Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thận bể thận cấp tính là thể nặng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên với các tổn thương do nhiễm khuẩn khu trú tại bể thận và nhu mô thận [82]. Viêm thận bể thận cấp tính được chia thành hai loại: đơn thuần và phức tạp [75], trong đó gọi là phức tạp khi viêm thận bể thận cấp xảy ra trên hệ tiết niệu có bất thường về cấu trúc giải phẫu hoặc chức năng (tắc nghẽn do sỏi, u chèn ép, ứ đọng nước tiểu...) hoặc trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (tiểu đường, suy giảm miễn dịch, có thai...) [75]. Sỏi niệu quản là yếu tố thuận lợi gây tắc nghẽn thường gặp trong viêm thận bể thận cấp tính trên lâm sàng [174]. Chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng (sốt cao rét run, đau góc sườn lưng...) kết hợp một số xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hóa máu định lượng các dấu ấn sinh học thay đổi do tình trạng nhiễm khuẩn, cấy nước tiểu định danh vi khuẩn và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tìm các yếu tố bất thường về giải phẫu đường tiết niệu, sỏi tiết niệu...) [19], [82], [98]. Viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách sẽ nhanh chóng diễn biến nặng, dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Các nghiên cứu cho thấy 40 đến 85% các trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn tiến triển tới nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm [56], [75]. Tỷ lệ tử vong chung của viêm thận bể thận cấp tính khoảng 0,3 % và tăng đến 7,5 – 30% khi có tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn kèm theo [31], [75]. Tại Việt Nam, trong vài năm trở lại đây đã có một số nghiên cứu về biến chứng của viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi đường tiết niệu trên, theo đó tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 14,7% sốc nhiễm khuẩn xảy ra trong 3% các trường hợp [6]; tỷ lệ tử vong xấp xỉ 32,2% trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu trên [9].   Theo các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu của hầu hết các hội niệu khoa [12], [26] thì viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi đường niệu trên là một cấp cứu niệu khoa, dẫn lưu tắc nghẽn đường tiết niệu trên cần được thực hiện cấp cứu đồng thời liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng dựa trên các dữ liệu về tình trạng nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại cơ sở điều trị, và điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có bằng chứng về vi khuẩn gây bệnh [65], [87]. Tuy nhiên, một số trường hợp viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời vẫn tiến triển tới nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn hoặc tử vong. Sở dĩ có tình trạng này, theo nhiều nghiên cứu thì nguy cơ biến chứng nặng còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như tuổi, bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, yếu liệt…)[85]. Tại Việt Nam, viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản thường gặp trên lâm sàng nhưng thái độ xử trí chưa được nhất quán và còn chậm trễ dẫn đến biến chứng cấp tính nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong, hoặc biến chứng muộn như thận mủ, áp-xe thận, thận giảm hoặc mất chức năng trong nhiều trường hợp. Một số nghiên cứu về viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản đã được thực hiện nhưng chưa đề cập nhiều đến các yếu tố tiên đoán nguy cơ xảy ra biến chứng nặng. Xuất phát từ thực tế trên, nhằm góp phần đánh giá các triệu chứng giúp chẩn đoán chính xác, xác định một số yếu tố nguy cơ diễn biến nặng và đánh giá kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản, giúp tối ưu hóa liệu pháp điều trị góp phần giảm các biến chứng nặng, tử vong và chi phí điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản. 2. Đánh giá kết quả điều trị sớm và xác định một số yếu tố tiên đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản.  

TỔNG QUAN

Sơ lược lịch sử nghiên cứu về viêm thận bể thận cấp tính

Vào thế kỷ 19, nhà khoa học Pháp Pierre Rayer (1793 – 1867) đã giới thiệu thuật ngữ “viêm thận bể thận” trong cuốn sách “Atlas des Maladies des Reins” năm 1837 Viêm thận bể thận (VTBT) được định nghĩa là tình trạng viêm của bể thận, đài thận và nhu mô thận Mặc dù vào thời điểm đó, khái niệm về “vi khuẩn học” chưa được phát triển, Pierre Rayer đã nhận thức được nguồn gốc gây VTBT và phân loại các nguyên nhân từ đường tiết niệu, đường máu và các nguồn khác.

Vào khoảng năm 1860, các nghiên cứu tiên phong của Louis Pasteur tại Paris và Robert Koch tại Berlin đã góp phần làm sáng tỏ những bí ẩn về bệnh truyền nhiễm và nghiên cứu về vi khuẩn.

Năm 1862, Louis Pasteur đã phát hiện rằng nước tiểu bình thường là vô khuẩn và có thể dùng làm môi trường nuôi cấy vi sinh vật Đến năm 1881, thuật ngữ “nhiễm khuẩn niệu” lần đầu tiên được giới thiệu Tuy nhiên, phải đến năm 1956, Edward Kass tại viện nghiên cứu Mallory đã tiến hành định lượng vi khuẩn để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu, từ đó giúp giải thích sự phát triển của viêm thận bể thận.

Dịch tễ học viêm thận bể thận cấp tính

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, ảnh hưởng đến

Trên toàn cầu, có khoảng 150 triệu người mắc các bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tại Hoa Kỳ, vào năm 2007, có khoảng 10,5 triệu trường hợp người bệnh đi khám với triệu chứng nhiễm khuẩn này, trong đó từ 2 đến 3 triệu người phải nhập viện để điều trị.

Tỷ lệ mắc viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính hàng năm tại Hoa Kỳ dao động từ 459.000 đến 1.138.000 trường hợp, trong khi trên toàn thế giới, con số này lên tới 10,5 đến 25,9 triệu trường hợp Theo báo cáo năm 2014 từ trung tâm thống kê quốc gia về dân số Hoa Kỳ, có khoảng 712 trường hợp tử vong liên quan đến các bệnh lý nhiễm khuẩn từ thận, trong đó có khoảng 38.940 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn huyết và khoảng 10% tử vong do nguyên nhân VTBT cấp tính.

Theo báo cáo của tác giả Moran Ki và cộng sự (2004), tỷ lệ mắc bệnh VTBT tại Hàn Quốc trong giai đoạn 1997-1999 là 35,7 trên 10.000 dân, trong đó khoảng 1/7 bệnh nhân cần nhập viện điều trị Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh này gia tăng vào mùa hè, đặc biệt trong tháng 7 và 8, và sự khác biệt theo vùng địa lý dao động từ 16 đến 45 trường hợp trên 10.000 dân.

Tỷ lệ nhập viện điều trị của VTBT cấp tính xảy trên 10.000 dân số tại Hoa

Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở nữ giới tại Kỳ (11,7), Hàn Quốc (9,96) và khu vực Châu Á Thái Bình Dương (5,4) thấp hơn so với nam giới (Kỳ: 2,4; Hàn Quốc: 1,18; Châu Á Thái Bình Dương: 0,9) Mặc dù tỷ lệ nhập viện điều trị bệnh tim mạch cấp tính tại Hoa Kỳ cho thấy nữ giới có 7,3 trường hợp tử vong trên 1.000 ca, trong khi nam giới là 16,5 trường hợp, điều này cho thấy nữ giới có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với nam giới.

Tỷ lệ mắc viêm tủy bàng quang cấp tính (VTBT) giữa nữ và nam có sự khác biệt rõ rệt, với 7 trường hợp ở nữ và 5,3 trường hợp ở nam Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi các yếu tố như cấu trúc giải phẫu niệu đạo, trong đó niệu đạo của nữ ngắn hơn và vị trí lỗ niệu đạo gần với hậu môn và âm đạo, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập ngược dòng do áp lực dòng chảy khi đi tiểu.

Theo nghiên cứu của Christopher C.A và cộng sự (2007), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị viêm phổi cấp tính ở nữ giới cao hơn nam giới ở mọi lứa tuổi Cụ thể, tỷ lệ ở nữ cao nhất trong độ tuổi 0-4 và sau đó giảm dần ở tuổi thiếu niên, tăng trở lại ở độ tuổi 15-35 và lại tăng ở người lớn tuổi (trên 65 tuổi) Trong khi đó, ở nam giới, tỷ lệ cao nhất cũng nằm trong độ tuổi 0-4, sau đó giảm dần đến tuổi 50 và tăng trở lại ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi).

Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ mắc VTBT cấp tính ở nữ giới cao gấp 3 lần so với nam giới Theo Trần Đức Dũng và cộng sự (2021), trong số 33 bệnh nhân bị VTBT cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản, tỷ lệ nam/nữ cũng được ghi nhận.

Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nghiên cứu của Hoàng Bùi Bảo và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ bệnh viêm tụy cấp tính (VTBT) chiếm khoảng 0,2 – 0,4% tổng số bệnh nhân tại khoa Nội tổng hợp Bệnh thường xảy ra ở độ tuổi từ 20 đến 50, với tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới Đáng chú ý, có đến 92% bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến tình trạng này.

Nguyên nhân gây bệnh viêm thận bể thận cấp tính

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường xảy ra do các chủng vi khuẩn gram âm và gram dương, cùng với một số loại nấm Trong số đó, vi khuẩn Escherichia coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất cho cả nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuầnNhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

Hình 1.1 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp (Nguồn: Flores-Mireles A.L., 2015) [54]

Theo Sheerin N S (2011), Escherichia coli là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu cả trong cộng đồng và bệnh viện Ngoài ra, các chủng vi khuẩn khác như Proteus mirabilis và Staphylococcus saprophyticus cũng góp phần vào tình trạng này.

Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ đều < 10% (bảng 1.1).

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu cộng đồng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện

Nghiên cứu của Bruyère F và cộng sự (2013) cho thấy trong số 386 bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, E coli là tác nhân chính, chiếm 89,8% ở nữ giới Các vi khuẩn gram âm khác như Klebsiella spp (2,5%) và Proteus mirabilis (1,6%) cũng được ghi nhận, cùng với các vi khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus và Enterococcus, mỗi loại chiếm 1% Tỷ lệ phân bố các loại vi khuẩn này tương tự với nghiên cứu của Talan.

D.A và cs (2008) [173] ở 689 trường hợp VTBT cấp tính nhập viện điều trị tại Hoa Kỳ.

Theo nghiên cứu của Hooton T.M (2012) [72], VTBT cấp tính đơn thuần chủ yếu do một loại vi khuẩn gây ra, E coli chiếm 75 – 95 % và loại khác chiếm

5 – 15% (Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella species, Proteus species….)

[72] Trái lại, chủng vi khuẩn gây VTBT phức tạp thường thay đổi và phối hợp nhiều loại vi khuẩn khác nhau (E coli chiếm khoảng 50%).

Tỷ lệ phân bố các loại vi khuẩn trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu thay đổi tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn Ở người già, vi khuẩn E coli chiếm khoảng dưới 60% trong trường hợp viêm thận bể thận cấp tính Đặc biệt, những bệnh nhân có ống thông đường tiết niệu thường bị nhiễm các vi khuẩn Gram âm khác như Proteus, Klebsiella, Serratia hoặc Pseudomonas Ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường có xu hướng nhiễm khuẩn do Klebsiella và Enterobacter.

Nghiên cứu của Yamamichi F và cộng sự (2018) cho thấy, trong 143 trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn sỏi niệu quản, nguyên nhân gây bệnh chủ yếu được xác định là do vi khuẩn E coli, chiếm khoảng 59%.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy ở Việt Nam, tác giả Trần Thị Thanh Nga (2013) đã báo cáo rằng có 37 loại vi khuẩn khác nhau gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu Trong số đó, một số vi khuẩn có tỉ lệ gây bệnh cao nhất được xác định.

E coli (49,6%), Enterococcus faecalis (13,2%), Klebsiella spp (11,3%),

P.aeruginosa (8,4%) và A baumannii (5,5%) Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs (2016) [7] nghiên cứu 31 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn tại bệnh viện Bình Dân thì vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là E coli (65,52% được phân lập trong nước tiểu và 70% được phân lập từ máu) Tương tự Ngô Xuân Thái và cs (2021) [5] nghiên cứu

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 207 trường hợp nhiễm khuẩn niệu do bế tắc đường tiết niệu, vi khuẩn E coli là nguyên nhân chính, chiếm tỷ lệ 69,4%, theo nghiên cứu của Trần Đức Dũng và cộng sự.

Nghiên cứu năm 2021 tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã phân tích 33 trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do sỏi niệu quản tắc nghẽn, trong đó vi khuẩn E coli chiếm 64,5% tổng số mẫu được phân lập Tương tự, nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự năm 2018 đã khảo sát 85 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện Trường Đại học, cho thấy sự phổ biến của vi khuẩn trong các ca bệnh này.

Y - Dược Huế thì các vi khuẩn gây bệnh được định danh bao gồm E coli (45,88%), Enterbacter spp (12,94%), Klebsiella pneumoniae (2,35%), Pseudomonas aeruginosa (8,24%), Proteus spp

(3,52%), Enterococus spp (15,29%), Staphycoccus aureus (9,43%) và

Giải phẫu vi thể và sinh lý hệ tiết niệu

Biểu mô đường niệu, phủ mặt trong lòng hệ tiết niệu từ đài thận nhỏ đến niệu đạo tiền liệt tuyến, là một nhóm màng protein gọi là uroplakin Biểu mô ở niệu quản và bàng quang có thể phân biệt qua đặc điểm hình thái và sinh hóa; cụ thể, biểu mô niệu quản có ít uroplakin và túi tế bào chất hình thoi hơn so với biểu mô bàng quang Sự khác biệt này xuất phát từ nguồn gốc phôi thai, trong đó biểu mô của bể thận và niệu quản có nguồn gốc từ trung bì, trong khi biểu mô bàng quang và niệu đạo có nguồn gốc từ nội bì.

Biểu mô đường tiết niệu có vai trò sinh học quan trọng, tạo ra bề mặt ổn định và hàng rào thấm hiệu quả, ngay cả khi diện tích bề mặt thay đổi đột ngột trong các pha khác nhau của quá trình tiểu Điều này được đảm bảo nhờ khả năng thay mới của tế bào đường tiết niệu, với thời gian trung bình khoảng 200 ngày, cùng với sự thay thế của các tế bào biểu mô chứa uroplakin.

Tế bào biểu mô đường tiết niệu bao gồm các tế bào lớn, đa nhân và biệt hoá cao, được gọi là tế bào umbrella Những tế bào này chứa nhiều protein uroplakin, tạo thành các mảng biểu mô đường niệu Các mảng này lót gần 90% diện tích bề mặt của đường tiết niệu và hiện diện với mật độ cao, đi kèm với túi tế bào chất hình thoi.

Các mảng biểu mô cơ bản là tinh thể hai chiều, được bao bọc bởi cấu trúc protein lục giác có kích thước cạnh 16 nm Trong đó, có bốn loại uroplakin lớn: Ia, Ib, Ii và IIIa, cùng với một loại uroplakin nhỏ là IIIb.

Cấu trúc dị dimer Uroplakin Ia/II và Ib/IIIa (hoặc IIIb) phải được hình thành trước khi các protein này rời khỏi lưới nội chất, nhằm tạo ra các hạt có kích thước 16 nm và mảng biểu mô.

Nghiên cứu chỉ ra rằng uroplakin đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành mảng biểu mô tiết niệu, khúc nối giữa niệu quản và bàng quang, cũng như duy trì hàng rào chức năng thấm bình thường.

Các túi tế bào chất hình thoi trong biểu mô đường tiết niệu đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành mảng uroplakin ở bề mặt ngọn.

Uroplakin có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn tiết niệu.

Uroplakin Ia có mặt với nồng độ cao vào cuối quá trình phơi nhiễm và được xác định là thụ thể duy nhất của biểu mô đường niệu tương tác với FimH lectin từ nhung mao type 1 của vi khuẩn E coli gây bệnh đường tiết niệu (UPEC) Ngoài bàng quang, uroplakin Ia còn xuất hiện trên bề mặt niêm mạc của niệu quản, bể thận, cũng như đài thận lớn và bé.

Sự tương tác giữa uroplakin Ia và FimH, một chất kết dính của nhung mao type 1 của vi khuẩn UPEC, cho phép vi khuẩn chống lại dòng chảy nước tiểu Tương tác này giúp vi khuẩn gắn kết với nhung mao, tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển từ bàng quang lên đường niệu trên.

Mặc dù FimH và các nhung mao có vai trò quan trọng trong sự biến đổi pha, nhưng thời gian phơi nhiễm với các yếu tố vi khuẩn liên quan đến sự phát triển của đường niệu trên UPEC chưa được thể hiện rõ UPEC gây viêm tiểu bàng quang điển hình thông qua nhung mao P hoặc nhung mao type 1.

Khi vi khuẩn xâm nhập vào thận, các nhung mao P tương tác với glycolipids trong tế bào ống thận, làm giảm sự tương tác của nhung mao type 1 với uroplakin Ia.

Uroplakin IIIa đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nghiên cứu của Thumbikat và cộng sự (2009) cho thấy sự phosphoryl hóa của đuôi tế bào chất của Uroplakin IIIa là một bước then chốt trong quá trình truyền tín hiệu vào biểu mô đường niệu, liên quan đến sự xâm nhập của vi khuẩn và làm chết tế bào vật chủ.

Lớp trung gian và màng đáy của biểu mô đường niệu chứa các tế bào nhỏ hơn, kém biệt hóa, và được coi là nơi lưu trữ cũng như tái sinh tế bào umbrella.

Biểu mô đường tiết niệu có các lớp khác nhau về hình thái, khả năng tăng sinh và mức độ biệt hoá, đồng thời cũng khác nhau trong việc hỗ trợ sự phát triển và lan truyền vi khuẩn nội bào Cụ thể, cộng đồng vi khuẩn nội bào của UPEC chỉ tồn tại ở lớp tế bào umbrella của biểu mô đường niệu, trong khi lớp trung gian và màng đáy không có sự hiện diện của chúng Tuy nhiên, hai lớp này chứa các vi khuẩn "không hoạt động" và có thể là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn niệu tái phát.

Cần nghiên cứu thêm sự khác biệt về cấu trúc nội bào, bao gồm túi vận chuyển, bộ máy nội bào và ngoại bào, giữa các lớp tế bào của biểu mô đường tiết niệu, vì chúng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của vi khuẩn.

1.4.2 Sinh lý hệ tiết niệu

Nước tiểu được tạo ra tại thận nhờ hai quá trình: quá trình lọc ở cầu thận và quá trình tái hấp thu, bài tiết ở ống thận [1].

Quá trình lọc ở cầu thận là một phần huyết tương được lọc qua mao mạch vào bọc bowman và trở thành dịch lọc cầu thận [1].

Sinh lý bệnh học viêm thận bể thận cấp tính

1.5.1 Các giả thuyết về sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu trên Ở điều kiện bình thường, nước tiểu trong hệ thống đường niệu là vô khuẩn. Trong một số trường hợp lâm sàng đặc biệt, vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu và không gây ra những triệu chứng lâm sàng còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng hoặc vi khuẩn cư trú trong đường tiết niệu

Vi khuẩn có mặt trong nước tiểu với số lượng nhỏ thường không đủ để gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu như viêm bàng quang hoặc viêm thận bể thận cấp tính Khi viêm thận bể thận cấp tính xảy ra, điều này cho thấy vi khuẩn đã xâm nhập vào nhu mô thận Hiện tại, có hai giả thuyết về cách vi khuẩn xâm nhập vào nhu mô thận: nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng và di chuyển từ các vị trí khác.

Quan điểm về mối liên hệ giữa viêm bàng quang và viêm tuyến tiền liệt (VTBT) vẫn còn gây tranh cãi Các chuyên gia niệu khoa tại Pháp cho rằng viêm bàng quang không phải là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của VTBT cấp tính Nghiên cứu của Knottnerus cũng hỗ trợ quan điểm này.

B J và cs (2013) [99] báo cáo tất cả trường hợp viêm bàng quang được điều trị muộn bằng kháng sinh đều không tiến triển thành VTBT cấp tính Mặt khác, về phương diện dịch tễ học thì không có sự tỷ lệ thuận giữa tỷ lệ mắc viêm bàng quang và VTBT cấp tính.

Theo giả thuyết "nhiễm khuẩn ngược dòng", các vi khuẩn bình thường sống ở hậu môn, âm đạo và vùng da tầng sinh môn có thể di chuyển ngược từ niệu đạo vào bàng quang, sau đó lên niệu quản và đến thận, gây ra viêm thận bể thận (VTBT).

Vi khuẩn E coli có khả năng di chuyển nhờ sự hiện diện của các roi, với tốc độ di chuyển khoảng 15 – 60 µm/s (tương đương 5,4 đến 21,6 cm/h) trong môi trường thực nghiệm Chúng có thể bám dính vào biểu mô đường tiết niệu thông qua các nhung mao, cấu trúc giống như sợi lông trên bề mặt vi khuẩn Các nhung mao được tạo thành từ nhiều protein xếp chặt với nhau, hình thành cấu trúc giống như trụ xoắn ốc Thông thường, chỉ một loại protein là cấu trúc chính của một phân nhóm fimbriae, nhưng các protein phụ trợ khác cũng có thể tham gia vào cấu trúc nhung mao Đỉnh của nhung mao có chức năng gắn với tế bào vật chủ, cho phép các vi khuẩn gram âm như E coli, V cholera, P aeruginosa và Neisseria bám dính hiệu quả.

Các yếu tố bám dính của vi sinh vật, bao gồm polypeptide và polysaccharide, giúp vi khuẩn bám và xâm nhập vào vật chủ Vi khuẩn có khả năng thay đổi hoặc cố định vị trí bám dính để chống lại dòng nước tiểu Điều này giải thích tại sao nhiễm khuẩn niệu thường gặp ở phụ nữ, do niệu đạo ngắn và tốc độ di chuyển ngược dòng từ 15 – 60 mm/s, tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng lại sự tống xuất của dòng nước tiểu.

Khi niệu quản không bị tắc nghẽn, nước tiểu từ thận chảy xuống bàng quang với tần suất khoảng 3 lần mỗi phút, mỗi lần kéo dài liên tục khoảng 5 giây, và có thể đạt tốc độ tối đa lên đến 30 cm/s.

Bệnh nhân mắc bệnh lý trào ngược bàng quang – niệu quản mãn tính thường có nguy cơ cao bị viêm tủy bàng quang (VTBT) Tuy nhiên, vai trò của trào ngược bàng quang – niệu quản như một yếu tố thuận lợi gây ra VTBT vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

Trong nghiên cứu của Choi Y.D và cộng sự (2005) về sự trào ngược bàng quang niệu quản, chỉ có 2 trong 86 trường hợp (chiếm 2,3%) có tình trạng trào ngược sau khi chẩn đoán VTBT đơn thuần vào ngày thứ 3 và thứ 7 Kết luận của nghiên cứu cho thấy trào ngược bàng quang niệu quản không phải là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến VTBT cấp tính.

Nghiên cứu đa trung tâm của Van Nieuwkoop C và cộng sự (2010) cho thấy rằng sự suy yếu của sàn chậu không phải là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu Điều này chỉ ra rằng các nghiên cứu trên cả động vật và con người vẫn chưa chứng minh được vai trò của "nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng" trong viêm tủy bàng quang cấp tính.

Theo giả thuyết về nhiễm khuẩn từ nơi khác, vi khuẩn từ đường tiêu hóa có thể vào máu và gây nhiễm trùng ở các cơ quan khác, đặc biệt khi có sự phát triển quá mức của vi khuẩn do suy giảm miễn dịch và tổn thương niêm mạc ruột Hiện tượng này thường thấy trong các bệnh lý ung thư máu Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại vẫn chưa xác định rõ vai trò của nhiễm khuẩn từ nơi khác trong trường hợp viêm tụy cấp tính.

1.5.2 Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Vi khuẩn E coli là tác nhân chính gây viêm đường tiết niệu, chiếm tới 85% các trường hợp Cơ chế gây bệnh của E coli đã được nghiên cứu rộng rãi do khả năng nuôi cấy dễ dàng trong môi trường thí nghiệm Vi khuẩn này có khả năng bám dính vào biểu mô đường tiết niệu thông qua các nhung mao và protein màng, kích thích các tế bào biểu mô tiết niệu nhận diện và khởi động phản ứng miễn dịch Đặc biệt, các trực khuẩn E coli gây nhiễm khuẩn niệu khác biệt với các chủng E coli trong hệ vi khuẩn chí về nguồn gốc và các protein bề mặt.

Bộ gen của E coli chứa các gen mã hóa cho độc lực và khả năng kết dính, với sự hiện diện của nhung mao trên màng tế bào giúp vi khuẩn này bám vào niệu mạc Đặc biệt, độc tố alphahemolysine được tiết ra nhiều hơn bởi E coli gây nhiễm khuẩn niệu (42%) so với E coli trong hệ vi khuẩn chí (6%) Những độc tố này có khả năng xuyên thủng màng tế bào biểu mô đường niệu, tạo điều kiện cho E coli xâm nhập vào tế bào Ngoài ra, E coli cũng có khả năng hình thành biofilm trên bề mặt tế bào biểu mô đường niệu.

Theo Spurbeck R.R và cộng sự (2011), chủng vi khuẩn E coli trong hệ vi khuẩn chí khác với chủng E coli gây bệnh đường tiết niệu về cả protein bề mặt lẫn triệu chứng lâm sàng Trong điều kiện bình thường, tế bào biểu mô đường tiết niệu có hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn nhờ vào lớp glycoprotein ở bề mặt ngoài Các mảng glycoprotein này, có kích thước nhỏ hơn 1 µm, chiếm khoảng 90% diện tích bề mặt lớp ngoài cùng và kết nối với nhau qua các khớp để tạo thành các protein gọi là uroplakin Uroplakin đóng vai trò quan trọng trong việc kết dính E coli vào tế bào biểu mô đường niệu.

Chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản

Tỷ lệ tử vong do viêm tụy bùng phát cấp tính do tắc nghẽn đã giảm đáng kể trong ba thập kỷ qua, từ khoảng 10% vào năm 1990 xuống còn 0,7% - 1,65% vào năm 2017, nhờ vào việc cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm, các biến chứng liên quan đến viêm tụy bùng phát cấp tính vẫn không thay đổi Việc chẩn đoán sớm và chính xác các trường hợp viêm tụy bùng phát cấp tính có vai trò quan trọng trong việc hạn chế sự xuất hiện của các biến chứng.

Chẩn đoán VTBT cấp tính chủ yếu dựa vào lâm sàng, nhưng có thể gặp khó khăn do triệu chứng xuất hiện không đồng nhất và thay đổi từ vài giờ đến vài ngày ở từng bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng có thể dao động từ viêm bàng quang đến sốc nhiễm khuẩn.

Triệu chứng lâm sàng của viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính thường khởi phát đột ngột, bao gồm sốt, ớn lạnh và đau lưng một hoặc hai bên Bệnh nhân có thể gặp rối loạn tiểu tiện như tiểu nhiều lần, tiểu buốt, tiểu gấp, tiểu máu hoặc tiểu mủ, cùng với đau ở góc sườn lưng khi sờ hoặc gõ Ngoài ra, VTBT cấp tính còn có thể đi kèm với các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện và bụng chướng.

Trong trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn sỏi niệu quản, bệnh nhân thường trải qua cơn đau quặn thận, sau đó có thể kèm theo sốt và ớn lạnh Các triệu chứng liên quan đến sốc nhiễm khuẩn thường không rõ ràng, gây khó khăn trong việc chẩn đoán.

Vì vậy, trong trường hợp cơn đau quặn thận cần phải tìm các triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm theo [13].

Bệnh nhân thường cảm thấy đau vùng thắt lưng do sự kích hoạt các thụ thể cảm giác đau ở cấp độ tế bào Các thụ thể này bị kích thích bởi các chất trung gian gây viêm như prostaglandin và cytokine, được thận giải phóng để phản ứng với tổn thương tế bào Ngoài ra, sự giãn cơ trơn của bao thận do thoát dịch ra khỏi lòng mạch trong quá trình viêm cũng góp phần vào việc kích thích các thụ thể cảm giác đau.

Nghiên cứu hiện tại đã chỉ ra vai trò quan trọng của thụ thể toll-like 4 (TLR4) trong phản ứng với vi khuẩn E coli, đặc biệt là trong các phản ứng đau liên quan đến viêm bể thận mà không phụ thuộc vào quá trình viêm Tuy nhiên, cơ chế hoạt động của thụ thể này vẫn chưa được làm rõ.

Khi được kích hoạt, các sợi thần kinh cảm giác từ tạng tạo synapse ở sừng sau tủy sống, sau đó di chuyển theo bó gai đồi thị bên đến vùng cảm giác thân thể ở vỏ não Quá trình này giúp xử lý thông tin, cho phép bệnh nhân cảm nhận cơn đau và xác định vị trí đau.

Trong bệnh viêm tủy xương (VTBT), bệnh nhân thường có triệu chứng sốt và rét run Sốt xảy ra khi lipopolysaccharides từ vi khuẩn kích thích tế bào Kupffer trong gan sản xuất prostaglandin E2 Sự gia tăng prostaglandin E2 ở vùng dưới đồi làm tăng điểm điều nhiệt của cơ thể Khi điểm điều nhiệt đạt mức mới, các tế bào thần kinh trung tâm vận mạch co lại, trong khi tế bào thần kinh cảm giác độ ấm giảm tốc độ truyền tín hiệu và đồng thời tăng cường sản xuất nhiệt ở vùng ngoại biên.

Trong thời kỳ sốt, các triệu chứng như rét run, mạch nhanh và hạ huyết áp xuất hiện do sự phân bố lại lưu lượng máu, giãn mạch do nitric oxide và giảm thể tích tuần hoàn.

Theo nghiên cứu của tác giả Walter E.J và cộng sự (2016), sốt mang lại ba lợi ích chính cho cơ thể Đầu tiên, nhiệt độ cơ thể tăng cao giúp ức chế sự phát triển của vi khuẩn, vì vi khuẩn phát triển tốt nhất ở nhiệt độ dưới 37 °C Thứ hai, sốt có thể nâng cao hiệu quả của thuốc kháng sinh Cuối cùng, sốt kích thích sự đáp ứng của hệ thống miễn dịch, giúp cơ thể chống lại bệnh tật hiệu quả hơn.

Sốt có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận, theo nghiên cứu của Vlad M và cộng sự (2010) Nghiên cứu cho thấy sốt gây giãn các mao mạch cầu thận, dẫn đến xuất huyết ở các khoảng kẽ võ tủy thận, tắc nghẽn mạch máu nhỏ, giảm lưu lượng máu tới thận, tăng nồng độ creatinine ure trong huyết tương và giảm mức lọc cầu thận.

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng các triệu chứng trong bệnh viêm tụy cấp tính (VTBT) có sự thay đổi và không đồng nhất, điều này gây khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác.

Theo nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đối chứng của Sandberg T và cs

Viêm thận bể thận cấp tính (VTBT cấp tính) được chẩn đoán khi nhiệt độ cơ thể đạt ≥ 38°C và có ít nhất một triệu chứng như đau lưng, đau góc sườn sống khi sờ, tiểu khó, tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần Nghiên cứu trên 156 trường hợp VTBT cấp tính cho thấy nhiệt độ trung bình là 39,1°C, trong đó 95% trường hợp có triệu chứng đau lưng và đau góc sườn sống khi sờ, cùng với 100% trường hợp có kết quả cấy nước tiểu dương tính.

Theo nghiên cứu của Pinson A.G và cộng sự (1997), sốt là triệu chứng của nhiều bệnh lý khác nhau Tuy nhiên, khi sốt đi kèm với các triệu chứng về đường tiết niệu, như tiểu mủ, và không có bệnh lý khác gây sốt, triệu chứng này có giá trị lâm sàng đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính.

Các trường hợp có triệu chứng đau vùng hông hoặc đau góc sườn sống mà không kèm theo sốt không thể chẩn đoán rõ ràng bệnh viêm thận bể thận.

1.6.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Phân tích nước tiểu (bằng que thử nước tiểu):

Điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản

Theo khuyến cáo của các hiệp hội niệu khoa tại Châu Âu, Hoa Kỳ và Việt Nam, điều trị VTBT cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản cần có chiến lược chính xác Đầu tiên, cần thực hiện dẫn lưu tắc nghẽn bằng cách đặt ống thông niệu quản hoặc dẫn lưu thận qua da, kết hợp với liệu pháp kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Sau khi tình trạng được ổn định, việc điều trị sỏi sẽ được tiến hành.

Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản gây tắc nghẽn có thể được thực hiện khi bệnh nhân đã ổn định, bao gồm phẫu thuật kế hoạch Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm nội soi niệu quản ngược dòng để tán sỏi và phẫu thuật mở niệu quản để lấy sỏi.

1.7.1 Dẫn lưu tắc nghẽn đường tiết niệu trên

Trong trường hợp suy thận cấp tính do tắc nghẽn, mức độ lọc cầu thận và lượng máu đến thận giảm do áp lực trong bể thận tăng cao, dẫn đến nồng độ kháng sinh tại thận cũng giảm Vì vậy, việc dẫn lưu tắc nghẽn cần được thực hiện sớm, ngay cả khi bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định.

Phương pháp dẫn lưu tắc nghẽn có thể thực hiện bằng cách đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi bàng quang hoặc dẫn lưu thận qua da Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hai phương pháp này có hiệu quả tương đương và tỷ lệ biến chứng cũng không khác biệt Việc lựa chọn phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ niệu khoa và trang thiết bị của cơ sở y tế.

1.7.1.1 Đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi bàng quang Ống thông niệu quản được báo cáo lần đầu tiên bởi Zimskind vào năm

Vào năm 1967, ống thông niệu quản đã trở thành một công cụ hỗ trợ phổ biến cho các chuyên gia niệu khoa Thiết bị này được chỉ định để dẫn lưu tắc nghẽn ở đường tiết niệu trên, cũng như để dự phòng tắc nghẽn sau khi thực hiện các can thiệp liên quan đến đường tiết niệu trên.

Trước đây, phương pháp đặt ống thông niệu quản JJ ngược dòng để dẫn lưu tắc nghẽn được cho là có nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn hơn so với dẫn lưu thận qua Tuy nhiên, hiện tại chưa có đủ bằng chứng khoa học để chứng minh quan điểm này.

Một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng của Pearle M.S và cộng sự (1998) cho thấy rằng hai phương pháp dẫn lưu, bao gồm đặt ống thông niệu quản JJ ngược dòng và dẫn lưu thận qua da, có hiệu quả tương đương nhau.

Nghiên cứu của Flukes S và cộng sự (2015) về 52 trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi niệu quản cho thấy tỷ lệ thành công của việc đặt ống thông JJ ngược dòng đạt 98% Trong số đó, 17% bệnh nhân cần hỗ trợ hồi sức trước can thiệp và 6% cần hỗ trợ hồi sức sau khi đặt ống thông Kết luận cho thấy rằng việc đặt ống thông JJ ngược dòng trong trường hợp tắc nghẽn đường niệu trên kèm nhiễm khuẩn là an toàn và hiệu quả.

Một số biến chứng của đặt ống thông niệu quản

Các triệu chứng không mong muốn của ống thông niệu quản

Các trường hợp sử dụng ống thông niệu quản thường gây ra nhiều triệu chứng liên quan đến đường tiết niệu như đau lưng, đau vùng hạ vị, tiểu nhiều lần, tiểu có máu và tiểu đau Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng này có thể thay đổi, từ thoáng qua đến ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nghiên cứu của Joshi H.B và cộng sự (2001) chỉ ra rằng trong số 120 trường hợp mang ống thông niệu quản JJ, có tới 80% người bệnh gặp phải triệu chứng đau liên quan đến ống thông hoặc đường tiết niệu dưới Khoảng 40% trường hợp báo cáo giảm hiệu suất làm việc, trong khi 40% gặp rối loạn chức năng tình dục Đặc biệt, hơn 80% người bệnh phàn nàn về đau đớn, với 55% cảm thấy đau vùng hạ vị và thắt lưng, và 25% đau ở vùng dương vật Ngoài ra, 40% người bệnh gặp các triệu chứng đường tiết niệu dưới như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và 40% cần sự hỗ trợ từ gia đình trong các hoạt động hàng ngày, trong khi 29% cần sự giúp đỡ từ nhân viên y tế.

Vị trí của đầu ống thông niệu quản ảnh hưởng đến mức độ triệu chứng đường tiết niệu, với đầu dưới thông JJ nằm vượt quá đường giữa bàng quang hoặc đầu trên nằm trong đài thận có thể làm triệu chứng trầm trọng hơn Nghiên cứu của El-Nahas A.R và cộng sự (2006) trên 100 trường hợp mang ống thông niệu quản trong thời gian trung bình 8 tuần cho thấy 59 trường hợp gặp phải triệu chứng như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu gấp, đau lưng và đau hạ vị Phân tích hồi quy cho thấy các yếu tố như cấy nước tiểu dương tính, đầu dưới ống thông JJ vượt đường giữa bên đối diện, đầu trên thông JJ trong đài thận và thời gian mang thông JJ đều có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ trầm trọng của triệu chứng.

Nghiên cứu của Theo Rabe A và cộng sự (2001) đã phân tích 60 trường hợp bệnh nhân sử dụng ống thông niệu quản JJ trong một tuần, cho thấy các triệu chứng đường tiết niệu dưới thường gặp Kết quả cho thấy, những trường hợp có đầu dưới ống thông niệu quản vượt qua đường giữa bàng quang hoặc không cuộn tròn hoàn toàn trong bàng quang là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng như tiểu gấp (57%), tiểu nhiều lần (47%), đau (30%) và tiểu máu (25%).

Hình 1.9 Đầu trên thông JJ ở trong đài thận trên

Hình 1.10 Đầu dưới thông JJ vượt đường giữa bàng quang

Hình 1.11 Đầu dưới ống thông JJ không cuộn tròn hết

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông niệu quản JJ

Nghiên cứu của Kehinde E.O và cộng sự (2002) cho thấy ống thông JJ được rút sau 30 ngày có nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu thấp hơn so với ống thông được rút sau 90 ngày, với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 6,8% đối với ≤ 30 ngày và 28,6% đối với > 90 ngày (p < 0,001).

Trong một nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân mang ống thông JJ cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa thời gian sử dụng: chỉ 20,5% trường hợp có ống thông dưới 30 ngày so với 64,9% ở những trường hợp trên 90 ngày (p < 0,001) Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Farsi H.M và cộng sự (1995), với tỷ lệ nhiễm khuẩn lần lượt là 53,8% và 75% (p < 0,05) Những yếu tố như thời gian mang ống thông dài, tắc ống thông, bệnh lý đái tháo đường, suy giảm chức năng thận và phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh đều làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Ngoài ra, ống thông niệu quản JJ có thể di chuyển, với tỷ lệ di chuyển được báo cáo khoảng 8,2 – 9,5% Nguyên nhân di chuyển có thể do kích thước không phù hợp hoặc thao tác sai trong quá trình đặt thông.

Hình 1.12 Ống thông JJ di chuyển về đầu gần niệu quản phía thận

Hình 1.13 Ống thông JJ di chuyển về đầu xa niệu quản đi vào bàng quang

Vôi hóa ống thông niệu quản JJ

Nhiều yếu tố như nước tiểu bão hòa, tình trạng mang thai và việc sử dụng ống thông niệu quản trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ vôi hóa bề mặt thông niệu quản.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU