Full page photo BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ VĂN LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY VÀ KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH CHUẨN Đ[.]
TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY
1.1.1 Hình thể, liên quan của tá tràng và tụy
Tá tràng có hình dạng giống chữ C, ôm lấy đầu tụy và nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, các mạch máu lớn và thận phải Dựa vào hình thể, tá tràng có thể được chia thành 4 đoạn khác nhau.
- Khúc I tá tràng (D1): Dài khoảng 5cm hơi chếch lên trên và ra sau sang phải, ngang mức đốt sống thắt lưng L1
Phần xuống của tá tràng (D2) dài khoảng 7,5cm, nằm thẳng đứng ở phía trước thận phải, kéo dài dọc theo bờ phải của cột sống thắt lưng, từ đốt L1 đến ngang mức bờ dưới của đốt L3.
- Phần ngang hay khúc III tá tràng (D3): Dài 5 - 10cm, vắt ngang trước cột sống thắt lưng từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt thắt lưng L3 - L4
- Phần lên hay khúc IV tá tràng (D4): Dài khoảng 2,5cm chạy chếch lên trên và hơi sang trái, ở trước và bên trái động mạch (ĐM) chủ bụng
Hình 1.1 Hình thể và liên quan của tụy
(Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16])
Tụy là một tuyến tiêu hóa có chức năng ngoại tiết và nội tiết, có màu trắng hồng, nằm ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách, với kích thước dài 12 - 15cm, cao 6cm, dày 3cm và nặng từ 70 – 80g.
Đầu tụy có hình dạng dẹt, kéo dài từ trước ra sau và nằm trong khung tá tràng Mặt trước của đầu tụy tiếp xúc với môn vị và đại tràng ngang, trong khi mặt sau liên quan đến rốn thận phải, tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới.
- Mỏm móc hơi đi xuống dưới, sang trái, đi ra sau bó mạch mạc treo tràng, trước tĩnh mạch và ĐM chủ
Cổ tụy là vị trí quan trọng nơi bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa đi qua, có độ dài từ 1,5 đến 2cm Phần này thường bị môn vị che khuất ở mặt trước, trong khi phía sau cổ tụy là nơi hội tụ của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tỳ mạc treo tràng, tạo thành thân tĩnh mạch cửa.
Thân tụy nằm chếch sang trái và hướng lên trên, có hình dạng lăng trụ tam giác với 3 mặt và 3 bờ Mặt trước hay mặt trên của thân tụy nằm ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm và được che phủ bởi 2 lá phúc mạc.
- Đuôi tụy là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, nằm trong 2 lá của mạc nối tụy
- lách, có các mạch lách đi qua [18]
1.1.2 Động mạch cấp máu tá tràng và tụy
Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên [13], [19], [20]
* Các nhánh từ động mạch thân tạng :
- Các nhánh từ ĐM vị tá tràng: ĐM tá tụy trên sau, ĐM tá tụy trên trước
- Các nhánh từ ĐM lách: ĐM tụy lưng (dorsal pancreatic artery), ĐM tụy lớn, ĐM đuôi tụy
* Các nhánh từ động mạch mạc treo tràng trên:
- ĐM tá tụy dưới: nguyên ủy ở ngang mức khuyết tụy, cho hai nhánh tận: ĐM tá tụy sau dưới, ĐM tá tụy trước dưới
ĐM tụy dưới là nhánh phát sinh từ ĐM mạc treo tràng trên, xuất phát từ mặt sau của tụy ĐM này di chuyển sang trái, chạy dọc theo bờ dưới của thân tụy và kết nối với các nhánh tụy của ĐM lách.
Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho tá tụy
(Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16])
Biến đổi giải phẫu của ĐM tá tụy dưới và ĐM gan là quan trọng nhất vì nó liên quan trực tiếp đến phẫu thuật:
- ĐM tá tụy dưới có 4 kiểu biến đổi chính (A,B,C,D) và 11 kiểu phụ (a,b,c) (Hình 1.3):
+ Dạng A: ĐM tá tụy dưới tách ra từ động ĐM hỗng tràng đầu tiên chiếm khoảng 56,6% các trường hợp
+ Dạng B: là kiểu thường được mô tả gồm ĐM tá tụy dưới tách ra từ ĐM mạc treo tràng trên, chiếm khoảng 24,2%
Dạng C của động mạch tá tụy dưới là loại tách trực tiếp từ động mạch hỗng tràng đầu tiên, không có thân chung, chiếm khoảng 3,3% tổng số trường hợp Trong khi đó, dạng D chiếm tỷ lệ cao hơn, khoảng 11,3%.
Hình 1.3 Biến đổi động mạch tá tụy dưới
(Nguồn: Theo Murakami G và cộng sự [21])
- Phân loại biến đổi ĐM gan hay được áp dụng nhất là phân loại của Michels (1955) (trích dẫn trong Cahalane và cộng sự (2019), tác giả mô tả có
10 biến thể ĐM gan (Hình 1.4):
Hình 1.4 Các biến đổi giải phẫu động mạch gan
(Nguồn: Theo Cahalane A M và cộng sự [22])
Có hai loại giải phẫu chính của động mạch gan: Loại 1, trong đó động mạch gan phải và động mạch gan trái xuất phát từ động mạch gan chung, nhánh của động mạch thân tạng, chiếm khoảng 55% các trường hợp Loại 2, động mạch gan trái thay thế xuất phát từ động mạch vị trái, gặp trong 10% trường hợp.
+ Loại 3: ĐM gan phải thay thế từ ĐM mạc treo tràng trên (11%)
+Loại 4: Có cả ĐM gan phải thay thế và ĐM gan trái thay thế (1%)
+ Loại 5: ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái (8%)
+ Loại 6: ĐM gan phải phụ từ ĐM mạc treo tràng trên (7%)
+ Loại 7: Có cả ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ (1%)
+ Loại 8: Có cả ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ, đồng thời có ĐM gan phải hoặc gan trái thay thế (4%)
+ Loại 9: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên (4,5%)
+ Loại 10: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái (0,5%)
Tĩnh mạch của tá tràng và tụy đều đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa, gồm có:
- Các tĩnh mạch tá tụy: từ tá tràng và đầu tụy, đi theo các ĐM cùng tên đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên
- Các tĩnh mạch tụy dẫn lưu máu từ thân và đuôi tụy, đổ vào tĩnh mạch lách
(Nguồn: Theo Kimura W và cộng sự [23])
Hình 1.5 Tĩnh mạch tá tụy
Các tác giả Nhật Bản đã có những đóng góp quan trọng trong việc phân chia và đánh số các hạch bạch huyết của tá tụy Chúng được chia thành hai nhóm lớn: nhóm bạch huyết quanh tụy và nhóm hạch liên quan đến động mạch chủ cùng các nhánh của nó.
Hình 1.6 Phân chia bạch huyết tá tụy theo các tác giả Nhật Bản
(Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16])
Các nhóm hạch tá tụy được Hội Tụy học Nhật Bản đánh số thứ tự theo các chữ số Hy Lạp:
- Nhóm 5 - hạch trên môn vị
- Nhóm 6 - hạch dưới môn vị
- Nhóm 7 - hạch ĐM vành vị
- Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung; 8p - hạch sau ĐM gan chung
- Nhóm 9 - hạch ĐM thân tạng
- Nhóm 11p - hạch đầu gần ĐM lách; 11d - hạch đầu xa ĐM lách
- Nhóm 12a - hạch ĐM gan riêng; 12p - hạch dọc tĩnh mạch cửa; 12b - hạch dọc ống mật chủ; 12c - hạch quanh cổ túi mật
- Nhóm 13a - hạch sau trên đầu tụy; 13b - hạch sau dưới đầu tụy
- Nhóm 14p - hạch đầu gần ĐM mạc treo tràng trên; 14d - hạch đầu xa ĐM mạc treo tràng trên
- Nhóm 15 - hạch ĐM đại tràng giữa
- Nhóm 16 - hạch ĐM chủ bụng
- Nhóm 17a - hạch trước trên đầu tụy; 17b - hạch trước dưới đầu tụy
1.1.5 Thần kinh chi phối tá tụy
Thần kinh thực vật của tá tụy được tách ra từ đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên, bao quanh động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
Hình 1.7 Đám rối thần kinh chi phối tụy
(Nguồn: Theo Longnecker D S và cộng sự [28])
LÂM SÀNG VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY
Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có nhiều điểm tương đồng, thường không đặc hiệu:
Triệu chứng phổ biến của ung thư tụy bao gồm đau bụng thượng vị, vàng da và gầy sút cân Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất, ngay cả khi kích thước u nhỏ ( 2cm độ nhạy 100%, U < 2cm chỉ đạt 77%) [40], [41], [42]
Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng cho thấy khối u tụy với đặc điểm giảm ngấm thuốc cản quang so với nhu mô tụy bình thường, dẫn đến hiện tượng giãn ống tụy và đường mật, trong đó đã có stent được đặt vào đường mật.
(Nguồn: Theo Balachandran A và cộng sự [43])
Hình ảnh ung thư vùng đầu tụy trên CLVT thường xuất hiện dưới dạng khối giảm tỷ trọng so với nhu mô tụy, kèm theo dấu hiệu cắt cụt ống tụy và giãn ống tụy hoặc ống mật chủ Dấu hiệu "Double duct", thể hiện sự giãn cả hai ống này, xuất hiện trong 62 - 77% trường hợp ung thư tụy, nhưng không phải là dấu hiệu chẩn đoán chắc chắn vì có thể gặp ở các tổn thương lành tính và viêm tụy tự miễn CLVT không chỉ giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với các mạch máu như tĩnh mạch chủ bụng và động mạch thân tạng, mà còn hỗ trợ trong việc đánh giá các biến đổi giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật, từ đó cải thiện tiên lượng và chuẩn bị cho quá trình phẫu thuật.
Hình 1.10 Hình ảnh dựng hình hệ mạch máu trên cắt lớp vi tính
(Nguồn: Theo Brambs H J và cộng sự [40])
Ngày nay, với sự ra đời của các thế hệ máy chụp CLVT mới như CLVT
Công nghệ CLVT 320 lát cắt đã cho phép chẩn đoán chính xác các bệnh lý mạch máu như mạch vành và mạch não với hình ảnh rõ nét của cơ quan lên đến 16cm chỉ trong 1 lần quét, sử dụng lát cắt mỏng 0,5mm Điều này giúp bác sĩ lâm sàng lập kế hoạch điều trị kịp thời và hiệu quả hơn Tuy nhiên, việc ứng dụng CLVT 320 lát cắt trong chẩn đoán bệnh lý tụy vẫn chưa được nhiều tác giả đề cập Nghiên cứu của Satoshi và cộng sự (2011) đã so sánh khả năng hình ảnh cấu trúc giải phẫu và mạch máu của tụy giữa CLVT 320 và CLVT 64 lát cắt, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chất lượng hình ảnh giữa hai phương pháp này.
320 lát cắt giúp giảm liều bức xạ tia X lên người bệnh [45]
Chụp CHT mật tụy (MRCP) là phương pháp cộng hưởng từ ưu việt hơn CLVT trong việc xác định cấu trúc đường mật và ống tụy, đồng thời khảo sát các đoạn đường mật bị tắc Công nghệ mới cho phép dựng hình hệ mạch máu tạng, giúp đánh giá biến đổi giải phẫu và sự xâm lấn của khối u vào các mạch máu lớn Phương pháp này cũng giảm thiểu nguy cơ biến chứng như viêm tụy cấp do nội soi và bơm thuốc cản quang Đặc biệt, MRCP có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99% trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy Tuy nhiên, hạn chế của MRCP là thời gian chụp lâu và không thể thực hiện trên bệnh nhân có dị vật kim loại, do đó trong thực hành lâm sàng, CLVT vẫn được sử dụng phổ biến hơn.
Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả cao, với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 96% trong việc phát hiện ung thư vùng đầu tụy Các dấu hiệu hình ảnh trên ERCP thường cho thấy sự chít hẹp hoặc tắc nghẽn của ống tụy và ống mật chủ, dẫn đến hiện tượng giãn ống tụy và ống mật chủ, được gọi là dấu hiệu “Double duct” Trong lâm sàng, ERCP chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán trước khi can thiệp đặt stent cho đường mật hoặc ống tụy, và ít được áp dụng như một phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật.
PET/CT là phương pháp kết hợp giữa CLVT và xạ hình sử dụng phân tử 18-flourodeoxyglucose (FDG), thường cho thấy các tổn thương ác tính có sự tăng cường chuyển hóa FDG, trong khi tổn thương lành tính thường không bắt giữ FDG, trừ trường hợp viêm cấp tính Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PET/CT không vượt trội hơn CLVT đa dãy trong việc chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư vùng đầu tụy, do độ phân giải kém và hình ảnh không rõ nét như CLVT đa dãy Tuy nhiên, PET/CT có ưu điểm trong việc đánh giá di căn xa và di căn hạch nhờ khả năng hình ảnh hóa tốt hơn với 18-FDG Do đó, trong thực hành lâm sàng hiện nay, PET/CT không được coi là xét nghiệm thường quy để đánh giá giai đoạn ung thư vùng đầu tụy.
* Chọc hút tế bào, sinh thiết trước mổ
CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY
Phẫu thuật Whipple, được đặt theo tên của bác sĩ Allen Oldfather Whipple (1881-1963), là một phương pháp phẫu thuật quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật tụy Ông Whipple được nhiều tác giả công nhận là cha đẻ của ngành phẫu thuật này.
Năm 1898, Alessandro Codivilla lần đầu tiến hành cắt đầu tụy và tá tràng điều trị một trường hợp khối u ác tính của đầu tụy
Năm 1912, Kausch - một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành cắt đoạn tá tràng và đầu tụy trên người
Vào năm 1935, Whipple, Parsons và Mullins đã trình bày ba trường hợp cắt khối tá tụy hai thì tại Hội thảo của Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ, nhận được sự tán thưởng từ nhiều phẫu thuật viên.
Phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì, được thực hiện lần đầu bởi Whipple vào năm 1940, đã có những cải tiến đáng kể Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng trong phẫu thuật này được Whipple giới thiệu vào năm 1946, đánh dấu bước tiến quan trọng trong y học.
Sau khi Whipple thực hiện thành công phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì, nhiều tác giả trên thế giới đã tiếp tục thành công với kỹ thuật này, bao gồm Trimble, Parsons và Sherman (1941), Cattell (1943), Mahoney (1942) và Hunt (1941) Tại Nhật Bản, Kuru đã thực hiện cắt khối tá tụy đầu tiên vào năm 1943, nhưng bệnh nhân đã qua đời 3 ngày sau khi phẫu thuật, sau đó Kajitani và cộng sự được cho là đã thực hiện thành công cắt khối tá tụy đầu tiên vào năm 1947.
Nửa sau thế kỷ 20 đánh dấu sự phát triển của phẫu thuật cắt khối tá tụy, trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho các tổn thương ở vùng đầu tụy và tá tràng Trong giai đoạn này, các quan điểm về vét hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy cũng được hình thành, cùng với sự phát triển tập trung tại một số trung tâm ngoại khoa.
Sau những năm 2000, mức độ chuyên sâu của từng trung tâm đã trở thành yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy Chỉ định phẫu thuật cũng đã được mở rộng cho các trường hợp u ở giai đoạn "ranh giới cắt bỏ", cùng với sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot.
Cắt khối tá tụy được chỉ định cho cho những tổn thương ung thư hay tiền ung thư vùng đầu tụy Các chỉ định hay gặp bao gồm [53]:
- Ung thư tụy: khối u khu trú ở đầu tụy
- Ung thư đường mật: u đoạn thấp ống mật chủ
- U thần kinh nội tiết ở đầu tụy
- U tuyến bóng Vater hoặc tá tràng kích thước lớn không thể cắt tại chỗ
- U nhầy nhú nội ống tuyến vùng đầu tụy
1.3.1.3 Kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa
Phẫu thuật Whipple là một quy trình phẫu thuật phức tạp, bao gồm việc cắt bỏ đường mật ngoài gan, đầu tụy, khung tá tràng, hang vị và quai đầu hỗng tràng, đã được tiêu chuẩn hóa tại các trung tâm ngoại khoa Hiện nay, kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa đang thu hút sự chú ý của nhiều tác giả trong lĩnh vực này.
Miệng nối tụy – tiêu hóa được coi là gót chân Achille trong cắt khối tá tụy, vì vậy nhiều phẫu thuật viên đã nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật thực hiện miệng nối này Có thể thực hiện miệng nối tụy với dạ dày hoặc hỗng tràng, nhưng tại hầu hết các trung tâm, tụy thường được nối với hỗng tràng Miệng nối ống tụy với niêm mạc hỗng tràng (duct to mucosa anastomosis) được xem là phương pháp giúp giảm nguy cơ rò tụy sau phẫu thuật.
Trong y văn, có khoảng 80 phương pháp miệng nối tụy – hỗng tràng được mô tả, và chúng có thể được phân loại thành ba kỹ thuật chính: 1) Nối lồng tận – tận của Child (1941); 2) Nối lồng tận – bên của Cattell (1943); 3) Nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận bên được Varco (1945) và Whipple (1946) mô tả Một số báo cáo tiêu biểu về kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng cũng đã được ghi nhận.
Kakita và cộng sự (2001) đã cải tiến kỹ thuật khâu nối của Cattell bằng cách thực hiện miệng nối ống tụy - niêm mạc hỗng tràng tận - bên, gồm hai lớp Lớp ngoài là mối chỉ xuyên toàn bộ nhu mô tụy từ mặt sau ra mặt trước, nhằm lấy nhiều nhu mô tụy nhất có thể, đồng thời triệt tiêu khoang ảo giữa mỏm tụy và thành hỗng tràng.
Hình 1.11 Các kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng
A Miệng nối lồng tận - tận; B Miệng nối lồng tận – bên; C Miệng nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận – bên
(Nguồn: Theo Kakita A và cộng sự [54])
Giáo sư Blumgart đã phát triển kỹ thuật khâu nối ống tụy với niêm mạc hỗng tràng thông qua các mối khâu chữ U xuyên suốt tụy, nhằm tối ưu hóa việc lấy nhu mô tụy dày nhất Kỹ thuật này còn bao gồm việc ép mỏm cắt tụy vào thành hỗng tràng để cải thiện hiệu quả phẫu thuật.
Năm 2011, Azumi và cộng sự đã thực hiện kỹ thuật nối ống tụy với niêm mạc hỗng tràng bằng kính Loop phẫu thuật Họ sử dụng chỉ tiêu chậm cỡ nhỏ để kết nối ống tụy, đồng thời cố định mỏm tụy vào thanh mạc của hỗng tràng, tương tự như kỹ thuật đã được Cattell mô tả.
Katsaragakis và cộng sự (2013) đã đề xuất phương pháp tạo miệng nối ống tụy niêm mạc với hỗng tràng bằng cách sử dụng một vạt thanh mạc hỗng tràng ép vào diện cắt tụy Miệng nối này được thiết kế với ba lớp nhằm tăng cường độ chắc chắn và độ bền cho cấu trúc miệng nối.
1.3.2 Vét hạch trong cắt khối tá tụy
Yeo C J và cộng sự (2002) đã chỉ ra rằng có hai xu hướng chính trong phẫu thuật vét hạch, bao gồm vét hạch tiêu chuẩn và vét hạch mở rộng Nghiên cứu của Farnell M B và cộng sự (2005) cũng đồng tình với quan điểm này; tuy nhiên, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về cách thực hiện cho từng kỹ thuật.
Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn đã được thực hiện tại Bệnh viện Johns Hopkins, Hoa Kỳ, do Yeo và các cộng sự thực hiện.
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY
Cắt lớp vi tính đa dãy có khả năng phát hiện khối u vùng đầu tụy với độ nhạy từ 75-100% và độ đặc hiệu từ 70-100% Đối với khối u nhỏ hơn 2 cm, độ nhạy chỉ đạt 68-77% và mức độ chẩn đoán phù hợp là 77%, trong khi khối u lớn hơn 2 cm có thể đạt độ nhạy trên 98% Hình ảnh CLVT cho thấy tổn thương giảm tỷ trọng khu trú ở thì động mạch, với khoảng 11% trường hợp khối u đồng tỷ trọng và hiếm khi tăng tỷ trọng, chủ yếu là u thần kinh nội tiết Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm giãn ống tụy và giãn đường mật do chèn ép Nhu mô tụy được thể hiện rõ nhất ở thì chụp nhu mô (thì động mạch muộn) hoặc thì tĩnh mạch cửa, giúp phát hiện khối u tốt hơn so với thì động mạch sớm Để đánh giá xâm lấn mạch máu của khối u, cần chú ý đến thì tĩnh mạch cửa, vì hình ảnh tĩnh mạch mạc treo tràng trên không rõ bằng thì tĩnh mạch cửa.
Việc phát hiện các khối u đồng tỷ trọng kích thước 10mm, như đã được nghiên cứu bởi Robinson và Sheridan.
Nghiên cứu của Dewitt và cộng sự (2004) chỉ ra rằng chẩn đoán di căn hạch bằng CLVT có độ chính xác đạt 44%, so với 47% của siêu âm nội soi, trong khi độ đặc hiệu của CLVT chỉ đạt 25% Tuy nhiên, CLVT cho thấy độ phù hợp cao 92% trong việc chẩn đoán N0 Vì vậy, CLVT vẫn được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước mổ hiệu quả để xác nhận trường hợp không có di căn hạch hoặc ít nhất là loại trừ những trường hợp đã di căn hạch ở nhiều vị trí.
Roche và cộng sự (2003) chỉ ra rằng hình ảnh CLVT của hạch di căn thường có hình ô van, hạch dính với nhau tạo thành đám và mất tổ chức mỡ rốn hạch, nhưng không có nhiều giá trị trong chẩn đoán di căn Cụ thể, chỉ số kích thước hạch lớn hơn 10mm có độ nhạy 14%, độ đặc hiệu 85% và giá trị chẩn đoán dương tính chỉ đạt 17% Đáng chú ý, trong nghiên cứu, một số trường hợp hạch tạo thành đám và một trường hợp mất tổ chức mỡ rốn hạch đều cho kết quả giải phẫu bệnh lành tính.
Ung thư vùng đầu tụy thường xâm lấn tại chỗ và di căn ra phúc mạc Nhiều trường hợp cũng di căn qua đường mạch máu đến gan, phổi và một số cơ quan khác như xương, tuyến thượng thận, buồng trứng và cơ, nhưng ít gặp hơn Di căn gan xuất hiện ở 64 - 80% các trường hợp ung thư tụy đã được chẩn đoán xác định, trong khi di căn phúc mạc xảy ra ở 40 - 55%.
Nghiên cứu của Hess KR và cộng sự (2006) chỉ ra rằng ung thư tụy có xu hướng di căn cao, với 85% trường hợp mắc bệnh và 74% trong số đó chỉ di căn đến gan Chẩn đoán di căn bằng CLVT tụy tiêm thuốc cản quang cho thấy hiệu quả rõ rệt, đặc biệt trong phát hiện di căn gan với độ nhạy cao Theo nghiên cứu của Satoi và cộng sự (2007), CLVT tụy đạt độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 89%, giá trị tiên đoán dương tính 92% và giá trị tiên đoán âm tính 84% trong việc chẩn đoán di căn gan.
Dấu hiệu di căn phúc mạc trên hình ảnh CLVT thường biểu hiện qua việc dày thành phúc mạc và sự xuất hiện của các nốt nhỏ kèm theo cổ chướng Ngoài ra, có thể thấy các hình ảnh khác như khối di căn phúc mạc hoặc bánh mạc nối lớn, nhưng những hình ảnh này ít gặp hơn.
1.4.1.4 Đánh giá xâm lấn mạch máu
Thang điểm Raptopoulos được sử dụng trong hình ảnh CLVT để đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu của khối u, từ đó giúp dự đoán khả năng phẫu thuật triệt căn Thang điểm này có 5 mức độ từ 0 đến 4, phản ánh sự xâm lấn của khối u đối với các mạch máu chính như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng Cụ thể, độ 0 và 1 cho thấy tổn thương có thể cắt bỏ, trong khi độ 2 và 3 là những tổn thương có thể xem xét cắt bỏ, còn độ 4 là những tổn thương không thể cắt bỏ.
Hình 1.12 Các mức độ xâm lấn mạch máu theo thang điểm Raptopoulos
Độ 0 thể hiện tình trạng không dính vào mạch máu, trong khi Độ 1 cho thấy sự mất lớp mỡ giữa khối u và mạch máu Đến Độ 2, khối u gây biến đổi chu vi hoặc dính dưới 2/3 chu vi Độ 3 là tình trạng dính hơn 2/3 chu vi, và cuối cùng, Độ 4 cho thấy khối u làm hẹp hoàn toàn lòng mạch.
(Nguồn: theo Ratopoulos V và cộng sự)[70] )
Sau này, các trung tâm ngoại khoa áp dụng phân loại khối u dựa trên khả năng cắt bỏ, chia thành ranh giới có thể cắt bỏ và không thể cắt bỏ Thang điểm đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu trên CLVT đã có sự thay đổi, với mức độ xâm lấn được phân loại theo sự dính của khối u với mạch máu, bao gồm 4 độ khác nhau.
- Độ 0: khối u không dính mạch máu
- Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90 o
- Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90 o và ≤ 180 o
- Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180 o
CLVT đa dãy đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá giai đoạn trước mổ các khối u vùng đầu tụy Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của phương pháp này trong việc đánh giá giai đoạn trước mổ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong giai đoạn từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019, bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt khối tá tụy và vét hạch chuẩn tại Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu.
- Người bệnh có độ tuổi từ 18 đến 75 tuổi với chỉ số ASA ≤ 3
- Bệnh nhân được xác định u đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng trên chẩn đoán hình ảnh
- Được đánh giá giai đoạn trước mổ bằng chụp CLVT 320 lát cắt, kết quả hình ảnh khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ theo NCCN
- Bệnh nhân đồng ý mổ và tham gia vào nghiên cứu
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn với qui trình phẫu thuật thống nhất
- Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư vùng đầu tụy
- Khi bệnh nhân không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu
Cỡ mẫu ước lượng được tính theo công thức:
- n : Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
- Z 1-α/2 : Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy 1-α/2 (bằng 1,96 với độ tin cậy 95%)
Tỷ lệ biến chứng sau khi thực hiện cắt khối tá tụy vét hạch được ghi nhận là 19,2%, theo nghiên cứu của tác giả Nimura (2012) [93].
- d: Sai số tối thiểu cho phép, ở nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,1
Cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 60 trường hợp
- Hệ thống máy xét nghiệm trang bị tại các Khoa thuộc Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
- Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion ONE của hãng Toshiba
(Nhật Bản); Bơm tiêm tự động; Thuốc cản quang loại không ion hóa (Xenetix 350mg/100ml)
- Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao tại Phòng mổ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
- Tay dao hàn mạch Ligassure hãng Covidien
- Băng ghim cắt thẳng mổ mở SR75 hãng Johnson &Johnson; băng ghim cắt thẳng mổ mở GIA80 hãng Covidien
2.2.4 Các qui trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
Bệnh nhân được áp dụng qui trình chẩn đoán thống nhất đã được thông qua Hội đồng Ung thư của Bệnh viện :
- Khi người bệnh có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ u vùng đầu tụy, hoặc trên siêu âm ổ bụng, CLVT, sẽ được làm các xét nghiệm sâu hơn
Bệnh nhân sẽ được thực hiện chụp phim CLVT 320 lát cắt tụy với tiêm thuốc cản quang để đánh giá tính chất và mức độ xâm lấn của khối u đối với các mạch máu lớn, từ đó xác định khả năng phẫu thuật triệt căn.
- Siêu âm nội soi, có thể kết hợp sinh thiết khi hình ảnh tổn thương không rõ ràng trên CLVT hoặc nghi ngờ tổn thương lành tính
2.2.4.2 Chụp cắt lớp vi tính tụy
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 tiếng trước khi chụp
- Giải thích quy trình chụp, hướng dẫn những động tác phối hợp cần thiết đối với bệnh nhân để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình chụp
- Cho bệnh nhân uống nước lọc theo phương pháp: 750 ml trong khoảng thời gian 30 phút trước khi chụp và 250 ml ngay trước khi chụp
- Cài đặt thể tích (Volume data set):
+ Liều lượng thuốc cản quang cần thiết trong quá trình chụp CLVT
320 lát cắt vùng đầu tụy là 1,5mg/kg cân nặng
+ Tốc độ tiêm: Bơm liên tục với vận tốc 5 ml/giây, được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân
- Quá trình quét hình và thu nhận dữ liệu hình ảnh: Chụp 3 thì động mạch
(35 giây), thì tĩnh mạch (65 giây), thì muộn (180 giây), bề dày mỗi lát cắt là 5mm
- Quá trình tái tạo hình ảnh: tái tạo bề dày mỗi lát cắt dưới 0,25mm
Dữ liệu hình ảnh từ CLVT đa dãy được xử lý và dựng hình trên trạm điều hành, cho phép tạo ra hình ảnh lát cắt axial cùng với các hình ảnh coronal hoặc sagittal với khoảng cách lát cắt từ 2-3mm Quá trình này cũng bao gồm việc dựng hình 3D mạch máu nhằm đánh giá sự xâm lấn và biến đổi giải phẫu.
Hình ảnh CLVT 320 được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh phân tích và đọc theo biểu mẫu thống nhất Kết quả đọc cần phải xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán.
+ Khối u: vị trí, kích thước, tỷ trọng và mức độ ngấm thuốc khối u cũng như sự xâm lấn mạch máu
+ Kích thước ống mật chủ, ống tụy
+ Hạch nghi ngờ di căn: kích thước nhỏ nhất của hạch >10mm, hạch hình tròn, hạch dính với nhau tạo đám và mất tổ chức mỡ rốn hạch
+ Biến đổi giải phẫu ĐM: ĐM thân tạng, mạc treo tràng trên được dựng hình nhằm đánh giá các biến đổi giải phẫu có liên quan phẫu thuật
2.2.4.3 Cắt khối tá tụy, vét hạch tiêu chuẩn
* Vét hạch tiêu chuẩn theo định nghĩa của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS 2014) bao gồm lấy các nhóm hạch sau [12]:
- Nhóm 5 - hạch trên môn vị
- Nhóm 6 - hạch dưới môn vị
- Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung
- Nhóm 12b1, 12b2, 12c - hạch dọc ống mật chủ, hạch quanh cổ túi mật
- Nhóm 13a - hạch sau trên đầu tụy; 13b - hạch sau dưới đầu tụy
- Nhóm 14a, 14b: hạch bờ phải đầu gần ĐM mạc treo tràng trên
- Nhóm 17a - hạch trước trên đầu tụy; 17b - hạch trước dưới đầu tụy
Hình 2.1 Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy theo ISGPS
Hạch được tô đậm là những nhóm hạch cần lấy bỏ
(Nguồn: Theo Tol T A và cộng sự [12] )
- Bệnh nhân được chẩn đoán u (theo dõi ung thư) vùng đầu tụy dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy, siêu âm nội soi hoặc cộng hưởng từ mật tụy
- Khối u được đánh giá ở giai đoạn có thể cắt bỏ trên CLVT (trong vòng
4 tuần trước ngày mổ) theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa
Kỳ (NCCN) – đã được ISGPS khuyến cáo áp dụng [50]
- Tình trạng toàn thân bệnh nhân cho phép tiến hành phẫu thuật (thang điểm ASA từ I đến III)
* Chống chỉ định phẫu thuật:
- Khối u đã có di căn xa
- Khối u xâm lấn tại chỗ mà không thể cắt và tái tạo mạch máu bị xâm lấn (xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên)
- Bệnh kết hợp nặng không cho phép phẫu thuật (ASA > III)
- Người bệnh từ chối phẫu thuật
Bệnh nhân cần được chuẩn bị như cho một ca mổ thông thường, bao gồm việc giải thích về tình trạng bệnh và phương pháp phẫu thuật Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được thụt tháo (không tẩy ruột), nhịn ăn từ tối hôm trước và không uống nước trong vòng 6 giờ trước khi mổ.
Bước 1: Mở bụng, kiểm tra tổn thương
Rạch da theo đường trắng giữa trên và dưới rốn hoặc dọc theo hai bên sườn Sau khi mở bụng, tiến hành đặt van tự động và kiểm tra toàn diện các tạng trong ổ bụng để xác định tình trạng di căn.
Hình 2.2 Đường mở bụng cắt khối tá tụy
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 2: Thủ thuật Kocher, bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy
Phẫu tích vào mạc dây chằng gan đại tràng và mạc Told phải giúp hạ đại tràng góc gan, đồng thời di động tá tràng và đầu tụy cùng nhóm hạch 13 ra khỏi thành bụng sau.
(Nguồn: theo VanBuren G và cộng sự [95])
Phẫu tích dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối và mở mạc nối nhỏ giúp bộc lộ thân và đuôi tụy Quá trình này bao gồm việc tách giữa hai lá của mạc treo đại tràng ngang, từ đó lộ ra lớp chứa mạch máu đại tràng và dạ dày, cùng với mạch vị mạc nối phải Đồng thời, tổ chức bạch huyết của nhóm hạch số 6 cũng được tách ra, trong khi hạch nhóm 17 dính vào mặt trước tụy.
Hình 2.4 Phẫu tích vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy
(Nguồn: Theo VanBuren G và cộng sự [95])
Đi dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên từ bờ dưới tụy đến sau tụy, có thể bộc lộ hội lưu tĩnh mạch giữa thân tỳ và mạc treo tràng, đồng thời di chuyển cổ tụy ra khỏi hội lưu tĩnh mạch.
Bước 3: Phẫu tích cuống gan, động mạch gan, ống gan
Mở phúc mạc ở bờ trên tụy để bóc tách tổ chức hạch, làm lộ động mạch gan chung và vét hạch nhóm 8a Phẫu tích dọc theo động mạch gan chung, bộc lộ động mạch vị phải, thực hiện thắt cắt động mạch vị phải và lấy hết tổ chức bạch huyết kèm theo động mạch, vét hạch nhóm 5.
Hình 2.5 Phẫu tích động mạch gan và cuống gan
(Nguồn: Theo VanBuren G và cộng sự [95])
- Giải phóng, cắt túi mật, cắt ống gan ngay trên vị trí đổ vào của ống cổ túi mật, bộc lộ tĩnh mạch cửa, vét hạch nhóm 12b1, 12b2 và 12c
Thắt các nhánh tận của mạch vị trái dọc bờ cong nhỏ của dạ dày trước khi thực hiện cắt dạ dày Tiến hành cắt 2/3 dạ dày bằng băng ghim cắt thẳng trong phẫu thuật mở (băng đạn màu xanh) và cắt bỏ mạc nối lớn từ vị trí cắt bờ cong lớn.
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 5: Cắt quai đầu hỗng tràng
Hạ góc Treitz và di động đoạn đầu của hỗng tràng cần chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Cắt hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 10cm bằng một băng ghim cắt thẳng trong mổ mở, đồng thời thắt và cắt các mạch nuôi quai ruột từ bờ mạc treo hướng vào bó mạch mạc treo tràng trên.
Hình 2.7 Cắt quai hỗng tràng đầu
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 6: Cắt tụy ngang cổ tụy
Tách cổ tụy khỏi hội lưu tĩnh mạch bằng cách tạo một đường hầm bên dưới cổ tụy, trong đó khâu 4 mối chỉ căng có tác dụng cầm máu hiệu quả, đặc biệt là mối khâu ở bờ dưới, nơi có động mạch nhỏ của tụy chạy dọc Khi thực hiện khâu, cần chú ý tránh khâu quá sâu vào ống tụy để đảm bảo an toàn.
Cắt ngang cổ tụy có thể thực hiện bằng dao lạnh, dao siêu âm hoặc dao điện Trong trường hợp khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc hội lưu tĩnh mạch, cần cắt tụy lệch sang bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chuẩn bị phương án cắt, tái tạo tĩnh mạch.
Hình 2.8 Cắt ngang cổ tụy
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 7: Giải phóng mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng trên
Cầm khối bệnh phẩm và kéo sang phải để vén tĩnh mạch cửa, kết nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên sang trái Bộc lộ, thắt và cắt các nhánh tĩnh mạch từ đầu tụy và mỏm móc đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Chú ý bộc lộ nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch của mỏm móc đổ vào, thường nằm ở mặt sau, bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Hình 2.9 Thắt động mạch tá tụy dưới
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
