CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Sự thụ thai và quá trình phát triển thai nhi [5][6][18][19]
Sự thụ tinh diễn ra khi tinh trùng từ tế bào đực kết hợp với noãn từ tế bào cái, tạo ra một tế bào mới gọi là trứng được thụ tinh.
- Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng
- Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và các phần phụ của thai (bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối)
Sự hợp nhất giữa tinh trùng và noãn diễn ra ở 1/3 ngoài ống dẫn trứng, là quá trình hòa lẫn giữa hai bộ NST của chúng Mỗi lần phóng tinh, có khoảng 200 triệu tinh trùng được giải phóng vào âm đạo, nhưng chỉ vài triệu tinh trùng có thể đến gần noãn trong khoảng thời gian thích hợp Cổ tử cung được bảo vệ bởi một nút chất nhầy, nhưng dưới tác động của estradiol, chất nhầy trở nên loãng hơn trước rụng trứng, cho phép những tinh trùng khỏe mạnh nhất đi qua Khi tinh trùng vượt qua màng trong suốt của noãn, nó sẽ hòa hợp với vỏ bọc noãn, đưa nhân tinh trùng vào bào tương noãn và ngăn chặn tinh trùng khác xâm nhập Kết quả là hình thành một tiền nhân đực và một tiền nhân cái, sau đó chúng hòa lẫn và tạo thành hợp tử, bắt đầu quá trình phân cắt thành phôi bào.
Kết quả của sự thụ tinh:
- Tái lập bộ NST của loài (2n)
- Xác định giới tính của phôi: nếu tinh trùng mang NST Y thì phôi nang mang tính đực, nếu tinh trùng mang NST X thì phôi nang mang tính cái
- Chuẩn bị để hợp tử phân cắt
Hình 1.1 Quá trình tinh trùng tiếp xúc và kết hợp với noãn
1.1.1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh
1 Sự di chuyển của trứng
Sau khi thụ tinh, trứng thường di chuyển vào 1/3 ngoài vòi tử cung và tiếp tục hành trình tới buồng tử cung để làm tổ Quá trình di chuyển trong vòi tử cung mất khoảng 3-4 ngày, sau đó trứng sẽ sống tự do trong buồng tử cung thêm 2-3 ngày trước khi bắt đầu quá trình làm tổ Sự di chuyển của trứng được hỗ trợ bởi ba cơ chế chính.
- Nhu động của vòi tử cung
- Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung
- Luồng dịch chảy từ phía loa vòi tử cung vào buồng tử cung
Trong quá trình di chuyển, trứng nhanh chóng phân bào từ 1 tế bào ban đầu thành 2, rồi 4, và tiếp theo là 8 tế bào mầm, bao gồm 4 tế bào mầm lớn và 4 tế bào mầm nhỏ Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn và bao quanh các tế bào mầm lớn, hình thành phôi dâu với hình dáng giống quả dâu Tế bào mầm nhỏ tạo ra lá nuôi để nuôi dưỡng bào thai, trong khi các tế bào mầm lớn ở giữa sẽ phát triển thành thai nhi Tại giai đoạn phôi dâu, nhóm tế bào trung tâm lớn hơn sẽ hình thành cúc phôi, trong khi nhóm tế bào ngoại vi nhỏ hơn ở giai đoạn 32 tế bào sẽ tiết dịch, tạo thành xoang đẩy cúc phôi về một góc.
2 Sự làm tổ Ở giai đoạn phôi dâu khi đã lọt vào khoang tử cung (vào khoảng ngày thứ 5 -
Sau khi thụ tinh, một hốc nhỏ hình thành trong phôi dâu, nơi cúc phôi sẽ phát triển Các tế bào nhỏ xung quanh hốc giãn ra, tạo thành phôi nang Vào khoảng ngày thứ 6 sau thụ tinh, phôi nang sẽ làm tổ vào nội mạc tử cung, trong khi màng trong suốt đã biến mất.
Sự phát triển bình thường của phôi yêu cầu sự hiện diện của hai bộ nhiễm sắc thể từ bố và mẹ, với vai trò khác nhau; bộ nhiễm sắc thể của bố cần thiết cho sự phát triển các phần phụ, trong khi bộ của mẹ quan trọng cho sự hình thành cúc phôi Vào ngày thứ 5, phôi nang được hình thành, với phần lớn tế bào ngoại vi tạo thành lá nuôi Cúc phôi chứa hai loại tế bào: một loại ít số lượng là nguồn gốc bản phôi và loại còn lại tạo ra các phần phụ ngoài phôi cần thiết cho sự duy trì phôi Phôi nang bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 hoặc thứ 7, nhờ hoạt động phân giải của lá nuôi hợp bào, xâm nhập vào nội mạc tử cung Trong giai đoạn này, cúc phôi bắt đầu tách rời khỏi lá nuôi, với vị trí làm tổ thường ở mặt sau đáy tử cung, nhưng cũng có thể xảy ra hiện tượng "lạc chỗ".
Vào ngày thứ 6-8, phôi nang bắt đầu quá trình dính và bám rễ vào niêm mạc tử cung Các chân giả từ tế bào nuôi sẽ gắn chặt vào biểu mô, trong khi một số liên bào sẽ bị tiêu huỷ, cho phép phôi nang thâm nhập qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9-10: phôi qua lớp biểu mô trụ, chưa nằm sâu trong lớp đệm và bề mặt chưa được biểu mô phủ kín
- Ngày thứ 11-12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng lỗ chui qua vẫn chưa được phủ kín
Vào ngày thứ 13-14, phôi hoàn toàn được bao bọc trong lớp đệm và được biểu mô che phủ Trung sản mạc phân hóa thành hai loại tế bào, hình thành những gai rau đầu tiên Nội mạc tử cung, dưới tác động của progesterone và yếu tố kích thích nội mạc mạch máu (VEGF), phát triển để sẵn sàng tiếp nhận hợp tử Trong giai đoạn này, nội mạc trở nên giàu mạch máu, với lớp đệm xung huyết, phù nề, và các tuyến dài, cong queo, tích lũy nhiều glycogen và chất nhầy.
Hình1.2 Quá trình di chuyển của hợp tử đã thụ tinh vào tử cung
1.1.1.3 Sự phát triển của trứng đã thụ tinh
Về phương diện tổ chức quá trình phát triển của trứng được chia làm hai phần:
- Phần trứng sau này trở thành thai
- Phần trứng sau này trở thành các phần phụ của thai
Về phương diện thời gian quá trình phát triển của trứng được chia làm hai thời kỳ:
- Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai
- Thời kỳ hoàn thiện tổ chức: từ tháng thứ ba trở đi
1 Thời kỳ sắp xếp tổ chức
Sự hình thành bào thai bắt đầu từ quá trình di chuyển của trứng đã thụ tinh từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trải qua giai đoạn phôi dâu và phôi nang Trong giai đoạn này, các tế bào mầm to tiếp tục phân chia, phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào: lá thai ngoài và lá thai trong Vào ngày thứ 6-7 sau thụ tinh, lá thai trong bắt đầu biệt hoá, tiếp theo là lá thai ngoài vào ngày thứ 8, và đến tuần thứ 3, lá thai giữa cũng được hình thành Những lá thai này tạo ra phôi thai, và từ tuần lễ thứ 8, phôi thai được gọi là thai nhi Trong giai đoạn này, phôi thai hình thành ba vùng: vùng đầu, vùng giữa để trở thành bụng, và vùng sau là phần đuôi với mạng lưới thần kinh Phần đầu phôi lớn dần, có hình dáng của mắt, mũi, miệng, tai ngoài, và các chi bắt đầu phát triển rõ nét Bào thai có hình dáng cong như lưng tôm, với nang rốn cung cấp chất dinh dưỡng thông qua hệ tuần hoàn nang rốn Cuối giai đoạn này, một túi gọi là nang niệu xuất hiện ở phía đuôi và bụng bào thai, chứa phần cuối của động mạch chủ.
2 Sự phát triển của phần phụ
Nội sản mạc là một màng mỏng hình thành từ những tế bào của lá thai ngoài, nằm ở phía lưng của bào thai Khi một số tế bào này tan đi, chúng tạo ra buồng ối, nơi chứa nước ối, giúp bảo vệ và hỗ trợ sự phát triển của thai nhi.
Trung sản mạc là một cấu trúc hình thành từ các tế bào mầm nhỏ, bao gồm hai lớp: lớp ngoài là hội bào và lớp trong là các tế bào Langhans Cấu trúc này tạo thành các chân giả bao quanh trứng, được gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm, hay còn được biết đến là thời kỳ rau toàn diện.
- Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc Người ta phân biệt 3 phần:
+ Ngoại sản mạc tử cung: chỉ liên quan đến tử cung
+ Ngoại sản mạc trứng: chỉ liên quan đến trứng
+ Ngoại sản mạc tử cung - rau: là phần ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng
1.1.1.4 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức
1 Sự phát triển của thai
Trong giai đoạn thai nhi, các bộ phận cơ thể bắt đầu hình thành và phát triển hoàn chỉnh Đến tháng thứ 4, bộ phận sinh dục trở nên rõ ràng, và thai nhi bắt đầu vận động vào cuối tuần thứ 16 Đến cuối tháng thứ 6, da thai nhi còn nhăn nheo và được bao bọc bởi chất gây, nhưng đến tháng thứ 7, da trở nên mịn màng hơn nhờ vào lớp mỡ dưới da, đồng thời móng tay và móng chân cũng xuất hiện Các điểm cốt hóa ở xương đùi xuất hiện vào tuần thứ 36 và ở xương chày vào tuần thứ 38 Trong giai đoạn này, thai nhi sống nhờ vào hệ tuần hoàn thứ hai, hay còn gọi là hệ tuần hoàn nang niệu, khi mà nang niệu dần dần thu hút các mạch máu từ nang rốn, dẫn đến sự teo nhỏ của nang rốn Cuối cùng, hệ tuần hoàn nang niệu thay thế hoàn toàn cho nang rốn, chỉ còn lại các mạch máu, bao gồm động mạch rốn và tĩnh mạch rốn.
Hình 1 3 Kích thước thai theo tuổi thai
2 Sự phát triển của các phần phụ
- Nội sản mạc: ngày càng phát triển, buồng ối ngày càng rộng ra và bao quanh thai nhi, thai nhi như con cá nằm trong nước
Trung sản mạc là phần còn lại sau khi các chân giả tan đi, trở nên nhẵn và tiếp tục phát triển thành gai rau, bao gồm hai loại tế bào là hội bào và tế bào Langhans Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và mao mạch của mạch máu rốn Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung, tạo thành các hồ huyết, chứa hai loại gai rau.
+ Gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất giữa thai và mẹ
+ Gai rau bám sẽ bám vào nóc hoặc vách hồ huyết, giữ cho rau bám vào niêm mạc tử cung
Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung sẽ teo mỏng dần khi thai gần đủ tháng, cuối cùng hợp nhất lại thành một màng ở một số vùng Trong khi đó, ngoại sản mạc tử cung - rau vẫn tiếp tục phát triển và hình thành các hồ huyết, nơi máu mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy vào Sau khi thực hiện trao đổi dinh dưỡng, máu sẽ theo các nhánh tĩnh mạch tử cung trở lại tuần hoàn của mẹ.
1.1.2 Những thay đổi giải phẫu và sinh lý ở người phụ nữ có thai
Khi có thai, cơ thể của người mẹ có rất nhiều thay đổi
1.1.2.1.Thay đổi về nội tiết
Có hai loại nội tiết thay đổi nhiều khi có thai là HCG (HumanChorionic Gonadotropin) và các Steroide
HCG, hay hormone hướng sinh dục rau thai, được phát hiện trong huyết tương của thai phụ từ ngày thứ 8 đến thứ 9 sau khi thụ tinh Nồng độ HCG tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ, đạt đỉnh vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ, sau đó giảm dần và đạt mức thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130.
Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân
Thai phụ được khám thai một cách tận tình và chu đáo, tuân thủ đúng quy trình, đảm bảo sự hài lòng với dịch vụ khám thai tại khoa Sản của bệnh viện.
- Đội ngũ điều dưỡng, nữ hộ sinh của khoa có kiến thức, kinh nghiệm chăm sóc trước sinh và khám thai
Về phía Bệnh viện và nhân viên Y tế:
Lãnh đạo Bệnh viện và các khoa luôn chú trọng đến công tác điều dưỡng, tạo điều kiện và hỗ trợ kịp thời để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe Đặc biệt, công tác chăm sóc trước sinh, khám thai và quản lý thai nghén được thực hiện một cách nghiêm túc và hiệu quả.
Bệnh viện hiện đại với cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế tiên tiến đã đáp ứng tốt nhu cầu khám thai của thai phụ và phụ nữ ở các khu vực lân cận, góp phần cung cấp dịch vụ chăm sóc trước sinh toàn diện.
Đội ngũ bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, luôn được đào tạo nâng cao để đáp ứng tốt nhất nhu cầu của thai phụ Chúng tôi cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng, đảm bảo sự an toàn và thoải mái cho mẹ và bé.
- Bệnh viện thực hiện tốt “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”
Điều dưỡng viên và nữ hộ sinh không chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ mà còn chủ động lập kế hoạch chăm sóc trước sinh cho từng thai phụ Họ đảm nhiệm hai chức năng quan trọng: vừa độc lập trong công việc, vừa phối hợp chặt chẽ với các thành viên trong đội ngũ y tế để đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho mẹ và bé.
Số lượng điều dưỡng và nữ hộ sinh hiện nay không đủ đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của thai phụ đến khám và quản lý thai nghén tại khoa Sản, dẫn đến khó khăn trong việc thực hiện đầy đủ quy trình khám thai và lập kế hoạch chăm sóc trước sinh.
Khoa hiện đang thiếu một số trang thiết bị cần thiết để đáp ứng nhu cầu chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân Cụ thể, các trang thiết bị phục vụ chăm sóc trước sinh và khám thai còn hạn chế, không đủ điều kiện để thực hiện quy trình khám thai hiệu quả, đặc biệt trong các khâu khám sản khoa và thực hiện các xét nghiệm quan trọng.
- Việc áp dụng quy trình khám thai tại khoa còn tiến hành chưa thống nhất và toàn diện ở tất cả điều dưỡng và trên tất cả các thai phụ
Nhiều điều dưỡng trẻ và điều dưỡng mới chuyển công tác chưa trang bị đủ kiến thức và kinh nghiệm cần thiết để chăm sóc trước sinh, đặc biệt là trong việc tư vấn cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai.
Thai phụ có trình độ dân trí khác nhau, dẫn đến việc chăm sóc trước sinh và giáo dục sức khỏe trong thai kỳ chưa hiệu quả Nhiều thai phụ thiếu kiến thức, dẫn đến việc không tuân thủ lịch khám thai định kỳ, lịch tiêm phòng, chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt và vệ sinh trong thời gian mang thai.
Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho thai phụ thường còn hạn chế, dẫn đến việc họ thiếu thông tin và kiến thức cần thiết để chăm sóc bản thân và thai nhi trong suốt thời kỳ mang thai Điều này ảnh hưởng đến khả năng chuẩn bị cho quá trình sinh nở một cách tốt nhất.
Phần lớn điều dưỡng hiện nay thiếu trình độ cao và kỹ năng chuyên môn trong chăm sóc trước sinh, đặc biệt là việc áp dụng quy trình khám thai đầy đủ Họ chưa kịp cập nhật thông tin cần thiết để thực hiện quy trình này một cách hiệu quả Bên cạnh đó, việc chăm sóc trước sinh dựa trên bằng chứng còn hạn chế do thiếu các nghiên cứu liên quan từ điều dưỡng và nữ hộ sinh tại khoa Các đề tài nghiên cứu về chăm sóc trước sinh và quy trình khám thai vẫn chưa được triển khai tại khoa Sản của bệnh viện.
Một số điều dưỡng và nữ hộ sinh vẫn còn thiếu kỹ năng trong việc tư vấn và hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho thai phụ khi đến khám thai tại khoa.
- Về phía Bệnh viện và khoa phòng:
Do tình trạng đông bệnh nhân và thiếu trang thiết bị hiện đại, bệnh viện không thể cung cấp môi trường chăm sóc tối ưu, không đáp ứng đủ tỷ lệ điều dưỡng và nữ hộ sinh theo quy định của Bộ Y tế Khoa Sản chưa có sự phối hợp hiệu quả với các khoa và cơ sở y tế liên quan trong việc chăm sóc trước sinh, khám thai và quản lý thai nghén Phòng tư vấn truyền thông giáo dục sức khỏe của Khoa cũng thiếu tài liệu và phương tiện, khiến thai phụ khó tiếp cận thông tin, dẫn đến hiệu quả tư vấn cho bệnh nhân chưa cao.