(LUẬN văn THẠC sĩ) nồng độ troponin i và NT ProBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch bệnh viện trung ương thái nguyên​

TỔNG QUAN

Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành

* Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái Vị trí các ổ nhồi máu có thể là:

- Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước

- Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải

- Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái

Tổn thương động mạch liên thất trước và nhánh mũ của động mạch vành trái gây ra vùng nhồi máu rộng ở thất trước, chiếm khoảng 10% Nhồi máu cơ tim ở thất phải hiếm gặp và thường xảy ra đồng thời với nhồi máu ở thất trái Ngoài ra, nhồi máu ở tâm nhĩ cũng ít xảy ra.

* Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại:

- Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc)

- Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc

- Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc

* Độ lớn của ổ nhồi máu

- Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5 - 2 cm

- Nhồi máu ổ lớn: đường kính có thể từ 10 - 12 cm

* Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau

- Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt

- Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bình thường và có phù nề tổ chức kẽ

- Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiện tượng viêm nội tâm mạc sợi hoá tăng sinh)

- Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hoá

Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy dấu hiệu tổn thương cơ tim xuất hiện ngay từ phút thứ 20 sau khi thiếu máu cục bộ Kích thước tế bào và số lượng hạt glycogene giảm, kèm theo phù tổ chức kẽ và sự phồng lên của các ty thể Những tổn thương này có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời Sau một giờ, tế bào phồng lên, ty thể thoái biến cấu trúc, chất nhiễm sắc bị đẩy ra rìa nhân, và các sợi tơ cơ giãn ra Nếu tình trạng kéo dài, tế bào sẽ trải qua các tổn thương không thể phục hồi, như ty thể bị phân đoạn và nhiễm sắc thể thoái hóa.

Sau khoảng 48 giờ, vùng nhồi máu tim sẽ chuyển sang màu nâu nhạt và xuất hiện tình trạng xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính Sau vài tuần đến vài tháng, vùng cơ tim hoại tử sẽ chuyển màu xám nhạt và dần hình thành sẹo xơ hoá Độ rộng của sẹo xơ hoá sẽ ảnh hưởng đến khả năng co bóp của cơ tim, gây tác động khác nhau đến chức năng tim.

Siêu âm Doppler màu tim

Siêu âm tim có giá trị quan trọng trong NMCT, đặc biệt là NMCT không

Siêu âm tim là công cụ quan trọng trong việc đánh giá các rối loạn vận động vùng liên quan đến nhồi máu cơ tim (NMCT), với hình ảnh cho thấy mức độ rối loạn từ giảm vận động đến không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim Nó cũng giúp xác định chức năng thất trái và các biến chứng cơ học của NMCT, như thủng vách liên thất gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng, tràn dịch màng tim và huyết khối trong buồng tim.

Siêu âm Doppler tim bao gồm các phương pháp như siêu âm TM, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu Công nghệ siêu âm tim đã có những bước tiến đáng kể, được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiều bệnh lý, từ cấp tính như nhồi máu cơ tim và chấn thương tim đến các bệnh lý mạn tính như suy tim, bệnh tim bẩm sinh và bệnh lý cơ tim Ngoài việc chẩn đoán, siêu âm tim còn hỗ trợ theo dõi và đánh giá cả hình thái lẫn chức năng của tim.

Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hình thái của các cấu trúc tim, bao gồm:

- Các van tim, nội tâm mạc

- Các mạch máu nối với tim

* Hình thái của thất trái được đánh giá trên siêu âm TM với quy ước:

- Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ

- Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất (VLT) đạt độ dày tối đa

+ Bề dày các thành thất trái (TT)

- Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7,7 ± 1,3 mm

- Bề dày cuối tâm thu của VLT (VLTs): 10,4 ± 1,8 mm

- Bề dày cuối tâm trương của thành sau TT (TSTTd): 7,1 ± 1,1 mm

- Bề dày cuối tâm thu của thành sau TT (TSTTs): 11,7 ± 1,6 mm

+ Đường kính buồng thất trái

- Đường kính cuối tâm trương của TT (Dd): 46,5 ± 3,7 mm

- Đường kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 ± 3,2 mm

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz:

V= 2,4 + 𝑑 7 𝑋 𝑑 3 d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds) từ đó tính:

- Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2 ml

- Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37,1 ± 8,8 ml

* Chức năng tâm thu thất trái (CNTTTT)

Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số chức năng và bao gồm các chỉ số sau:

Phân xuất tống máu (EF - ejection fraction) là chỉ số tâm thu quan trọng và đáng tin cậy nhất trong lĩnh vực tim mạch Chỉ số này được tính toán dựa trên thể tích thất trái thông qua siêu âm tim mạch (TM) và siêu âm 2D, cho phép đánh giá chức năng tim một cách chính xác.

Vd x 100 (%) Trị số bình thường 63,2 ± 7,3%

Vd: Thể tích cuối tâm trương thất trái (ml)

Vs: Thể tích cuối tâm thu thất trái (ml)

Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi) là các chỉ số quan trọng phản ánh chức năng tâm thu thất trái, được tính toán từ các thông số đo trên siêu âm tim và siêu âm 2D Công thức tính cung lượng tim là Q = (Vd - Vs) x tần số tim, trong đó Vd là thể tích tâm trương và Vs là thể tích tâm thu Chỉ số tim được tính bằng Qi = Q/Sda, với trị số bình thường cho cung lượng tim là từ 4-5 lít và chỉ số tim dao động từ 3-3,5 l/phút/m².

Ngoài ra còn chỉ số co ngắn sợi cơ (%D)

1.5 Các marker (dấu ấn) sinh học trong huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [6], [10], [11], [13]

- Creatinin kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là CK-MB, CK-

CK-MB là một enzym đại diện cho cơ tim, chiếm khoảng dưới 5% tổng lượng CK trong cơ thể Enzym này bắt đầu tăng lên từ 3-12 giờ sau khi xảy ra nhồi máu cơ tim, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở về mức bình thường trong khoảng 48-72 giờ Ngoài ra, CK-MB cũng có thể tăng trong một số tình trạng bệnh lý khác như viêm màng ngoài tim, sau phẫu thuật tim, sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương phần mềm, suy thận mạn và khi tập thể lực quá mức.

Transamine SGOT và SGPT thường ít có giá trị trong việc chẩn đoán các vấn đề liên quan đến cơ tim do tính không đặc hiệu của chúng Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, chúng vẫn có thể cung cấp thông tin hữu ích Đặc biệt, trong trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT), nồng độ enzym SGOT thường tăng cao hơn so với SGPT.

- Lactate dehydrogenase (LDH) có ở mọi mô trong cơ thể Khi có nhồi máu cơ tim LDH tăng sau 8-12 giờ, đỉnh cao ở 24-48 giờ kéo dài 10-14 ngày

- Myoglobin: được gải phóng sớm sau khi cơ tim bị hoại tử, đạt đỉnh sau 1-

4 giờ Tuy nhiên trong chẩn đoán NMCT độ đặc hiệu của marker này thấp

1.6 Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành [7], [30] Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một cách chính xác thì phải có hình ảnh chụp mạch vành không bị sai nhiễu như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từ những mạch máu khác Vì tổn thương có thể lệch tâm nên cần thiết phải chụp động mạch vành ở nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn trong trường hợp hẹp lệch tâm Các nghiên cứu cho thấy rằng một đoạn tổn thương hẹp 50% đường kính động mạch thì tiết diện ngang đã giảm 75% và được xem là có ý nghĩa huyết động Với mức độ hẹp này thì trữ lượng dòng mạch vành đã giảm đi từ 3-4 lần bình thường Hẹp 75% đường kính (90% tiết diện ngang) thì không làm tăng dòng mạch vành trên mức độ lúc nghỉ Một tổn thương hẹp 90% đường kính thì hiếm khi dòng máu động mạch vành vẫn bình thường (TIMI 1 hoặc 2, hiếm khi TIMI 3)

Trong thực hành lâm sàng, mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành thường được đánh giá bằng mắt qua chụp động mạch vành So với hệ thống đánh giá mạch máu điện toán trên máy chụp mạch máu kỹ thuật số (DSA), đánh giá bằng mắt thường có xu hướng ước lượng cao hơn khoảng 20% độ hẹp.

Trong đánh giá tổn thương động mạch vành cũng cần xét đến tình trạng lệch tâm, loét, huyết khối và canxi hóa

Mức độ hẹp của động mạch vành được tính bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với khẩu kính bình thường ngay trước vị trí hẹp Công thức tính độ hẹp (%) là: (1 – KK đoạn hẹp nhất / KK đoạn bình thường trước đó) x 100%, trong đó KK đại diện cho khẩu kính của động mạch.

Hẹp động mạch vành được coi là đáng kể khi mức độ hẹp vượt quá 70% ở động mạch vành phải, động mạch liên thất trước và nhánh mũ, hoặc khi hẹp lớn hơn 50% ở thân chung động mạch vành trái Đánh giá chính xác mức độ hẹp là rất quan trọng trong việc xác định tình trạng sức khỏe tim mạch.

0: Động mạch vành bình thường

1: Thành động mạch vành không đều, nhưng không hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính 0,01 microgam/l, tương ứng với bách phân vị thứ 99 của dân số bình thường Đáng chú ý, ngay cả khi nồng độ troponin chỉ tăng rất thấp ở người không triệu chứng hoặc khỏe mạnh, nó vẫn có giá trị tiên lượng Trong trường hợp nồng độ troponin tăng, nguy cơ tử vong tim mạch tăng gấp đôi cho mọi nguyên nhân.

* Cơ chế giải phóng troponin

Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành

Để đánh giá chính xác mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành, cần có hình ảnh chụp mạch vành không bị sai nhiễu, như hiện tượng ngắn hoặc chồng ảnh từ các mạch máu khác Do tổn thương có thể lệch tâm, việc chụp động mạch vành ở nhiều tư thế khác nhau là cần thiết Thông thường, cần đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn trong trường hợp hẹp lệch tâm Nghiên cứu cho thấy, khi hẹp 50% đường kính động mạch, tiết diện ngang giảm 75% và có ý nghĩa huyết động, dẫn đến trữ lượng dòng mạch vành giảm từ 3-4 lần bình thường Hẹp 75% đường kính (tương đương 90% tiết diện ngang) không làm tăng dòng mạch vành khi nghỉ Trong trường hợp hẹp 90% đường kính, dòng máu động mạch vành thường rất hiếm khi vẫn bình thường (TIMI 1 hoặc 2, hiếm khi TIMI 3).

Trong thực hành lâm sàng, mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành thường được đánh giá bằng mắt qua chụp động mạch vành So với hệ thống đánh giá mạch máu điện toán có sẵn trong các máy chụp mạch máu kỹ thuật số (DSA), đánh giá bằng mắt thường thường ước lượng cao hơn khoảng 20% độ hẹp.

Trong đánh giá tổn thương động mạch vành cũng cần xét đến tình trạng lệch tâm, loét, huyết khối và canxi hóa

Mức độ hẹp của động mạch vành được tính bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với khẩu kính bình thường trước khu vực hẹp Công thức tính độ hẹp là: Độ hẹp (%) = (1 – KK đoạn hẹp nhất / KK đoạn bình thường trước đó) x 100%, trong đó KK đại diện cho khẩu kính.

Hẹp động mạch vành được coi là đáng kể khi mức độ hẹp vượt quá 70% ở động mạch vành phải, động mạch liên thất trước và nhánh mũ, hoặc khi hẹp lớn hơn 50% ở thân chung động mạch vành trái Việc đánh giá mức độ hẹp là rất quan trọng trong việc xác định tình trạng sức khỏe tim mạch.

0: Động mạch vành bình thường

1: Thành động mạch vành không đều, nhưng không hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính 0,01 microgam/l (mức tham khảo ở bách phân vị thứ 99) Trong số 3557 người tham gia, chỉ có 0,7% có nồng độ troponin tăng, chủ yếu là những người có yếu tố nguy cơ bệnh tim hoặc suy tim Đặc biệt, ngay cả khi nồng độ troponin tăng rất thấp ở người không triệu chứng hoặc khỏe mạnh, nó vẫn có giá trị tiên lượng quan trọng, với việc tăng nồng độ troponin liên quan đến nguy cơ tử vong tim mạch gấp đôi.

* Cơ chế giải phóng troponin

Tổn thương cơ tim có thể được xác định qua sự hiện diện của protein troponin tim trong huyết tương, do tế bào cơ tim bị phá hủy Mặc dù có nhiều chất đánh dấu tim nhạy cảm giúp phát hiện tổn thương ở mức thấp, nhưng chúng không chỉ ra nguyên nhân của sự phá hủy Nhồi máu cơ tim là một chẩn đoán do thiếu máu cơ tim, trong khi các nguyên nhân khác như viêm cơ tim và độc chất cũng có thể gây tổn thương mà không phải do nhồi máu Các cơ chế chính làm tăng troponin tim cần được xem xét để hiểu rõ hơn về tình trạng tổn thương cơ tim.

- Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm, chấn thương, nhiễm độc, do nguyên nhân chuyển hoá

- Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết chương trình do hoạt hoá men caspase

- Do sự luân chuyển tế bào cơ tim: do sự luân chuyển tế bào cơ tim tự nhiên hàng năm

- Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin từ sự thoái hoá các chất trong cơ thể

- Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương màng tế bào cơ tim và làm thay đổi tính thấm màng tế bào

- Do hình thành và phóng thích các bọt của màng tế bào cơ tim: bài tiết tích cực các túi hoặc các phân tử của màng tế bào

1.7.2 Troponin tăng trong các bệnh lý không do nhồi máu cơ tim [4], [21]

- Bóc tách động mạch chủ

- Rối loạn nhịp: nhịp nhanh, nhịp chậm, rung nhĩ

- Thuyên tắc động mạch phổi

- Các bệnh lý nặng: nhiễm trùng huyết, sốc, hội chứng suy hô hấp cấp

- Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim

- Hội chứng phình mỏm tim (Takotsubo)

1.7.3 Troponin I trong chẩn đoán bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Troponin đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân không có ST chênh lên Nồng độ troponin tăng nhanh chóng sau 3-12 giờ từ khi khởi phát cơn nhồi máu, đạt đỉnh trong khoảng 12-48 giờ và duy trì ở mức cao trong 5-14 ngày sau đó.

Nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự chỉ ra rằng nồng độ hs-Troponin T là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, bao gồm cả ở bệnh nhân cao tuổi trên 70 và những người có mức lọc cầu thận thấp.

Nghiên cứu về động học của Troponin cho thấy rằng, mặc dù không phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim, nhưng Troponin I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho cơ tim, trở thành dấu ấn quan trọng trong chẩn đoán hội chứng vành cấp Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ năm 2007, việc xét nghiệm Troponin nên được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện và kiểm tra lại sau 6-8 giờ để xác định hoặc loại trừ hội chứng mạch vành cấp Để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, chỉ cần một giá trị Troponin tăng vượt ngưỡng đã được xác định Sự thay đổi động học của Troponin, bao gồm cả tăng hoặc giảm, là cần thiết để phân biệt giữa tăng Troponin do bệnh nhân suy thận mạn và nhồi máu cơ tim cấp.

Hình 1.4: Động học của Troponin sau nhồi máu cơ tim

1.7.4 Troponin I trong tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan quan trọng giữa nồng độ troponin I và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu của Elliott và cộng sự khẳng định rằng troponin I có giá trị tiên lượng tử vong độc lập trong nhóm bệnh nhân này Đặc biệt, giá trị tiên lượng của troponin I tăng lên ở những bệnh nhân có biểu hiện sau sáu giờ kể từ khi bắt đầu đau ngực Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, troponin I là chỉ số đáng tin cậy trong việc dự đoán tử vong do nó đặc hiệu cho sự hoại tử cơ tim.

Nồng độ hs-cTnT trong máu khi bệnh nhân nhập viện có mối liên hệ chặt chẽ với kích thước vùng nhồi máu Việc xác định diện tích vùng nhồi máu cơ tim là rất quan trọng để hỗ trợ quyết định lâm sàng Đặc biệt, nồng độ hs-cTnT được đo 24 giờ sau khi triệu chứng khởi phát có giá trị trong việc ước lượng kích thước vùng nhồi máu, chức năng tâm thu thất trái và dự đoán kết cục xấu của bệnh nhân.

Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp

1.8.1 Đặc điểm sinh hóa của BNP

BNP là một peptide thuộc nhóm natriuretic peptide, bao gồm ANP, CNP và urodilatin, với cấu trúc chung gồm 17 amino-acid và cầu disulfide giữa hai cysteine Cơ tim là nguồn chính tổng hợp BNP, trong khi ANP được lưu trữ và giải phóng ngay lập tức, BNP chỉ được lưu trữ một lượng nhỏ và chủ yếu được tổng hợp de novo BNP được tổng hợp dưới dạng prehormone (proBNP) gồm 108 axit amin, sau khi giải phóng vào lưu thông, nó được phân tách thành 32 axit amin BNP hoạt động sinh học và 76 axit amin N-terminal (NT-proBNP).

Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu

Sự tăng BNP và NT-proBNP chủ yếu do sự căng giãn của các thành cơ tim, đặc biệt là cơ tâm thất trái Ngoài ra, các yếu tố như thiếu máu cục bộ cơ tim, neurohormones và cytokine cũng đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng mức BNP.

Trong hệ tuần hoàn, BNP đóng vai trò trung gian trong nhiều tác dụng sinh học thông qua việc tương tác với các thụ thể natriuretic peptide loại A (NPR-A), kích thích sản xuất cGMP trong tế bào Các tác dụng sinh lý của BNP rất phong phú, bao gồm natriuresis, lợi tiểu, giãn mạch ngoại vi, và ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) cùng với hệ thống thần kinh giao cảm (SNS) BNP được loại bỏ khỏi huyết tương thông qua việc gắn vào thụ thể natriuretic peptide loại C (NPR-C) và phân giải bởi endopeptidases trung tính, trong khi NT-proBNP chủ yếu được bài tiết qua thận Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng NT-proBNP có thể có cơ chế bù trừ quan trọng Thời gian bán thải của BNP là 20 phút, trong khi NT-proBNP là 120 phút, lý giải tại sao nồng độ NT-proBNP trong huyết tương thường cao gấp sáu lần so với BNP.

Nồng độ BNP và NT-proBNP bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố quyết định, trong đó giới tính và tuổi tác là hai yếu tố quan trọng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng giá trị BNP và NT-proBNP thường cao hơn ở phụ nữ và gia tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở những người lớn tuổi.

1.8.2 Cơ chế phóng thích BNP

Peptide thải natri niệu như BNP và NT-proBNP được giải phóng nhanh chóng sau khi xảy ra tổn thương do thiếu máu cơ tim cấp Sự gia tăng nồng độ NT-proBNP sau thiếu máu cơ tim có thể do nhiều yếu tố khác nhau tác động.

Thiếu máu cơ tim làm tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái, từ đó kích thích phóng thích NT-proBNP huyết tương Bên cạnh đó, sự thiếu hụt oxy tế bào cũng thúc đẩy sản xuất NT-proBNP Các yếu tố khác như tăng tần số tim, cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng góp phần vào việc tổng hợp NT-proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ tim còn gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim, dẫn đến tiết ra nồng độ NT-proBNP cao hơn.

Hình 1.5: Cơ chế giải phóng BNP, NT-proBNP

Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối liên hệ chặt chẽ với rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu thất, đồng thời được xem là yếu tố tiên đoán suy tim và hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Thiếu máu cơ tim kích thích mạnh mẽ sự phóng thích peptide thải natri, và có sự tương quan giữa độ nặng tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ độc lập giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành Ở bệnh nhân có chức năng thận giảm, nồng độ BNP và NT-proBNP tăng lên tỷ lệ nghịch với độ thanh thải creatinin, trong đó NT-proBNP bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi chức năng thận do được đào thải chủ yếu qua thận Sự giảm độ thanh thải qua thận, kết hợp với tình trạng phì đại thất trái, rối loạn chức năng cơ tim và quá tải chất dịch trong cơ thể, có thể làm gia tăng nồng độ BNP và NT-proBNP.

Nồng độ BNP trong huyết tương tăng cao ở bệnh nhân suy tim sung huyết, tương ứng với mức độ rối loạn chức năng thất trái và triệu chứng suy tim Sau nhồi máu cơ tim cấp tính, BNP tăng nhanh trong 24 giờ đầu và sau đó ổn định; nồng độ NT-proBNP từ một đến bốn ngày sau nhồi máu cung cấp thông tin tiên lượng độc lập với phân suất tống máu thất trái Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nồng độ BNP có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, độc lập với chức năng thất trái, và cả BNP lẫn NT-proBNP đều liên quan độc lập với tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong tăng lên.

1.8.3 Động học của NT-ProBNP

Nồng độ NT-proBNP bắt đầu gia tăng sau cơn đau ngực đầu tiên của bệnh nhân trong vòng 2 giờ và đạt đỉnh sau 24 giờ Ở những bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim cấp, nồng độ NT-proBNP và BNP tăng nhanh chóng, đạt mức tối đa vào khoảng 20 giờ.

Sau 30 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, giá trị NT-proBNP dạng 1 pha (A) thường xuất hiện trong trường hợp nhồi máu cơ tim nhỏ hoặc trung bình Ngược lại, nhồi máu cơ tim diện rộng thường cho thấy dạng 2 pha (B), với đỉnh thứ hai xuất hiện vào ngày thứ 5 đến 7, phản ánh tình trạng tái định hình thất.

Mức bình thường của NT-proBNP trong huyết tương thay đổi theo độ tuổi: dưới 50 tuổi là 50 ng/l, từ 50 đến 75 tuổi là 75 - 100 ng/l, và trên 75 tuổi là 250 - 300 ng/l Điểm cắt chung cho cả nam và nữ là 125 ng/l.

Xét nghiệm NT-proBNP có thể phân loại bệnh nhân dựa trên giá trị đo được, với ngưỡng cắt là 125 ng/l Giá trị thấp hơn mức này cho thấy tình trạng bệnh lý khác nhau và giúp định hướng điều trị phù hợp.

300 ng/l loại trừ suy tim cấp, và giá trị 100 ng/l được gợi ý chẩn đoán cho suy tim mạn

Thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định và không ổn định có những đặc điểm khác nhau Đối với bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim không ổn định, việc đo NT-proBNP cần được thực hiện lặp lại trong khoảng thời gian 24 - 72 giờ Nếu nồng độ NT-proBNP tăng kéo dài trên 250 pg/ml, điều này dự báo một tiên lượng xấu Do đó, cần thực hiện đo NT-proBNP định kỳ hàng tuần hoặc hàng tháng tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

Nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cho thấy thời điểm đo lường khác nhau: lúc nhập viện, trong vòng 24 giờ hoặc sau 2 - 5 ngày khởi phát triệu chứng Các tác giả đã tiến hành nghiên cứu động học của NT-proBNP để xác định thời điểm tối ưu giúp tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân.

Những nghiên cứu xác định thời điểm tốt nhất của định lượng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn còn ít

Nghiên cứu của Weber và cộng sự chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP trong huyết tương được giải phóng sau cơn hẹp mạch vành cấp (HCVC) có khả năng phân tầng nguy cơ các biến cố tim mạch trong khoảng thời gian 24 - 36 giờ đầu của bệnh.

Các tiêu chí đánh giá

Chỉ dùng cho các bênh nhân nhồi máu cơ tim

Bảng 1.1: Phân độ Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếngT3 ngựa phi III Phù phổi cấp

Nghiên cứu của Antman và các cộng sự đã chỉ ra rằng thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá nguy cơ sớm, được áp dụng trong các nghiên cứu như ESSENCE và TATICS TIMI 18.

Thang điểm TIMI: dùng cho các bệnh nhân NSTEMI thang điểm này cho 1 điểm cho mỗi yếu tố:

+ Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên

+ Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp ĐMV trước đó

+ Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ

+ Có thay đổi ST trên điện tâm đồ

+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày Đánh giá kết quả theo thang điểm TIMI

- Thang điểm TIMI: dùng cho các bệnh nhân STEMI

Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá bệnh nhân STEMI trong thang điểm TIMI

Huyết áp tâm thu 100 l/p 2 Độ KILLIP II-IV 2

ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1

Tiền căn ĐTĐ, THA, đau thắt ngực 1

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị tái thông 1

Xếp loại nguy cơ theo tổng số điểm nguy cơ:

Tương quan giữa điểm TMI khi nhập viện và các biến cố chính tim mạch đã được ghi nhận trong nghiên cứu như các số liệu ở bảng sau

Bảng 1.3: Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ các biến cố chính

(tử vong, NMCT, tái can thiệp mạch) Điểm TIMI Tỷ lệ biến cố (%)

Theo nghiên cứu GRACE ở châu Âu, thang điểm GRACE được xây dựng dựa trên tiểu sử bệnh, triệu chứng khi nhập viện và quá trình theo dõi tại bệnh viện Việc tính toán thang điểm GRACE có thể thực hiện qua phần mềm máy tính hoặc trực tuyến tại http://www.outcomes.org/grace Sử dụng các chỉ điểm sinh học như NT-proBNP có thể nâng cao khả năng dự đoán dài hạn của thang điểm này Mặc dù thang điểm TIMI có cách tính đơn giản hơn, nhưng nó lại có giá trị dự đoán kém hơn do không xem xét các yếu tố quan trọng như phân độ Killip, tần số tim và huyết áp tâm thu khi nhập viện Mặc dù thang điểm GRACE phức tạp, nhưng nó cung cấp dự đoán chính xác về các biến cố trong vòng 6 tháng theo dõi.

Bảng 1.4: Cách cho điểm theo thang điểm GRACE

Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi Độ Killip 2,0 cho mỗi độ

Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20 mmHg

Mức creatinin 1,2 cho mỗi 1mg/dL tăng

Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp/phút

Bảng 1.5: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE

Nguy cơ GRACE risk score Tử vong tại viện (%)

Nguy cơ GRACE risk score Tử vong sau 6 tháng (%)

Một số nghiên cứu về giá trị của Troponin và NT-proBNP

1.10.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Elliottm.A năm 1996 trên 1401 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cho thấy nồng độ Troponin I > 0,4 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nồng độ < 0,4 ng/ml Trong số 845 bệnh nhân nhập viện sau 6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, có sự tương quan mạnh mẽ giữa Troponin I và nguy cơ tử vong Mỗi lần tăng 1 ng/ml nồng độ Troponin I làm tăng đáng kể tỷ lệ nguy cơ tử vong (p = 0,02), với giá trị tiên lượng tử vong tốt hơn so với tuổi > 65 (chi-square, 5.47 so với 1,37).

Nghiên cứu của Wolber.T và cộng sự năm 2007 trên 781 bệnh nhân cho thấy nồng độ NT-proBNP là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp tính và mạn tính, cũng như ở những bệnh nhân không có tổn thương động mạch vành Khi kết hợp nồng độ NT-proBNP với các thông tin lâm sàng khác, việc chẩn đoán bệnh động mạch vành có thể đạt độ chính xác tương đối mà không cần can thiệp xâm lấn.

- Trong thử nghiệm FRISC-II của Jernberg T và cộng sự năm 2003 trên

Nghiên cứu trên 2457 bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành không ổn định cho thấy có mối liên hệ giữa tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết tương Cụ thể, bệnh nhân được chia thành ba nhóm dựa trên nồng độ NT-proBNP: nhóm 1 ( 40%) và theo dõi trong 4,8 năm Kết quả cho thấy có 127 bệnh nhân tử vong do tim mạch, 104 trường hợp suy tim hoặc tử vong do suy tim, 241 ca nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do NMCT, và 86 trường hợp đột quỵ hoặc tử vong do đột quỵ Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là 139,3 pg/ml (71,3-272,1 pg/ml) Nồng độ NT-proBNP huyết tương cũng cho thấy mối tương quan với các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, bao gồm phân suất tống máu thất trái (r = -0,18; p < 0,001), độ lọc cầu thận (r = -0,22; p < 0,001) và chỉ số khối cơ thể (r = -0,12; p < 0,001).

Nghiên cứu PEACE chỉ ra rằng NT-proBNP có khả năng dự đoán độc lập ở bệnh nhân bệnh động mạch vành có nguy cơ thấp, ngay cả khi không có rối loạn chức năng tâm thu và triệu chứng suy tim Mối liên hệ giữa NT-proBNP và tử vong tim mạch có thể được giải thích qua khả năng tiên đoán suy tim hoặc các biến cố liên quan đến thiếu máu động mạch vành hoặc đột quỵ Hơn nữa, giá trị dự đoán của NT-proBNP vượt trội so với các yếu tố nguy cơ cổ điển.

- Theo nghiên cứu của Estrada N và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm

Năm 2008, một nghiên cứu được thực hiện trên 585 bệnh nhân nhập viện với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh (NSTEACS), trong đó nồng độ NT-proBNP và Troponin T được đo trung bình 3 giờ sau khi nhập viện Kết quả cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng dần theo mức độ nghiêm trọng của các nhánh động mạch vành và mức độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái Điều này chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP tăng cao có khả năng dự đoán độc lập sự hiện diện của nhiều thương tổn mạch vành phức tạp.

Nghiên cứu của Boden H và cộng sự năm 2013 trên 188 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên cho thấy nồng độ hs-Troponin T định lượng sau 24 giờ nhập viện có giá trị tiên lượng kích thước vùng nhồi máu với hệ số tương quan r = 0,86 Ngoài ra, nồng độ hs-Troponin T còn liên quan chặt chẽ đến phân suất tống máu thất trái và có khả năng dự báo các biến cố nặng trong vòng một năm.

Nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự năm 2013 chỉ ra rằng nồng độ hs-troponin T là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) và có mức lọc cầu thận thấp Điểm cắt hs-cTnT > 53,5 ng/l xác định chẩn đoán AMI và NSTEMI với độ nhạy lần lượt là 87% và 84%, cùng độ đặc hiệu 87% Sử dụng điểm cắt 35,8 ng/l cho AMI hoặc 43,2 ng/l cho NSTEMI, độ nhạy đạt 94% và 92%, độ đặc hiệu là 86% và 88% ở bệnh nhân có eGFR thấp Bệnh nhân cao tuổi nhưng không có eGFR thấp là yếu tố tiên đoán độc lập với nồng độ hs-cTnT cao khi nhập viện (p = 0,007).

1.10.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Trần Quang Định năm 2013 trên 135 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy nồng độ NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái có khả năng dự đoán các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày Cụ thể, bệnh nhân có NT-proBNP > 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch cao gấp 8,1 lần so với bệnh nhân có NT-proBNP < 134,45 mmHg (OR = 8,1; 95% CI từ 1,14 đến 196,15; p < 0,01) Trong khi đó, nồng độ Troponin T huyết tương lúc nhập viện không có khả năng tiên lượng biến cố tim mạch trong cùng khoảng thời gian (OR = 3,774; 95% CI từ 0,783 đến 24,425; p > 0,05).

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và Hồ Huỳnh Quang Trí năm

2015 tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không

Nồng độ NT-proBNP huyết tương tại thời điểm nhập viện ở bệnh nhân ACS có mối liên hệ chặt chẽ với mức nguy cơ TIMI Các bệnh nhân tử vong trong 30 ngày đầu có nồng độ NT-proBNP cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân sống sót.

Với ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT-proBNP có khả năng dự đoán tử vong sau 30 ngày với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 74,6% Khi kết hợp xét nghiệm này với thang điểm nguy cơ TIMI, khả năng dự báo chính xác về tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên sẽ được cải thiện rõ rệt.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN