Báo cáo thực hành hướng dẫn sử dụng thuốc Phân tích đơn thuốc bệnh nhân 77 tuổi Cao huyết áp Đau ngực đáp ứng kém Nitrate Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin Tăng lipit máu hổn hợp Cơn đau thắt ngực
TỔNG QUAN CÁC BỆNH TRONG ĐƠN
Cao huyết áp vô căn (nguyên phát)
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg.
Chẩn đoán tăng huyết áp được xác định dựa vào giá trị huyết áp đo được, thực hiện theo quy trình đo huyết áp chuẩn.
Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp
Bảng 1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyệt áp theo từng cách đo
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương
1 Cán bộ y tế đo theo đúng quy trinh > 140 mmHg > 90 mmHg
2 Đo bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ > 130 mmHg Và/ hoặc > 80 mmHg
3 Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) > 135 mmHg > 85 mmHg
Bảng 2 Phân độ huyết áp dựa vào trị số huyêt áp do cán bộ y tê đo được
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương (mmHg)
2 Huyết áp binh thường 120-129 Và/hoặc 84-84
3 Tiền tăng huyết áp 130-139 Và/hoặc 85-89
Tănq huyết áp độ 1 140-159 Và/hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 160-179 Và/hoặc 100-109
Tănq huyết áp độ 3 >= 180 Và/hoặc >0
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
Bảng 3 Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017
Phân độ tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Tăng huyết áp độ 1 130-139 Hoặc 80-90
Tăng huyết áp độ 2 >= 140 Hoặc >= 90
Cơn tăng huyet áp(càn ý kiến bác sĩ ngay lập tức) > 180 Và/hoặc > 120
Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ, cần chọn mức cao hơn để xếp loại Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân loại dựa trên các mức biên động của huyết áp tâm thu.
Phân tầng nguy cơ tim mạch: dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến cổ tim mạch.
Bảng 4 Phân tầng nguy cơ tim mạch
Huyết áp tâm thu 120- 129 mmHg và huyết áp tâm trương 80-84 mmHg
139 mmHg vàyhoặc huyết áp tâm trương 85-89 mmHg
Huyết áp tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90-99 mmHg
Huyết áp tâm thu 160-179 mmHg và/hoãc huyết áp tâm trương 100-109 mmHg
Huyết áp tâm thu >180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg
Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình
Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch
YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tồn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính
Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rât cao
1.3 Nguyên tắc và Mục tiêu điều trị
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch’ ’.
Huyết áp mục tiêu nên đạt dưới 140/90 mmHg, và có thể thấp hơn nếu bệnh nhân chịu đựng tốt Đối với những người có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao, huyết áp mục tiêu cần đạt dưới 130/80 mmHg Sau khi đạt được huyết áp mục tiêu, cần duy trì phác đồ điều trị lâu dài và theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
Điều trị cho bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích cần được thực hiện một cách tích cực Cần tránh hạ huyết áp quá nhanh để ngăn ngừa biến chứng thiếu máu ở các cơ quan này, ngoại trừ trong các tình huống cấp cứu.
Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống:
Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cằn dùng…
Để duy trì sức khỏe tốt, cần có chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng Hạn chế lượng muối tiêu thụ dưới 6 gam mỗi ngày (tương đương 1 thìa cà phê), đồng thời tăng cường bổ sung rau xanh và trái cây tươi Ngoài ra, cần hạn chế thực phẩm chứa nhiều cholesterol và acid béo no để bảo vệ sức khỏe tim mạch.
Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5-22,9 kg/m2.
Cố gắng duy tri vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.
Để duy trì sức khỏe, hạn chế uống rượu bia là rất quan trọng Nam giới nên tiêu thụ không quá 3 cốc chuẩn mỗi ngày và tổng cộng không quá 14 cốc chuẩn mỗi tuần Đối với nữ giới, lượng tiêu thụ nên ít hơn 2 cốc chuẩn mỗi ngày và không vượt quá 9 cốc chuẩn mỗi tuần Mỗi cốc chuẩn chứa một lượng rượu nhất định, vì vậy việc theo dõi lượng tiêu thụ là cần thiết.
10 g ethanol tương đương với 330 mL bia hoặc 120 mL rượu vang, hoặc 30 mL rượu mạnh.
Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể duc đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư dãn, nghỉ ngơi hợp lý.
Tránh bị lạnh đột ngột.
Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở
Khi chọn thuốc khởi đầu cho điều trị tăng huyết áp, đối với tăng huyết áp độ 1, có thể lựa chọn một trong các nhóm thuốc như lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài, hoặc chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định Đối với tăng huyết áp từ độ 2 trở lên, nên phối hợp hai loại thuốc như lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể ATI của angiotensin II, và chẹn beta giao cảm Việc phối hợp thuốc hạ huyết áp nên được thực hiện từng bước, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm 10-20 mg/ngày), và ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày).
Quản lý bệnh nhân tại tuyến cơ sở là rất quan trọng để đảm bảo họ tuân thủ đúng phác đồ điều trị, bao gồm việc uống thuốc đúng liều lượng và thời gian Điều này không chỉ giúp giám sát quá trình điều trị mà còn phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc Quy trình quản lý tăng huyết áp tại tuyến cơ sở được thực hiện theo 4 bước, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chính liều tối ưu hoặc bô sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cân chuyền tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
Các lý do để chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch.
Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến các đơn vị quản lý tăng huyết áp tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong những trường hợp tăng huyết áp tiến triển có nguy cơ biến chứng như tai biến mạch não thoáng qua hoặc suy tim, nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát ở người trẻ, hoặc khi cần đánh giá tổn thương cơ quan đích Ngoài ra, cần xem xét chuyển đối với bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã sử dụng nhiều loại thuốc phối hợp (trên 3 thuốc, bao gồm ít nhất một thuốc lợi tiểu), không thể dung nạp với thuốc hạ áp, hoặc có nhiều bệnh nặng phối hợp Cuối cùng, tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai hoặc trong một số trường hợp đặc biệt khác cũng cần được xem xét chuyển đến chuyên khoa.
Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên
Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trển bao gồm:
Phát hiện tổn thương cơ quan đích trong giai đoạn tiền lâm sàng là rất quan trọng để quản lý tăng huyết áp thứ phát Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cần được xem xét kỹ lưỡng để có biện pháp can thiệp kịp thời.
Loại trừ các nguyến nhân gây tăng huyết áp thứ phát (Phụ lục 1).
Chọn lựa chiến lược điều trị phù hợp dựa trên mức huyết áp và nguy cơ tim mạch là rất quan trọng Việc áp dụng các phương pháp điều trị theo độ huyết áp và mức độ nguy cơ tim mạch sẽ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.
Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp là việc lựa chọn các thuốc hạ huyết áp dựa trên chỉ định bắt buộc và ưu tiên cho từng nhóm thuốc trong các thể bệnh cụ thể Việc phối hợp nhiều loại thuốc không chỉ giúp nâng cao hiệu quả kiểm soát huyết áp mà còn giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Điều trị các bệnh phối họp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao
Trong các tình huống khẩn cấp như tăng huyết áp ác tính, tách thành động mạch chủ, suy thận tiến triển nhanh, sản giật, hoặc khi có tăng huyết áp kèm nhồi máu cơ tim cấp và suy tim trái cấp, việc sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch là rất cần thiết.
Một số loại thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch thường dùng).
Đau thắc ngực đáp ứng kém với Nitrate (nguồn: https://www.vinmec.com.), (https://timmachhoc.vn/)
2.1 Định nghĩa Đau thắt ngực là cơn đau thắt từng cơn ở vùng tim do thiếu máu cơ tim; là hậu quả của một tình trạng mất cân bằng tạm thời giữa sự cung cấp và nhu cầu ôxy Tình trạng này có thể hồi phục được
Phân loại: o Đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực ổn định thường xuất hiện ở vùng sau xương ức, do sự hẹp cố định của động mạch vành và các mảng xơ vữa, dẫn đến giảm lưu lượng máu nuôi cơ tim và gây ra triệu chứng đau ngực khi hoạt động gắng sức hoặc có áp lực tâm lý Ngược lại, đau thắt ngực không ổn định xảy ra đột ngột, khiến người bệnh không thể tiếp tục công việc, với cảm giác như có gì bóp chặt ở vùng sau xương ức hoặc phía bên trái tim Cơn đau có thể lan ra hai bên vai, quai hàm dưới, tay trái hoặc lên cổ, và trong một số trường hợp, đau có thể xuất hiện ở bên phải hoặc vùng thượng vị, dễ nhầm lẫn với cơn đau dạ dày cấp.
Chẩn đoán đau thắt ngực thường được xem xét khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu ở ngực, đặc biệt là khi triệu chứng tăng lên do gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành (CAD) trong tiền sử bệnh lý của bệnh nhân càng làm tăng tính nghiêm trọng của các triệu chứng Những bệnh nhân có cảm giác khó chịu kéo dài trên 20 phút, xảy ra trong thời gian nghỉ ngơi, hoặc có triệu chứng ngất xỉu hay suy tim cần được đánh giá để xác định hội chứng mạch vành cấp.
Khó chịu ở ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm rối loạn tiêu hóa như trào ngược, co thắt thực quản, khó tiêu và sỏi mật Ngoài ra, viêm màng phổi, lo âu, hoảng loạn, tăng thông khí phổi và các rối loạn tim mạch như tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim, sụp đổ van hai lá, nhịp nhanh trên nhịp và rung nhĩ cũng có thể gây ra triệu chứng này, ngay cả khi mạch vành không bị tổn thương.
Điện tâm đồ (ECG) là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện khi bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ở ngực Nếu cần thiết, các xét nghiệm chuyên sâu hơn như kiểm tra điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, chụp ảnh phóng xạ, MRI và chụp mạch vành sẽ được xem xét Các phương pháp không xâm lấn thường được ưu tiên thực hiện trước.
Khi có triệu chứng điển hình, ECG thường được chỉ định, nhưng hiếm khi thực hiện trong cơn đau thắt ngực do cơn đau thường giảm khi nghỉ ngơi Nếu ECG được thực hiện trong cơn đau, có thể ghi nhận các thay đổi thiếu máu cục bộ như sóng T đảo ngược, đoạn ST chênh xuống hoặc lên, giảm chiều cao sóng R, và rối loạn dẫn truyền Trong khoảng 30% bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực điển hình, ECG lúc nghỉ ngơi có thể bình thường, ngay cả khi họ có bệnh mạch vành nặng Ngược lại, 70% trường hợp còn lại cho thấy dấu hiệu của nhồi máu, phì đại, hoặc các bất thường không đặc hiệu ở đoạn ST và sóng T Một ECG bất thường không xác định hoặc bác bỏ chẩn đoán bệnh.
Test gắng sức là phương pháp quan trọng để xác nhận chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, xác định mức độ tập luyện phù hợp cho bệnh nhân và dự đoán tiên lượng Trong trường hợp chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định, việc thực hiện test gắng sức sớm là chống chỉ định Đối với bệnh động mạch vành (CAD), các xét nghiệm chính xác nhất bao gồm siêu âm tim gắng sức và chụp xạ hình tưới máu cơ tim bằng CT phóng xạ đơn photon (SPECT) hoặc PET, mặc dù chúng có chi phí cao hơn so với thử nghiệm gắng sức đơn giản với ECG.
Nếu bệnh nhân có ECG nghỉ ngơi bình thường và có khả năng tập thể dục, nên chỉ định ECG gắng sức Đối với nam giới có triệu chứng đau ngực, ECG gắng sức có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 70% Ở phụ nữ, độ nhạy cảm tương tự nhưng độ đặc hiệu thấp hơn, đặc biệt ở những người dưới 55 tuổi (< 70%) Phụ nữ cũng có khả năng cao hơn để có ECG nghỉ ngơi bất thường khi mắc CAD (32% so với 23% ở nam giới) Mặc dù độ nhạy cao, ECG có thể bỏ qua các trường hợp bệnh động mạch vành nghiêm trọng Đối với bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, ECG gắng sức âm tính thường loại trừ khả năng đau thắt ngực và CAD, trong khi kết quả dương tính có thể không phản ánh chính xác tình trạng thiếu máu mạch vành, cần kiểm tra thêm.
Khi ECG nghỉ ngơi cho kết quả bất thường, sự lệch ST dương tính giả thường xuất hiện trên ECG gắng sức, vì vậy bệnh nhân cần thực hiện test gắng sức kèm hình ảnh cơ tim Các phương pháp như tập thể dục hoặc test gắng sức bằng thuốc (như Dobutamine hoặc Dipyridamole) có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh động mạch vành Lựa chọn phương tiện chẩn đoán cho CAD phụ thuộc vào sự sẵn có và kinh nghiệm của từng trung tâm Xét nghiệm hình ảnh giúp đánh giá chức năng thất trái, xác định các khu vực thiếu máu và nhồi máu, cũng như xác định vị trí và mức độ nguy cơ của cơ tim Siêu âm tim gắng sức có khả năng phát hiện thiếu máu cơ tim thông qua mức độ hở van hai lá.
Chụp động mạch vành là phương pháp chuẩn để chẩn đoán bệnh động mạch vành (CAD), tuy nhiên không phải lúc nào cũng cần thiết để xác nhận chẩn đoán Phương pháp này chủ yếu được sử dụng để xác định vị trí và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương động mạch vành, đặc biệt khi cần thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) Ngoài ra, chụp động mạch vành cũng có thể cần thiết khi cần hiểu rõ về giải phẫu mạch vành để tư vấn về lối sống hoặc hoạt động thể chất Mặc dù kết quả từ chụp động mạch không phản ánh trực tiếp tình trạng huyết động học của các tổn thương mạch vành, nhưng sự tắc nghẽn được xem là có ý nghĩa sinh lý khi đường kính lòng mạch giảm hơn 70%, điều này thường tương quan với sự xuất hiện của đau thắt ngực, trừ khi có sự co thắt hoặc huyết khối.
Siêu âm mạch cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc động mạch vành thông qua việc sử dụng đầu dò siêu âm trên catheter trong quá trình chụp mạch Phương pháp này mang lại thông tin bổ sung về giải phẫu học mạch vành, đặc biệt khi tổn thương không rõ ràng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh không tương xứng với triệu chứng Khi kết hợp với chụp ĐMV, siêu âm mạch giúp đảm bảo vị trí tối ưu cho stents.
Những guidewire có cảm biến áp lực hoặc dòng chảy giúp ước lượng lưu lượng máu qua các chỗ hẹp, được thể hiện dưới dạng dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR) FFR là tỷ số giữa lưu lượng tối đa qua vùng hẹp và lưu lượng tối đa bình thường, rất hữu ích trong việc đánh giá cần thiết phải thực hiện nong mạch hoặc CABG cho bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ (hẹp 40 đến 70%) Một giá trị FFR = 1.0 được xem là bình thường, trong khi FFR 0,8 ít có khả năng hưởng lợi từ việc đặt stent.
CT chùm tia điện từ có khả năng phát hiện lượng canxi trong mảng bám động mạch vành, với điểm số canxi từ 1 đến 100 tương ứng với nguy cơ biến cố động mạch vành Tuy nhiên, điểm số này không phản ánh chính xác nhu cầu can thiệp như nong động mạch vành hoặc CABG, vì canxi có thể hiện diện mà không có hẹp nghiêm trọng Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng chẩn đoán CT chỉ cho các nhóm bệnh nhân được chọn lọc, kết hợp với dữ liệu lâm sàng để ước lượng nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong Các nhóm này bao gồm bệnh nhân không có triệu chứng với nguy cơ Framingham 10 năm từ 10 đến 20% và bệnh nhân có triệu chứng với kết quả test gắng sức không rõ ràng CT chùm tia điện từ rất hữu ích trong việc loại trừ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân cấp cứu có triệu chứng không điển hình, troponin bình thường và nguy cơ thấp bệnh mạch vành có ý nghĩa.
Chụp mạch vành đa dãy nhiều đầu rò (MDRCT) là một phương pháp không xâm lấn giúp xác định chính xác hẹp động mạch vành, với nhiều lợi thế như khả năng loại trừ hẹp động mạch vành với độ chính xác cao, áp dụng cho bệnh nhân có stent ĐMV hoặc đã từng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), và khả năng đánh giá gánh nặng mảng xơ vữa, cả có và không có canxi hóa Tuy nhiên, phương pháp này có phơi nhiễm phóng xạ đáng kể và không thích hợp cho bệnh nhân có nhịp tim trên 65 nhịp/phút, những người có nhịp tim bất thường, cũng như phụ nữ mang thai Bệnh nhân cũng cần phải nín thở từ 15 đến 20 giây, 3 đến 4 lần trong quá trình chụp.
Những chỉ định cho việc chẩn đoán mạch vành của MDRCT bao gồm :
Bệnh nhân có nguy cơ cao, dù không triệu chứng, hoặc những người mắc bệnh đau thắt ngực không điển hình hoặc điển hình, có thể gặp khó khăn với kết quả bài kiểm tra gắng sức không rõ ràng Họ cũng có thể không thể thực hiện bài kiểm tra căng thẳng bằng thể dục hoặc cần phải trải qua các phẫu thuật lớn không liên quan đến tim mạch.
Những bệnh nhân chụp động mạch vành xâm lấn không thành công do bất thường những động mạch lớn hoặc có cầu chủ vành.
Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin
Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính, do khiếm khuyết trong việc tiết insulin hoặc tác động của insulin Tình trạng tăng glucose kéo dài có thể gây ra những rối loạn về chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, dẫn đến tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.
3.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói >126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c > 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Để chẩn đoán xác định, cần có ít nhất 2 kết quả vượt ngưỡng chẩn đoán từ cùng một mẫu máu xét nghiệm hoặc tại 2 thời điểm khác nhau đối với các tiêu chí a, b hoặc c Riêng đối với tiêu chí d, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất là đủ.
Glucose huyết đói được xác định khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8 đến 14 giờ Trong thời gian này, bệnh nhân không nên uống nước ngọt, nhưng có thể uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội.
Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống cần tuân theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới Bệnh nhân phải nhịn đói từ nửa đêm trước khi thực hiện nghiệm pháp, uống 75g glucose hòa trong 250-300 mL nước trong vòng 5 phút Trước đó, trong 3 ngày, bệnh nhân cần ăn khoảng 150-200g carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng thuốc làm tăng glucose huyết Cuối cùng, cần định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch để đánh giá kết quả.
3.2.2 Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng.
Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI > 23 kg/m2) và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau:
- Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ
- Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
- Tăng huyết áp (HA > 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)
- HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/L) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/L)
- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
- Ít hoạt động thể lực
- Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis nigricans).
Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm.
Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên
Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, bạn sẽ cần làm lại xét nghiệm trong khoảng 1 đến 3 năm sau, hoặc sớm hơn tùy thuộc vào kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ liên quan.
3.2.3 Phát hiện và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ) là tình trạng được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc cuối của thai kỳ, không có dấu hiệu của đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 trước đó Nếu trong ba tháng đầu của thai kỳ, phụ nữ được phát hiện có mức glucose huyết tăng, thì sẽ được phân loại là đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc đái tháo đường trước mang thai, với tiêu chí chẩn đoán tương tự như ở những người không mang thai.
Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ
Phụ nữ mang thai chưa được chẩn đoán tiểu đường trước đó và có các yếu tố nguy cơ cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán tiểu đường tại lần khám thai đầu tiên Việc chẩn đoán nên dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường tại điểm a, b và d, không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c.
- Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó.
Để chẩn đoán đái tháo đường bền vững ở phụ nữ từng bị đái tháo đường thai kỳ, cần thực hiện xét nghiệm từ 4 đến 12 tuần sau khi sinh Phương pháp sử dụng là nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho người trưởng thành không mang thai Cần tuân thủ các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường tại điểm a, b, d mà không áp dụng tiêu chuẩn HbA1c.
- Ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 1- 3 năm một lần.
Phụ nữ từng mắc đái tháo đường thai kỳ và sau đó được chẩn đoán tiền đái tháo đường cần thực hiện can thiệp lối sống tích cực và sử dụng metformin để ngăn ngừa bệnh đái tháo đường.
Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ: Hiện tại ở Việt Nam có thể thực hiện phương pháp 1 bước như sau:
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g OGTT) được thực hiện cho thai phụ không có chẩn đoán đái tháo đường trước đó, vào tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ Quá trình này bao gồm việc đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói, và tại các thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau khi uống glucose Để đảm bảo kết quả chính xác, thai phụ cần nhịn ăn qua đêm ít nhất 8 giờ trước khi thực hiện nghiệm pháp Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ sẽ được đưa ra nếu bất kỳ giá trị glucose huyết tương nào đạt tiêu chuẩn quy định.
- Lúc đói > 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- Ở thời điểm 1 giờ > 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Ở thời điểm 2 giờ > 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường
3.2.4 Phân loại đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính
3.2.4.1 Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (típ 1A), 5% vô căn (típ 1 B) BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên BN cần insulin để ổn định glucose huyết Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu BN còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian.
3.2.4.2 Đái tháo đường típ 2 Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to.Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường.
3.2.4.3 Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.
3.2.4.4 Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ
Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
Mutations in insulin or proinsulin, specifically in the preproinsulin gene (INS), can lead to significant metabolic disorders Additionally, mutations in the KATP channel, associated with the KCNJ11 gene, and the sulfonylurea receptor 1, linked to the ABCC8 gene, are also critical factors in these conditions.
Tăng lipid máu hỗn hợp
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol và triglycerid trong huyết tương, có thể là tăng cả hai hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C) và tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C), dẫn đến nguy cơ gia tăng quá trình xơ vữa động mạch.
Tăng Cholesterol trong huyết tương:
Bình thường: Cholesterol máu < 5,2 mmol/l (< 200 mg/dl)
Tăng giới hạn: Cholesterol máu từ 5,2 - 6,2 mmol/l (200 – 239mg/dl)
Tăng cholesterol máu: >6,2 mmol/l (>240 mg/dl)
Bình thường: Triglycerid trong máu 500 mg/dl).
Giảm HDL-C - Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch, giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch:
Khi HDL-C < 0,9 mmol/l ( 6,2 mmol/l và Triglycerid trong khoảng 2,26 – 4,5mmol/l.
Rối loạn lipid máu là một bệnh lý thường không có triệu chứng rõ ràng trong giai đoạn đầu Các triệu chứng lâm sàng thường chỉ được phát hiện khi nồng độ lipid trong máu tăng cao kéo dài, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như xơ vữa động mạch, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối và viêm tụy cấp.
Dấu hiệu đặc trưng ở ngoại biên bao gồm cung giác mạc có màu trắng nhạt và hình vòng tròn quanh mống mắt, chỉ điểm tăng cholesterol máu Ban vàng xuất hiện ở mí mắt trên hoặc dưới, có thể khu trú hoặc lan tỏa U vàng gân thường xuất hiện ở gân duỗi các ngón, gân Achille và các khớp đốt ngón tay U vàng dưới màng xương hiếm gặp hơn, thường xuất hiện ở củ chày trước và trên đầu xương của mỏm khuỷu U vàng da hoặc củ chủ yếu xuất hiện ở khuỷu tay và đầu gối, trong khi dạng ban vàng lòng bàn tay xuất hiện ở các nếp gấp ngón tay và lòng bàn tay.
Dấu hiệu đặc trưng của nhiễm lipid trong nội tạng bao gồm: nhiễm lipid võng mạc, được phát hiện qua soi đáy mắt khi triglyceride máu cao; gan nhiễm mỡ, có thể là nhiễm từng vùng hoặc toàn bộ gan, thường được chẩn đoán qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp và thường đi kèm với tăng triglyceride máu; viêm tụy cấp, xảy ra khi triglyceride vượt quá 10g/L, với tình trạng viêm cấp hoặc bán cấp và amylase máu không tăng hoặc tăng nhẹ; và xơ vữa động mạch, là biến chứng lâu dài của tăng lipoprotein, thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và bệnh đái tháo đường.
4.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng Định lượng bilan lipid: vì các thông số lipid tăng lên sau ăn nên để chẩn đoán chính xác rối loạn lipid máu, bệnh nhân cần phải lấy máu vào buổi sáng khi chưa ăn Các thông số thường được khảo sát gồm Cholesterol (TC) máu, Triglycerid (TG), LDL-Cholesterol (LDL-c), HDL-Cholesterol (HDL-c);
Chẩn đoán rối loạn lipid máu được thực hiện khi có biểu hiện lâm sàng như béo phì, ban vàng, bệnh mạch vành, hoặc biến chứng ở các cơ quan như tai biến mạch máu não Để xác định chính xác, cần xét nghiệm các chỉ số lipid, bao gồm cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL), triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL), LDL-cholesterol > 2,58 mmol/L (100mg/dL) và/hoặc HDL-cholesterol < 1,03 mmol/L (40mg/dL).
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu đã có nhiều thay đổi, với xu hướng giảm ngưỡng giá trị bình thường của các thành phần lipid gây xơ vữa động mạch như cholesterol, LDL-c và triglycerides (TG) Đồng thời, giá trị bình thường của các thành phần chống xơ vữa động mạch, đặc biệt là HDL-c, đã được nâng cao.
4.3 Nguyên tắc và Mục tiêu điều trị
4.3.1 Nguyên tắc điều trị tăng lipid máu Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên, bao gồm tăng cường tập luyện - vận động thể lực, nhất là những người làm công việc tĩnh tại, điều chỉnh chế độ tiết thực phù hợp với thể trạng và tính chất công việc.
Thuốc làm giảm lipid máu
Nếu sau 2-3 tháng thay đổi lối sống mà không đạt được kết quả như mong đợi, cần xem xét chỉ định điều trị rối loạn lipid máu bằng các loại thuốc hạ lipid.
Thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Nhóm statin (HMG - CoA reductase inhibitors)
Thuốc statin hoạt động bằng cách ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase, làm giảm cholesterol toàn phần nội sinh và kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, từ đó tăng thu giữ LDL-c tại gan Kết quả là giảm LDL-C, VLDL, cholesterol toàn phần, triglycerid và tăng HDL-C Ngoài ra, nhóm thuốc này còn giảm viêm nội mạc mạch máu, hỗ trợ thoái hóa mảng xơ vữa và tăng tổng hợp nitric oxide từ tế bào nội mạc.
Chỉ định điều trị: tăng LDL-c, tăng Cholesterol toàn phần.
Tác dụng: làm giảm Triglycerid Ngoài ra các thuốc nhóm fibrat cũng làm tăng HDL-C. Một số hoạt chất thuộc nhóm fibrat: Gemfibrozil, Clofibrate
Chỉ định điều trị: tăng Triglycerid.
Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).
Thuốc giúp giảm Triglycerid bằng cách ức chế sự phân hủy từ mô mỡ và giảm tổng hợp Triglycerid tại gan Nó cũng ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo ở gan, tăng cường thoái biến apoB, làm giảm VLDL và LDL-C, đồng thời tăng HDL-C do giảm thanh thải apoA-I.
Chỉ định điều trị: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng Triglycerid.
Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, giúp tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol Quá trình này không chỉ làm tăng bài tiết mật mà còn giảm lượng cholesterol ở gan Đồng thời, resin kích thích tổng hợp các thụ thể LDL-C, từ đó tăng cường khả năng thải LDL-C ra khỏi cơ thể.
Một số hoạt chất thuộc nhóm Resin: Cholestyramin, Colestipol, Colesevelam
Chỉ định điều trị trong trường hợp tăng LDL-C.
Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế hấp thụ Cholesterol toàn phần tại ruột, làm giảm LDL-C và tăng HDL-C.
Chỉ định điều trị: tăng cholesterol LDL-C.
Dầu cá có tác dụng tăng dị hóa Triglycerid ở gan giúp giảm cân và duy trì cân nặng
Cơ chế tác dụng: Tăng dị hóa Triglycerid ở gan.
Chỉ định trong trường hợp tăng Triglycerid.
4.3.2 Mục tiêu điều trị: Đưa các giá trị xét nghiệm mỡ máu về bình thường: LDL-cholesterol < 2,6 mmol/l , Cholesterol toàn phần < 4 mmol/l , Tăng HDL-cholesterol > 1 , triglyceride < 1,7 mmol/l và giảm thiểu nguy cơ tim mạch với các bệnh phối hợp.
Nếu chỉ tăng đơn độc nhóm cholesterol: Dùng nhóm thuốc STATIN và nếu tăng triglyceride : dùng nhóm thuốc FIBRAT (đề phòng viêm tuỵ khi triglyceride tăng quá cao)
Khi rối loạn lipid máu xảy ra với sự kết hợp của tăng cholesterol và triglyceride, việc sử dụng thuốc phối hợp từ hai nhóm thuốc là cần thiết Tuy nhiên, cần lưu ý đến tác dụng phụ có thể xảy ra, đặc biệt là tình trạng đau cơ khi sử dụng thuốc kết hợp.
Kết hợp điều trị bệnh lý liên quan ( nếu có ) : tăng huyết áp, đái đường, gout mạn tính, gan nhiễm mỡ, men gan cao, creatinine trên bình thường
Nên thực hiện kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm máu định kỳ sau 30 ngày, 3 tháng hoặc 6 tháng, tùy thuộc vào mức độ rối loạn lipid máu và các bệnh lý đi kèm.