ỦY BAN GIẢI THƯỞNG TẬP ĐỒN SƠN KOVA CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** -Tp Hồ Chí Minh, ngày…tháng…năm ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA GIẢI THƯỞNG KOVA – LẦN THỨ 15 HẠNG MỤC “TRIỂN VỌNG” Kính gửi: ỦY BAN GIẢI THƯỞNG KOVA Tôi xin đăng ký tham gia Giải thưởng KOVA lần thứ 15 (hạng mục “Triển vọng”) Tôi xin cam đoan tồn thơng tin/tài liệu gửi kèm hoàn toàn thật cam kết chịu trách nhiệm thông tin I - THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ tên: Giới tính: Ngày /tháng/ năm sinh: Quê quán: Dân tộc: Tôn giáo: Số chứng minh nhân dân: Nơi cấp: Ngày cấp: Email: Điện thoại: Địa tại: Địa gia đình: 10 Sinh viên trường: 11 Khoa: Lớp: Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng 12 Năm thứ/ Tổng số năm (ví dụ: năm 3/4): 13 Thời gian dự kiến trường (nêu cụ thể tháng, năm) (VD: tháng 9/2017): 14 Tình trạng sức khỏe: (bình thường/ bệnh tật/ khuyết tật,…): 15 Thông tin tài khoản ATM cá nhân Sinh viên: Tên tài khoản: Số tài khoản: Tên ngân hàng – Chi nhánh: (VD: Ngân hàng BIDV – Chi nhánh Gia Định) 16 Kết học tập (kèm Bảng điểm tất học kỳ có xác nhận Trường) Năm Năm Năm Năm Năm Học kỳ Học kỳ Điểm tích lũy: Xếp loại học lực: 17 Kết rèn luyện sinh viên: Năm Năm Năm Năm Năm Học kỳ (Điểm + Xếp loại) Học kỳ (Điểm + Xếp loại) 18 Thành tích khác: Học tập: Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng Hoạt động phong trào: 19 Từ trước đến nhận khoản hỗ trợ (trợ cấp xã hội, khuyến khích học tập…) hay học bổng trường? (yêu cầu liệt kê đầy đủ) Thời gian Tên hỗ trợ/ học bổng Hình thức hỗ trợ (toàn phần, lần…) Số tiền 20 Sinh viên biết thông tin Giải thưởng KOVA từ nguồn nào? (có thể chọn nhiều ơ) □ Bạn bè □ Nhà trường □ Báo chí □ Website □ Internet 21 Trước SV có nhận Học bổng hay Giải thưởng KOVA? (Nếu có, nêu thời điểm nội dung Giải thưởng KOVA nhận trước đây) 22 Gia đình có anh/chị ruột nhận Học bổng hay Giải thưởng KOVA chưa? Nếu có, ghi rõ tên anh /chị & trường Đại học, năm nhận PHẦN II - THÔNG TIN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC: Tên đề tài nghiên cứu: Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng Thời gian thực hiện: Nội dung nghiên cứu đề tài: Triển vọng ứng dụng vào thực tiễn: Đề tài Giải thưởng (cấp trường trở lên) (gửi kèm giấy tờ liên quan): Thời gian đạt giải? Tên, chức danh số điện thoại người hướng dẫn: Tôi xin cam đoan đề tài tơi nghiên cứu sáng tạo Gửi kèm thư giới thiệu giáo viên (nếu có) Xác nhận nhà trường Người làm đơn THÔNG TIN THAM KHẢO: Hãy cho biết bạn xứng đáng nhận Giải thưởng KOVA – hạng mục Triển vọng? Niềm đam mê nghiên cứu? Kế hoạch phát triển đề tài nghiên cứu sau trao giải? Hướng phát triển, mở rộng đề tài? – không giới hạn số chữ Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng Bạn có định hướng sau trường? định hướng nghề nghiệp tương lai? Hãy chia sẻ kế hoạch, cách thức, lộ trình biến dự định thành thực Sinh viên ký tên Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** ……, ngày …/3/2017 BẢN KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH I – THƠNG TIN SINH VIÊN: Họ tên SV: Nam/Nữ: Ngày sinh: Dân tộc: .Tôn giáo: Số CMND: Nơi cấp: Ngày cấp Nơi nay: Địa gia đình: Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng Sinh viên trường: Khoa: Lớp: II – THƠNG TIN GIA ĐÌNH: Họ tên cha: Năm sinh: Điện thoại: Nghề nghiệp: Địa làm việc: Họ tên mẹ: Năm sinh: Điện thoại: Nghề nghiệp: Địa làm việc: Liệt kê thành viên khác gia đình: Họ tên Quan hệ Nghề nghiệp Nơi học tập/ công tác 1.1 Đối với SV có hồn cảnh gia đình khó khăn, cần chia sẻ thêm hồn cảnh gia đình: Tôi xin cam kết thân gia đình từ trước đến ln chấp hành nghiêm chỉnh chủ trương, sách Nhà nước Tất thành viên gia đình khơng có tiền án tiền Người làm đơn Ý kiến xác nhận địa phương (cấp xã phường – đóng dấu xác nhận): Số điện thoại địa phương Sinh viên hoàn thành tất hồ sơ theo yêu cầu gửi hai hình thức: Gửi cứng nhà trường theo hướng dẫn cụ thể trường Gửi mềm trực tiếp Ban Thư ký Giải thưởng qua email: kovaprize@kovapaint.com theo cách đặt tên email: [Tên trường] – [Họ tên sinh viên] – Đăng ký tham gia Học bổng Nghị lực/Hạng mục Triển Vọng