TỔNG QUAN Y VĂN
ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ
1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường:
Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa phức tạp do nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính và các rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid, và protein, thường liên quan đến khiếm khuyết trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin ĐTĐ có thể gây tổn thương và suy chức năng cho nhiều cơ quan trong cơ thể ĐTĐ tuýp 1, hay còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, xảy ra do sự phá hủy tế bào beta, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối và được chia thành hai thể: thể tự miễn và không tự miễn Ngược lại, ĐTĐ tuýp 2, hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu insulin tương đối, cùng với các bất thường trong chuyển hóa mỡ.
Impaired Glucose Metabolism (IGM) refers to the reduced ability to process glucose, which includes two specific conditions: Impaired Fasting Glucose (IFG) and Impaired Glucose Tolerance (IGT).
Theo Liên đoàn các nhà Thai phụ khoa thế giới (FIGO), thuật ngữ HIP (Hyperglycemia in Pregnancy) được sử dụng để chỉ mọi tình trạng rối loạn chuyển hóa đường trong thai kỳ, theo Hướng dẫn Quốc gia về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ.
Theo FIGO, các HIP được phân loại làm 2 nhóm:
Đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes in Pregnancy - DIP) đề cập đến các tình trạng đái tháo đường đã tồn tại trước khi mang thai và có khả năng trở nên nghiêm trọng hơn trong suốt quá trình thai kỳ.
Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is a condition characterized by diabetes that occurs during pregnancy, resulting from insulin resistance that develops during this period and is not adequately compensated.
Hội nội tiết Mỹ (Endocrine Society) định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng tăng glucose huyết tương ở phụ nữ mang thai, nhưng ở mức độ thấp hơn so với đái tháo đường mang thai, dẫn đến nguy cơ cao cho các kết cục sản khoa không thuận lợi cho cả mẹ và thai nhi.
Nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ và ĐTĐTK, với nhiều điểm tương đồng với các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ tuýp 2 ĐTĐTK thường gặp ở những thai phụ sinh con muộn, có nhiều con, thừa cân, có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, tiền sử sản khoa phức tạp, thai lưu và sinh con lớn.
Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần 5 tại Mỹ năm 1998, các thai phụ có yếu tố nguy cơ sau đây dễ mắc ĐTĐTK:
- Béo phì: ở người béo phí có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose.
Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường thế hệ thứ nhất là yếu tố nguy cơ cao, làm tăng khả năng mắc đái tháo đường tiểu type 2 lên đến 50 – 60% so với những người có tiền sử gia đình không có ai mắc bệnh này.
- Tiền sử sinh con to ≥4000g vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ ở lần mang thai sau.
Tiền sử bất thường về dung nạp glucose là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tiểu đường thai kỳ (ĐTĐTK) Hầu hết những người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose sẽ phát triển ĐTĐTK khi mang thai.
Glucose niệu dương tính là một yếu tố nguy cơ cao đối với đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) Tuy nhiên, khoảng 10-15% thai phụ có glucose niệu dương tính mà không nhất thiết phải mắc ĐTĐTK.
Theo Hiệp hội thai phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), phụ nữ mang thai dưới 25 tuổi có nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ thấp, trong khi nguy cơ này tăng cao ở phụ nữ trên 35 tuổi.
- Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non.
Chủng tộc là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng đối với bệnh tiểu đường típ 2, ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng Trong đó, người châu Á có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường.
- Hội chứng buồng trứng đa nang: được xem là tình trạng tiền ĐTĐ với
Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang dao động từ 31% đến 35%, trong khi tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 2 là từ 7,5% đến 10% Phụ nữ trong nhóm này có nguy cơ chuyển đổi từ rối loạn dung nạp glucose sang ĐTĐ tuýp 2 cao gấp 5 đến 10 lần Ngoài ra, những bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang còn có nguy cơ cao gặp phải tình trạng rối loạn dung nạp glucose sau sinh nếu đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ Do đó, việc theo dõi chặt chẽ và xây dựng các chiến lược phòng ngừa là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng trong tương lai.
Đa thai có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ ĐTĐTK do số lượng thai tăng cường khối lượng bánh nhau, dẫn đến sự gia tăng hormone gây ĐTĐ Nghiên cứu của Yogev và nhóm cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở người sinh đôi cao hơn, với 13.4% so với 8.5% ở người sinh đơn Tương tự, Sivan và cộng sự đã phát hiện tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm sinh ba cao hơn đáng kể, đạt 22.3% so với 5.8% ở nhóm sinh ít hơn.
- ĐTĐTK tái phát: tỷ lệ tái phát cao hơn 69% ở những đối tượng sinh nhiều lần, BMI>30 kg/m 2 , ĐTĐ được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 24 [27].
Các yếu tố dự đoán sự tái phát của bệnh tiểu đường thai kỳ (ĐTĐTK) bao gồm chủng tộc, tuổi của mẹ, số lần sinh, chỉ số khối cơ thể, giá trị của NPDNG, và việc sử dụng insulin Tỷ lệ tái phát ĐTĐTK có thể được giảm thiểu thông qua việc tăng cường tầm soát bệnh tiểu đường trước khi mang thai ở những phụ nữ đã từng được chẩn đoán mắc ĐTĐTK.
ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
1.2.1 Ảnh hưởng đối với thai phụ:
Thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) có nguy cơ cao gặp phải các tai biến trong suốt thai kỳ, đặc biệt là biến chứng tim mạch Ngoài ra, ĐTĐTK còn làm tăng khả năng tiến triển thành đái tháo đường tuýp 2 và các biến chứng liên quan Các biến chứng thường gặp ở thai phụ mắc ĐTĐTK cần được chú ý và theo dõi chặt chẽ.
Sẩy thai và thai lưu:
Thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ sẩy thai tự nhiên cao, vì vậy cần kiểm tra glucose huyết thường xuyên, đặc biệt là những trường hợp sẩy thai liên tiếp Mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh đã giảm, tỷ lệ thai chết lưu vẫn còn cao Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn so với những người không mắc bệnh Phần lớn các trường hợp thai chết lưu xảy ra do nồng độ glucose huyết thanh của mẹ không được kiểm soát tốt, thường xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ Nguy cơ thai lưu giảm đáng kể ở những thai phụ có kiểm soát đường huyết tốt.
Bệnh nhân có ĐTĐTK là yếu tố nguy cơ phát triển tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ cao hơn thai phụ không có ĐTĐTK [36]
Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi, bao gồm tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.
Tỷ lệ thai phụ mắc tăng huyết áp do đái tháo đường thai kỳ có thể đạt đến 10% Trong số các thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ, tỷ lệ mắc tiền sản giật khoảng 12%, cao hơn so với 8% ở những thai phụ không mắc bệnh này Do đó, việc thực hiện các biện pháp như đo huyết áp, theo dõi cân nặng và kiểm tra protein niệu trong các lần khám thai định kỳ cho thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ là rất quan trọng.
Thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) có nguy cơ cao tái phát ĐTĐTK trong các lần mang thai sau Ngoài ra, họ cũng dễ gặp phải tình trạng béo phì và tăng cân quá mức sau sinh nếu không duy trì chế độ ăn uống và tập luyện hợp lý.
Xử trí TSG và tăng huyết áp thai kỳ tương tự như ở bệnh nhân không có GDM
Hai nghiên cứu cho thấy rằng đa ối liên quan đến tiểu đường thai kỳ (GDM) không làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong chu sinh Ngược lại, một nghiên cứu khác chỉ ra rằng nguy cơ thai chết lưu tăng rõ rệt ở tất cả các trường hợp thai bất thường có đa ối, bất kể có hay không có GDM.
Cơ chế gây đa ối do đái tháo đường (ĐTĐ) vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có sự đồng thuận rằng tăng đường huyết ở mẹ ảnh hưởng đến quá trình tạo nước tiểu của thai nhi Tình trạng này có thể do kích thích mạn tính kết hợp với sự thay đổi chuyển hóa tại thận, trong khi tăng đường huyết cũng làm tăng áp suất thẩm thấu trong máu mẹ, dẫn đến tăng sản xuất nước ối Thường thì, tình trạng dịch ối nhiều bắt đầu xuất hiện từ tuần 26 đến 32 của thai kỳ Đa ối có thể gây ra nhiều biến chứng, với lượng nước ối vượt quá 2000ml, dẫn đến những hệ quả trực tiếp và gián tiếp lên thai kỳ và quá trình sinh, như nhau bong non, chuyển dạ sinh non và đờ tử cung sau sinh.
Bệnh nhân mắc đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ sanh non cao hơn so với thai kỳ không có đái tháo đường, với tỷ lệ sanh non ở thai phụ đái tháo đường lên tới 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường chỉ là 9,7% Các nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng sanh non bao gồm nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật và tăng huyết áp.
Nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo do nấm [14]
Tình trạng đường huyết cao tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm âm đạo do nấm Candida spp Vì vậy, việc cấy nước tiểu và soi tươi huyết trắng là rất quan trọng để phát hiện và điều trị kịp thời.
Theo Bulletin số 190 của ACOG, tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ mắc tiểu đường thai kỳ (GDM) đang gia tăng, với 25% ở những người cần thuốc kiểm soát đường huyết và 17% ở những người kiểm soát bằng chế độ ăn, so với 9% ở nhóm chứng Sự gia tăng này liên quan đến các vấn đề sản khoa như thai to, bất xứng đầu chậu, và đặc biệt là các biến chứng nghiêm trọng như kẹt vai, gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánh tay và chấn thương đường sinh dục.
Nhiễm toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu máu là hai tình trạng mất bù cấp tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường không được kiểm soát tốt Hai tình trạng này có thể xảy ra độc lập hoặc đồng thời ở cùng một bệnh nhân.
Hôn mê do nhiễm toan ceton là một biến chứng nguy hiểm, cần cấp cứu nội khoa và theo dõi tại khoa điều trị tích cực, thường xảy ra do thiếu insulin nghiêm trọng, dẫn đến rối loạn chuyển hóa protid, lipid và carbohydrate Tỷ lệ nhiễm toan ceton ở phụ nữ mang thai bị ĐTĐ khoảng 0,5 – 3%, với tỷ lệ tử vong mẹ là 1% và tỷ lệ tử vong thai từ 9-36%, cùng với nguy cơ sinh non tăng cao Triệu chứng nhiễm toan ceton ở phụ nữ mang thai bao gồm buồn nôn, khát nước, thở nhanh, và có thể dẫn đến thay đổi trạng thái tâm thần Các xét nghiệm cho thấy glucose máu >250 mg/dl, pH máu động mạch = 25), Béo phì (BMI >0) (WHO 2020)
3 Tuổi mẹ khi mang thai > 40.
4 Tiền sử gia đình đái tháo đường.
5 Tiền sử sinh con to.
6 Tiền sử sinh con có dị tật bẩm sinh không tìm được nguyên nhân.
7 Dùng thuốc Corticosteroids, điều trị HIV
8 Tiền sử thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường.
9 Rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang
(*): Yếu tố xếp hàng thứ yếu.
Khoảng 50% thai phụ mắc tiểu đường thai kỳ (GDM) không có yếu tố nguy cơ rõ ràng, do đó việc khảo sát tăng đường huyết nên được thực hiện cho tất cả thai phụ, trừ những người đã được chẩn đoán tiểu đường tuýp 1 hoặc tuýp 2 Chiến lược khảo sát, chẩn đoán và quản lý cần được điều chỉnh theo từng quốc gia dựa trên nguồn lực nhân lực, kinh tế và cơ sở hạ tầng Ngay cả khi chưa có đủ bằng chứng chất lượng cao để hỗ trợ chiến lược này, việc quan tâm đến sức khỏe thai phụ vẫn là ưu tiên hàng đầu Mặc dù còn nhiều vấn đề chưa thống nhất, hầu hết các tổ chức chuyên môn toàn cầu khuyến cáo nên thực hiện tầm soát tiểu đường thai kỳ một cách rộng rãi.
Từ tháng 08 năm 2018, Bộ Y tế Việt Nam đã chính thức đưa quản lý ĐTĐTK vào chương trình Quốc gia, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Bảng 1.1 : chiến lược tầm soát ĐTĐ [14] Đối tượng tầm soát và thời điểm
Trong bối cảnh nguồn lực đầy đủ với nhóm dân số không có nguy cơ cao
Tất cả thai phụ ở lần khám thai đầu tiên trong tam cá nguyệt 1 Đường huyết đói, đường huyết bất kỳ hoặc HbA1c
Nếu âm tính test 75 g đường
Trong bối cảnh nguồn lực đầy đủ với nhóm dân số nguy cơ cao
Tất cả thai phụ ở lần khám thai đầu tiên trong tam cá nguyệt 1
Nếu âm tính test 75 g đường
Trong mọi bối cảnh, đặc biệt ở những nơi có nguồn lực thấp đến trung bình
Test 75 g đường Đường huyết lúc đói * ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) * *
Hoặc đường huyết sau 2 giờ uống đường ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong test OGTT ** hoặc HbA1c ≥ 6,5% **
Hoặc bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hay các cơn tăng đường huyết, đường huyết bất kỳ ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
* Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết được ghi nhận khi không nạp năng lượng trong ít nhất 8 tiếng
** Cần thực hiện lại xét nghiệm nếu không có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng
Thời điểm tầm soát thường quy:
Tất cả thai phụ nên thực hiện tầm soát từ tuần 24 đến 28 của thai kỳ, vì đây là thời điểm lý tưởng nhất để phát hiện các bất thường liên quan đến chuyển hóa carbohydrate trong quá trình mang thai.
Khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ ĐTĐTK ngay trong lần khám thai đầu tiên cho thai phụ có nguy cơ Đối với nhóm có nguy cơ cao, cần thực hiện nghiệm pháp tầm soát sớm, và nếu kết quả âm tính, nên lặp lại xét nghiệm khi thai được 24 tuần.
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 g Glucose – 2 giờ.
1.3.2 Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ
Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG), ADA 2021 và WHO đều khuyến cáo áp dụng phương pháp một bước nghiệm pháp dung nạp 75 g glucose trong thời gian 2 giờ để đánh giá tình trạng tiểu đường thai kỳ.
Các bước tiến hành thực hiện xét nghiệm 1 bước 75 g glucose (với máu tĩnh mạch)
Trong lần khám đầu tiên vào ba tháng đầu thai kỳ, thai phụ cần thực hiện xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói hoặc glucose huyết tương bất kỳ Nếu kết quả glucose huyết tương lúc đói bất thường đạt ≥126mg%, hoặc glucose huyết tương bất kỳ cũng cho kết quả bất thường, cần có sự can thiệp y tế kịp thời.
≥200mg%, chẩn đoán ĐTĐ và giới thiệu chuyên khoa Nội tiết.
Khi thai kỳ tiến vào tuần 24 – 28, thai phụ cần được tư vấn về việc tầm soát ĐTĐTK Cần phát tờ rơi cung cấp thông tin liên quan đến ĐTĐTK và hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75g trong 2 giờ tại lần khám thai tiếp theo Đồng thời, ghi chú ngày tái khám và kiểm tra glucose huyết tương bằng mực đỏ trong sổ khám thai để dễ nhớ.
Hướng dẫn cụ thể cho thai phụ:
Trước khi thực hiện nghiệm pháp chẩn đoán, cần tránh ăn chế độ ăn nhiều glucid và không ăn kiêng trong ba ngày để không làm ảnh hưởng đến kết quả của nghiệm pháp.
Nhịn đói 8 – 12h trước khi làm nghiệm pháp.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose huyết tương lúc đói trước khi làm nghiệm pháp.
Uống ly nước đường đã được chuẩn bị sẵn, uống trong vòng 5 phút.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch định lượng glucose huyết tương ở 2 thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uống nước glucose
Trong quá trình thực hiện nghiệm pháp, thai phụ không nên ăn uống gì thêm và cần ngồi nghỉ ngơi trong phòng hoặc đi lại nhẹ nhàng để đảm bảo kết quả chính xác.
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG [44], ADA 2021 [17]
Glucose huyết tương (mmol/l) Đói ≥92 ≥5,1
Nếu có từ 1 giá trị lớn hơn hay bằng là chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ
1.3.2.2 Thực hiện tại các tuyến ý tế:
Dựa vào các yếu tố nguy cơ, việc tư vấn chế độ ăn uống và luyện tập cho thai phụ là rất quan trọng Đồng thời, cần quản lý và theo dõi việc thực hiện phác đồ điều trị ĐTĐ do tuyến trên chỉ định để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé.
Trung tâm y tế, bệnh viện huyện:
Nếu không làm được xét nghiệm glucose huyết, tư vần để chuyển tuyến thai phụ lên tuyến trên.
Nếu làm được xét nghiệm glucose huyết:
Đối với thai phụ, cần theo dõi glucose huyết mao mạch trong 2 tuần, chú ý sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch để chẩn đoán Thực hiện thử nghiệm cách 3 ngày 1 lần, bao gồm thời điểm lúc đói và 2 giờ sau ăn, tổng cộng có 4 lần thử trong suốt 2 tuần Đồng thời, cần có hướng dẫn chế độ ăn phù hợp cho thai phụ mắc tiểu đường thai kỳ.
Glucose huyết tương mục tiêu: o Trước ăn: ≤ 95 mmol/dl (≤ 5,3 mmol/l) o Sau ăn 1 giờ ≤ 140 mmol/dl (≤ 7,8 mmol/l) o Sau ăn 2 giờ ≤ 140 mmol/dl (≤ 7,8 mmol/l)
Hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày và ghi chép vào sổ khám thai là rất quan trọng Đồng thời, cần theo dõi cân nặng, chiều cao tử cung và nhịp tim thai để đảm bảo sức khỏe của mẹ và thai nhi.
Nếu cả 4 lần thử glucose huyết tương đều đạt mục tiêu và không có bất thường trong cử động thai cũng như các thăm khám, thai phụ nên tiếp tục duy trì chế độ ăn theo phác đồ hướng dẫn và theo dõi thai kỳ như bình thường.
Nếu có trên 50% số lần thử glucose huyết tương lớn hơn glucose huyết tương mục tiêu, tư vấn và giới thiệu thai phụ lên tuyến trên.
Bệnh viện tuyến tỉnh trở lên:
Thai phụ cần thực hiện hướng dẫn tại Trung tâm y tế hoặc bệnh viện huyện Nếu sau 2 tuần mà glucose huyết tương vẫn không đạt mục tiêu, cần hướng dẫn nhập viện Trong bệnh viện, thai phụ sẽ được áp dụng chế độ ăn phù hợp cho người bị ĐTĐ, với sự hỗ trợ của cán bộ dinh dưỡng có chuyên môn Glucose huyết tương mao mạch sẽ được theo dõi trong 5 ngày, đồng thời thai phụ cần đếm cử động thai hàng ngày, đo nhịp tim thai bằng monitor sản khoa và đánh giá chỉ số ối qua siêu âm Nếu có điều kiện, nên thực hiện đánh giá tuần hoàn nhau thai qua Doppler velocimetry.
Sau 5 ngày điều trị, khoảng 80% thai phụ đạt được mức glucose huyết tương mục tiêu Tình trạng thai nhi vẫn trong giới hạn bình thường, vì vậy thai phụ được xuất viện với hướng dẫn tiếp tục chế độ ăn hiện tại, theo dõi cử động thai và ghi chép vào sổ khám thai.
THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ
Khi chỉ định chấm dứt thai kỳ sớm, cần lưu ý rằng trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường (ĐTĐ) có nguy cơ cao hơn mắc hội chứng suy hô hấp so với trẻ sơ sinh có mẹ không bị ĐTĐ Tuy nhiên, tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh ở hai nhóm này trở nên tương đương khi tuổi thai đạt trên 38,5 tuần.
Trước đây, việc khởi phát chuyển dạ sớm cho thai phụ mắc ĐTĐ được xem là cần thiết để ngăn ngừa thai chết lưu vào cuối thai kỳ, đặc biệt khi hơn 50% trường hợp xảy ra sau tuần 38 Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong thai nhi ở cả phụ nữ có và không có ĐTĐ đã giảm đáng kể trong vài thập kỷ qua, do đó cần xem xét lại phương pháp khởi phát chuyển dạ sớm cho nhóm thai phụ này.
Các trường hợp ước lượng cân nặng thai ở bách phân vị >95 th không nên khởi phát chuyển dạ sớm hơn 37 tuần Mặc dù việc khởi phát chuyển dạ sớm khi thai to có thể làm tăng tỷ lệ sanh ngả âm đạo và giảm nguy cơ kẹt vai (RR 1,14, KTC 95% (1,01 – 1,29)), nhưng tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh và vàng da trong nhóm này lại cao hơn.
Theo hướng dẫn Quốc gia dự phòng và kiểm soát ĐTĐTK của Bộ Y tế Việt Nam [1]:
Nếu glucose huyết tương ổn định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi có chỉ định sản khoa
Nếu glucose huyết tương không ổn định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai
38 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa
Trong trường hợp có biến chứng cấp thì chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai
36 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa
Phụ nữ có ĐTĐTK không nên kéo dài thai kỳ quá 40 tuần 6 ngày.
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐTK
1.5.1 Nghiên cứu tại Việt Nam:
Tại Việt Nam, nghiên cứu về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) và các yếu tố liên quan còn hạn chế Đặc biệt, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết cục thai kỳ ở các thai phụ mắc ĐTĐTK.
Tại tỉnh Kiên Giang: năm 2014 tác giả Lại Thị Ngọc Điệp [4] nghiên cứu cộng đồng tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang 825 thai phụ từ tháng 11 năm
Từ năm 2013 đến tháng 4 năm 2014, một nghiên cứu đã thực hiện xét nghiệm sàng lọc một bước với 75 g glucose trong 2 giờ theo tiêu chuẩn của ADA 2012 Kết quả cho thấy tỷ lệ chung mắc đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là 20,5%, trong đó tỷ lệ ở nhóm nguy cơ cao là 46,8%, nguy cơ trung bình là 16,7% và nguy cơ thấp là 14,6% Các yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc ĐTĐTK bao gồm tuổi thai phụ trên 25, chỉ số BMI trên 25 và có đường niệu dương tính.
Năm 2016, Trương Thị Quỳnh Hoa đã thực hiện khảo sát trên 369 thai phụ ở BVĐK Bình Định trong giai đoạn 24 – 28 tuần thai, theo thiết kế nghiên cứu cắt ngang và tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2015 Kết quả cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là 20% Các yếu tố độc lập có ý nghĩa thống kê làm tăng nguy cơ ĐTĐTK bao gồm tiền căn gia đình có người mắc đái tháo đường và tiền căn thai lưu.
Năm 2017, Trương Thị Ái Hòa đã thực hiện khảo sát trên 264 thai phụ ở tuổi thai 24 – 28 tuần tại bệnh viện quận 2 TPHCM bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 g – 2 giờ Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) đạt 18,9% Các yếu tố có liên quan đến ĐTĐTK bao gồm tiền căn gia đình có người trực hệ mắc bệnh và kết quả xét nghiệm đường niệu dương tính.
Năm 2018, Huỳnh Ngọc Duyên đã tiến hành khảo sát trên 260 thai phụ tại bệnh viện Sản – Nhi Cà Mau, trong khoảng thời gian thai 24 – 28 tuần, sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 g – 2 giờ Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 21,1% Các yếu tố có liên quan đáng chú ý bao gồm mẹ béo phì, mẹ trên 35 tuổi, và tiền sử sinh con nặng trên 4000g.
Năm 2019, Phan Hoàng Mẫn Đạt đã tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện An Phước – Bình Thuận về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) với kết quả tỷ lệ ĐTĐTK là 18,1% Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố liên quan đến ĐTĐTK bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường, nhóm thai phụ trên 35 tuổi và những thai phụ có mức tăng cân vượt mức trong ba tháng giữa thai kỳ.
Nghiên cứu của Vũ Văn Tâm (2016) tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ có yếu tố nguy cơ cao đạt 36,8% Tỷ lệ đẻ non ở nhóm ĐTĐTK kiểm soát không tốt là 28%, trong khi nhóm kiểm soát tốt chỉ có 3,1% (p