ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi san hô (SSH) thận là dạng sỏi phức tạp nhất, gây nhiều khó khăn trong điều trị. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi san hô cao, đặt biệt là ở các nước nằm trên vành đai sỏi như Việt Nam. Chỉ định mổ mở điều trị sỏi thận ở các nước phát triển đã giảm xuống dưới 1% [1], [2]. Riêng với sỏi san hô thận, hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Mỹ năm 2005 đã đưa ra 4 phương pháp điều trị gồm: lấy sỏi thận qua da; kết hợp lấy sỏi thận qua da với tán sỏi ngoài cơ thể; tán sỏi ngoài cơ thể và mổ mở lấy sỏi [3]. Trong đó, kỹ thuật lấy sỏi thận qua da luôn là lựa chọn đầu tiên và là phương pháp chủ yếu trong điều trị sỏi san hô. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da đơn trị vẫn còn tồn tại những hạn chế nhất định, tỷ lệ sạch sỏi bị hạn chế, tăng nguy cơ về tai biến - biến chứng và giảm chức năng thận khi tăng số đường hầm vào thận, nhất là với sỏi san hô phức tạp có kết hợp nhiều viên [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]. Để khắc phục những nhược điểm này, xu hướng kết hợp các phương pháp điều trị ít sang chấn đang được nhiều tác giả và các Hội Tiết niệu khuyến cáo [3], [11], [12]. Tác giả He X. Z. và CS (2017) phân tích về sự an toàn và hiệu quản của kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da với tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi thận phức tạp. Tác giả nghiên cứu so sánh 2 nhóm gồm: lấy sỏi thận qua da đơn trị và kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da với tán sỏi ngoài cơ thể. Kết quả cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm kết hợp (90%, 36/40) cao hơn so với nhóm lấy sỏi thận qua da đơn trị (71,0%, 27/38), p = 0,034. Biến chứng chung (nhiễm khuẩn, chảy máu…) không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0.05). Tác giả kết luận, kết hợp phương pháp nêu trên điều trị sỏi phức tạo cải thiện tỷ lệ sạch sỏi và chức năng thận, không tăng tỷ lệ biến chứng [13]. Tại Việt Nam, mổ mở lấy sỏi là phương pháp vẫn còn được áp dụng nhưng tần suất ngày càng giảm, chỉ định điều trị sỏi san hô bằng lấy sỏi thận qua da tăng nhanh đáng kể. Kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da với tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi san hô cũng đã được ứng dụng nhưng chưa nhiều và chưa có một quy trình thống nhất. Một số bệnh nhân được điều trị sỏi sót sau lấy sỏi thận bằng kỹ thuật lấy sỏi qua da nhưng thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể thường muộn và cũng chưa thống nhất [11], [14]. Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả kết hợp hai phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi san hô thận. Một số tác giả trên thế giới thực hiện kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể sau lấy sỏi thận qua da từ ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi cho kết quả tốt [3], [15], [16]. Đánh giá kết quả và xây dựng quy trình thống nhất kết hợp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi san hô thận là vấn đề cấp thiết và có ý nghĩa thực tiễn nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể” với 2 mục tiêu: 1) Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện TƯQĐ 108. 2) Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện TƯQĐ 108
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bài viết này đề cập đến nhóm bệnh nhân trưởng thành được chẩn đoán sỏi thận (SSH) và điều trị bằng liệu pháp LSTQD tại khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện TƯQĐ 108 trong khoảng thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2017, nhưng vẫn còn sót sỏi và được điều trị bổ sung bằng TSNCT.
Bệnh nhân được lựa chọn đủ các tiêu chí sau đây:
Bệnh nhân tham gia điều trị là người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, có thể có hoặc không có tiền sử phẫu thuật trước đó, và có sỏi thận ở một hoặc hai bên, bao gồm cả trường hợp sỏi trên thận duy nhất.
- SSH cản quang bao gồm: sỏi SHHT và sỏi BSH; SSH đơn thuần (sỏi một khối) và SSH có kết hợp nhiều viên.
Bệnh nhân trải qua điều trị LSTQD đường hầm tiêu chuẩn trong tư thế nằm sấp, được định vị bằng X-quang và sử dụng năng lượng tán sỏi bằng siêu âm và xung hơi Tuy nhiên, vẫn phát hiện có sỏi sót sau khi chẩn đoán xác định ngay sau thủ thuật Để xử lý tình trạng sỏi thận sót, bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị bằng phương pháp TSNCT.
- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau sẽ bị loại khỏi nhóm nghiên cứu:
- SSH có kích thước >10cm
- SSH trên thận giãn ứ nước độ III và độ IV.
- SSH trên thận ở một số trường hợp đặc biệt như: thận lạc chỗ, thận ghép, hẹp khúc nối bể thận niệu quản.
- Thực hiện LSTQD thất bại chuyển mổ mở.
- Bệnh nhân bỏ tham gia nghiên cứu, BN bị thất lạc hồ sơ không đủ số liệu để tiến hành phân tích nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, không đối chứng.
- Phương pháp chọn mẫu không xác suất, theo chỉ tiêu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu của một nghiên cứu mô tả:
Để tính toán tỷ lệ thành công ước lượng cho phương pháp điều trị SSH kết hợp LSTQD và TSNCT, chúng tôi sử dụng hằng số Z tương ứng với độ tin cậy 95% là 1,96 Theo thống kê của Hội Tiết niệu Mỹ năm 2005, tỷ lệ thành công trung bình năm 1994 là 81% và năm 2004 là 66% Chúng tôi kỳ vọng tỷ lệ thành công đạt 82%, do đó p = 0,82 Sai số cho phép được xác định là d = 0,10 (10%), tương ứng với độ chính xác tương đối là 90%.
Cỡ mẫu ước tính được là: n ≥ 57
2.2.2 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1 Dụng cụ và phương tiện chẩn đoán bệnh tại Bệnh viện TƯQĐ 108
- Máy X-quang kỹ thuật số Brivo DR-F, hãng GE (General Electronic).
- Máy chụp cắt lớp vi tính: Brivo 385 của hãng GE.
- Máy siêu âm màu Philips HD5 của hãng Provix.
- Máy chụp đồng vị phóng xạ: hệ thống gamma camera SPECT của GE.
- Máy xét nghiệm sinh hoá máu Cobas E601 của hãng Roche Dinostic, sinh hoá nước tiểu tự động Urisys 2400, huyết học Nihon Kohden Mek-9100 của hãng Nihon Kohden
- Phòng cấy khuẩn đạt tiêu chuẩn của bệnh viện TƯQĐ 108.
Các xét nghiệm này do nhân viên tại các khoa chức năng của bệnh viện TƯQĐ 108 thực hiện.
2.2.2.2 Dụng cụ và phương tiện cho kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
- Máy X-quang (C - arm) của hãng Philips.
Bàn mổ điện đa năng Steris 4085 từ Mỹ cho phép chụp X-quang trong quá trình phẫu thuật, với khả năng di chuyển mặt bàn theo trục dọc và gấp các hướng để tạo tư thế mổ thuận lợi.
Hình 2.1 Bàn mổ điện đa năng sử dụng trong LSTQD tại bệnh viện 108
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
- Ống kính của hãng Karl Storz – Endoskope – Đức (hình 2.2): Ống kính nội soi niệu quản (9Fr). Ống kính nội soi thận cứng (24Fr), góc nhìn 6 độ.
Hình 2.2 Ống kính nội soi thận (A) và niệu quản (B)
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
Dây dẫn đường được làm từ lõi thép và được phủ lớp nhựa tổng hợp mềm, có khả năng chống bám dính và ưa nước Sản phẩm này có hai loại là thẳng và cong, với kích thước 0,038 inch.
- Ống thông niệu quản cỡ số 7 Fr của hãng Cook (hình 2.3).
Hình 2.3 Ống thông niệu quản (catheter)
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
- Kim chọc dò vào đài thận 18G dài 25cm (hình 2.4).
Hình 2.4 Kim chọc dò thận sử dụng trong LSTQD tại bệnh viện 108.
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
- Dụng cụ nong: bộ nong bằng kim loại gồm các ống nong đồng trục, ống nong lớn nhất cỡ 28Fr (Alken, hình 2.5).
Hình 2.5 Bộ nong tạo đường hầm vào thận bằng kim loại
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
- Ống nhựa duy trì kênh làm việc (Amplatz): số 26 Fr, 28Fr và 30 Fr
Hình 2.6 Ống nhựa Amplatz số 28F
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
Máy tán sỏi nội soi Swiss lithoclast® master đến từ Thụy Sỹ, sử dụng công nghệ tán sỏi tiên tiến với khả năng hoạt động bằng sóng siêu âm, xung hơi hoặc kết hợp cả hai phương pháp này, mang lại hiệu quả cao trong điều trị sỏi thận.
Hình 2.7 Máy tán sỏi nội soi dùng tại bệnh viện 108
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
- Kìm gắp sỏi của hãng Karl Storz – Đức
Hình 2.8 Kim chọc dò, dây dẫn đường và kìm gắp sỏi
*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108
2.2.2.3 Phương tiện tán sỏi thận ngoài cơ thể:
Máy tán sỏi Modulith - SLX F2, hãng Storz Medical (hình 2.9)
Hình 2.9 Máy tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện 108
*Nguồn: chụp tại phòng tán sỏi ngoài cơ thể, Bệnh viện TƯQĐ 108
- Hệ thống phát sóng xung kích cơ chế điện từ trường.
- Hệ thống hội tụ sóng hình Elip, có tiêu cự kép (dual focus).
- Cường độ phát sóng được điều khiển tăng dần từng mức theo từ 0,5 - 9,0, mỗi mức năng lượng tương đương 100 bar (1 bar = 106 dynes/1 cm2, 1dyn/1 cm2
= 0,1Pa, 1dyn bằng lực đẩy khối trọng lượng 1g gây tăng tốc 1cm/s).
- Hệ thống định vị sỏi bằng X-quang.
Nghiên cứu được thiết kế theo 3 giai đoạn:
2.2.3.1 Giai đoạn 1: tiếp nhận bệnh nhân, chuẩn bị trước lấy sỏi thận qua da
- Tiếp nhận BN vào viện, chẩn đoán bệnh dựa vào X-quang hệ tiết niệu, phim UIV, phim chụp CLVT và đưa vào nhóm dự kiến đối tượng nghiên cứu.
- Xét nghiệm chẩn đoán, thực hiện LSTQD theo quy trình (mục 2.2.4.).
- Làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu (phụ lục 1)
2.2.3.2 Giai đoạn 2: Thực hiện lấy sỏi thận qua da
- Thực hiện kỹ thuật LSTQD tại khoa Gây mê, Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Chăm sóc theo dõi, thu thập số liệu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Loại những BN có kết quả chụp X-quang hệ tiết niệu đã sạch sỏi ra khỏi mẫu nghiên cứu.
- Những BN còn sỏi trên 20mm sẽ được chuẩn bị cho LSTQD lần thứ 2.
Thu thập số liệu chỉ tiêu nghiên cứu là một phần quan trọng trong việc đánh giá kết quả điều trị sỏi thận (LSTQD) Nghiên cứu cần phân tích kỹ lưỡng phần sỏi còn sót lại và bổ sung số liệu vào bệnh án để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin.
- Phân nhóm BN TSNCT: nhóm TSNCT sớm và nhóm TSNCT muộn.
2.2.3.3 Giai đoạn 3: Tán sỏi ngoài cơ thể
Kỹ thuật TSNCT đã được thực hiện tại phòng chuyên tán sỏi của Bệnh viện TƯQĐ 108, tuân thủ quy trình kỹ thuật đã được nghiên cứu và phê duyệt bởi Hội đồng chuyên môn của Bệnh viện.
- Thu thập số liệu, đánh giá kết quả TSNCT theo các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Thu thập số liệu đánh giá kết quả chung của 2 kỹ thuật trong điều trị SSH tại các thời điểm 1 tháng và 3 tháng theo nội dung nghiên cứu.
2.2.4 Quy trình kỹ thuật điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
Chẩn đoán suy thận cấp (SSH) được thực hiện dựa trên các triệu chứng lâm sàng như đau thắt lưng và tiểu máu, cùng với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp UIV và chụp cắt lớp vi tính Tiêu chuẩn chẩn đoán SSH theo Hội Tiết niệu Mỹ cũng được áp dụng để đảm bảo tính chính xác trong quá trình chẩn đoán.
(2005) [3] và Segura J W và CS (1997) [27] (trình bày tại trang 12-13).
- Các xét nghiệm cần làm:
+ Xét nghiệm máu: tổng phân tích máu; chức năng thận (urea, creatinine); điện giải đồ; chức năng gan (sGOT, sGPT), miễn dịch (AntiHIV, HbsAg, AntiHCV), điện tim.
+ Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu 10 thông số; cấy khuẩn nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
+ Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm; X-quang tim phổi; hệ tiết niệu không chuẩn bị; hình ảnh chụp UIV, CLVT hệ tiết niệu, xạ hình thận chức năng.
- Chẩn đoán bệnh kết hợp và khám chuyên khoa trước phẫu thuật.
- Chuẩn bị đại tràng: thụt Fleet enema, một lần tối hôm trước phẫu thuật.
- Chụp X-quang tiết niệu sáng ngày phẫu thuật.
- Kiểm tra mạch, huyết áp và nhiệt độ sáng ngày phẫu thuật
2.2.4.2 Quy trình lấy sỏi thận qua da
- Vô cảm: gây mê nội khí quản
- Chỉ định phẫu thuật: được trình bày tại trang 17.
- Các bước thực hiện kỹ thuật:
Bước 1: Đặt ống thông niệu quản
Bệnh nhân được đặt trong tư thế sản khoa và tiến hành soi bàng quang bằng ống soi 70 độ Sau đó, một ống thông niệu quản được đặt ngược dòng qua lỗ niệu quản lên bể thận bên có sỏi Vị trí ống thông niệu quản được kiểm tra dưới C-arm, sau đó thuốc cản quang được bơm qua ống thông Cuối cùng, ống thông niệu quản được cố định vào ống thông Foley đã được đặt qua niệu đạo.
Hình 2.10 Đặt ống thông niệu quản
*Nguồn: bệnh nhân Hoàng Thị Th Sinh năm: 1964, SLT: 726
Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm vào thận
Tư thế bệnh nhân là nằm sấp hoàn toàn, sử dụng đệm gối đặt ở vị trí ngực, vai và ngang bụng nhằm cố định thận và đẩy cực dưới thận ra phía sau.
Hình 2.11 A Tư thế bệnh nhân nằm sấp trong lấy sỏi thận qua da
Bệnh nhân Hoàng Thị Th., sinh năm 1964, được thực hiện chọc dò thận bằng cách bơm thuốc cản quang ngược dòng qua ống thông niệu quản dưới sự hướng dẫn của X-quang Quy trình này bao gồm việc chọn đài thận chọc dò thông qua hai mặt phẳng X-quang với góc 90° và 30° Kim chọc dò được đưa qua vòm đài vào đài thận đã chọn, và khi rút nòng kim, nước chảy qua đốc kim cho thấy vị trí chính xác Sau đó, dây dẫn đường được luồn vào thận qua vỏ kim và vị trí của dây dẫn đường được kiểm tra bằng chụp X-quang, có thể cuộn trong đài thận đã chọc dò hoặc vào bể thận, lên đài trên hoặc xuống niệu quản.
Nong đường hầm vào thận là quy trình sử dụng dây dẫn để tạo ra một lối đi vào đài thận, với kích thước được tăng dần cho đến khi đạt cỡ mong muốn Sau khi hoàn tất, ống nhựa Amplatz sẽ được đặt vào vị trí để duy trì đường hầm.
Hình 2.11 B Chọc dò (a), đặt dây dẫn đường (b), nong đường hầm vào thận (c)
*Nguồn: bệnh nhân Lê Đình Kh Sinh năm: 1969, SLT: 1553
Bước 3: Tán và lấy sỏi
Máy soi thận cứng qua ống nhựa Amplatz được sử dụng để tìm sỏi thận, với quy trình tán sỏi bằng máy tán siêu âm, có thể kết hợp tán bằng xung hơi Quá trình này bao gồm việc gắp và hút các mảnh sỏi ra, bắt đầu từ đài chọc dò vào đầu tiên (thường là đài dưới), sau đó tiến qua cổ đài vào bể thận, tiếp theo là đài trên và cuối cùng là các đài giữa.
Hình 2.12 Gắp lấy mảnh sỏi thận trong lấy sỏi thận qua da
*Nguồn: bệnh nhân Lê Đình Kh Sinh năm: 1969, SLT: 1553
Nếu bệnh nhân có nhiều viên sỏi hoặc có viên lớn hơn 2cm, và tình trạng sức khỏe cũng như thời gian cho phép, có thể thực hiện tạo đường hầm thứ hai để lấy sỏi Kỹ thuật này tương tự như đã được mô tả trước đó.
Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da kết thúc khi:
Cổ đài có sỏi nhưng máy soi không thể tiếp cận do góc tiếp cận quá nhỏ, khiến cho việc lấy sỏi bằng máy soi và máy tán trở nên không khả thi.
Trong quá trình nội soi thận, việc xác định cổ đài của đài có sỏi có thể gặp khó khăn, đặc biệt khi đánh giá bằng phương pháp X-quang tăng sáng Phương pháp này có thể bao gồm cả việc sử dụng thuốc cản quang theo đường ngược dòng hoặc không.
- Tạo đường hầm khác để tiếp cận sỏi gặp khó khăn, tăng nguy cơ biến chứng chảy máu hoặc không thiết lập được.
Bước 4: Kiểm tra và dẫn lưu:
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu sinh đã được Hội đồng của Nhà trường thông qua đề cương nghiên cứu và cho phép thực hiện.
Bệnh nhân mắc sỏi thận đã đồng ý thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện TƯQĐ 108 Phương pháp điều trị được áp dụng là kết hợp giữa LSTQD và TSNCT, đặc biệt khi LSTQD không thể loại bỏ hoàn toàn sỏi.
Thực hiện kỹ thuật Đánh giá kết quả
Sót sỏi ĐÁNH GIÁ KQ NHƯ TSNCT L1 (Số lần
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chi tiết
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi từ 27 đến 78, trung bình 54 ± 11tuổi (n = 80)
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh sỏi san hô theo nhóm tuổi
Tuổi mắc bệnh cao nhất gặp ở nhóm từ 50 đến dưới 60 tuổi (42,5%), tập trung ở nhóm trường hợp tuổi từ trung niên trở lên (trên 40 tuổi).
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh sỏi san hô theo giới tính (n = 80)
Nam giới chiếm tỷ lệ bệnh SSH (57,5%) cao hơn ở nữ giới (42,5%).
3.1.3 Lý do vào viện Đau thắt lưng âm ỉ Đau thắt lưng kém tiểu đục Đau thắt lưng kèm tiểu máu Đau thắt lưng kèm tiểu đục và sốt
Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện (n = 80)
Hầu hết trường hợp SSH đều có đau thắt lưng, đau đơn thuần 87,5%.
3.1.4 Thời điểm phát hiện sỏi thận
Bảng 3.1 Thời điểm phát hiện bệnh
Khoảng thời gian Số lượng Tỷ lệ %
Không rõ thời gian mắc bệnh 2 2,5
Thời điểm phát hiện bệnh trên 5 năm chiếm 53,7%, TH lâu nhất là 9 năm.
STT Tiền sử Số lượt BN Tỷ lệ %
1 Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên 10 12,5
2 Sỏi tái phát trên thận bẩm sinh móng ngựa 1 1,25
3 Sỏi trên thận dị dạng sinh đôi một phần 2 2,5
4 Sỏi trên thận đơn độc mắc phải 2 2,5
5 Thận bên đối diện giảm nặng chức năng 2 2,5
Sỏi thận tái phát sau khi mổ mở lấy sỏi chiếm 12,5%, trong đó có một trường hợp bệnh thận dị dạng móng ngựa Hai trường hợp sỏi trên thận đơn độc mắc phải và hai trường hợp thận đơn độc về mặt chức năng với thận đối diện có mức hấp thụ xạ thấp dưới 20% trên xạ hình thận cần được điều trị để giảm nặng chức năng.
3.1.6 Phân loại sỏi san hô thận
Bảng 3.3 Phân chia sỏi san hô có kết hợp sỏi nhiều viên
Phân loại SSH Số lượng (%) Số lượng (%)
Sỏi SHHT và nhiều viên 39 (48,7)
Sỏi BSH và nhiều viên 21 (26,3)
SSH có kết hợp nhiều viên hay gặp nhất, chiếm 75,0%
Sỏi SHHT là 65%; sỏi BSH 35%
3.1.7 Đặc điểm của sỏi trên phim X-quang hệ tiết niệu
- Mức độ cản quang của sỏi
Bảng 3.4 Phân chia mức độ cản quang của sỏi
Mức độ cản quang của sỏi Số lượng Tỷ lệ %
Sỏi cản quang mạnh chiếm đa số là 80%.
Bảng 3.5 Phân nhóm kích thước viên sỏi lớn nhất
Kích thước sỏi (mm) Số lượng Tỷ lệ %
Kích thước viên sỏi lớn nhất là 84mm, nhỏ nhất là 25mm, trung bình là
Tỷ lệ sỏi phân đều trong các nhóm kích thước mẫu nghiên cứu.
Bảng 3.6 Kích thước sỏi theo phân loại sỏi san hô
Phân nhóm kích thước sỏi
Sỏi có kích thước > 50mm chiếm tỷ lệ cao ở nhóm SHHT (42,3%), trong khi, nhóm BSH chỉ có 1BN (3,8%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p0,05).
Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
3.2.1 Kết quả nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da
3.2.1.1 Số lần thực hiện lấy sỏi thận qua da.
+ Lấy sỏi thận qua da 1 lần: 79 trường hợp, chiếm 98,75%.
+ Lấy sỏi thận qua da 2 lần: 1 trường hợp, 1,25%.
3.2.1.2 Số đường hầm và vị trí chọn đường vào.
Bảng 3.12 Số đường hầm và vị trí chọn để tạo đường hầm vào thận
Số đường hầm và vị trí đường hầm Số thận Tỷ lệ %
(n = 74) Đài dưới 69 86,3 Đài giữa 4 5,0 92,5 Đài trên 1 1,3
(n = 6) Đài dưới và đài trên 3 3,8 Đài dưới và đài giữa 3 3,8 7,5
Một đường hầm vào thận chiếm đa số mẫu nghiên cứu là 74/80 (92,5%).
Vị trí đường hầm vào thận chủ yếu là đài dưới: 87,2% (75/86) bao gồm: 69TH (86,3%) một đường hầm vào đài dưới và 6TH (7,5%) kết hợp đài dưới và đài khác
Trong số 6 trường hợp sử dụng 2 đường hầm vào thận, có 1 trường hợp thực hiện 2 lần LSTQD do sỏi lớn hơn 2cm còn sót lại sau lần LSTQD đầu tiên Lần đầu tiên, LSTQD được thực hiện qua đường hầm vào đài dưới, và lần thứ hai qua đường hầm vào từ đài trên Trung bình số lần LSTQD cho mỗi trường hợp là 1,01 (81/80) lần.
2.1.3 Thời gian trong thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
Thời gian thực hiện lấy sỏi thận qua da dao động từ 80 đến 210 phút, với thời gian trung bình là 129 ± 27 phút Trong đó, thời gian chọc dò và tạo đường hầm vào thận từ 5 đến 90 phút, trung bình là 16 ± 10 phút Thời gian tán sỏi và lấy sỏi nằm trong khoảng 45 đến 150 phút, với thời gian trung bình là 83 ± 26 phút.
3.2.1.4 Đặc điểm sỏi thận sót lại sau lấy sỏi thận qua da
Bảng 3.13 Vị trí sót lại sau lấy sỏi thận qua da được tán sỏi ngoài cơ thể
Vị trí sỏi sót sau LSTQD Số lượng Tỷ lệ % Tổng (%)
Sỏi khu trú 1 nhóm đài ĐT 3 3,8
Sỏi rải rác các nhóm đài ĐD - ĐG 10 12,5
Sau khi thực hiện lấy sỏi thận qua da, vị trí sỏi thận còn sót lại chủ yếu tập trung ở nhóm ĐG với tỷ lệ 61,3% (49/80 trường hợp) và nhóm ĐG – ĐD Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận sỏi sót lại ở bể thận.
Những vị trí khác phân bố tương đối đồng đều, trong đó phần sỏi sót lại rải rác ở các nhóm đài.
Bảng 3.14 Số lượng viên sỏi khi tán sỏi ngoài cơ thể
Số lượng sỏi Số lượng Tỷ lệ %
Sỏi nhiều viên chiếm đa số, với tỷ lệ 60% Số lượng viên sỏi sót trên 1
BN nhiều nhất là 3 viên.
Bảng 3.15 Phân loại kích thước sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da
Kích thước sỏi Số lượng Tỷ lệ %
Kích thước sỏi trung bình: 10 ± 3mm, lớn nhất là 18mm, nhỏ nhất 5mm. Sỏi kích thước từ 5 -10mm chiếm đa số (75,0%).
Bảng 3.16 Kích thước SSH với kích thước sót lại sau lấy sỏi thận qua da
Kích thước sỏi còn sau LSTQD
Kích thước phần sỏi sót lại sau LSTQD phân chia ở các nhóm cho thấy không phụ thuộc vào kích thước khối SSH, p>0,05.
Bảng 3.17 Kích thước sỏi sót lại sau lấy sỏi thận qua da với phân loại SSH
Kích thước sỏi sót lại sau LSTQD
Tỷ lệ về các nhóm kích thước sỏi sót lại sau LSTQD không có sự khác biệt ở 2 nhóm sỏi BSH và SHHT, p>0,05.
3.2.1.5 Thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da
Bảng 3.18 Thay đổi urea và creatinin sau lấy sỏi thận qua da 24 giờ đầu
*** Wilcoxon Signed Ranks Test; Med: trung vị
Có 2TH không có hoặc thất lạc KQ urea và creatinine sau LSTQD sau
24 giờ nên mẫu đánh giá n = 78.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về chỉ số urea và creatinin huyết thanh trước và sau khi thực hiện LSTQD, theo kiểm định phi tham số: Two - Related - Samples Tests.
3.2.1.6 Tai biến - biến chứng của lấy sỏi thận qua da.
Bảng 3.19 Thay đổi một số chỉ số máu sau lấy sỏi thận qua da
Chỉ số Trước LSTQD Sau LSTQD
Mức máu giảm trung bình sau can thiệp theo các chỉ số: HC, HST và HCT lần lượt là 0,65 ± 0,48 T/l, 20 ± 13 g/l và 0,06 ± 0,04l/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p0,05).
3.2.3.3 Cải thiện mức độ ứ nước thận
Bảng 3.30 Hình thái đài bể thận trước và sau điều trị Độ giãn đài bể thận Trước điều trị n (%) Sau điều trị n (%)
Không giãn 0 30 (56,6) Độ I 34 (64,2) 21 (39,6) Độ II 19 (35,8) 2 (3,8)
Trong mẫu nghiên cứu 80TH, có 53TH có kết quả chụp UIV sau điều trị.
Có 56,6% (30/53TH) đài bể thận không giãn trên phim chụp UIV sau điều trị, 39,6% còn giãn đài bể thận độ I, sự khác biệt có ý nghĩa (p< 0,05).
Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 7,3 ± 2,2 ngày, thấp nhất 4 ngày, cao nhất 15 ngày.
3.2.3.5 Phân loại kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu
Bảng 3.31 Kết quả chung theo tiêu chuẩn nghiên cứu
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả nghiên cứu đánh giá theo tiêu chuẩn nghiên cứu đặt ra tốt, khá và trung bình lần lượt là 40,0% (32/80), 50,0% (40/80) và 10,0% (8/80).
Trong nghiên cứu, có 9 trường hợp sỏi thận không vỡ và vỡ kém, trong đó có 1 trường hợp sỏi không vỡ sau khi thực hiện tán sỏi qua niệu quản thành công Sỏi nằm ở 1/3 trên của niệu quản Số còn lại là 8 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,0% trong tổng số 80 bệnh nhân thuộc nhóm kết quả trung bình.
Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả nghiên cứu
3.3.1 Đặc điểm sỏi san hô với kết quả sạch sỏi và tỷ lệ tai biến - biến chứng Đánh giá kết quả nghiên cứu tiến cứu tại 2 thời điểm: sau 1 tháng và trên 3 tháng, sau 1 tháng khám đủ mẫu 80 TH, nhưng số BN đến khám sau 03 tháng chỉ có 58 TH, 22 TH còn lại không khám lại Do đó, mẫu đánh giá kết quả sau trên 3 tháng là n = 58.
Bảng 3.32 Phân loại sỏi san hô với kết quả sạch sỏi
Phân loại sỏi Sau 1 tháng (n = 80) Sau >3 tháng (n = 58)
Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%)
Kết quả sạch sỏi ở nhóm sỏi BSH cao hơn nhóm sỏi SHHT sau 1 tháng (32,1% so với 28,8%) và sau trên 3 tháng (60% so với 52,6%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.33 Phân loại sỏi san hô với số lượng sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da
Phân loại SSH Sót lại 1 viên n (%)
Sỏi sót lại 1 viên sau LSTQD ở nhóm sỏi BSH là 53,6% và nhóm sỏi SHHT là 32,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
Bảng 3.34 Phân loại sỏi san hô với vị trí sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da
Rải rác nhiều đài Niệu quản Tổng
Tỷ lệ sỏi còn sót lại sau LSTQD tại nhóm sỏi BSH là 82,1%, trong khi ở nhóm sỏi SHHT là 69,2% Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Có 2 TH sỏi xuống niệu quản đoạn 1/3 trên đều là những TH đượcTSNCT muộn, sau TSNCT thành công 1TH và 1TH thất bại phải hỗ trợ bằng nội soi ngược dòng niệu quản tán sỏi.
Bảng 3.35 Phân loại sỏi san hô với kích thước sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da
Phân loại SSH Kích thước phần sỏi sót lại sau LSTQD
Kích thước sỏi sót lại sau LSTQD không có sự khác biệt giữa 2 nhóm SSH (p>0,05).
Bảng 3.36 Phân loại sỏi sỏi san hô với tai biến - biến chứng của lấy sỏi thận qua da
Chảy máu phải truyền máu n (%)
*Chi-Square test; ** Ficher’s exact test
Trong nghiên cứu về biến chứng trong thì LSTQD, tỷ lệ chảy máu cần truyền máu ở nhóm sỏi SHHT là 7,7%, trong khi ở nhóm sỏi BSH là 3,6%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân sốt sau can thiệp ở nhóm sỏi SHHT là 26,9% và nhóm sỏi BSH là 14,3%, cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2 Kích thước sỏi và kết quả điều trị
Bảng 3.37 Kích thước sỏi san hô với kết quả sạch sỏi chung
Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%)
Kết quả sạch sỏi sớm ở các nhóm kích thước sỏi lần lượt là 26,7%, 37%, và 26,1% không có sự khác biệt, p>0,05
Kết quả sạch sỏi sau trên 3 tháng ở các nhóm sỏi có kích thước tăng dần lần lượt là 52,4%, 61,9% và 50%, không có sự khác biệt, p > 0,05.
Bảng 3.38 Kích thước sỏi sỏi san hô với thời gian tán và lấy sỏi thận qua da
Phân loại kích thước sỏi Thời gian tán và lấy sỏi
Trong thì LSTQD, tỷ lệ bệnh nhân có thời gian tán và lấy sỏi nhanh (≤ 80 phút) giảm dần theo kích thước sỏi, cụ thể là 80%, 59,3% và 47,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05.
3.3.3 Đặc điểm sỏi sót lại sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả điều trị
Bảng 3.40 Kích thước sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết qủa sạch sỏi
Kích thước sỏi sót lại được
Kết quả sớm sau 1 tháng
Sau 3 tháng (n = 58) Sạch (%) Còn sỏi (%) Sạch (%) Còn (%)
Kết quả sạch sỏi sớm sau TSNCT ở nhóm sỏi kích thước 5-10mm (35,0%) cao hơn ở nhóm sỏi có kích thước >10mm (15,0%), p>0,05
Kết quả nghiên cứu sau 3 tháng, tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm sỏi kích thước 5- 10mm (62,2%) cao hơn ở nhóm sỏi kích thước >10mm (30,8%), p3 tháng (n = 58)
Sạch (%) Còn sỏi (%) Sạch (%) Còn (%)
Kết quả sạch sỏi với sỏi 1 viên sau TSNCT 1 tháng (56,2%) cao hơn nhóm sỏi nhiều viên (12,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p