Cơ sở lý luận
1.1.1 Tình hình bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành bao gồm các dạng như cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp Những tình trạng này rất phổ biến và có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2013, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao nhất là 1015 - 1184 ca trên 100.000 người ở các nước thu nhập cao, đặc biệt là Mỹ, trong khi ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình chỉ là 339/100.000 người Mặc dù nhiều quốc gia phát triển đã triển khai các kế hoạch phòng chống hiệu quả, tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh mạch vành vẫn cao do sự gia tăng tuổi thọ và dân số Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 785.000 trường hợp nhồi máu cơ tim mới và khoảng 405.309 ca tử vong do bệnh này Ở châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân lần lượt là: Pháp 2124, Đức 3219, Anh 2175 và Ý 2352.
Theo Niên giám Thống kê Y tế Trung Quốc và Kế hoạch hóa gia đình, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành đã gia tăng đáng kể trong những năm gần đây.
Từ năm 2002 đến 2014, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành đã tăng đáng kể, với 39,56/100.000 người ở khu vực thành thị và 27,57/100.000 người ở khu vực nông thôn vào năm 2002 Đến năm 2009, con số này đã tăng lên 94,96/100.000 người ở thành phố và 71,27/100.000 người ở nông thôn Đến năm 2014, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành đạt 107,5/100.000 người tại khu vực thành thị và 105,37/100.000 người tại khu vực nông thôn.
Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh mạch vành đang gia tăng nhanh chóng, từ 1,2% vào năm 1997 lên 12% vào năm 2003 và đạt 24% vào năm 2007, cho thấy sự gia tăng đáng báo động Hiện nay, bệnh mạch vành trở thành gánh nặng lớn với khoảng 250.000 trường hợp mới mắc mỗi năm.
Tỷ lệ mắc các bệnh lý mạch vành đang gia tăng mỗi năm, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng và tạo gánh nặng về kinh tế xã hội Theo thống kê, tình trạng này đòi hỏi sự chú ý và can thiệp kịp thời để giảm thiểu tác động tiêu cực đến sức khỏe cộng đồng.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2008), bệnh tim mạch gây ra khoảng 17,5 triệu ca tử vong, trong đó có 7,6 triệu ca tử vong do bệnh mạch vành, chiếm 43,4% Dự báo đến năm 2020, số người tử vong do bệnh tim mạch sẽ tăng lên khoảng 20 triệu, với khoảng 8,7 triệu ca tử vong do bệnh mạch vành.
Bệnh lý mạch vành là nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh tim mạch tại nhiều quốc gia Tại Anh, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm 44,4% tổng số ca tử vong do bệnh tim mạch Ở Australia, trong năm 2012, hơn 20.000 người đã chết vì bệnh mạch vành trong tổng số gần 44.000 ca tử vong do bệnh tim mạch Tại Hoa Kỳ, bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong cho 1 trong 7 ca, với tỷ lệ 364.593/100.000 người, trong khi tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim là 114.019/100.000 người Tại Việt Nam, bệnh mạch vành cũng nằm trong top 6 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, với số người chết do nhồi máu cơ tim đứng thứ 3, đạt tỷ lệ 88/100.000 người.
Chi phí điều trị và chăm sóc bệnh mạch vành gây gánh nặng kinh tế xã hội lớn, với ước tính tại Anh năm 2009 lên đến 6,7 tỷ bảng Anh mỗi năm, trong đó 27% là chi phí chăm sóc sức khoẻ trực tiếp, 47% do mất năng suất, và 26% cho chăm sóc không chính thức Tại Mỹ, chi phí điều trị bệnh mạch vành năm 2015 đạt 182 tỷ đôla, dự kiến sẽ tăng lên 223 tỷ đôla vào năm 2030.
1.1.2 Tình hình can thiệp động mạch vành qua da
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là kỹ thuật sử dụng ống thông nhỏ để đưa bóng vào mạch bị tắc, giúp nong và cắt mảng xơ vữa, đồng thời đặt stent kim loại đặc biệt nhằm giảm khả năng tái hẹp Kể từ khi ra đời vào năm 1977, PCI đã trở thành một chiến lược hiệu quả trong điều trị bệnh mạch vành Năm 1994, FDA công nhận việc sử dụng stent để điều trị các sang thương động mạch vành mới, cùng với thuốc chống tiểu cầu như Aspirine, Clopidogrel và Ticlopidine, đã làm giảm tỉ lệ tắc nghẽn do huyết khối trong stent Phương pháp này ngày càng được ưa chuộng, với khoảng 1,2 triệu ca PCI thực hiện mỗi năm tại Mỹ và khoảng 2 triệu ca trên toàn thế giới, tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ Tại Trung Quốc, số ca PCI cũng tăng đáng kể, với 500.946 ca vào năm 2014.
Tại Việt Nam, ca can thiệp động mạch vành đầu tiên được thực hiện vào năm 1995 với sự hỗ trợ của các chuyên gia Pháp tại Viện Tim mạch Quốc gia Đến nay, nhiều bệnh nhân đã được can thiệp động mạch vành Hiện có hai loại stent mạch vành: stent thường và stent phủ thuốc Stent thường, ra đời vào năm 1986, đã được ứng dụng rộng rãi, nhưng sau một thời gian sử dụng, khoảng 20-30% bệnh nhân gặp hiện tượng tái hẹp trong stent.
Kể từ khi stent thuốc ra đời vào năm 2001 với stent phủ Sirolimus (Cypher), sau đó là stent phủ Paclitaxel (Taxus năm 2004) và stent phủ Everolimus (Xience V năm 2008), các nghiên cứu đã chứng minh rằng stent phủ thuốc có hiệu quả đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tái hẹp so với stent thường, mặc dù vẫn tiềm ẩn nguy cơ tái hẹp muộn So với điều trị nội khoa, can thiệp PCI đã chứng tỏ khả năng giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Tuy nhiên, việc đặt stent không phải là giải pháp toàn diện, bệnh nhân vẫn cần theo dõi điều trị do nguy cơ huyết khối cao sau can thiệp.
Huyết khối trong stent ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành là một biến chứng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao, trong đó tỷ lệ tái hợp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần là 16-44% Do đó, việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là bắt buộc cho mọi bệnh nhân sau can thiệp, với khuyến cáo dùng ít nhất 1 tháng cho stent thường và 1 năm cho stent phủ thuốc Tuy nhiên, chảy máu, đặc biệt là xuất huyết đường tiêu hóa liên quan đến Aspirin, là một biến chứng thường gặp Việc quyết định sử dụng Aspirin kết hợp với Clopidogrel lâu dài cần cân nhắc giữa nguy cơ huyết khối trong stent và nguy cơ chảy máu Ngoài điều trị giai đoạn cấp, bệnh nhân còn cần điều trị lâu dài để điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, nhằm dự phòng tái nhồi máu cơ tim và tử vong Do đó, việc quản lý chặt chẽ điều trị cho bệnh nhân mạch vành sau can thiệp là rất cần thiết để phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm.
1.1.3 Chỉ định thuốc sau can thiệp mạch vành Ở những người bệnh mắc bệnh ĐMV dù đã được đặt stent vẫn phải tiếp tục điều trị nội khoa lâu dài bằng các loại thuốc cơ bản đã được chứng minh nhằm tiếp tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động mạch vành, tác động vào các tổn thương chưa được can thiệp và toàn bộ hệ thống ĐMV nói chung Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, Hiệp hội Tim mạch Hoa
Kỳ và một số khuyến cáo khác thì việc điều trị phòng ngừa thứ phát sau can thiệp đặt stent mạch vành cụ thể như sau [14],[8],[48],[55],[64]:
* Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu là yêu cầu thiết yếu cho bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành Hiện nay, hầu hết bệnh nhân tại Việt Nam được điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, dựa trên các hướng dẫn quốc tế.
Cơ sở thực tiễn
Nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị và tuân thủ thuốc của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành đã được công bố, cho thấy kết quả khác nhau tùy thuộc vào thiết kế, phạm vi, đối tượng và địa bàn nghiên cứu Tuy nhiên, tất cả đều chỉ ra những vấn đề tồn tại trong tuân thủ, liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau.
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Kulkarni và cộng sự (2006) đã khảo sát sự tuân thủ điều trị của 1.326 bệnh nhân bệnh động mạch vành đối với bốn loại thuốc: Aspirin, chẹn beta, Statins và ức chế men chuyển sau một năm Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 82% cho Aspirin, 78% cho chẹn beta, 72% cho ức chế men chuyển và 72% cho thuốc điều trị rối loạn lipid máu Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị giảm xuống chỉ còn 54% đối với tất cả các loại thuốc khi bệnh nhân xuất viện Những bệnh nhân không tuân thủ điều trị chủ yếu là người lớn tuổi, phụ nữ, người độc thân và có trình độ học vấn thấp.
Nghiên cứu của Wissam A Jaber (2005) đã khảo sát 7.745 bệnh nhân đã trải qua thủ thuật PCI từ tháng 1/1998 đến tháng 12/2004 Các loại thuốc được kê đơn khi xuất viện bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc hạ lipid máu, thuốc chẹn beta và UCMC Kết quả nghiên cứu cho thấy có 1.824 bệnh nhân đã tử vong, tái nhồi máu cơ tim hoặc gặp các biến cố tim mạch khác Đáng chú ý, trong số đó có 26 bệnh nhân hoàn toàn không sử dụng thuốc.
Nghiên cứu cho thấy 500 bệnh nhân chỉ sử dụng 1 loại thuốc, 1.739 bệnh nhân dùng 2 loại, 3.321 bệnh nhân dùng 3 loại, và 2.178 bệnh nhân dùng 4 loại thuốc Nhóm bệnh nhân sử dụng từ 3 đến 4 loại thuốc có nguy cơ tử vong thấp hơn so với nhóm chỉ dùng 1 loại thuốc hoặc không dùng thuốc nào, với tỷ lệ lần lượt là 8,9%; 7,5%; và 13% (p= 0,014) Điều này chứng tỏ rằng việc tuân thủ điều trị thuốc phù hợp sau can thiệp động mạch vành qua da có thể cải thiện tỷ lệ tử vong và giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát.
Nghiên cứu của Choudhry (2009) cho thấy sự tuân thủ điều trị trong vòng 1 năm sau nhồi máu cơ tim đã cải thiện theo thời gian Cụ thể, tỷ lệ tuân thủ đối với Statin tăng từ 38,6% năm 1995 lên 56,2% năm 2003 Đối với ba loại thuốc bao gồm Statin, chẹn beta, ƯCMC hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II, tỷ lệ tuân thủ cũng tăng từ 29,1% năm 1995 lên 46,4% năm 2003.
Nghiên cứu thuần tập của Michael Ho và cộng sự (2009) cho thấy tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân mạch vành rất cao Cụ thể, trong số 15.767 người bệnh được theo dõi trong 6 tháng, 48,6% bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim không tuân thủ với Beta blocker, 42,4% không tuân thủ với Statin, và 49,3% không tuân thủ với Angiostein II Đối với bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành, tỷ lệ không tuân thủ với Beta blocker là 52,5%, với Statin là 50,1%, và với Angiostein II là 52,9% Trong khi đó, ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu động mạch, 51% không tuân thủ với Beta blocker, 46,1% với Statin, và 47,8% với Angiostein II Hệ quả của việc không tuân thủ điều trị này là tăng nguy cơ biến cố tim mạch, gia tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong.
Nghiên cứu của Pallares (2009) nhằm xác định sự tuân thủ điều trị Clopidogrel sau khi đặt stent phủ thuốc, đã chọn 257 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 1/3/2004 đến 31/8/2005 Kết quả cho thấy sau 6 tháng, có 20% bệnh nhân không tuân thủ điều trị Clopidogrel.
Nghiên cứu của Fath - Ordoubadi (2012) chỉ ra rằng giới tính có ảnh hưởng đến tiên lượng biến chứng ở bệnh nhân mạch vành sau khi can thiệp bằng stent phủ thuốc Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đạt 98,2% sau 1 tháng can thiệp và 96,8% sau thời gian dài hơn.
6 tháng và chỉ còn 74,2% người bệnh còn dùng thuốc ở thời điểm 12 tháng sau can thiệp [27]
Nghiên cứu của Philippe Latry và cộng sự (2012) tại Pháp cho thấy rằng trong số 634 bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da, có 5,4% không tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ngay khi xuất viện Tỷ lệ này tăng lên 18,6% trong ba tháng đầu, khi ít nhất một tháng không tuân thủ điều trị, và đến 12 tháng sau can thiệp, có tới 49,1% bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Nghiên cứu của Gehi (2005) chỉ ra rằng có mối liên hệ chặt chẽ giữa trầm cảm và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mạch vành điều trị ngoại trú Cụ thể, so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân, nhóm không có triệu chứng trầm cảm có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn đáng kể so với nhóm có triệu chứng trầm cảm Cụ thể, tỷ lệ không uống thuốc (OR= 2,8; 95% CI (1,7- 4,7)), quên thuốc (OR= 2,4; 95% CI (1,6 - 3,8)), và bỏ thuốc (OR= 2,2; 95% CI (1,2 - 4,2)) đều có ý nghĩa thống kê với p
