Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.
TỔNG QUAN
Sơ lược lịch sử nghiên cứu về viêm thận bể thận cấp tính
6 Vào thế kỷ 19, nhà khoa học người Pháp Pierre Rayer (1793 – 1867) lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “viêm thận bể thận” Thuật ngữ này được công bố trong cuốn sách
“Atlas des Maladies des Reins”, được xuất bản năm 1837, đề cập đến viêm thận bể thận (VTBT), tức là tình trạng viêm của bể thận, đài thận và nhu mô thận Mặc dù vào thời kỳ của Pierre Rayer, khái niệm về “vi khuẩn học” chưa được phát triển rõ ràng, ông đã nhận thức được nguồn gốc gây ra VTBT và phân loại các nguyên nhân gây bệnh từ đường tiết niệu, đường máu và các nguồn khác.
7 Khoảng năm 1860, các nghiên cứu tiên phong của các nhà khoa học Louis Pasteur (1822 - 1895) ở Paris, Robert Koch (1843-1910) ở Berlin góp phần giải thích các bí ẩn của bệnh truyền nhiễm và tiến hành các nghiên cứu về vi khuẩn [18].
8 Năm 1862, Louis Pasteur là người đầu tiên báo cáo nước tiểu bình thường là vô khuẩn và là môi trường nuôi cấy thuận lợi để nghiên cứu các vi sinh vật [18].
9 Năm 1881, thuật ngữ “nhiễm khuẩn niệu” được đưa ra lần đầu tiên Tuy nhiên, vào năm 1956, Edward Kass (1917 - 1990) tại viện nghiên cứu Mallory đã định lượng số lượng vi khuẩn để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu giúp có thể giải thích sự phát triển của VTBT [18].
Dịch tễ học viêm thận bể thận cấp tính
10 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, ảnh hưởng đến 150 triệu người trên thế giới Năm 2007 tại Hoa Kỳ, khoảng 10,5 triệu trường hợp đi khám với tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng và 2-3 triệu người cần phải nhập viện điều trị [54].
12 Tỷ lệ mắc VTBT cấp tính hàng năm khoảng từ 459000 – 1138000 trường hợp tại Hoa Kỳ và 10,5 – 25,9 triệu trường hợp trên toàn thế giới [82] Năm 2014, theo báo cáo số liệu từ trung tâm thống kê quốc gia về dân số của Hoa Kỳ có khoảng
Mỗi năm, có khoảng 712 trường hợp tử vong do các bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn từ thận Tuy nhiên, số ca tử vong do nhiễm khuẩn huyết lên tới khoảng 38.940, trong đó khoảng 10% là do nguyên nhân viêm tụy cấp tính, tương đương với khoảng 4.000 trường hợp.
13 Tác giả Moran Ki và cs (2004) [94] báo cáo tỷ lệ mắc VTBT tại Hàn Quốc từ năm 1997-1999 là 35,7/10.000 dân và khoảng 1/7 trong số đó cần nhập viện để điều trị Trong đó, tỷ lệ mắc VTBT tăng cao trong mùa hè (tháng 7,8) ở cả 2 giới trong các nghiên cứu và sự khác nhau theo vùng địa lý dao động từ 16 đến 45 trường hợp trên 10.000 dân.
14 Tỷ lệ nhập viện điều trị của VTBT cấp tính xảy trên 10.000 dân số tại Hoa
Tỷ lệ mắc và tử vong do viêm tụy cấp tính (VTBT) giữa nữ và nam giới có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, tại Kỳ, tỷ lệ nữ mắc bệnh là 11,7 và nam là 2,4; ở Hàn Quốc, tỷ lệ nữ là 9,96 và nam là 1,18; trong khi tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ nữ là 5,4 và nam là 0,9 Mặc dù nữ giới có tỷ lệ tử vong thấp hơn, với 7,3 trường hợp tử vong trên 1.000 ca nhập viện tại Hoa Kỳ (so với 16,5 trường hợp ở nam) và 1,7 trường hợp ở Hàn Quốc (so với 5,3 trường hợp ở nam), sự khác biệt này có thể được lý giải bởi các yếu tố giải phẫu niệu đạo Niệu đạo nữ ngắn và vị trí gần hậu môn và âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới.
15 Theo Christopher C.A.và cs (2007) [38] tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị VTBT cấp tính ở nữ cao hơn nam ở mọi lứa tuổi Ở nữ cao nhất ở lứa tuổi 0-4 tuổi sau đó giảm dần ở lứa tuổi thiếu niên tăng trong độ tuổi 15 – 35 và tăng trở lại ở người lớn tuổi (trên 65 tuổi) Ở nam cao nhất ở lứa tuổi 0 - 4 tuổi sau đó giảm dần đến tuổi 50 và tăng dần trở lại ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi).
16 Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy VTBT cấp tính gặp ở nữ giới nhiều gấp 3 lần so với nam giới [2] Trần Đức Dũng và cs (2021)
Nghiên cứu về 33 bệnh nhân bị viêm tắc niệu quản cấp tính do sỏi cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1/1,5 Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, nghiên cứu của Hoàng Bùi Bảo và cộng sự (2014) chỉ ra rằng viêm tắc niệu quản cấp tính chiếm khoảng 0,2 – 0,4% tổng số bệnh Bệnh thường xảy ra ở độ tuổi từ 20 đến 50, với tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam, và có đến 92% bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố thuận lợi.
Nguyên nhân gây bệnh viêm thận bể thận cấp tính
19 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu bao gồm các chủng vi khuẩn gram âm và gram dương, cũng như một số loại nấm Tuy nhiên, vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất cho cả nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp là
20 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần 21 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
26 Hình 1.1 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp (Nguồn: Flores-Mireles A.L., 2015) [54]
27 Theo tác giả Sheerin N S (2011) [159] thì Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong cộng đồng và bệnh viện Trong khi các chủng vi khuẩn khác Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ đều < 10% (bảng 1.1).
29 Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Nguồn: Sheerin N S ,2011) [159]
32 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu cộng đồng
33 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện
74 Trong nghiên cứu của Bruyère F và cs (2013) [33] báo cáo 386 bệnh nhân được khám và điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì E coli là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 89,8% ở nữ, tiếp theo là các loại vi khuẩn gram âm khác (Klebsiella spp: 2,5%; Proteus mirabilis: 1,6%) và các loại vi khuẩn gram dương khác (Staphylococcus aureus: 1 %, Staphylococcus saprophyticus: 1 %, Enterococcus:1 %) Sự phân bố tỷ lệ loại vi khuẩn gây bệnh trên tương tự với kết quả nghiên cứu của Talan D.A và cs (2008) [173] ở 689 trường hợp VTBT cấp tính nhập viện điều trị tại Hoa Kỳ.
75 Theo nghiên cứu của Hooton T.M (2012) [72], VTBT cấp tính đơn thuần chủ yếu do một loại vi khuẩn gây ra, E coli chiếm 75 – 95 % và loại khác chiếm 5 –15% (Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella species, Proteus species….)
77.[72] Trái lại, chủng vi khuẩn gây VTBT phức tạp thường thay đổi và phối hợp nhiều loại vi khuẩn khác nhau (E coli chiếm khoảng 50%).
78 Sự phân bố tỷ lệ các loại vi khuẩn thay đổi theo loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu VTBT cấp tính ở người già thì E coli khoảng < 60% và một số trường hợp trong họ có mang ống thông đường tiết niệu (ống thông niệu quản, ống dẫn lưu thận ra da) thường nhiễm khuẩn do các loại vi khuẩn Gram âm khác như Proteus,
Klebsiella, Serratia hoặc Pseudomonas Các trường hợp đái tháo đường có xu hướng bị nhiễm khuẩn do Klebsiella, Enterobacter, Clostridium hoặc Candida [148].
79 Theo kết quả nghiên cứu của Yamamichi F và cs (2018) [201] ở 143 trường hợp VTBT cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản thì nguyên nhân gây bệnh phân lập được chủ yếu là E coli chiếm khoảng 59%.
80 Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Thị Thanh Nga (2013) [11] báo cáo tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh viện Chợ Rẫy được phân lập là 37 loại vi khuẩn khác nhau, Các vi khuẩn có tỉ lệ gây bệnh nhiều nhất
81 E coli (49,6%), Enterococcus faecalis (13,2%), Klebsiella spp (11,3%), P.aeruginosa (8,4%) và A baumannii (5,5%) Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs
Nghiên cứu năm 2016 tại bệnh viện Bình Dân đã phân tích 31 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn, cho thấy vi khuẩn E coli là tác nhân gây bệnh chính.
Trong các nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường tiết niệu, E coli là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu, với tỷ lệ phân lập cao Cụ thể, Ngô Xuân Thái và cộng sự (2021) ghi nhận 69,4% trường hợp nhiễm khuẩn niệu do bế tắc đường tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy có nguồn gốc từ E coli Tương tự, Trần Đức Dũng và cộng sự (2021) cũng xác định E coli chiếm 64,5% trong 33 trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do sỏi niệu quản tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Ngoài ra, nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2018) tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế cũng cho thấy sự hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trong 85 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
83.định danh bao gồm E coli (45,88%), Enterbacter spp (12,94%), Klebsiella pneumoniae (2,35%), Pseudomonas aeruginosa (8,24%), Proteus spp (3,52%), Enterococus spp (15,29%), Staphycoccus aureus (9,43%) và
Giải phẫu vi thể và sinh lý hệ tiết niệu
85 Lớp biểu mô chuyên biệt phủ mặt trong lòng của hệ tiết niệu (từ đài thận nhỏ đến niệu đạo tiền liệt tuyến) được gọi là biểu mô đường niệu, là một nhóm màng protein còn gọi là uroplakin Người ta có thể phân biệt được biểu mô tại niệu quản, bàng quang hay vị trí khác bằng các đặc điểm hình thái và sinh hoá ví dụ: biểu mô lót ở niệu quản có uroplakin và túi tế bào chất hình thoi ít hơn so với biểu mô lót ở bàng quang Sự khác biệt này do nguồn gốc phôi thai, biểu mô của bể thận, niệu quản có nguồn gốc từ trung bì và biểu mô của bàng quang và niệu đạo có nguồn gốc từ nội bì [197].
86 Biểu mô đường tiết niệu đóng vai trò sinh học quan trọng, tạo thành một bề mặt vật lý ổn định và hàng rào thấm hiệu quả cao ngay cả khi diện tích bề mặt thay đổi đột ngột trong các pha khác nhau (chứa đựng, tống xuất, sau tống xuất) của quá trình tiểu Các thuộc tính này là nhờ chức năng thay mới của tế bào đường tiết niệu với thời gian trung bình khoảng 200 ngày và sự thay thế tế bào biểu mô đường tiết niệu chứa uroplakin [197].
87 Các tế bào biểu mô đường tiết niệu bao gồm một lớp tế bào lớn, đa nhân và biệt hoá cao (còn gọi là tế bào umbrella) Tế bào umbrella tích chứa một lượng lớn protein uroplakin nó tạo thành các mảng biểu mô đường niệu Những mảng này lót gần 90% diện tích bề mặt và nó hiện diện tập trung cao kèm với túi tế bào chất hình thoi [86].
88 Các mảng biểu mô cơ bản là tinh thể 2 chiều được bao bọc quanh bởi cấu trúc protein lục giác với cạnh 16 nm Có loại 4 uroplakin lớn: Ia, Ib, Ii và IIIa và một uroplakin nhỏ IIIb [197].
90 Cấu trúc dị dimer (cấu trúc gồm 2 chuỗi khác nhau) Uroplakin Ia/II và Ib/IIIa (hay IIIb) cần được hình thành trước khi các protein này thoát khỏi lưới nội chất để tạo nên các hạt 16 nm và mảng biểu mô [197].
91 Các nghiên cứu cho thấy rằng các uroplakin có vai trò quan trọng trong việc hình thành mảng biểu mô tiết niệu, khúc nối niệu quản bàng quang và hàng rào chức năng thấm bình thường [77].
92 Các túi tế bào chất hình thoi nhiều trong mảng biểu mô đường tiết niệu đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo ra mảng uroplakin ở bề mặt ngọn [197].
93 Uroplakin có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn tiết niệu.
94 Uroplakin Ia hiện diện mức độ cao vào cuối quá trình phơi nhiễm, không thay đổi đường và được xác định là thụ thể duy nhất của biểu mô đường niệu tương tác với FimH lectin của nhung mao type 1 của chủng vi khuẩn E coli gây bệnh đường tiết niệu (UPEC: Uropathogenic Escherichia coli), Ngoài bàng quang, uroplakin Ia còn được tìm thấy ở bề mặt niêm mạc của niệu quản, bể thận, đài thận lớn và bé [197].
95 Sự tương tác giữa uroplakin Ia và chất kết dính FimH của nhung mao type
UPEC tại các vị trí này hỗ trợ vi khuẩn chống lại dòng chảy của nước tiểu, đồng thời gắn kết với nhung mao vi khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển từ bàng quang lên đường niệu.
96 Mặc dù FimH và các nhung mao được biết trong sự biến đổi pha [40], thời kỳ phơi nhiễm của các yếu tố vi khuẩn liên quan đến sự đi lên đường niệu trên của UPEC không được biểu hiện UPEC gây VTBT điển hình qua nhung mao P hoặc nhung mao type 1 [106].
97 Khi vi khuẩn đến thận thì các nhung mao P sẽ tương tác với glycolipids trong tế bào ống thận loại bỏ sự tương tác của nhung mao type 1 với uroplakin Ia.Uroplakin IIIa thể hiện vai trò quan trọng trong bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thumbikat và cs (2009) [182] chứng minh rằng sự
Phosphoryl hoá đuôi tế bào chất của Uroplakin IIIa đóng vai trò quan trọng trong quá trình truyền tín hiệu vào biểu mô đường niệu, giúp vi khuẩn xâm nhập và gây chết tế bào vật chủ.
Lớp trung gian và màng đáy của biểu mô đường niệu chứa các tế bào nhỏ hơn, ít biệt hóa hơn, đóng vai trò quan trọng trong việc lưu trữ và tái sinh tế bào umbrella.
Các lớp biểu mô đường tiết niệu không chỉ khác nhau về hình thái, khả năng tăng sinh và mức độ biệt hoá, mà còn về khả năng hỗ trợ sự phát triển và lan truyền vi khuẩn nội bào Cộng đồng vi khuẩn nội bào của UPEC chỉ hiện diện ở lớp tế bào umbrella, trong khi không có ở lớp trung gian và màng đáy Tuy nhiên, lớp trung gian và màng đáy chứa vi khuẩn "không hoạt động", có thể là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn niệu tái phát.
Sự khác biệt trong cấu trúc nội bào, bao gồm túi vận chuyển, bộ máy nội bào và ngoại bào, giữa các lớp tế bào của biểu mô đường tiết niệu có vai trò quan trọng trong sự phát triển của vi khuẩn và cần được nghiên cứu thêm.
1.4.2 Sinh lý hệ tiết niệu
103.Nước tiểu được tạo ra tại thận nhờ hai quá trình: quá trình lọc ở cầu thận và quá trình tái hấp thu, bài tiết ở ống thận [1].
104.Quá trình lọc ở cầu thận là một phần huyết tương được lọc qua mao mạch vào bọc bowman và trở thành dịch lọc cầu thận [1].
Sinh lý bệnh học viêm thận bể thận cấp tính
1.5.1 Các giả thuyết về sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu trên
Dưới điều kiện bình thường, nước tiểu trong hệ thống đường niệu là vô khuẩn Tuy nhiên, trong một số trường hợp lâm sàng đặc biệt, vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường tiết niệu mà không gây ra triệu chứng, được gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng Vi khuẩn có thể hiện diện trong nước tiểu với số lượng nhỏ, không đủ để gây ra viêm bàng quang hoặc viêm thận bể thận cấp tính Khi viêm thận bể thận cấp tính xảy ra, điều này có nghĩa là vi khuẩn đã xâm nhập vào nhu mô thận Hiện nay, có hai giả thuyết về sự xâm nhập của vi khuẩn vào nhu mô thận: nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng và di chuyển từ các vị trí khác.
Quan điểm về mối liên hệ giữa viêm bàng quang và viêm tuyến tiền liệt bàng quang (VTBT) vẫn còn gây tranh cãi Các chuyên gia niệu khoa tại Pháp cho rằng viêm bàng quang không phải là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của VTBT cấp tính Nghiên cứu của Knottnerus B J và cộng sự (2013) cho thấy rằng tất cả các trường hợp viêm bàng quang được điều trị muộn bằng kháng sinh đều không tiến triển thành VTBT.
129 cấp tính Mặt khác, về phương diện dịch tễ học thì không có sự tỷ lệ thuận giữa tỷ lệ mắc viêm bàng quang và VTBT cấp tính.
Theo giả thuyết “nhiễm khuẩn ngược dòng”, các vi khuẩn bình thường ở hậu môn, âm đạo và vùng da tầng sinh môn có thể di chuyển ngược dòng từ niệu đạo vào bàng quang, niệu quản và thận, gây ra viêm thận bể thận (VTBT) Vi khuẩn E coli có khả năng di chuyển nhờ vào sự hiện diện của các roi, với tốc độ khoảng 15 – 60 µm/s (tương đương 5,4 đến 21,6 cm/h) Ngoài ra, vi khuẩn có thể bám dính vào biểu mô đường tiết niệu thông qua các nhung mao, là những cấu trúc giống như sợi lông trên bề mặt vi khuẩn, được cấu tạo từ nhiều protein Đỉnh của các nhung mao có chức năng gắn kết với tế bào vật chủ, cho phép các vi khuẩn gram âm như E coli, V cholera, P aeruginosa và Neisseria bám dính hiệu quả hơn.
Các yếu tố bám dính của vi sinh vật, bao gồm polypeptide và polysaccharide, tạo điều kiện cho vi khuẩn bám và xâm nhập vào vật chủ Vi khuẩn có khả năng thay đổi hoặc cố định vị trí bám dính để chống lại dòng nước tiểu Điều này giải thích tại sao nhiễm khuẩn niệu thường gặp ở phụ nữ, do niệu đạo ngắn và tốc độ di chuyển ngược của nước tiểu từ 15 – 60 cm/s, giúp chống lại sự tống xuất của dòng nước tiểu.
Trong trường hợp niệu quản không bị tắc nghẽn, nước tiểu từ thận sẽ chảy qua niệu quản xuống bàng quang với tần suất khoảng 3 lần mỗi phút Mỗi lần chảy diễn ra liên tục trong khoảng 5 giây và có thể đạt tốc độ tối đa lên đến 30 cm/s.
Bệnh nhân mắc bệnh lý trào ngược bàng quang – niệu quản mãn tính thường có nguy cơ cao bị viêm tủy bàng quang (VTBT) Tuy nhiên, vai trò của trào ngược bàng quang niệu quản như một yếu tố thuận lợi gây ra VTBT vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Trong nghiên cứu của Choi Y.D và cộng sự (2005) về sự trào ngược bàng quang niệu quản qua chụp niệu đạo bàng quang vào ngày thứ 3 và thứ 7 sau khi chẩn đoán VTBT đơn thuần, chỉ có 2 trường hợp được ghi nhận, chiếm tỷ lệ 2,3%.
Trong một nghiên cứu về 86 trường hợp viêm thận bể thận (VTBT), tác giả đã chỉ ra rằng tình trạng trào ngược bàng quang niệu quản không phải là nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn ngược dòng, dẫn đến VTBT cấp tính Kết luận này góp phần làm rõ mối liên hệ giữa trào ngược và nguy cơ nhiễm trùng thận.
136.Trong nghiên cứu đối chứng được thực hiện đa trung tâm, Van Nieuwkoop
C và cs (2010) [185] kết luận sự suy yếu của sàn chậu không phải là yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn đường tiết niệu Như vậy, các nghiên cứu ở trên động vật và người vẫn không thể chứng minh vai trò của “nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng” trong VTBT cấp tính.
Theo giả thuyết về "nhiễm khuẩn từ chỗ khác di chuyển tới đường niệu", vi khuẩn từ đường tiêu hóa có thể xâm nhập vào máu và gây nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác, đặc biệt trong các trường hợp bệnh lý như ung thư máu Sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở đường tiêu hóa thường xảy ra khi có sự suy giảm đáp ứng miễn dịch và tổn thương hàng rào niêm mạc ruột Mặc dù một số nghiên cứu đã chỉ ra sự xâm nhập của vi khuẩn vào máu, nhưng vai trò của "nhiễm khuẩn từ chỗ khác di chuyển tới" trong viêm tụy cấp tính vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
1.5.2 Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu
E coli là loại vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm đường tiết niệu, chiếm khoảng 85% các trường hợp Cơ chế gây bệnh của E coli đã được nghiên cứu sâu do khả năng dễ dàng nuôi cấy trong môi trường thí nghiệm Vi khuẩn này có khả năng bám dính vào biểu mô đường tiết niệu thông qua các nhung mao và protein đặc hiệu.
Các tế bào biểu mô tiết niệu có khả năng nhận diện các receptor của protein, từ đó khởi động phản ứng miễn dịch E coli gây nhiễm khuẩn niệu có sự khác biệt so với các chủng E coli trong hệ vi khuẩn chí, cả về nguồn gốc lẫn các protein bề mặt.
Bộ gen của E coli chứa các gen mã hóa cho độc lực và khả năng kết dính của vi khuẩn Các nhung mao trên màng tế bào E coli cho phép vi khuẩn này kết dính vào niệu mạc Đặc biệt, độc tố alpha-hemolysine được tiết ra nhiều hơn bởi E coli gây nhiễm khuẩn niệu, với tỷ lệ 42%, so với chỉ 6% ở E coli trong hệ vi khuẩn chí.
Các độc tố này giúp vi khuẩn E coli xâm nhập vào tế bào bằng cách xuyên thủng các màng tế bào biểu mô đường niệu Đồng thời, E coli có khả năng hình thành biofilm trên bề mặt tế bào biểu mô, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của chúng.
Nghiên cứu của Spurbeck R.R và cộng sự (2011) cho thấy rằng chủng vi khuẩn E coli trong hệ vi khuẩn chí khác với chủng E coli gây bệnh đường tiết niệu, cả về protein bề mặt lẫn triệu chứng lâm sàng Trong điều kiện bình thường, tế bào biểu mô đường tiết niệu có hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn nhờ vào sự hiện diện của mảng glycoprotein ở lớp ngoài cùng Các mảng glycoprotein này có kích thước nhỏ hơn 1 micromet và chiếm khoảng 90% diện tích bề mặt, kết nối với nhau qua các khớp để tạo thành uroplakin Uroplakin đóng vai trò quan trọng trong việc kết dính E coli vào tế bào biểu mô đường niệu.
Chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản
Tỷ lệ tử vong do viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn đã giảm đáng kể trong ba thập kỷ qua, nhờ vào việc cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Cụ thể, tỷ lệ tử vong đã giảm từ khoảng 10% vào năm 1990 xuống chỉ còn từ 0,7% đến 1,65% vào những năm gần đây.
Mặc dù các biến chứng của VTBT cấp tính vẫn không thay đổi từ năm 2017, việc chẩn đoán sớm và chính xác các trường hợp này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng.
Chẩn đoán VTBT cấp tính chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên, việc này có thể gặp khó khăn do thời gian xuất hiện triệu chứng từ vài giờ đến vài ngày và mức độ khác nhau ở từng bệnh nhân Các triệu chứng lâm sàng có thể đa dạng, từ viêm bàng quang đến sốc nhiễm khuẩn.
Triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm thận bể thận cấp tính bao gồm khởi phát đột ngột với sốt, ớn lạnh và đau vùng thắt lưng một hoặc hai bên Bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như tiểu nhiều lần, tiểu buốt, tiểu gấp, tiểu máu hoặc tiểu mủ, cùng với cảm giác đau ở góc sườn lưng khi sờ hoặc gõ Ngoài ra, viêm thận bể thận cấp tính cũng có thể đi kèm với các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện và bụng chướng.
Trong trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn sỏi niệu quản, bệnh nhân thường trải qua cơn đau quặn thận, kèm theo triệu chứng sốt và ớn lạnh Ngoài ra, các dấu hiệu liên quan đến sốc nhiễm khuẩn có thể không rõ ràng.
152 Vì vậy, trong trường hợp cơn đau quặn thận cần phải tìm các triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm theo [13].
Bệnh nhân thường gặp triệu chứng đau thắt lưng do sự kích hoạt các thụ thể cảm giác đau ở cấp độ tế bào Các thụ thể này bị kích thích bởi các chất trung gian gây viêm như prostaglandin và cytokine, được thận phóng thích khi có tổn thương tế bào Ngoài ra, sự giãn cơ trơn của bao thận do thoát dịch ra khỏi lòng mạch trong quá trình viêm cũng góp phần kích thích các thụ thể cảm giác đau.
Hiện nay, các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của thụ thể toll-like 4 (TLR4) trong việc nhận diện vi khuẩn TLR4 đóng vai trò then chốt trong hệ thống miễn dịch, giúp cơ thể phản ứng với sự xâm nhập của vi khuẩn.
E coli, như một trung gian của các phản ứng đau liên quan đến viêm bể thận và không phụ thuộc vào quá trình viêm Tuy nhiên, cơ chế này vẫn chưa rõ ràng [155].
Sau khi được kích hoạt, các sợi thần kinh cảm giác từ tạng tạo synapse ở sừng sau tủy sống, sau đó dẫn truyền lên bó gai đồi thị bên đến vùng cảm giác thân thể ở vỏ não Quá trình này giúp xử lý thông tin, cho phép bệnh nhân cảm nhận đau và xác định vị trí đau.
Trong viêm tụy bùng phát, bệnh nhân thường trải qua triệu chứng sốt và rét run Sốt xảy ra do lipopolysaccharides từ vi khuẩn kích thích tế bào Kupffer ở gan sản xuất prostaglandin E2 Sự gia tăng prostaglandin E2 ở vùng dưới đồi dẫn đến việc nâng cao điểm điều nhiệt Khi điểm điều nhiệt đạt giá trị mới, các tế bào thần kinh ở trung tâm vận mạch co lại, trong khi tế bào thần kinh cảm giác độ ấm giảm tốc độ truyền tin và sản xuất nhiệt ở vùng ngoại biên tăng lên.
Trong thời kỳ sốt, các triệu chứng như rét run, mạch nhanh và hạ huyết áp xuất hiện do sự phân bố lại lưu lượng máu, giãn mạch do nitric oxide và giảm thể tích tuần hoàn.
Theo tác giả Walter E.J và cộng sự (2016), sốt mang lại ba lợi ích chính Đầu tiên, việc tăng nhiệt độ cơ thể giúp ức chế sự phát triển của vi khuẩn, vì vi khuẩn thường phát triển kém hơn ở nhiệt độ cao.
Nhiệt độ 37 °C tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Ngoài ra, sốt có thể nâng cao hiệu quả của thuốc kháng sinh và kích thích hệ thống miễn dịch hoạt động mạnh mẽ hơn.
Sốt có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận Nghiên cứu của Vlad M và cộng sự (2010) chỉ ra rằng sốt gây giãn các mao mạch cầu thận, dẫn đến xuất huyết ở khoảng kẽ võ tủy thận, tắc nghẽn mạch máu nhỏ, giảm lưu lượng máu đến thận, tăng nồng độ creatinine ure trong huyết tương và giảm mức lọc cầu thận.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng các triệu chứng trong bệnh viêm tụy cấp tính (VTBT) có sự thay đổi và không đồng nhất, gây khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác.
164.Theo nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đối chứng của Sandberg T và cs
Điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản
Theo khuyến cáo của các hiệp hội niệu khoa Châu Âu và Hoa Kỳ, cùng với các nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam, việc điều trị VTBT cấp tính do tắc nghẽn sỏi niệu quản cần có chiến lược hợp lý Đầu tiên, cần thực hiện dẫn lưu tắc nghẽn bằng cách đặt ống thông niệu quản hoặc dẫn lưu thận qua da, kết hợp với liệu pháp kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Sau đó, việc xử lý sỏi sẽ được tiến hành.
Để điều trị triệt để sỏi niệu quản gây tắc nghẽn, có thể thực hiện phẫu thuật kế hoạch khi bệnh nhân đã ổn định Các phương pháp phẫu thuật bao gồm nội soi niệu quản ngược dòng để tán sỏi và phẫu thuật mở để lấy sỏi.
1.7.1 Dẫn lưu tắc nghẽn đường tiết niệu trên
Trong tình trạng viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn, mức độ lọc cầu thận và lưu lượng máu tới thận giảm do áp lực tăng trong bể thận, dẫn đến nồng độ kháng sinh tại thận cũng giảm Vì vậy, việc dẫn lưu tắc nghẽn cần được thực hiện càng sớm càng tốt, ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định về mặt lâm sàng.
Phương pháp dẫn lưu tắc nghẽn có thể thực hiện bằng cách đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi bàng quang hoặc dẫn lưu thận qua da Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng cả hai phương pháp này đều hiệu quả và có tỷ lệ biến chứng tương đương Việc lựa chọn phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ niệu khoa, và trang thiết bị của cơ sở y tế.
1.7.1.1 Đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi bàng quang
254.Ống thông niệu quản được báo cáo lần đầu tiên bởi Zimskind vào năm
Vào năm 1967, ống thông niệu quản đã trở thành một trong những công cụ hỗ trợ phổ biến cho các chuyên gia niệu khoa Thiết bị này thường được chỉ định để thực hiện việc dẫn lưu trong các trường hợp cần thiết.
256 tắc nghẽn đường tiết niệu trên hoặc dự phòng tắc nghẽn sau các can thiệp trên đường tiết niệu trên [45].
Theo quan điểm trước đây, việc đặt ống thông niệu quản JJ ngược dòng để dẫn lưu tắc nghẽn có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn so với dẫn lưu thận qua Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học hiện tại không đủ thuyết phục để xác nhận quan điểm này.
258.Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Pearle M.S và cs
(1998) [138] kết luận hai phương pháp dẫn lưu (đặt ống thông niệu quản JJ ngược dòng và dẫn lưu thận qua da) có hiệu quả tương đương nhau.
Nghiên cứu của Flukes S và cộng sự (2015) về 52 trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi niệu quản cho thấy tỷ lệ thành công của việc đặt ống thông JJ ngược dòng đạt 98% Trong số đó, 17% bệnh nhân cần hỗ trợ hồi sức trước can thiệp và 6% cần hỗ trợ hồi sức sau khi đặt JJ Kết luận cho thấy việc đặt ống thông JJ ngược dòng trong trường hợp tắc nghẽn đường niệu trên kèm theo nhiễm khuẩn là một phương pháp an toàn và hiệu quả.
260 Một số biến chứng của đặt ống thông niệu quản
261 Các triệu chứng không mong muốn của ống thông niệu quản
Các trường hợp mang ống thông niệu quản có thể gây ra nhiều triệu chứng đường tiết niệu như đau lưng, đau hạ vị, tiểu nhiều lần, tiểu ra máu và tiểu đau Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng này có thể khác nhau, từ tạm thời đến ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Joshi H.B và cộng sự (2001) cho thấy trong số 120 trường hợp sử dụng ống thông niệu quản JJ, có tới 80% bệnh nhân gặp phải triệu chứng đau liên quan đến ống thông hoặc đường tiết niệu dưới Hơn nữa, 40% bệnh nhân báo cáo giảm hiệu suất làm việc, bao gồm việc thay đổi công việc tạm thời hoặc giảm thời gian làm việc trong ngày.
% rối loạn chức năng tình dục Hơn 80% trường hợp than phiền về triệu chứng đau(55% đau vùng hạ vị và thắt lưng, 25% đau vùng
Khoảng 40% nam giới gặp phải triệu chứng liên quan đến đường tiết niệu dưới như tiểu khó, tiểu nhiều lần và tiểu gấp Ngoài ra, có 40% trường hợp cần sự hỗ trợ từ gia đình trong các hoạt động hàng ngày, trong khi 29% cần sự can thiệp từ các nhân viên y tế.
Vị trí của đầu ống thông niệu quản có ảnh hưởng đến mức độ triệu chứng đường tiết niệu Cụ thể, nếu đầu dưới của ống thông JJ nằm vượt quá đường giữa bàng quang hoặc đầu trên của ống thông JJ nằm trong đài thận, triệu chứng có thể trở nên nghiêm trọng hơn Nghiên cứu của El-Nahas đã chỉ ra điều này.
Trong một nghiên cứu của A.R và cs (2006) với 100 trường hợp mang ống thông niệu quản trong thời gian trung bình 8 tuần (từ 4 đến 16 tuần), có 59 trường hợp báo cáo các triệu chứng như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu gấp, đau vùng thắt lưng và đau vùng hạ vị, trong đó nhiều trường hợp kết hợp từ hai triệu chứng trở lên Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy yếu tố cấy nước tiểu dương tính có liên quan mạnh mẽ đến các triệu chứng này (RR: 19,24; KTC 95% 4,026 – 91,959; p).
Nghiên cứu cho thấy rằng đầu dưới ống thông JJ vượt đường giữa sang bên đối diện có tỷ lệ rủi ro cao (RR: 14,572; KTC 95% 3,749 – 56,638; p < 0,001) Đồng thời, đầu trên thông JJ nằm trong các đài thận cũng có tỷ lệ rủi ro đáng kể (RR: 4,406; KTC 95% 1,068 – 18,182; p = 0,040) Thời gian mang ống thông JJ ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của các triệu chứng, với tỷ lệ rủi ro là 1,227 (KTC 95% 1,004 – 1,500; p = 0,046).
Nghiên cứu của Theo Rabe A và cộng sự (2001) đã phân tích 60 trường hợp bệnh nhân sử dụng ống thông niệu quản JJ trong một tuần, ghi nhận các triệu chứng liên quan đến đường tiết niệu dưới Kết quả cho thấy, các trường hợp có đầu dưới ống thông niệu quản nằm vượt quá đường giữa bàng quang hoặc không cuộn tròn hoàn toàn trong bàng quang là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng như tiểu gấp (57%), tiểu nhiều lần (47%), đau (30%) và tiểu máu (25%).
273 Hình 1.9 Đầu trên thông JJ ở trong đài thận trên
JJ vượt đường giữa bàng quang
280 Hình 1.11 Đầu dưới ống thông JJ không cuộn tròn hết
283 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông niệu quản JJ
284.Theo kết quả nghiên cứu của Kehinde E.O và cs (2002) [92] thì ống thông
Việc rút ống thông JJ trong khoảng thời gian 30 ngày có liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu thấp hơn so với ống thông được rút sau 90 ngày, với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 6,8% so với 28,6% (p < 0,001) Ngoài ra, sự ký sinh của vi khuẩn trên ống thông JJ cũng thấp hơn đáng kể ở nhóm rút sau 30 ngày (20,5%) so với nhóm rút sau 90 ngày (64,9%, p < 0,001) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Farsi H.M và cộng sự vào năm 1995, cho thấy sự ký sinh vi khuẩn trên ống thông JJ rút trong 30 ngày chỉ là 53,8% so với nhóm rút sau thời gian dài hơn.
