CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận viêm phổi và CPAP
Viêm phổi là tình trạng viêm của nhu mô phổi do nhiễm trùng, thường được định nghĩa theo cách này Ngoài ra, viêm phổi cũng có thể được xác định qua việc phát hiện tác nhân gây bệnh, hình ảnh thâm nhiễm trên X-quang phổi hoặc dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng Hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng viêm phổi được chẩn đoán khi có bằng chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh thâm nhiễm trên X-quang Viêm phổi cộng đồng (CAP) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% tổng số ca tử vong ở trẻ em, với gần 152 triệu ca mắc mới ở các nước đang phát triển vào năm 2019 Trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh non từ 24-28 tuần, có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn Phế cầu là tác nhân chính gây bệnh, và hàng năm, khoảng 1 triệu trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển tử vong do viêm phổi do vi trùng, trong đó nhiều ca có thể phòng ngừa bằng kháng sinh đơn giản Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi nhỏ, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu kẽm, sống đông đúc, ô nhiễm không khí và đi nhà trẻ Ngoài ra, các bệnh lý như bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính và trào ngược dạ dày thực quản cũng làm tăng nguy cơ viêm phổi nặng.
Cơ sở lý thuyết CPAP
Để giảm nguy cơ mắc viêm phổi, cần cải thiện môi trường sống, khuyến khích bú sữa mẹ, và thực hiện tiêm chủng vaccine Phế cầu và Hib Ngoài ra, việc rửa tay thường xuyên cũng giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi.
Tác nhân gây viêm phổi thay đổi theo lứa tuổi, với các tác nhân thường gặp ở trẻ em bao gồm Streptococcus nhóm B, vi khuẩn Gram âm đường ruột, Chlamydia trachomatis, S Pneumoniae, H Influenzae, E coli, và C pneumoniae Phế cầu (S pneumoniae) là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi nặng, tiếp theo là H influenzae type B (HiB) Trong các trường hợp viêm phổi không nặng, tác nhân siêu vi thường gặp hơn vi khuẩn Tuy nhiên, trên lâm sàng, việc phân biệt giữa vi khuẩn và siêu vi chỉ dựa vào triệu chứng hoặc X-quang phổi là rất khó khăn.
Tại các nước đang phát triển, viêm phổi do vi trùng chiếm hơn 50% tổng số ca bệnh, trong đó HiB là tác nhân phổ biến thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổi Việc tiêm chủng đại trà HiB đã giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh do vi trùng này, dẫn đến sự thay đổi trong mô hình tác nhân gây bệnh Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi qua nhiều con đường khác nhau, chủ yếu từ mũi, họng hoặc qua các giọt nước bọt trong không khí, và cũng có thể đến phổi qua đường máu.
1.2 Cơ sở lý thuyết về CPAP
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp cho trẻ em còn khả năng tự thở, giúp duy trì áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở CPAP, viết tắt của Continuous Positive Airway Pressure, cung cấp áp lực đường thở dương tính liên tục, trong khi NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là hình thức thở áp lực dương qua đường mũi.
– PEEP (Positive End Expiratory Airway Pressure): Áp lực dương tính cuối thì thở ra
Khi tự thở, áp suất đường thở âm trong thì hít vào, dương trong thì thở ra và trở về 0 ở cuối thì thở ra Đường biểu diễn áp suất nằm ngang ở mức 0 Khi sử dụng CPAP với áp lực 5cmH2O, hệ thống tạo ra áp lực dương liên tục trong cả hai thì hít vào và thở ra, dẫn đến áp lực cuối thì thở ra là 5cmH2O Do đó, đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên 5cmH2O so với trục hoành.
1.2.3 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP
Hệ thống CPAP cung cấp dòng khí ấm và ẩm liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở, kết hợp với dụng cụ tạo PEEP ở cuối đường thở để duy trì áp lực dương Hệ thống này được kết nối với bệnh nhân qua nội khí quản, sonde mũi, canulla mũi hoặc mặt nạ, tùy thuộc vào loại hình CPAP sử dụng.
Hệ thống cung cấp khí nén và oxy lý tưởng nên có cấu trúc trung tâm, đảm bảo áp lực ổn định từ 3 – 5 kg/cm2 và lưu lượng tối đa 12 lít/phút Trong trường hợp không có hệ thống trung tâm, có thể sử dụng bình oxy và máy tạo khí nén, nhưng cần đảm bảo các yêu cầu về áp lực và lưu lượng Ngoài ra, cần trang bị túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và van xả an toàn để bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.
Bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế: một đo lưu lượng oxy và một đo lưu lượng khí nén Lưu lượng thở vào của bệnh nhân được tính bằng tổng hai lưu lượng này Tỷ lệ giữa hai dòng khí giúp xác định nồng độ oxy thở vào của bệnh nhân.
Bộ phận tạo PEEP có nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng trong lâm sàng, bao gồm tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, cột nước trên màng, van lò xo và van Benveniste Cột nước đơn giản sử dụng dòng khí bệnh nhân thở ra để xác định mức PEEP, trong khi cột nước trên màng nén dòng khí bằng áp lực từ cột nước Van lò xo giữ lại dòng khí thở ra bằng áp lực điều chỉnh, còn van Benveniste tạo ra áp lực dương liên tục nhờ luồng khí phun ngược Hệ thống van Benveniste có ưu điểm không cần các bộ phận phụ, giúp giảm kích thước hệ thống và cho phép bệnh nhân thở qua mũi mà không cần can thiệp xâm lấn Hệ thống này đã được áp dụng tại BV Nhi đồng I TP Hồ Chí Minh từ năm 1990 và đang được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Hệ thống thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là qua mặt nạ, được sử dụng sớm nhất để điều trị cho bệnh nhân Phương pháp này có ưu điểm vượt trội so với thở CPAP qua nội khí quản, vì loại bỏ được các biến chứng liên quan đến nội khí quản Tuy nhiên, thở CPAP qua mặt nạ cũng gặp phải một số nhược điểm như khó khăn trong việc điều chỉnh áp suất, khả năng vừa vặn của dụng cụ không cao, và có thể gây ra tình trạng ứ CO2 do khoảng chết lớn Ngoài ra, khí vào dạ dày có thể dẫn đến trào ngược và viêm phổi do hít, cũng như gây khó khăn trong việc chăm sóc và hút đờm nhớt, và có nguy cơ hoại tử do áp lực.
Hệ thống thở CPAP qua mũi đã được cải tiến để khắc phục nhược điểm trước đó, mang lại nhiều ưu điểm như tính đơn giản, dễ thực hiện và dễ chăm sóc Phương pháp này cho phép miệng bệnh nhân để hở, giúp điều chỉnh áp lực hiệu quả Có hai cách thực hiện thở CPAP qua mũi: cách thứ nhất sử dụng sonde mũi dài từ cánh mũi đến dái tai, luồn vào một bên mũi đến hầu họng; cách thứ hai sử dụng canulla hai mũi gắn vào cả hai lỗ mũi Cách thứ hai có nhiều ưu điểm hơn, như dễ cố định, dễ chăm sóc và ít tai biến hơn, đồng thời có nhiều kích cỡ canulla phù hợp với các độ tuổi khác nhau.
Bộ phận làm ấm và ẩm là thiết bị quan trọng trong việc cung cấp dòng khí cho bệnh nhân Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua bình làm ẩm bằng nước cất với nhiệt độ khoảng 39oC Sau khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí sẽ giảm dần, nhưng được duy trì ổn định ở mức 37oC nhờ vào đoạn dây điện trở nhiệt trong lòng ống dây dẫn.
Hệ thống dây dẫn: có thể được làm bằng nhiều chất liệu khác nhau như silicon hoặc hytren Đôi khi có thể dùng bằng dây máy thở
Một số hệ thống CPAP có thể bao gồm các bộ phận bổ sung như túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực và van xả an toàn để ngăn ngừa áp lực cao trong hệ thống.
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trước khi lắp đặt hệ thống CPAP, việc đo áp lực CPAP bằng dụng cụ kiểm tra áp lực là cần thiết.
1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới:
Gregory và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu về CIPAP cho trẻ sơ sinh vào năm
Trong nghiên cứu, áp lực qua ống nội khí quản được phân phối cho 18 trẻ, trong khi 2 trẻ còn lại sử dụng buồng chụp đầu, một thiết bị hiệu quả trong điều trị hội chứng suy hô hấp, giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 35-55% xuống còn 15-20% Vào những năm 1970-1980, sự phát triển của máy thở cho trẻ em đã làm giảm việc sử dụng CPAP, mặc dù Bắc Âu vẫn duy trì truyền thống sử dụng CPAP sớm Nhiều thiết bị và chiến lược CPAP được áp dụng, bao gồm mặt nạ mặt, ống thông mũi, ống mũi hầu và ống nội khí quản, với CPAP qua mũi được ưa chuộng do ít gây sang chấn và dễ tiếp cận trẻ Hai thiết bị chính tại Bắc Âu là van Benvenist CPAP và Ostersund CPAP, trong đó Ostersund CPAP được sử dụng để điều khiển lưu lượng cho trẻ sơ sinh.
LIÊN HỆ THỰC TIỄNTHỰC TRẠNG CHĂM SÓC TRẺ VIÊM PHỔI / THỞ MÁY CPAP CỦA ĐIỀU DƯỠNG MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Phương pháp khảo sát kiến thức
Để đánh giá thực trạng công tác chăm sóc trẻ viêm phổi và sử dụng máy thở CPAP, chúng tôi đã tiến hành khảo sát 16 điều dưỡng đang làm việc tại khoa Nghiên cứu tập trung vào hai vấn đề chính liên quan đến quy trình chăm sóc và hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong điều trị trẻ mắc bệnh này.
Khảo sát kiến thức của điều dưỡng về chăm sóc trẻ viêm phổi và sử dụng máy thở CPAP tại các khoa lâm sàng của Khoa Hồi sức cấp cứu Nhi - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn nhằm đánh giá năng lực chuyên môn và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhi Nghiên cứu này sẽ cung cấp thông tin quan trọng để nâng cao trình độ của đội ngũ điều dưỡng, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho trẻ em mắc bệnh lý hô hấp.
Kết quả của khảo sát
Để đánh giá kiến thức của điều dưỡng về chăm sóc trẻ viêm phổi và sử dụng máy thở CPAP tại các khoa lâm sàng, đặc biệt là khoa Hồi sức cấp cứu Nhi, chúng tôi đã sử dụng bộ câu hỏi khảo sát chuyên đề Bộ câu hỏi này tập trung vào các nội dung liên quan đến quy trình và kỹ thuật chăm sóc trẻ em trong tình trạng viêm phổi và khi sử dụng máy thở CPAP.
- Kiến thức nhận định đau và giảm đau
- Kiến thức các biện pháp ngăn ngừa nhiễm khuẩn
- Thực hành sử dụng và lắp máy CPAP
- Thực hành sử dụng và chăm sóc bệnh nhân nhi thở CPAP
- Kỹ năng truyền thông giáo dục sức khỏe của điều dưỡng
2.2 Kết quả của khảo sát
2.2.1 Đặc điểm của đối tượng
Bảng 2.1: So sánh giữa các đối tượng trong khoa Nhóm tuổi của điều dưỡng
Trình độ học vấn Trung cấp 4 25%
Thâm niên công tác < 15 năm 5 31,25%
Tập huấn tại khoa Đã được tậphuấn 15 93,75%
Tập huấn tại Viện Nhi Trung Ương Đã được tậphuấn 14 87,5%
Nhóm điều dưỡng trong khoa chủ yếu là người dưới 40 tuổi, chiếm 43,7%, trong đó 25% là điều dưỡng dưới 30 tuổi Tỷ lệ nữ trong đội ngũ điều dưỡng đạt 75% Về trình độ học vấn, 25% điều dưỡng viên tốt nghiệp trung cấp, 62,5% tốt nghiệp cao đẳng và chỉ 12,5% có bằng đại học Hơn một nửa số điều dưỡng có thâm niên công tác dưới 15 năm, chiếm 68,7% Đặc biệt, 93,75% điều dưỡng đã tham gia tập huấn về chăm sóc bệnh nhi thở máy CPAP do khoa tổ chức, trong khi 87,5% đã được đào tạo tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.2 Kiến thức và thực hành chăm sóc bệnh nhi thở máy/CPAP của điều dưỡng Bảng 2.2: Kiến thức về nhận định đau và giảm đau khi chăm sóc bệnh nhi
Kiến thức giảm đau Số lượng Tỷ lệ %
Biết nhận định về vấn đề đau của bệnh nhi theo thang điểm
Liệt kê các phương pháp giảm đau đã áp dụng khi chăm sóc bệnh nhi
Vỗ về/ hát ru 16 100 Ủ ấm cơ thể 14 87,5
Trong một nghiên cứu về việc chăm sóc trẻ em, có 31,25% điều dưỡng chưa thực hiện việc đánh giá tình trạng đau của bệnh nhi Tuy nhiên, tất cả các điều dưỡng đều áp dụng các phương pháp giảm đau cho trẻ, trong đó 87,5% sử dụng phương pháp ủ ấm, 93,75% áp dụng phương pháp ngậm núm vú giả, và 75% sử dụng 1-2 ml Glucoza 20% để giảm đau cho bệnh nhi.
Bảng 2.3: Các biện pháp ngăn ngừa nhiễm khuẩn khi cho bệnh nhi thở máy
Phương pháp giảm nhiễm khuẩn Số lượng Tỷ lệ %
Nằm đầu cao 30 -45 độ nếu điều kiện bệnh nhân cho phép 10 50
Thay sonde dạ dày 3 ngày / 1 lần 17 85
Thay đổi senser (nhiệt độ, monitor) ở các vị trí hàng ngày 14 70
Vệ sinh răng miệng hàng ngày (1-2 lần/ngày) 16 80
Bôi kem dưỡng ẩm môi trẻ 2 - 4 lần/ngày 12 60
Thay đổi các chế độ của máy thở thường xuyên 15 75 Thay đổi ống/ dây thở thường xuyên (03 lần/ngày) 15 75 Đổ nước vào bình làm ẩm 3h / lần 20 100
Theo khảo sát, 75% điều dưỡng cho rằng cần thay đổi chế độ máy thở hoặc thay dây thở thường xuyên, trong khi 80% cho rằng việc vệ sinh miệng hàng ngày là cần thiết.
- Bôi kem dưỡng ẩm môi làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn chiếm 60,0%
- Đổ nước vào bình làm ẩm 3h / lần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn 100%
Bảng 2.4: Thực hành sử dụng và lắp máy CPAP của điều dưỡng
Phân loại Số lượng Tỷ lệ %
Yếu / kém 0 0 Đạt mức độ trung bình 2 12,5 Đạt mức độ khá 13 81,2 Đạt giỏi 1 6,3
Nhận xét: -Tỷ lệ lắp máy ở mức độ trung bình là 12,5%, mức độ khá là 81,2% và giỏi là 6,3%
Bảng 2.5: So sánh giữa nhóm tuổi, thâm niên công tác, trình độ học vấn với thực hành lắp máy thở CPAP Đặc điểm Mức độ đạt p
Nhóm tuổi của Điều dưỡng
>40 tuổi 1 (25%) 4 (75%) Trình độ học vấn Trung cấp 1 (25%) 3 (75%)
Cao đẳng 1 (10%) 9 (90%) Đại học 1 (50%) 1 (50%) Thâm niên công tác 1 - < 5 năm 1 ( 25%) 3 ( 75%)
> 10 năm 1 ( 10%) 9 (90%) Tập huấn chăm sóc máy thở BV Nhi
Có sự khác biệt trong việc thực hành kỹ thuật lắp máy thở CPAP giữa các nhóm tuổi, trình độ học vấn, thâm niên công tác và việc tập huấn chăm sóc bệnh nhi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương, với giá trị p > 0,05.
Bảng 2.6: Thực hành sử dụng và chăm sóc bệnh nhân nhi thở CPAP
Phân loại Số lượng Tỷ lệ %
Yếu / kém 0 0 Đạt mức độ trung bình 5 31,25% Đạt mức độ khá 10 62,5% Đạt giỏi 1 6,25%
Nhận xét: - Thực hành chăm sóc bệnh nhi thở máy CPAP đạt mức độ khá chiếm cao nhất 62,5%, đạt mức độ trung bình chiếm 31,25%, giỏi chiếm 6,25%
Bảng 2.7: So sánh giữa nhóm tuổi, thâm niên công tác, trình độ học vấn với thực hành chăm sóc bệnh nhân nhi thở CPAP Đặc điểm Mức độ đạt p
Nhóm tuổi của Điều dưỡng
>40 tuổi 1 (25%) 3 (75%) Trình độ học vấn Trung cấp 1 (25%) 3 (75%)
Thâm niên công tác 1 - < 5 năm 1 ( 25%) 3 ( 75%)
> 10 năm 1 ( 10%) 9 (90%) Tập huấn chăm sóc máy thở BV Nhi
Tỷ lệ nhóm tuổi, trình độ học vấn, thâm niên công tác và mức độ tập huấn chăm sóc máy thở tại Bệnh viện Nhi đều đạt tỷ lệ phần trăm cao, cho thấy sự chuyên nghiệp và kinh nghiệm của đội ngũ điều dưỡng.
Bảng 2.8: Kỹ năng truyền thông tư vấn giáo dục sức khỏe của điều dưỡng cho BM
Trình độ học vấn của điều dưỡng
Phân loại Đạt Tốt Rất tốt Đại học 2 1 1
Kỹ năng truyền thông tư vấn giáo dục sức khỏe cho bà mẹ của điều dưỡng có trình độ đại học được đánh giá là tốt nhất, trong khi đó trình độ cao đẳng đạt mức tốt và trình độ trung cấp còn thấp.
2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Trong khoa điều dưỡng, nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,7%, trong khi chỉ có 25% điều dưỡng viên trên 30 tuổi Điều dưỡng nữ chiếm 75% tổng số, phù hợp với đặc thù chăm sóc bệnh nhi của khoa Nhi Hơn 68,75% điều dưỡng có thâm niên công tác trên 15 năm, phản ánh sự ổn định tại khoa, vốn mới được thành lập khoảng 45 năm Về trình độ học vấn, 25% điều dưỡng viên tốt nghiệp hệ trung cấp, 62,5% tốt nghiệp hệ cao đẳng, và chỉ 12,5% có bằng đại học, điều này phù hợp với tình hình tại các bệnh viện hạng 1.
2.3.2 Kiến thức chăm sóc bệnh nhân nhi
Có 31,25% điều dưỡng chưa thực hiện việc nhận định vấn đề đau của bệnh nhi, cho thấy sự thiếu sót trong việc đánh giá cơn đau Trước đây, thuật ngữ "nhận định vấn đề đau của bệnh nhi" chưa được sử dụng phổ biến, đặc biệt trong quan điểm chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc điều trị đau cho trẻ sơ sinh ngày càng hiệu quả và an toàn hơn, mặc dù khái niệm này vẫn còn mới lạ đối với nhiều nhân viên y tế Tỷ lệ sử dụng các phương pháp giảm đau ở các nước phát triển vẫn còn thấp, nhưng đang dần tăng lên nhờ vào các báo cáo chứng minh tính hợp lý và hiệu quả của việc giảm đau cho trẻ sơ sinh Chúng tôi sẽ chú trọng hơn đến việc áp dụng các phương pháp giảm đau trong tương lai, đặc biệt trong các can thiệp thủ thuật hoặc khi thở máy Theo thống kê, 100% điều dưỡng đã sử dụng phương pháp vỗ về/hát ru để giảm đau cho bệnh nhi, và 87,5% sử dụng phương pháp ủ ấm cho trẻ Các biện pháp can thiệp giảm đau cho trẻ sơ sinh trong quá trình thực hiện thủ thuật cũng đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu.
Hoài Phương đã nghiên cứu hiệu quả của biện pháp trấn an và ngậm Sucrose trong việc giảm đau cho trẻ sơ sinh trước các thủ thuật như tiêm tĩnh mạch và thở máy Biện pháp này không chỉ an toàn mà còn dễ thực hiện, mang lại hiệu quả giảm đau rõ rệt với ý nghĩa thống kê cao (p