Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Tham gia BHYT là nghĩa vụ, quyền lợi của các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT. Tuy nhiên trong việc quản lý sử dụng quỹ BHYT vẫn còn nhiều tồn tại, bất cấp cần phải nghiên cứu, điều chỉnh để phù hợp và hoàn thiện như là phương thức chi trả chế độ chính sách BHYT, thực hiện công tác giám định BHYT, công tác chi BHYT thu BHYT…đã ảnh hưởng đến công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT và nếu quản lý sử dụng BHYT không tốt sẽ làm mất cân đối quỹ, chưa đảm bảo công bằng về việc thực hiện chế độ, chính sách BHYT. Trên thực tế việc quản lý sử dụng quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng trong những năm qua còn có những hạn chế, tồn tại, bất cập khi cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng phức tạp, đa dạng và tinh vi các chỉ định về dịch vụ y tế (DVYT) như chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, thuốc và vật tư y tế (VTYT), để lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT, đặc biệt là khi cơ sở KCB BHYT được phép thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế quy định. Bên cạnh đó các doanh nghiệp không tự nguyện đăng ký nộp, tỷ lệ gia tăng về mức lương tham gia BHYT hàng năm chưa cao, số đơn vị nợ đọng, trốn đóng tăng nhanh, không tham gia đầy đủ số người,... và cũng không ít người tham gia BHYT lợi dụng sơ hở trong việc quản lý sử dụng quỹ BHYT để trục lợi. Vậy thực hiện như thế nào để quản lý sử dụng quỹ BHYT đạt được hiệu quả cao là yêu cầu nhất thiết nhất của đơn vị. Trong thời gian qua Bảo hiểm xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng đã thực hiện nhiều biện pháp để thực hiện quản lý sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu quả trên địa bàn huyện. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế phải có giải pháp, biện pháp để điều chỉnh hoàn thiện hơn trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt là hiện nay các cơ sở KCB BHYT cho bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng cao để hưởng tiền ngày giường và chỉ định sử dụng các DVYT, thuốc, VTYT tràn lan tăng cao. Từ tình hình thực tế nêu trên, đề tài “Tăng cường quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng” đã được tôi lựa chọn làm luận văn
NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI BHXH CẤP HUYỆN
Khái niệm về BHYT và Quỹ BHYT
BHYT là bảo hiểm y tế bắt buộc, áp dụng cho những đối tượng theo quy định của Luật BHYT, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng Đây là loại hình bảo hiểm không vì lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức và thực hiện.
BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT
Quỹ BHYT là nguồn tài chính được hình thành từ đóng góp của người tham gia, lợi nhuận từ đầu tư, cũng như tài trợ từ các tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước Quỹ này được sử dụng để chi trả cho chi phí khám chữa bệnh, quản lý tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Người sử dụng lao động tại Việt Nam bao gồm các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và các tổ chức khác Ngoài ra, các tổ chức nước ngoài và tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam cũng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế (BHYT).
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là những cơ sở y tế được cấp phép theo Luật khám bệnh, chữa bệnh và có hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là nơi khám chữa bệnh đầu tiên mà người tham gia BHYT đã đăng ký và được ghi trên thẻ BHYT của họ.
Giám định BHYT là một hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT thực hiện, nhằm đánh giá tính hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế Hoạt động này đóng vai trò quan trọng trong việc làm căn cứ để thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh BHYT.
Tổ chức BHXH chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế theo hợp đồng đã ký kết Người có thẻ BHYT sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp như khám tại cơ sở không có hợp đồng BHYT hoặc khi khám bệnh không đúng quy định.
26, 27 và 28 của Luật này; Tại nước ngoài; Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT là cách thức, hình thức để thanh toán chi phí KCB BHYT được hiểu như sau:
Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức chi phí khám và chữa bệnh, cũng như mức đóng góp tương ứng với mỗi thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đã đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian xác định.
Thanh toán theo giá dịch vụ dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho bệnh nhân Trong khi đó, thanh toán theo trường hợp bệnh xác định chi phí khám bệnh và chữa bệnh trước cho từng trường hợp dựa trên chẩn đoán.
1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT
Chức năng của quỹ BHYT là:
Để xây dựng một nguồn kinh phí cho hệ thống y tế, cần có sự đóng góp từ người lao động, chủ sử dụng lao động và những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (bảo hiểm y tế hộ gia đình) Nguồn tài chính này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh Các cơ sở y tế sẽ sử dụng kinh phí này kết hợp với ngân sách nhà nước hiện có để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau hoặc mắc các bệnh nặng, cần điều trị bằng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao với chi phí lớn BHYT không chỉ hỗ trợ người bệnh mà còn giúp gia đình họ giảm bớt chi phí khám chữa bệnh thông qua hình thức đóng góp một khoản tiền để chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Việc thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe (CSSK) và phân phối lại thu nhập thông qua bảo hiểm y tế (BHYT) là rất quan trọng Các thành viên tham gia BHYT sẽ được hưởng đầy đủ các chế độ phúc lợi xã hội về khám chữa bệnh (KCB) theo quy định, từ đó đảm bảo công bằng trong việc chi trả chi phí dịch vụ y tế Điều này tạo ra sự tương trợ và hỗ trợ lẫn nhau giữa những người có thu nhập cao, rủi ro thấp và những người có hoàn cảnh khó khăn hơn.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại hình bảo hiểm bắt buộc do nhà nước quản lý, áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK) Quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng bảo hiểm và được sử dụng để chi trả chi phí CSSK cho người tham gia khi khám chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế (CSYT) có hợp đồng với cơ quan quản lý bảo hiểm xã hội (BHXH).
Nhà nước là chủ thể cao nhất trong việc quyết định hình thành và quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi người tham gia đóng góp BHYT có quyền sử dụng quỹ này.
BHYT không mang mục đích vì lợi nhuận.
1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa các người tham gia, với mức đóng góp được tính theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu trong khu vực hành chính, được gọi chung là mức lương cơ sở.
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.[14]
1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT
Theo quy định của Luật BHYT thì đối tượng tham gia BHYT được phân thành các nhóm đối tượng sau:
Nội dung cơ bản quản lý sử dụng quỹ BHYT của BHXH
Sơ đồ 1 1 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT
(Nguồn: BHXH tỉnh Cao Bằng)
1.2.1 Xây dựng kế hoạch quản lý sử dụng quỹ BHYT Để quản lý quỹ BHYT đạt hiệu quả, thì hàng năm phải có kế hoạch để thực hiện, trên cơ sở là đơn vị chủ trì, chủ động phối hợp với cơ quan liên quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện lập kế hoạch, xây dựng kế hoạch tổng thể, kế hoạch cụ thể chi tiết, đề xuất các biện pháp, giải pháp, phương hướng để đạt tỉ lệ số người tham gia BHYT trong năm, phù hợp với điều kiện phát triển KTXH của địa phương Cơ quan BHXH phối kết hợp với ngành y tế, truyền thông, các đoàn thể, các đơn vị liên quan để tổ chức vận động, tuyên truyền về BHYT với nhiều hình thức đến các tầng lớp nhân dân để được hiểu, biết về vai trò, ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, đặc biệt quan trọng nhất là về quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT.
Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 ban hành quy trình thu như sau:
Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu
Dựa trên tình hình thực hiện trong năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) tại địa phương, cần tiến hành rà soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS), trong đó gửi 01 bản đến Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định.
Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT,
Một bản gửi cơ quan Tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, và một bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh.
Xây dựng và điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu cũng như hoa hồng đại lý cần dựa trên kế hoạch dự kiến và kế hoạch điều chỉnh Việc này nhằm đảm bảo kinh phí hỗ trợ thu và hoa hồng đại lý được gửi đến BHXH tỉnh theo đúng quy định.
Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu
Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu.
Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam.
Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định.[23]
Dựa trên kế hoạch thu và phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý do BHXH Việt Nam giao, các cơ quan BHXH tỉnh và huyện sẽ tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT và BHTN.
Sơ đồ 1 2 Hệ thống thu BHYT
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
Hệ thống mạng lưới đại lý thu được triển khai qua dịch vụ công, phục vụ cho nhiều tổ chức như Bưu điện, UBND cấp xã, đơn vị hành chính sự nghiệp, các tổ chức hội, đoàn thể kinh tế và cơ sở y tế.
Quỹ BHYT được hình thành từ các khoản đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hỗ trợ khác, nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe Khi diện bao phủ BHYT mở rộng, số thu quỹ cũng sẽ tăng theo, góp phần giảm gánh nặng tài chính cho ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế Để duy trì sự bền vững của quỹ, cần nâng cao tính chất cưỡng chế trong việc đóng BHYT, coi đây là trách nhiệm và nghĩa vụ bắt buộc của người sử dụng lao động Việc điều chỉnh mức chi trả BHYT theo từng giai đoạn sẽ ảnh hưởng đến chi phí và nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế, trong khi mức đóng quỹ BHYT sẽ phụ thuộc vào nhóm tham gia.
BHYT quy định mức đóng góp cho nhóm đối tượng là người lao động (NLĐ) thuộc khối hành chính sự nghiệp và sản xuất kinh doanh là 4,5% trên tiền công, tiền lương hàng tháng, bao gồm 1,5% do NLĐ đóng và 3% do cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, và người có công, mức phí cũng là 4,5% lương cơ sở hiện hành Ngoài ra, nhóm người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi được NSNN hỗ trợ mức phí 4,5% lương cơ sở, trong khi hộ cận nghèo được hỗ trợ 70% mức đóng Đối với các hộ gia đình tham gia BHYT, mức đóng cũng là 4,5% lương cơ sở hiện hành.
Việc quản lý sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau:
Các cấp BHXH thuộc BHXH Việt Nam thực hiện việc thu tiền bảo hiểm y tế (BHYT) trực tiếp từ các đối tượng Toàn bộ số tiền thu được sẽ được chuyển giao cho BHXH Việt Nam để quản lý theo các hướng dẫn và quy định phân cấp của cơ quan này.
BHXH Việt Nam có nhiệm vụ chuyển kinh phí KCB BHYT đầy đủ và kịp thời cho BHXH cấp tỉnh, thành phố nhằm thực hiện việc tạm ứng và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định.
Sơ đồ 1 3 Các nội dung quản lý thu BHYT
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
Công tác quản lý thu được quy định tại Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, bao gồm các nội dung quan trọng liên quan đến quy trình và trách nhiệm trong việc thu phí bảo hiểm xã hội.
Quản lý đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm những người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc và những người chỉ tham gia BHYT Đối tượng này được phân loại theo các nhóm cụ thể như trong bảng dưới đây.
Bảng 1 1 Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT
TT Đối tượng ĐVT Cơ sở tính Tổng mức Bắt buộc Tự nguyện
1 NLĐ(1,5%), ngườiSDLĐ(3%) % Lương cơ bản 4,5 4,5 0 0
2 Do quỹ BHXH đóng % Lương, trợ cấp 4,5
3 Do NSNN đóng % Lương cơ bản 4,5
4 Do NSNN hỗ trợ đóng % Lương cơ bản 4,5 3,15 0 1,35
5 Tự đóng (hộ gia đình) % Lương cơ bản 4,5 0 4,5
Theo Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, đối tượng bắt buộc đóng bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), và bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) bao gồm người lao động có hợp đồng làm việc với các cơ quan, tổ chức, xí nghiệp Các cơ quan, đơn vị phải thực hiện báo cáo với Ủy ban Nhân dân cùng cấp và cơ quan quản lý lao động địa phương hàng quý hoặc đột xuất về tình hình chấp hành pháp luật liên quan đến BHXH, BHYT, BHTN Trong trường hợp vi phạm pháp luật như không đăng ký tham gia hoặc không đóng đủ số lượng người lao động, cơ quan BHXH có trách nhiệm đôn đốc, lập biên bản và đề xuất xử lý theo quy định.
Cơ quan BHXH cấp tỉnh và huyện phối hợp với các sở, ban ngành thực hiện thống kê và lập danh sách người tham gia BHYT Họ cũng đảm nhận việc thu và phát hành thẻ BHYT theo quy định Định kỳ, cơ quan này báo cáo với UBND về tình hình thực hiện BHYT và đề xuất giải pháp khắc phục những tồn tại, hạn chế theo quy định của Luật BHYT.
Quản lý tiền thu: Tiền thu được thực hiện bằng chuyển qua tài khoản hoặc có thể nộp bằng tiền mặt
Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.
Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến hoạt động quản lý sử dụng quỹ BHYT tại BHXH cấp huyện
Chủ trương và chính sách của Đảng cùng với pháp luật của Nhà nước có ảnh hưởng trực tiếp đến quản lý quỹ BHYT Sự biến đổi chất lượng của quỹ BHYT có thể mang lại tác động tích cực, thúc đẩy sự phát triển ổn định, hoặc ngược lại, có thể dẫn đến những tác động tiêu cực, hạn chế sự phát triển của quỹ.
Các yếu tố nội tại của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) như nhân lực, chất lượng dịch vụ và đối tượng tham gia có thể tác động đáng kể đến công tác quản lý quỹ.
Yếu tố sẽ có tác động ảnh hưởng đến quỹ BHYT là những yếu tố sau đây:
1.3.1 Các yếu tố bên ngoài
Dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) được coi là một loại hình dịch vụ quan trọng, và người dân luôn mong muốn có chi phí hợp lý cùng với chất lượng tốt Thực tế cho thấy, dịch vụ KCB không chỉ tồn tại tại các cơ sở y tế công lập ở tuyến huyện, tỉnh hay trung ương, mà còn phát triển mạnh mẽ tại các bệnh viện tư nhân Do đó, người dân có khả năng tài chính tốt thường có xu hướng lựa chọn các cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của họ.
Trước ngày 01/10/2012, giá dịch vụ y tế khám chữa bệnh được quy định theo Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính, LĐTBXH và Ban Vật giá Chính phủ, hướng dẫn thu một phần viện phí.
Thời gian bắt đầu kể từ ngày 01/ 10/ 2012, thực hiện áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế,
Bộ Tài chính đã công bố khung giá tối đa cho một số dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở KCB công lập Việc điều chỉnh giá viện phí và giá dịch vụ y tế này nhằm giảm thiểu tác động tiêu cực đến quỹ KCB bảo hiểm y tế (BHYT).
Bắt đầu từ ngày 01/03/2016, việc thanh toán dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC đã được triển khai, quy định giá dịch vụ KCB BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Mặc dù giá dịch vụ được điều chỉnh theo nguyên tắc tính đúng, tính đủ, nhưng giá dịch vụ này đã tăng hơn 30% so với năm 2015 Sự tăng giá này không chỉ ảnh hưởng lớn đến nhận thức của người dân tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí khi đi KCB, mà còn làm gia tăng chi từ quỹ KCB BHYT, tạo ra thách thức trong việc cân đối quỹ này.
Mức thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam ngày càng tăng, kéo theo sự cải thiện đáng kể trong mức sống tối thiểu của người dân Sự phát triển kinh tế không chỉ nâng cao đời sống của người dân mà còn thúc đẩy nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) và khám chữa bệnh (KCB) gia tăng Điều này dẫn đến việc người dân tích cực tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), từ đó góp phần làm tăng quỹ BHYT và đảm bảo sự phát triển ổn định cho hệ thống y tế.
Các dịch vụ công cộng ở các nước phát triển như Mỹ, Đức, và Anh rất phát triển và được đầu tư mạnh mẽ Hệ thống cơ sở hạ tầng về phúc lợi xã hội, bao gồm điện, trường học và y tế, được đảm bảo chất lượng cao, đặc biệt là dịch vụ y tế Nhờ đó, sức khỏe và đời sống của người dân luôn được chú trọng và nâng cao.
Hiện nay, hệ thống dịch vụ công cộng tại Việt Nam, đặc biệt là dịch vụ y tế, đang được cải thiện và nâng cấp mạnh mẽ từ cấp trung ương đến địa phương Với mạng lưới cơ sở y tế công lập và tư nhân được mở rộng, hạ tầng hiện đại và trang thiết bị y tế công nghệ cao, đội ngũ y bác sĩ ngày càng chuyên nghiệp, người dân có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách thuận tiện và hiệu quả hơn Sự cải thiện này đã làm tăng niềm tin của người dân vào hệ thống y tế và bảo hiểm y tế, góp phần phát triển số lượng người tham gia bảo hiểm y tế, từ đó thúc đẩy quỹ bảo hiểm y tế ngày càng tăng trưởng.
Bên cạnh đó còn có các yếu tố như văn hoá, truyền thống, trình độ nhận thức, lối sống, cũng ảnh hưởng đến nguồn quỹ BHYT Cụ thể như:
Về văn hóa, truyền thống, lối sống
Nước ta, nằm trong khu vực Châu Á, chịu ảnh hưởng sâu sắc từ nền văn hóa Phương Đông và các giá trị của Nho giáo, Phật giáo, điều này thể hiện rõ trong tình cảm gia đình của người Việt Dù sống ở đâu, người Việt luôn hướng về cội nguồn quê hương Khi điều kiện kinh tế được cải thiện, người ta thường có xu hướng tương trợ và giúp đỡ lẫn nhau nhiều hơn.
Truyền thống tương thân tương ái của dân tộc Việt Nam thể hiện rõ nét qua các hoạt động hỗ trợ lẫn nhau trong những lúc khó khăn, như thiên tai và rủi ro Người dân Việt Nam không chỉ tích cực tham gia giúp đỡ nhau trong nước mà còn hỗ trợ các quốc gia khác như Trung Quốc và Nhật Bản khi họ gặp thiên tai Sự đóng góp của cá nhân và cộng đồng đã góp phần quan trọng vào sự phát triển của Bảo hiểm Y tế (BHYT), với mục đích chính là tương trợ và chia sẻ giữa những người tham gia Những người ít rủi ro sẽ hỗ trợ cho những người gặp khó khăn nhiều hơn, làm cho BHYT trở nên cần thiết hơn bao giờ hết và giúp quỹ BHYT ngày càng lớn mạnh.
Người Việt thường có tính cách "lo xa", điều này thể hiện qua mong muốn đảm bảo cuộc sống và sức khỏe cho bản thân Chính vì vậy, quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) ngày càng phát triển mạnh mẽ, đáp ứng nhu cầu bảo vệ sức khỏe của cộng đồng.
Trình độ nhận thức của người Việt Nam đã được nâng cao nhờ vào sự phát triển và cải thiện công tác giáo dục ở các bậc phổ thông và chuyên nghiệp Điều này không chỉ giữ vững các yếu tố văn hóa, truyền thống và lối sống, mà còn cho thấy sự gia tăng hiểu biết về các vấn đề chuyên ngành, kinh tế và xã hội Sự quan tâm đến sức khỏe của người dân cũng ngày càng tăng, giúp mọi người tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn Kết quả là, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) của người dân tăng lên, góp phần làm cho quỹ BHYT ngày càng phát triển.
1.3.2 Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT
Công tác thông tin, tuyên truyền
Thông tin và tuyên truyền về chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao nhận thức của người dân về tầm quan trọng và ý nghĩa của BHYT Mục tiêu là khuyến khích người dân tham gia, dù là tự nguyện hay bắt buộc, và hiểu rõ trách nhiệm, nghĩa vụ cũng như quyền lợi khi tham gia Qua đó, người dân và người lao động sẽ nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước đối với BHYT trong bối cảnh hiện nay, hướng tới mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân Việc tuyên truyền sẽ giúp người dân ý thức hơn về trách nhiệm và tích cực tham gia BHYT.
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT; nếu số lượng người lao động tham gia tăng, nguồn thu cho quỹ cũng sẽ tăng theo Điều này đồng nghĩa với việc số người được thụ hưởng sẽ gia tăng, kéo theo đó là sự gia tăng trong nguồn chi của quỹ.
Đặc điểm phát triển Kinh tế - xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
2.1.1 Đặc điểm phát triển Kinh tế - xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
Huyện Thạch An, nằm ở phía bắc của tổ quốc, có vị trí địa lý quan trọng với đường biên giới Việt - Trung dài hơn 05 km Huyện tọa lạc ở phía Đông tỉnh Cao Bằng và tiếp giáp với huyện Long Châu thuộc tỉnh Quảng Tây, Trung Quốc ở phía Đông; Thành phố Cao Bằng và huyện Hòa An ở phía Bắc; và huyện Ngân Sơn, tỉnh Bắc Kạn ở phía Tây.
Huyện biên giới này là một huyện nghèo, thuộc vùng kinh tế - xã hội khó khăn, với một số xã đặc biệt khó khăn Nền kinh tế chủ yếu dựa vào sản xuất nông lâm nghiệp, bao gồm 15 xã và 1 thị trấn Đông Khê, trong đó có 3 xã thuộc vùng II, 12 xã vùng III và 1 xã biên giới (xã Đức Long) Huyện có diện tích 690,79 km² và dân số khoảng 32.018 người (năm 2019), bao gồm 5 dân tộc (Tày, Nùng, Dao, Mông và Kinh) sinh sống Hệ thống giao thông giữa các xã và trung tâm thị trấn vẫn còn gặp nhiều khó khăn.
Huyện Thạch An có vị trí thuận lợi cho giao thương hàng hóa, kết nối với trung tâm thành phố Cao Bằng và các huyện trong tỉnh, đồng thời giao lưu kinh tế với Lạng Sơn, Bắc Kạn và Trung Quốc qua lối mở Nà Lạn Huyện sở hữu cơ sở hạ tầng giao thông hoàn chỉnh với Quốc lộ 4A, đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển hàng hóa xuất khẩu và giao lưu văn hóa, xã hội Nơi đây còn có di tích lịch sử cấp Quốc gia đặc biệt là khu tưởng niệm Bác Hồ với chiến dịch biên giới năm 1950, cùng với tiềm năng phát triển du lịch từ rừng hoa Lê, tạo điều kiện cho sự phát triển các dịch vụ du lịch địa phương.
Huyện chủ yếu sản xuất các sản phẩm nông nghiệp, nổi bật với nhiều loại cây đặc hữu của tỉnh Cao Bằng như cây Thạch Đen, cây Hồi, cây Lê Vàng và quả Bí xanh thơm.
2.1.2 Khái quát chung về BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
2.1.2.1 Cơ cấu tổ chức và nhân sự của BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
Hiện nay, BHXH huyện Thạch An có 13 nhân viên, được tổ chức thành các bộ phận chuyên môn như Ban giám đốc, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính, Bộ phận quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN, Bộ phận cấp sổ, thẻ, Bộ phận Kế toán, Bộ phận chế độ BHXH và Bộ phận giám định BHYT.
Sơ đồ 2 1 Cơ cấu tổ chức và nhân sự của BHXH huyện Thạch An
2.1.2.2 Chức năng của BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
BHXH huyện là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh, có nhiệm vụ hỗ trợ Giám đốc BHXH tỉnh trong việc thực hiện các chế độ, chính sách liên quan đến bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và bảo hiểm tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp Cơ quan này cũng đảm nhận việc cấp sổ BHXH, thẻ BHYT và quản lý thu, chi các loại bảo hiểm trên địa bàn huyện theo quy định của pháp luật.
BHXH huyện chịu sự quản lý trực tiếp của Giám đốc BHXH tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước tại địa phương của UBND huyện.
BHXH huyện có con dấu, có tư cách pháp nhân, có tài khoản và có trụ sở riêng.
Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
Xây dựng kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện theo các mục tiêu ngắn hạn và dài hạn, sau đó trình Giám đốc BHXH tỉnh Đồng thời, cần lập chương trình thực hiện công tác BHXH hàng quý và hàng năm Sau khi kế hoạch được Giám đốc tỉnh phê duyệt, tổ chức triển khai thực hiện chương trình và kế hoạch một cách hiệu quả.
Tổ chức triển khai thực hiện các nhiệm vụ được BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh phân cấp theo quy định, cụ thể:
Tổ chức thực hiện cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho người tham gia BHXH, BHYT;
Tổ chức thực hiện CTTT phổ biến chế độ, chính sách pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT;
Đăng ký, khai thác và quản lý người tham gia cũng như người thụ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng Cần thu các khoản đóng góp BHXH, BHYT, BHTN từ cá nhân và tổ chức tham gia Đồng thời, từ chối việc đóng các chế độ BHXH, BHYT, BHTN không đúng quy định pháp luật Việc kiểm tra ký hợp đồng lao động và việc trích đóng, nộp BHXH, BHYT, BHTN đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động và cá nhân tham gia cũng cần được thực hiện nghiêm túc.
Thực hiện ký hợp đồng với các cơ quan, tổ chức làm đại lý thu BHXH, BHYT theo quy định;
Để đảm bảo việc giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT) và bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) được hiệu quả, cần tổ chức bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thủ tục hành chính theo cơ chế “một cửa” tại BHXH huyện.
Thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN; từ chối không chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN sai quy định của pháp luật;
Tiếp nhận kinh phí từ ngân sách nhà nước để hỗ trợ người tham gia mua thẻ bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội tự nguyện theo quy định.
Quản lý, sử dụng và kế toán các nguồn kinh phí cùng tài sản của Bảo hiểm xã hội huyện phải tuân thủ theo quy định phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Ký hợp đồng và thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở y tế cần đáp ứng đủ điều kiện và tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định phân cấp của ngành.
Chúng tôi cung cấp giải đáp và hỗ trợ cho các thắc mắc, khiếu nại, kiến nghị liên quan đến việc thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và bảo hiểm y tế (BHYT) cho cá nhân, tổ chức tham gia, cũng như các cơ sở y tế khám chữa bệnh (CSYT KCB) theo quy định hiện hành.
Tổ chức thực hiện cải cách hành chính và thủ tục hành chính theo chỉ đạo và hướng dẫn của ngành, đồng thời triển khai các hoạt động nghiệp vụ và công vụ của BHXH huyện theo tiêu chuẩn quản lý chất lượng ISO.
Thực hiện việc giao dịch hồ sơ điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT theo hướng dẫn.
Lưu trữ và quản lý hồ sơ, tài liệu hành chính và các hồ sơ hưởng các BHXH, BHYT, BHTN.
Thực hiện hướng dẫn về thực hiện chế độ, chính sách cho các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHYT, BHTN
Đơn vị chủ trì có trách nhiệm phối hợp thực hiện các vấn đề liên quan đến chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và bảo hiểm y tế (BHYT) cho các cơ quan nhà nước và tổ chức chính trị - xã hội tại địa phương, theo quy định hiện hành.
Đề nghị phối hợp với các cơ quan quản lý nhà nước và các tổ chức có thẩm quyền để tiến hành thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các chế độ chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các tổ chức và cá nhân.
Khởi kiện tại tòa án dân sự là quyền của công dân nhằm bảo vệ lợi ích công cộng và lợi ích nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp và bảo hiểm y tế trên địa bàn.
Theo quy định, cần cung cấp thông tin đầy đủ và kịp thời về nghĩa vụ trích đóng, quyền lợi của người lao động và người sử dụng lao động liên quan đến các chế độ BHXH, BHTN, BHYT Điều này bao gồm việc thực hiện các thủ tục hồ sơ chính sách và đáp ứng yêu cầu thông tin từ NLĐ, SDLĐ, cũng như tổ chức công đoàn Ngoài ra, việc cung cấp tài liệu liên quan đến chế độ, chính sách BHXH, BHTN, BHYT cũng phải đảm bảo tính đầy đủ và kịp thời theo yêu cầu của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Để đảm bảo việc quản lý lao động hiệu quả, cần phối hợp thường xuyên với các cơ quan nhà nước địa phương nhằm cập nhật thông tin về việc sử dụng người lao động Đồng thời, việc hợp tác với cơ quan quản lý thuế là cần thiết để cập nhật mã số thuế của cá nhân và tổ chức Hàng năm, các doanh nghiệp cũng nên thường xuyên cập nhật thông tin về chi phí tiền lương và tiền công từ cơ quan thuế để phục vụ cho việc tính thuế một cách chính xác.
Quản lý cán bộ viên chức, NLĐ của đơn vị BHXH huyện theo chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn quy định.
Tham gia nghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin, đồng thời khai thác, sử dụng và bảo mật dữ liệu theo quy định là những nhiệm vụ quan trọng Ngoài ra, việc thực hiện chế độ thông tin báo cáo, thống kê cùng công tác thi đua - khen thưởng theo thẩm quyền và phân cấp cũng cần được chú trọng.
Thực hiện những nhiệm vụ, yêu cầu khác do Giám đốc BHXH tỉnh giao.
Thực trạng tham gia BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
Bảng 2 1 Tình hình các đơn vị sử dụng lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN tại huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng năm 2015 – 2019
% so với năm 2018 Khối đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức đoàn thể
- Doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hợp tác xã
(Nguồn: BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng)
Từ năm 2015 đến 2019, số lượng đơn vị tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và bảo hiểm y tế (BHYT) tại BHXH huyện Thạch An đã tăng từ 43 đơn vị, với tỷ lệ tăng trưởng lần lượt là 4,6% vào năm 2016 so với năm 2015, và 6% vào năm 2019 so với năm 2018, trung bình tăng 3% mỗi năm Sự gia tăng này không chỉ đảm bảo nghĩa vụ và quyền lợi cho người lao động tại các cơ quan, đơn vị doanh nghiệp, hợp tác xã tham gia BHYT, mà còn góp phần nâng cao nguồn thu cho quỹ BHYT.
Bảng 2 2 Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng năm 2015 – 2019
(Nguồn: BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng)
Trong giai đoạn 2015 – 2019, Quỹ BHYT là nguồn thu chính của BHXH huyện Thạch An, chiếm tỉ trọng lớn nhất với 52,6% Tỉ lệ này có xu hướng tăng dần qua các năm, cụ thể năm 2016 là 52,9%, năm 2017 đạt 53,3% và năm 2018 lên đến 54,6% Tuy nhiên, vào năm 2019, tỉ trọng này đã giảm 1,3% so với năm 2018, trở về mức 53,3%.
Từ năm 2015 đến 2019, nguồn thu của Quỹ BHYT huyện Thạch An đã tăng 140,3%, trung bình mỗi năm tăng 10,07% Năm 2017, nguồn thu tăng 53,3% so với năm 2016 và 2015, với mức tăng 6,6% trong 04 năm qua, tương đương 0,82% mỗi năm Sự gia tăng này chủ yếu nhờ vào việc BHXH huyện Thạch An thực hiện tốt công tác truyền thông về vai trò và ý nghĩa của BHYT, cùng với việc nâng cao chất lượng các dịch vụ khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, từ đó thu hút ngày càng nhiều tổ chức và người dân tham gia BHYT.
Bảng 2 3 Số người tham gia BHYT tại huyện Thạch An năm 2015 – 2019
Số người tham gia BHYT
Tổng dân số của huyện
Tỷ lệ % số người tham gia BHYT so với tổng dân số
(Nguồn: BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng)
Trong giai đoạn 2015 – 2019, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại BHXH huyện Thạch An đã giảm dần, với tỷ lệ giảm 5,1% vào năm 2019, tương đương với mức giảm bình quân 1,3% mỗi năm Nguyên nhân chính dẫn đến sự giảm sút này là do người lao động trong độ tuổi chủ yếu đi làm công nhân tại các công ty, tập đoàn ngoài tỉnh Đáng lưu ý, các số liệu trên chưa bao gồm BHYT của quân đội và công an nhân dân; nếu tính cả số BHYT của thân nhân lực lượng vũ trang và người của lực lượng vũ trang tham gia BHYT tại huyện, tình hình có thể khác biệt.
2018 và năm 2019 đạt 98% so với tổng dân số của huyện và đạt tỷ lệ bao phủBHYT toàn dân theo chỉ tiêu của tỉnh giao.