ĐẠI CƯƠNG
Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến nhất của đường tiêu hóa, đặc biệt tại các nước phát triển như Bắc Mỹ và Tây Âu, nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao Mặc dù Châu Á và Châu Phi có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, nhưng con số này đang gia tăng do lối sống và chế độ dinh dưỡng ngày càng "tây hóa", bao gồm béo phì, ít vận động, cùng với việc tiêu thụ nhiều rượu, thịt đỏ và thuốc lá.
Ung thư đại trực tràng là một trong 10 loại ung thư phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân, đứng thứ sáu trong các bệnh ung thư ở cả hai giới Tại Hà Nội, tỷ lệ này là 7,5/100.000, trong khi ở thành phố Hồ Chí Minh, ung thư trực tràng chiếm 14,8% tổng số các loại ung thư vào năm 2006 Đáng chú ý, tỷ lệ tử vong do ung thư đại tràng đứng thứ hai, chỉ sau ung thư phổi.
NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Polyp đại tràng
Polyp đại tràng là những khối u nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng, có thể có cuống hoặc chân rộng Về mặt mô học, polyp có thể xuất phát từ lớp biểu mô như polyp tuyến hoặc polyp tăng sản, hoặc từ lớp mô đệm như hamartoma Tại Việt Nam, tỷ lệ polyp đại tràng ở người trên 60 tuổi khoảng 10%.
Polyp đại tràng được phân loại thành ba nhóm chính: polyp tăng sản (chiếm 90%), polyp tuyến (chiếm 10%) và các hội chứng đa polyp (tỉ lệ không đáng kể) Trong đó, các hội chứng đa polyp được chia thành hai loại: hội chứng đa polyp có yếu tố di truyền và hội chứng đa polyp không có yếu tố di truyền.
− Thường gặp ở đoạn cuối đại tràng và trực tràng
− Kích thước thường nhỏ hơn 5mm
− Hình dáng phổ biến: tròn, nhỏ, không cuống
− Không có nguy cơ chuyển dạng sang ác tính
− Được chia làm ba loại: tuyến ống (tubular), tuyến nhung mao (vilous) và tuyến ống
Polyp nhung mao (tubulovilous) là loại polyp tuyến có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên đại tràng và thường có cuống Trong khi đó, polyp nhung mao chủ yếu tập trung ở vùng trực tràng và thường không có cuống.
− 90% có kích thước nhỏi hơn 1,5 cm
− Nguy cơ ác tính phụ thuộc vào: kích thước (lớn hơn 2 cm) và thành phần nhung mao trong polyp (polyp nhung mao có nguy cơ ác tính cao nhất
Hội chứng đa polyp có yếu tố di truyền
− Hội chứng đa polyp tuyến
+ Hội chứng FAP (Familial Adenomatous Polyposis Syndrome)
− Hội chứng đa polyp mô đệm
+ Hội chứng Peutz – Jegher (PJ)
+ Hội chứng đa polyp ở người trẻ (FJP – Familial Juvenile polyposis)
+ Hội chứng Rubalcava – Myhre – Smith
− Hội chứng đa polyp không có yếu tố di truyền: hội chứng Cronkhite – Canada
Các bệnh đại trực tràng mãn tính
Ung thư đại trực tràng có thể phát sinh từ các bệnh lý như lỵ, amíp, lao, giang mai, thương hàn và các bệnh lý khác liên quan đến đại trực tràng Những bệnh nhân mắc bệnh viêm loét đại trực tràng có nguy cơ cao hơn mắc ung thư đại trực tràng so với những người có đại trực tràng bình thường Theo nghiên cứu của F Saegesser và D Waridel, khoảng 3% – 4% bệnh nhân bị viêm loét đại trực tràng có thể phát triển thành ung thư.
Tổn thương viêm loét đại trực tràng thường xảy ra chủ yếu tại hai vị trí: manh tràng và đại tràng xích ma Những khu vực này dễ bị tổn thương do cấu trúc gấp khúc của ruột, dẫn đến sự ứ trệ của phân và gây ra viêm loét niêm mạc mãn tính Điều này cũng liên quan đến việc ung thư đại trực tràng thường xuất hiện chủ yếu ở manh tràng và đại tràng xích ma.
Chế độ ăn uống
Chế độ ăn uống ít chất xơ, giàu mỡ và protein động vật có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng Những thực phẩm này làm thay đổi hệ vi khuẩn yếm khí trong đại trực tràng, chuyển hóa axít mật và cholesterol thành các chất gây ung thư Hơn nữa, việc tiêu thụ ít chất xơ dẫn đến giảm khối lượng phân, gây táo bón, khiến các chất gây ung thư tiếp xúc lâu hơn với niêm mạc ruột, từ đó tác động tiêu cực đến biểu mô đại trực tràng.
Các chất phân huỷ của đạm như indol, seatol và piridin đã được xác định là những chất gây ung thư trong các nghiên cứu thực nghiệm (Petrov) Nhiều người cũng lo ngại rằng những chất này có khả năng gây ung thư ở con người.
Các yếu tố di truyền trong ung thư đại trực tràng
Hội chứng Lynch, hay còn gọi là ung thư đại tràng do di truyền không phải đa polyp (HNPCC), chiếm khoảng 5% các trường hợp ung thư trực tràng Nguyên nhân của hội chứng này là do sự đột biến ở một trong năm gên sửa lỗi bắt cặp nhiễm sắc thể, bao gồm MLH1, HSH2, MSH6, PMS1 và PMS2.
Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP) là một tình trạng di truyền hiếm gặp, xảy ra với tần suất từ 1/6000 đến 1/30000 tại Mỹ, do đột biến gen APC gây ra Triệu chứng đầu tiên thường xuất hiện ở độ tuổi 16, và bệnh nhân thường được chẩn đoán trung bình vào khoảng 36 tuổi Đặc biệt, những người mắc hội chứng FAP có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng lên đến 100% khi đạt tuổi 40.
Hội chứng Peutz – Jegher là một bệnh hiếm gặp với tần suất từ 1/60.000 đến 1/300.000, do đột biến gên STK11 gây ra Triệu chứng thường bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 25 Người mắc hội chứng này có nguy cơ cao mắc các bệnh lý ác tính liên quan đến ống tiêu hóa, tụy, phổi, vú, cổ tử cung và buồng trứng.
SINH BỆNH HỌC
U đại tràng chủ yếu là carcinom tuyến, chiếm từ 90-95%, xuất phát từ biểu mô tuyến của niêm mạc đại tràng Ngoài ra, còn có các loại ung thư khác có thể xuất hiện trong đại tràng.
− Carcinom tuyến nhầy : Có trên 50% chất nhầy ở ngoại bào, thường gặp ở người trẻ, có tiên lượng xấu
− Carcinon tế bào nhẫn: một biến thể không thường gặp của carcinom tuyến nhầy, chiếm khoảng 1% carcinom tuyến đại trực tràng
Bướu có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ tiêu hóa, với tỉ lệ phân bố như sau: hậu môn 3%, trực tràng 38%, đại tràng sigma 20%, đại tràng xuống 10%, đại tràng ngang 6%, đại tràng lên 3% và manh tràng 8% Về đặc điểm đại thể, bướu thường có dạng sùi, loét sùi và thâm nhiễm Trong đó, dạng sùi loét thường gặp ở đại tràng phải, trong khi dạng thâm nhiễm thường xuất hiện ở đại tràng trái.
GIẢI PHẪU HỌC
Vị trí
Đại trực tràng có hình dáng chữ U ngược bao quanh tiểu tràng, bao gồm các phần từ phải sang trái: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, góc đại tràng phải, đại tràng ngang, góc đại tràng trái, đại tràng xuống, đại tràng sigma, và cuối cùng là trực tràng cùng ống hậu môn Kích thước của đại trực tràng dao động từ 1,4 đến 1,8 mét, với đường kính manh tràng khoảng 7 cm, sau đó giảm dần đến đại tràng sigma, trong khi trực tràng có phần phình ra tạo thành bóng.
Đại tràng có cấu tạo gồm 5 lớp chính: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm mạc, lớp cơ (bao gồm tầng trong là cơ vòng và tầng ngoài là cơ dọc, với phần lớn tập trung thành 3 dải cơ dọc), tấm dưới thanh mạc và lớp thanh mạc.
Mạch máu của đại tràng
Đại tràng phải nhận máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng trên, bao gồm các nhánh như động mạch hồi manh tràng, động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa Các nhánh của động mạch hồi manh tràng bao gồm động mạch đại tràng lên, động mạch manh tràng trước và sau, cùng với động mạch ruột thừa, đảm bảo cung cấp máu đầy đủ cho đại tràng phải.
Tĩnh mạch thường đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Hệ bạch huyết được chia thành bốn nhóm: nhóm sát thành kết tràng, nhóm dọc theo cung động mạch, nhóm trung gian dọc theo các động mạch, và nhóm chính nằm ở góc các động mạch Đối với đại tràng trái, động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp máu và có các nhánh quan trọng.
− Động mạch kết tràng trái chia làm 2 nhánh lên và xuống nối với động mạch kết trang sigma và động mạch kết tràng giữa
− Các động mạch sigma có từ 2-4 nhánh nối với nhau
Động mạch trực tràng trên kết nối với động mạch sigma và động mạch trực tràng giữa Các tĩnh mạch không đi kèm với động mạch mà từ các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch sigma và tĩnh mạch đại tràng trái Hai tĩnh mạch này sau đó đổ vào phần trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và hệ thống cửa.
Bạch huyết: có 2 dòng bạch huyêt:
− Dòng trên theo động mạch đại tràng trái đi về chuỗi hạch chính gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới
− Dòng dưới theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch sau tụy tạng.
Mạch máu trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch
− Động mạch trực tràng trên: nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho 1/3 trên trực tràng
− Động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới: là nhánh của động mạch chậu trong, cấp máu cho 1/3 giữa và 1/3 dưới trực tràng
Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng theo các cuống mạch chính, với 2/3 trên của trực tràng chỉ đi theo một hướng Trong khi đó, 1/3 dưới của trực tràng có thể dẫn lưu bạch mạch theo ba hướng khác nhau: lên trên vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ, sang bên vào nhóm hạch chậu trong, hoặc xuống dưới vào nhóm hạch bẹn.
Chức năng của đại trực tràng
Đại tràng có vai trò chính trong việc hấp thu, bài tiết, di chuyển và tiêu hóa Nó thu hồi nước và chuyển đổi thành phân nửa rắn, được lưu trữ cho đến khi đại tiện Các phần của đại tràng đảm nhiệm chức năng khác nhau: đại tràng lên hấp thụ hiệu quả hơn điện giải và nước so với đại tràng xuống và trực tràng, đồng thời khả năng di chuyển và tiêu hóa cũng khác biệt Khi chức năng ruột bị suy giảm do bệnh tật hoặc phẫu thuật, sẽ dẫn đến việc thải liên tục chất thải thực phẩm và làm tăng mất mát hàng ngày nước và điện giải, chủ yếu là natri và clorua.
Ruột non đóng vai trò chính trong việc tiêu hóa và hấp thụ hầu hết các chất dinh dưỡng từ thực phẩm Mặc dù vai trò của ruột già trong dinh dưỡng chưa được xác định rõ, nhưng quá trình chuyển hóa carbohydrate và hấp thụ axit béo dễ bay hơi có thể rất quan trọng Đại tràng cũng tham gia vào chu trình ure, chuyển đổi ure thành ammoniac để tái hấp thu và tái sử dụng Ngoài ra, đại tràng còn hấp thụ axit amin, axit mật và vitamin K, nhưng sự đóng góp của nó trong cân bằng dinh dưỡng vẫn chưa được định lượng rõ ràng.
CHUẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Triệu chứng của bệnh ung thư phụ thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm lấn xung quanh và khả năng di căn Hầu hết các biểu hiện của bệnh không đặc trưng, dẫn đến việc nhiều người không nghĩ đến khả năng mắc ung thư Các triệu chứng có thể được chia thành ba loại: triệu chứng tại chỗ, triệu chứng toàn thân và triệu chứng khi di căn.
Thay đổi thói quen đại tiện, bao gồm tình trạng phân lúc lỏng, lúc táo bón không rõ nguyên nhân, có thể là dấu hiệu của ung thư đại tràng Tiêu chảy thường xuất hiện ở ung thư đại tràng phải và đại tràng ngang, trong khi táo bón thường gặp ở ung thư đại tràng trái Ngoài ra, người bệnh có thể cảm thấy đi ngoài không hết, khuôn phân thu nhỏ và thay đổi hình dạng khuôn phân thành dạng dẹt Ở giai đoạn muộn, khối u có thể xâm lấn cơ vòng hậu môn, dẫn đến tình trạng đi cầu không tự chủ.
Chảy máu đường tiêu hóa dưới có thể biểu hiện qua việc đi ngoài phân nhầy lẫn máu hoặc phân đen, đặc biệt nếu khối u nằm ở đoạn đầu của đại tràng Khi bướu ở vị trí thấp hơn, tỷ lệ đi cầu ra máu sẽ gia tăng, dễ gây nhầm lẫn với bệnh trĩ hoặc kiết lỵ.
Khối u lớn có thể gây tắc ruột bằng cách lấp kín lòng đại tràng và trực tràng, dẫn đến các triệu chứng như táo bón, đau bụng, nôn mửa, và nặng hơn là bí trung đại tiện.
− Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u ở trực tràng thấp và trực tràng giữa
− Khi khối u phát triển có thể đãn đến thủng ruột gây viêm phúc mạc
− Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u qua thành bụng hoặc hậu môn
Khối u đại tràng thủng có thể biểu hiện qua hai dạng lâm sàng chính: áp-xe trong xoang bụng và viêm phúc mạc toàn diện Trong trường hợp khối u gây tắc ruột và bị thủng, bệnh nhân sẽ nhập viện với tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc rất nghiêm trọng.
− Đi ngoài phân máu lâu ngày dãn tới thiếu máu thiếu sắt, người mệt mỏi xanh xao
− Gầy sút cân, ăn kém, sốt không rõ nguyên nhân
Triệu chứng khi di căn:
Ung thư địa trực tràng thường di căn đến gan và thường không có triệu chứng rõ ràng Tuy nhiên, khi có nhiều di căn, bệnh nhân có thể trải qua triệu chứng như vàng da và đau bụng do khối u xâm lấn vào bao gan Nếu khối u xâm lấn vào đường mật, triệu chứng vàng da có thể xuất hiện theo kiểu tắc mật.
Cận lâm sàng
Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết:
− Là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của đại trực tràng
− Ống soi cứng được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương trực tràng
Ống soi mềm là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán và sinh thiết các tổn thương ở khung đại tràng Với chiều dài ngắn khoảng 60 cm, ống soi mềm chủ yếu được sử dụng để soi đại tràng sigma, tuy nhiên, hiện nay ít khi được chỉ định trong các thủ thuật này.
X-Quang đại tràng có cản quang:
− Được chỉ định khi nội soi thất bại
+ Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều
+ Lòng đại tràng bị hẹp lại
− Hạn chế của X-Quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng
− Khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm và khó chẩn đoán phân biệt với polyp đại tràng
− Khó phát hiện được tổn thương vùng hồi manh trang và bóng trực tràng
− Độ chính xác của X-Quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng là 70-85%
Hình 5.2 Sang thương hình lõi táo ở kết tràng ở phim chụp cản quang CT và MRI
− Ít khi được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng, trừ các trường hợp sau:
+ Bệnh nhân không chấp nhận nội soi đại tràng
+ Bệnh nhân tắc ruột do u đại tràng
+ Hình ảnh của ung thư đại tràng trên CT
+ Khối đậm độ mô mềm, nhô vào lòng đại tràng
+ Dày thành đại tràng (>6mm)
− Chỉ định phổ biến nhất của CT
+ Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng
+ Phát hiện ung thư tái lại hay di căn
Siêu âm qua ngã trực tràng:
Hiện nay, phương pháp này được ưa chuộng để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng với độ chính xác từ 72-94% và để xác định tình trạng di căn hạch vùng với độ chính xác từ 73-86%.
Chụp cộng hưởng từ qua ngả trực tràng (endorectal surface-coil MRI):
Siêu âm qua ngả trực tràng có giá trị tương đương hoặc cao hơn trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và xác định di căn hạch vùng.
− X quang phổi, CT ngực : đánh giá di căn phổi, màng phổi
PET thường không được chỉ định trước phẫu thuật, nhưng sau phẫu thuật, nó là phương pháp đầu tiên được sử dụng để phân biệt giữa ung thư tái phát và sẹo xơ tại vùng miệng nối.
CEA là một protein bề mặt tế bào bướu, được phóng thích vào máu và không phản ánh kích thước bướu Mức CEA cao thường liên quan đến bướu grad 1 hoặc 2, ung thư tiến triển hoặc di căn Hiện nay, CEA chủ yếu được sử dụng để theo dõi tái phát sau điều trị Đối với ung thư đại tràng di căn, việc xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS và BRAF là cần thiết để tiên lượng và áp dụng điều trị đích.
Ung thư đại trực tràng có thể biểu hiện dưới các dạng như sùi, thâm nhiễm và loét Đặc điểm đại thể của bệnh phụ thuộc vào ba tính chất chính: khối u, u sùi, u sùi loét và vòng nhẫn.
− Vi thể: Những ung thư không phải biểu mô (u lympho không Hodgkin, u carcinoid, ung thư mô liên kết) chiếm khoảng 5% các ung thư mô đại tràng
+ Về mặt mô học 80% trường hợp là ung thư biểu mô tuyến type Liberkhunier, 10-20% là u dạng nhầy
Khối u đại tràng thường xâm lấn theo chiều sâu của thành đại tràng, sau đó lan đến các chuỗi hạch bạch huyết và cuối cùng là các cơ quan lân cận, chủ yếu là gan.
+ Phân độ trong ung thư đại - trực tràng chủ yếu dựa vào phân độ theo Tổ chức Y tế thế giới và American Joint Committee on Cancer (AJCC)
− Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư trong ung thư đại trực tràng được phân thành grade 1-4
+ Grade 2: biệt hóa trung bình
− Xét nghiệm gen: KRAS, NRAS, BRAF và MSI.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng có thể nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng sau:
− Hội chứng thiếu máu kèm sụt cân
− Hội chứng rối loạn tiêu hoá dưới
− Hội chứng xuất huyết tiêu hoá dưới
− Hội chứng viêm phúc mạc
Để chẩn đoán ung thư đại trực tràng, nội soi đại trực tràng là phương pháp bắt buộc, giúp xác định chính xác tình trạng bệnh Phương pháp này cho phép thực hiện sinh thiết khối u và cung cấp hình ảnh cũng như thông tin giải phẫu bệnh Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, việc thực hiện nội soi toàn bộ khung đại tràng với ống soi mềm là cần thiết, ngay cả khi đã tiến hành nội soi ống soi cứng, nhằm phát hiện các tổn thương ác tính đồng phối hợp.
CT và MRI có thể được sử dụng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng thay thế cho nội soi khi bệnh nhân không hợp tác hoặc có chống chỉ định nội soi Vai trò chính của CT và MRI là đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng sau khi đã có chẩn đoán xác định Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, siêu âm qua ngả trực tràng và MRI qua ngả trực tràng cũng có thể được chỉ định để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với độ chính xác cao Để phát hiện di căn xa, các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định.
− Xét nghiệm chức năng gan
Chẩn đoán giai đoạn: theo AJCC phiên bản 7
+ Tx: Bướu nguyên phát không thể đánh giá được
+ T0: Không có chứng cứ về bướu nguyên phát
+ Tis: Carcinôm tại chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn màng đáy
+ T1: Bướu xâm lấn lớp dưới niêm
+ T2: Bướu xâm lấn lớp cơ
+ T3: Bướu xâm lấn hết lớp cơ đến sát dưới thanh mạc hoặc quanh trực tràng ở đoạn không
+ T4: Bướu xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, cơ quan lân cận hoặc ăn thủng phúc mạc tạng
+ Nx: Hạch vùng không thể đánh giá
+ N0: Không di căn hạch vùng
+ N1: Di căn từ 1-3 hạch vùng
+ N1c: nốt vệ tinh dưới thanh mạc, không có hạch vùng
+ Mx: Di căn xa không thể đánh giá
+ M0: Không có di căn xa
+ M1a: di căn xa 1 cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, hạch không phải hạch vùng ) + M1b: di căn hơn 1 cơ quan hay di căn phúc mạc
ĐIỀU TRỊ
7.1 Phẫu thuật ung thư đại tràng:
Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất điều trị ung thư đại tràng
Cắt đại tràng qua nội soi giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong thời gian ngắn sau phẫu thuật với ít đau đớn hơn Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của phương pháp này so với phẫu thuật mở vẫn đang được nghiên cứu.
Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng:
Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính, vì nó được thực hiện dựa trên sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u.
− Các nguyên tắc khác giống như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng:
+ Phải chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ
+ Sau khi cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt
+ Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt
Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng:
+ Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn)
+ Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng)
+ Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan)
− Tìm và kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u
+ Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, sao cho hai mép cắt vẫn được tưới máu tốt
+ Nối hai đầu đại tràng hay làm hậu môn nhân tạo đại tràng
Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không mang lại cải thiện về tiên lượng cho căn bệnh Ngoài những biến chứng ngoại khoa thường gặp sau phẫu thuật, có hai biến chứng đặc biệt cần được chú ý.
− Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu
− Xì/dò miệng nối đại tràng
Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật:
− Tổn thương mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phải
− Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị
Các phương pháp cắt đại tràng:
− Cắt đại tràng triệt căn
− Cắt ẵ đại tràng trỏi: cắt đại tràng xớch-ma, đại tràng xuống và ẵ đại tràng ngang bên trái
− Cắt ẵ đại tràng trỏi mở rộng: cắt đại tràng xớch-ma, đại tràng xuống và đại tràng ngang
− Cắt ẵ đại tràng phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lờn và ẵ đại tràng ngang bên phải
− Cắt ẵ đại tràng phải mở rộng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lờn và đại tràng ngang
Cắt toàn bộ đại tràng bao gồm việc loại bỏ 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, và một phần hoặc toàn bộ trực tràng.
− Cắt đoạn đại tràng (khối u chưa có di căn hạch hay cắt đại tràng có tính chất thuyên giảm):
+ Cắt đại tràng góc gan
+ Cắt đại tràng góc lách
+ Cắt đại tràng xích-ma
Giai đoạn I: cắt đại tràng triệt căn
Không nên điều trị bổ sung trừ khi bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu hoặc có nguy cơ tái phát cao (IIA) hoặc nhóm IIB Các phương pháp điều trị được khuyến nghị bao gồm Capecitabine, 5-FU/Leucovorin, FOLFOX, CapeOx hoặc FLOX.
− Cắt đại tràng triệt căn
− Hoá trị bổ túc sau mổ với FOLFOX hoặc CapeOx, có thể thay bằng: FLOX, Capecitabine hoặc 5-FU/ Leucovorin
− Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn
− Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được
− Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu
− Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, buồng trứng) dành cho một số BN chọn lọc
− Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị qua động mạch
− Hóa trị thuyên giảm: [FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOx] (+-) bevacizumab (2-3 tháng)
Bảng 7.1 Giới hạn cắt đại tràng theo vị trí khối bướu
Phẫu thuật nội soi đang ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị ung thư đại tràng nhờ vào những lợi ích như giảm đau, thời gian nằm viện ngắn hơn và khả năng phục hồi hoạt động ruột sớm hơn so với phẫu thuật mở Mặc dù kết quả sống còn và kiểm soát tại chỗ tương đương, việc chỉ định phẫu thuật nội soi còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và các yếu tố như không có xơ dính do phẫu thuật bụng trước đó, bệnh chưa tiến xa tại chỗ, và không có tình trạng tắc ruột hoặc thủng ruột.
7.2 Phẫu thuật ung thư trực tràng
− Giai đoạn 0: Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau:
+ Cắt khối u qua ngã hậu môn
+ Cắt khối u qua ngả xương cụt
+ Xạ trị trong lòng trực tràng
− Giai đoạn 1: Có thể chọn lựa một trong 3 phương pháp sau:
+ Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn
Phẫu thuật cắt khối u qua ngả ống hậu môn hoặc ngả xương cụt, khi bờ cắt không có tế bào ung thư, kết hợp với hóa-xạ trị bổ túc sau mổ, đã được một số tác giả cho rằng mang lại kết quả tương đương với phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn.
− Giai đoạn 2: Có thể chọn lựa một trong 3 phương pháp sau, kết hợp với hoá-xạ bổ túc sau mổ:
+ Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn
− Giai đoạn 3: Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau, kết hợp với xạ trị trước mổ và hoá-xạ bổ túc sau mổ:
+ Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn
− Giai đoạn 4: Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau, kết hợp với hoá-xạ bổ túc sau mổ:
+ Cắt nối đoạn trực tràng có khối u với tính cách thuyên giảm, nối tắt qua khối u hay làm hậu môn nhân tạo trên dòng
+ Cắt các khối di căn biệt lập ở gan, phổi, buồng trứng
− Ung thư trực tràng tái phát:
+ Cắt khối u tại chỗ với mục đích triệt căn hay thuyên giảm
+ Cắt các khối di căn biệt lập ở gan, phổi, buống trứng
+ Đặt stent qua chỗ hẹp qua nội soi
Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng
Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn hay qua xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau)
Khối u T1 ở 1/3 dưới trực tràng có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối u trực tràng qua ngã hậu môn nội soi, và trong một số trường hợp, phương pháp này cũng có thể áp dụng cho khối u ở 1/3 giữa trực tràng.
− Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng
− Độ biệt hóa: tốt hay trung bình
− Có siêu âm qua nội soi và không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 có di căn hạch)
− Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bở ngoài khối u 1 cm
− Khâu lại thành trực tràng Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt Kết quả: tỷ lệ tái phát tại chỗ 0-40%
Kỹ thuật bảo tồn cơ thắt, hay còn gọi là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, bao gồm hai loại chính: phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trước thấp Phẫu thuật được phân loại là cắt trước thấp khi miệng nôi trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng - bàng quang sau khi thực hiện cắt.
Chỉ định: khối u ở 2/3 trên của trực tràng
Một số nguyên tắc chính về kỹ thuật:
− Đi động trực tràng, đại tràng sigma, lên tới đại tràng góc lách
− Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới
− Phía trên khối u: cắt tại nới giáp giữa đại tràng sigma và đại tràng xuống
+ Đối với khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc troe trực tràng) cách khối u 5 cm
+ Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng:
Giới hạn cắt trực tràng cần đảm bảo khoảng cách tối thiểu 2 cm từ khối u đối với tế bào ung thư biệt hóa tốt và 5 cm đối với tế bào ung thư có độ biệt hóa kém.
Giới hạn dưới để thực hiện vắt mạc treo trực tràng là 5 cm Một số phẫu thuật viên khuyến nghị cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME - total mesorectal excision) nhằm giảm thiểu tỷ lệ tái phát tại miệng nối sau phẫu thuật.
Nếu miệng nối nằm dưới ngách trực tràng bàng quang, việc tạo hình đại tràng có thể cần thiết để giảm số lần đi tiêu hàng ngày Các phương pháp tạo hình đại tràng bao gồm tạo túi chữ J (J pouch) hoặc xẻ dọc khâu ngang đoạn đại tràng cách miệng nối 6 cm.
Nối đại tràng trực tràng còn lại có thể thực hiện bằng stapler vòng hoặc bằng tay Nếu mép cắt gần sát bờ trên ống hậu môn, quá trình nối trực tràng với ống hậu môn sẽ được thực hiện qua ngả hậu môn.
7.2.3 Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)
− Ung thư trực tràng 1/3 dưới
− Không thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (u xâm lấn cơ thắt hay vào vùng chậu, rối loạn chức năng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật)
Nội dung: cuộc phẫu thuật được thực hiện bởi hai ê- kíp:
− Ê-kíp phẫu thuật ngả bụng:
+ Di động đại tràng xích-ma và trực tràng
+ Cắt hai dây chằng bên của trực tràng
+ Cắt ngang nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống, đóng tạm đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo
− Ê-kíp phẫu thuật ngả tầng sinh môn:
+ Khâu kín ống hậu môn
+ Cắt dây chằng hậu môn-cùng, vào khoang trước xương cùng
+ Cắt cơ nâng hậu môn
+ Tách trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng ra ngoài + Khâu lại tầng sinh môn
− Tắc ruột do ung thư trực tràng, khối u còn cắt bỏ được: làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích-ma Sau 2 tuần tiến hành phẫu thuật triệt để
− Khối u không thể cắt bỏ được: hậu môn nhân tạo đại tràng
− Tiên lượng và tầm soát ung thư đại trực tràng
Khác với ung thư đại tràng, xạ trị có vai trò khá quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng
Xạ trị trong lòng trực tràng:
− Chỉ định tương tự như cắt khối u qua ngã hậu môn
Mục tiêu của phương pháp điều trị này là sử dụng tia xạ cường độ cao, tập trung vào khu vực nhỏ trên thành trực tràng có khối u Quá trình điều trị được thực hiện qua nhiều đợt, với thời gian trung bình là 60 ngày và tổng liều chiếu xạ từ 9-15 Gy.
− Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 30%, tỉ lệ sống 5 năm: 76%
− Xạ trị bổ túc trước mổ:
+ Ưu điểm: giảm giai đoạn khối u, tăng khả năng phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt, giảm nguy cơ tái phát sau mổ
+ Nhược điểm: trì hoãn cuộc phẫu thuật, làm cho việc đánh giá giai đoạn trở nên không chính xác, làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ
+ Ưu điểm: BN được phẫu thuật kịp thời, việc đánh giá giai đoạn chính xác, giảm nguy cơ tái phát sau mổ
Khuyết điểm của phẫu thuật trong điều trị ung thư bao gồm việc không thể kiểm soát sự phát tán tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật Bên cạnh đó, mô bướu sót thiếu máu sẽ giảm độ nhạy cảm với tia xạ, và nếu xảy ra biến chứng trong phẫu thuật, việc xạ trị bổ sung sẽ bị trì hoãn.
KẾT QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG
Tỉ lệ sống sau 5 năm:
− Giai đoạn IV (nếu có di căn xa): 5%
Tỉ lệ tái phát: 5-30% Tái phát thường xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật Thường là tái phát tại chỗ.
TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Các phương tiện tầm soát ung thư trực tràng:
− Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
− Nội soi trực tràng, ống soi cứng
− Nội soi đại tràng xích-ma
− Nội soi khung đại tràng: hiện nay là phương tiện được chỉ định phổ biến nhất
− BN trên 60 tuổi, BN bị viêm loét đại tràng trên 10 năm: nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm
− BN có hội chứng đa polyp:
• Nội soi đại tràng mỗi 2 năm, bắt đầu từ năm 20 tuổi, sau đó mỗi năm khi tuổi trên 40
• Siêu âm qua ngã âm đạo và sinh thiết niêm mạc tử cung mỗi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 25-35 tuổi
• Siêu âm hệ niệu và xét nghiệm nước tiểu mổi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 30-35 tuổi
• Nội soi đại tràng mỗi năm, bắt đầu từ năm 10 tuổi
• Nội soi dạ dày-tá tràng mỗi 1-3 năm, bắt đầu từ năm 20-25 tuổi
• Thăm khám tuyến giáp và hệ thần kinh trung ương hàng năm