ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa các nephron chức năng dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân STM là rất lớn, cao gấp 4-5 lần tỷ lệ tử vong trong dân số nói chung do các biến chứng của STM, đặc biệt là biến chứng tim mạch. Ngày nay, bệnh thận mạn được xem là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Số lượng người mắc bệnh thận mạn ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Tình trạng này đặt ra nhiều vấn đề cho chăm sóc y tế cũng như tiêu tốn nhiều nguồn lực của mỗi quốc gia. Ở Hoa Kỳ, thống kê vào năm 2014 ở người từ 20 tuổi trở lên cho thấy bệnh thận mạn là bệnh phổ biến hơn cả đái tháo đường. Ước tính có 13,6% người lớn bị bệnh thận mạn so với 12,3% bị đái tháo đường. Ở Ấn Độ, mỗi năm có thêm khoảng 220000-270000 bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy. Tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu mỗi năm tăng 10%-20%.. Ở Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê đầy đủ nhưng một số nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn chiếm một tỉ lệ đáng kể từ 1%-4% [3], [10], [73]. Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch do các nguyên nhân sau: (1) Bệnh thận mạn đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống và không truyền thống; (2) Bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ tim mạch; (3) Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cũng là yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh thận; (4) Sự hiện diện của bệnh tim mạch có thể là một yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn. Như vậy, tác động qua lại giữa bệnh thận mạn và bệnh tim mạch đã tham gia vào cơ chế sinh bệnh học lẫn nhau dẫn đến vòng luẩn quẩn của mỗi bệnh và tử vong sớm [67],[87],[79]. Nghiên cứu một số tác giả để khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim mạch nặng. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa [15], [84]. Có một mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ suy thận và nguy cơ tim mạch. Việc tăng số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính không nguy hiểm bằng sự tích lũy các nguy cơ này (theo thời gian). Danh từ “ yếu tố nguy cơ tim mạch” xuất hiện từ sau nghiên cứu Framingham vào năm 1960, các nghiên cứu đã chứng minh rằng giảm yếu tố nguy cơ tim mạch thì giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, tăng mỡ máu, phì đại thất trái, béo phì, đái tháo đường và một số thói quen liên quan đến lối sống như (chế độ ăn nhiều calo, sử dụng chất béo bão hòa, nhiều cholesterol, muối, dùng đồ uống có cồn, hút thuốc và lối sống tĩnh tại . Ngoài ra, còn những yếu tố tim mạch phi truyền thống khác như: viêm, mất cân bằng oxy hóa, nhiễm trùng kéo dài, protein niệu và tăng phosphate máu [17], [26], [32], [53], [64]. Xuất phát từ những căn cứ trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa” nhằm các mục tiêu sau: 1.Khảo sát một số các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, tăng acid uric máu, thiếu máu, tăng Protein phản ứng C (CRP), giảm abumin máu. 2. Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với độ thanh thải creatinin máu, chỉ số Sokolov-lyon trên điện tâm đồ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
-Bệnh nhân hợp tác và đồng ý cho tiến hành nghiên cứu.
Bài viết này tập trung vào các bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, và đã được điều trị tại các khoa của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, bao gồm khoa Khám bệnh, khoa Cấp cứu ban đầu, khoa Hồi sức tích cực chống độc, khoa Nội Tổng hợp thần kinh, khoa Nội Cán Bộ, và khoa Nội tim mạch lão học, trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 4 năm 2020.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
-Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
-Những bệnh nhân bị các rối loạn về tâm thần không đủ minh mẫn để trả lời các câu hỏi cần thiết trong hỏi bệnh và khám lâm sàng.
-Bệnh nhân mắc các bệnh nặng hoặc bệnh ác tính.
-Bệnh nhân mắc các bệnh: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch trước khi phát hiện bệnh thận mạn.
-Đợt cấp suy thận mạn.
- Nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5: mỗi giai đoạn của bệnh, chọn khoảng 30 bệnh nhân.
- Chọn vào mẫu những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
2.1.3.1 Tiêu chuẩn xác định suy thận mạn
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (CKD) theo KDIGO 2012: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng [13], [51], [72].
- Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều)
+ Có Albumine nước tiểu (tỷ albumine /creatinine nước tiểu≥ 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ ≥ 30mg/24giờ).
+ Có bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử.
+ Cấu trúc bất thường của thận trên các xét nghiệm hình ảnh ( siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch ) cho thấy:
▪ Loạn sản thận, thận ứ nước, sẹo ở vỏ thận do nhồi máu hoặc viêm thận- bể thận, hẹp động mạch thận.
▪ Kích thước giảm đều hoặc không đều cả hai bên, nhu mô thận tăng âm khó phân biệt ranh giới giữa nhu mô thận và đài bể thận.
▪ Hoặc đo trên siêu âm chiều dài thận < 10 cm, đo trên X-quang chiều dài thận < 3 đốt sống.
+ Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận.
- Và/ hoặc MLCT ≤ 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a đến G5)
2.1.3.2.Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn
- Để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn cần dựa vào [13], [51], [72] + Tiền sử bệnh.
+ Triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm nước tiểu, sinh hóa máu và siêu âm hoặc X quang thận - tiết niệu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn nguyên phát [13]. + Có tiền sử viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư.
+ Hồng cầu niệu, thường là vi thể.
+ Phù: thường trong đợt tiến triển, giai đoạn ổn định có thể không phù. + Tăng huyết áp.
+ Có thể giảm mức lọc cầu thận.
Hai thận có thể có kích thước nhỏ hơn bình thường, với chiều dài dưới 10 cm Bờ thận đều và nhu mô thận tăng âm, trong khi đài bể thận không bị biến dạng, điều này được đánh giá qua phương pháp siêu âm thận - tiết niệu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận-bể thận mạn do sỏi [13],[51]
Chẩn đoán dựa vào tiền sử,triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng
+ Bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng hệ tiết niệu tái phát nhiều lần.
+ Có sỏi là yếu tố thuận lợi làm nghẽn.
+ MLCT bình thường hoặc giảm.
Thận teo nhỏ không đối xứng với bờ gồ ghề và lồi lõm không đều, cùng với hiện tượng dãn đài-bể thận có thể kèm theo sỏi ở bể thận và niệu quản, thường được phát hiện qua các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm, X quang và MRI.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận đa nang:[13]
Siêu âm thận là một phương pháp chẩn đoán giúp phát hiện kích thước và tình trạng của thận, cho thấy cả hai thận lớn theo chiều ngang Độ nhạy của siêu âm thận trong việc chẩn đoán thay đổi tùy theo độ tuổi Theo tiêu chuẩn của Ravine, chẩn đoán thận đa nang được thực hiện dựa trên các đặc điểm siêu âm cụ thể.
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thận đa nang
Tuổi Tiêu chuẩn siêu âm
30 tuổi Ít nhất có 2 nang ở thận (một hoặc cả 2 bên)
30 < tuổi 60 Ít nhất 2 nang trong mỗi thận
> 60 tuổi Ít nhất 4 nang trong mỗi thận
Siêu âm thận bình thường trước tuổi 30 không đủ để loại trừ khả năng chẩn đoán bệnh Trong khi đó, máy quét có độ nhạy cao hơn cho phép loại trừ chẩn đoán thận đa nang ở những người 25 tuổi.
Siêu âm thận ở người 30 tuổi có thể cho kết quả bình thường, nhưng không thể hoàn toàn loại trừ khả năng mắc thận đa nang Tuy nhiên, kết quả này cho thấy nguy cơ phát triển suy thận trong tương lai là rất thấp.
2.1.3.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn
Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn có thể được thực hiện dựa vào MLCT ước tính Nghiên cứu này sử dụng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) để ước lượng mức lọc cầu thận (eGFR) từ creatinin huyết thanh Công thức tính eGFR (mL/ph/73 m2) là 1,86 x (cre huyết thanh) -1,154 x (tuổi) -0,203.
Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.
- Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR [13], [51, [72]]
Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đã phân loại lại giai đoạn 3 của bệnh thận mạn tính (CKD) thành 3a và 3b, dựa trên các chứng cứ về sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong Sự bổ sung albumine niệu vào bảng phân giai đoạn giúp cải thiện việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của bệnh thận mạn tính.
Bảng 2.2: Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn theo
Giai đoạn Mô tả ( về độ lọc cầu thận) Độ lọc cầu thận
Giai đoạn 1 Bình thường hoặc tăng ≥ 90
Giai đoạn 3a Giảm nhẹ đến trung bình 45-59
Giai đoạn 3b Giảm trung bình đến nặng 30-44
Giai đoạn 4 Giảm nặng 15-29
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp mô tả cắt ngang
Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được khảo sát bệnh lý, thu thập tiền sử và thực hiện khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất Ngoài ra, họ cũng được thực hiện các xét nghiệm cần thiết tại khoa Sinh hóa và Huyết học của Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.
Xác định tính chất các yếu tố nguy cơ tim mạch: Tăng huyết áp, RL lipid máu, tăng glucose máu,tăngCRP,giảmalbumin máu, thiếu máu, tăng acid uric máu.
Nghiên cứu tương quan giữa cácyếu tố nguy cơ tim mạch với:hệ số thanh thải creatinin máu và với chỉ số Sokolov -
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
3, 4, 5đến khám tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa
Khám lâm sàng Làm xét nghiệm cận lâm sàng
- Phân loại: giới, tuổi, BMI
- Nhiên cứu đặc điểm lâm sàng.
- Xác định lượng nước tiểu tồn dư
- Xác định nguyên nhân STM
- Ghi nhận dày thất trái trên ECG
- Phân loại các xét nghiệm:
Creatinin máu, glucose máu, acid uric máu CRP,albumin máu, bilan lipide máu.
+ THA và mức độ tuân thủ điều trị.
+ Rối loạn chuyển hóa Lipid máu.
+ Đái tháo đường, thời gian mắc bệnh và điều trị.
+ Thời gian phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn.
+ Các bệnh lý khác kèm theo.
- Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh tim mạch và tai biến mạch máu não, bệnh thận mạn, đái tháo đường.
- Đo chiều cao, cân nặng.
Đo huyết áp là một quy trình quan trọng, sử dụng huyết áp kế ANKA của Nhật Bản dành cho người lớn Để có kết quả chính xác, bệnh nhân cần ngồi nghỉ trong phòng thoáng mát ít nhất 10 phút, không gắng sức Quy trình đo nên được thực hiện hai lần, cách nhau 5 phút, và giá trị trung bình sẽ được lấy làm kết quả cuối cùng.
- Khám bệnh nhân xem có phù hay không; thiếu máu hay không; rối loạn nhịp tim.
-Tất cả các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học, được làm tại khoa Sinh hóa và khoa Huyết học Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Khánh Hòa.
Các mẫu máu được thu thập vào buổi sáng trước khi ăn và ngay lập tức được chuyển đến phòng xét nghiệm Tại đây, chúng được bảo quản ở nhiệt độ -30º C cho đến khi tiến hành định lượng.
- Sinh hóa máu: xét nghiệm glucose, ure, creatinin, Cholesteron toàn phần,Triglycerid, HDL- C, LDL- C, acid uric, HbA1C (ở những bệnh nhân đái tháo đường), Protein TP, Albumin, sắt, Ferritin, Transferin,
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
Hướng dẫn lấy nước tiểu 24 giờ: Bệnh nhân cần bắt đầu vào lúc 6 giờ sáng, sau khi thức dậy, hãy bỏ qua lần tiểu đầu tiên Từ lần tiểu thứ hai trở đi, hãy thu thập nước tiểu vào bô sạch có chứa 20 ml dung dịch HCl 1%, bao gồm cả những lần tiểu trong thời gian đại tiện cho đến 6 giờ sáng hôm sau Cuối cùng, đo khối lượng nước tiểu và lấy mẫu để xét nghiệm.
+ Định lượng Protein niệu, ure niệu, creatinin niệu từ mẫu nước tiểu 24h.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được thực hiện siêu âm thận và tiết niệu tại khoa Chẩn Đoán hình ảnh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa.
2.2.3 Các tham số nghiên cứu
2.2.3.1 Đo chiều cao, cân nặng, BMI
- Đo chiều cao: sử dụng thước gắn vào tường.
Bệnh nhân cần đứng thẳng, mặt hướng về phía trước, không mang dép, hai đầu gối khép sát và gót chân chạm vào tường và mặt đất Ba điểm tiếp xúc của thước đo là chẩm, mông và gót chân Chiều cao được đo bằng đơn vị cm, với độ chính xác đến 1 cm.
Để đo cân nặng chính xác, sử dụng bàn cân có vạch khắc, mỗi vạch tương ứng với 0,1 kg và sai số không quá 0,2 kg Cần hiệu chỉnh bàn cân với các cân khác và đặt ở vị trí ổn định, chỉnh kim về vạch 0 Bệnh nhân nên mặc quần áo nhẹ, không đội mũ và không mang theo vật nặng khác Đơn vị đo lường là kg, với độ chính xác đến 0,5 kg.
- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI): cân nặng (kg)/ (chiều cao) 2 (m 2 ).
- Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y tế Thế Giới áp dụng cho người Châu Á [73].
Bảng 2.3 Phân loại BMI áp dụng cho người Châu Á[73]
Phân loại Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì độ I Béo phì độ
- Máy đo huyết áp: huyết áp kế ANKA của Nhật Bản sản xuất.
Để đo huyết áp (HA) chính xác, bệnh nhân cần nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi thực hiện, không tham gia vào hoạt động thể lực mạnh hay tiêu thụ rượu, bia, trà và cà phê Quá trình đo nên được thực hiện khi bệnh nhân nằm, với băng quấn huyết áp phủ kín ít nhất 2/3 chiều dài cánh tay trái Đầu tiên, sử dụng phương pháp bắt mạch trước để xác định trị số HA tối đa, sau đó đặt ống nghe tại vị trí động mạch cánh tay ngang mức nếp gấp khuỷu tay và bơm nhanh để áp lực trong bao cao hơn HA tối đa khoảng 30 mmHg.
Xả hơi từ từ để giảm áp lực không quá 3 mmHg mỗi giây cho đến khi đạt áp lực bằng 0 Khi áp lực giảm và nghe được tiếng đập đầu tiên, đó là huyết áp tâm thu Tiếp tục xả cho đến khi không còn nghe thấy tiếng đập, lúc này là huyết áp tâm trương.
Theo quy định của Tổ chức y tế thế giới thì phải đo 2 lần cách nhau ít nhất
2 phút rồi lấy trị số trung bình của 2 lần đo.
Mặc dù có nhiều chứng cứ mới, cần tiếp tục nghiên cứu để thay đổi định nghĩa và phân loại tăng huyết áp (THA) Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn áp dụng định nghĩa và phân loại THA phòng khám theo khuyến cáo năm 2015, trong đó chẩn đoán THA được xác định khi đo huyết áp phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.
Bảng 2.4: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [16], [17]
HA Tâm Thu HA Tâm Trương
Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89
THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg.
2.2.3.3 Đánh giá bilan lipid theo APT III (2001)
Bảng 2.5 Đánh giá bilan lipid theo ATP III [30]
Nồng độ Đánh giá nguy cơ
HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) Thấp
< 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Tối ưu
190 mg/dl (5 mmol/l) Rất cao
< 150 mg/dl (1,7 mmol/l) Bình thường
500 mg/dl (5,7 mmol/l Rất cao
Định lượng nồng độ CRP huyết thanh là phương pháp quan trọng để đánh giá sự thay đổi của nồng độ CRP thông qua đo độ đục siêu nhạy Nồng độ CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/l, với giới hạn phát hiện thấp nhất của xét nghiệm là ,05).
Bảng 3.19 Nồng độ CRP trung bình ở ở giai đoạn STM
Nồng độ CRP (mg/l) ( X ± SD)
Nồng độ CRP ở GĐ5 cao hơn 2 nhóm GĐ3 và 4, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa CRP và GĐ STM (p>0,05).
Bảng 3.20 Nồng độ tăng CRP TB theo các giai đoạn
Nhóm có mức CRP (≥ 8 g/l) ở GĐ4 và GĐ5 cho thấy tỷ lệ cao hơn so với nhóm GĐ3 và những người có CRP bình thường (p0,05).
3.2.6 Kết quả nghiên cứu rối loạn lipid
Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ rối loạn Lipid máu theo phân loại NCEP
- Số bệnh nhân có CT ≥ 5,2 chiếm 88,8%, nữ cao hơn nam, TG ≥ 1,7 (88,8%) HDL-C 0,05) Hầu hết nồng độ trung bình của các lipid trong máu đều cao hơn một chút so với giới hạn bình thường.
Bảng 3.23 Nồng độ TB của các thành phần lipid ở các giai đoạn STM
Không có sự khác biệt giữa các nồng độ trung bình của llipid máu với các GĐ STM (p>0,05).
3.2.7 Kết quả nghiên cứu tăng axit uric máu
Bảng 3.24 Tỷ lệ tăng axit uric máu theo các giai đoạn
Tỷ lệ nhóm tăng a.uric là 84,8% so với nhóm không tăng 15,2%, tỷ lệ tăng A Uric ở nhóm GĐ3 và 5 cao hơn nhóm GĐ4 (p