ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% [80]. Bệnh hở van hai lá có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là thấp tim, bẩm sinh và thoái hóa. Đối với trường hợp thoái hóa van, phẫu thuật sửa van được đặt lên hàng đầu [12]. Phẫu thuật sửa van hai lá hình thành từ đầu thập niên 60. Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn rất cao, đã thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật chỉnh hình van. Những kỹ thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản và chưa hoàn chỉnh. Dần dần, các kỹ thuật này đã được cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả sửa van được tốt hơn [23],[36]. Về mặt giải phẫu, bộ máy van hai lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận. Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận, nhất là dây chằng đảm bảo chức năng vận hành của van hai lá trong hoạt động của trái tim [4],[68],[90]. Kỹ thuật sửa van được thực hiện nhằm can thiệp vào lá van và bộ máy dưới van, dựa vào những thành phần sẵn có của van tự nhiên. Trong đó, đánh giá kỹ và sửa chữa tổn thương các dây chằng có vai trò rất quan trọng, đòi hỏi độ chính xác cao [24]. Từ trước đến nay có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng. Đối với van thoái hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng mỏng manh, rất khó sử dụng. Ngày nay, có thể dùng chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại, tăng cường cho lá van. Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94]. Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6]. Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27]. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế. Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều. Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?” Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo. 2. Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật.
TỔNG QUAN
Giải phẫu học van hai lá
Trước khi tìm hiểu các kỹ thuật sửa van, việc nghiên cứu giải phẫu học của lá van là rất quan trọng Cấu trúc của van hai lá bao gồm ba phần chính: vòng van, lá van, dây chằng và trụ cơ.
Bao gồm 2 lá: lá van trước và lá van sau, hai vùng mép van là mép van trước và mép van sau.
Mép van trước Mép van sau
Hình 1.1 Hình thể van hai lá
Theo Carpentier, mỗi lá van được chia ra làm 3 vùng
Hình 1.2 Phân vùng van hai lá theo Carpentier
Sự phân vùng trong phẫu thuật rất quan trọng, giúp xác định rõ ràng vùng tổn thương Điều này hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc phân tích van một cách dễ dàng và thực hiện phương pháp mổ chính xác hơn.
Lá trước và lá sau của van hai lá được ngăn cách bởi hai mép van, tạo thành cấu trúc đóng mở Để van hoạt động hiệu quả, vùng nối giữa tâm nhĩ trái và van hai lá cần di chuyển tự do Sự tương hợp chính xác giữa diện tích lỗ van và diện tích các lá van là yếu tố quan trọng để đảm bảo van đóng kín.
Lá trước và lá sau của van hai lá có hình dạng khác nhau, với lá trước mở rộng theo chiều dọc và lá sau mở rộng theo chiều ngang nhưng có chiều cao ngắn hơn, tạo ra diện tích gần như bằng nhau Lá trước chủ yếu liên quan đến đường thoát thất trái và vùng tiếp nối với van động mạch chủ, trong khi lá sau liên quan đến cơ hoành bên thất trái Hình thái này khiến áp lực lớn nhất xảy ra ở giữa lá sau khi van hoạt động.
Lá trước van hai lá, hay còn gọi là lá động mạch chủ, có hình dạng hình thang với đáy rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên kết với màn động mạch chủ, hai lá và các tam giác sợi Bờ tự do của lá trước có hình dạng cong nhẹ, trong khi chiều cao trung bình của lá trước tại vị trí giữa là khoảng 23 mm.
Từ đáy đến bờ tự do của lá van, có hai vùng rõ rệt: vùng gần (vùng nhĩ) với cấu trúc mô đều đặn, mỏng và trong suốt; và vùng xa (vùng áp) có nhiều dây chằng van bám vào mặt thất Diện tích của hai vùng này gần như tương đương nhau.
Vùng áp của van hai lá có chiều cao từ 5 - 7mm, giúp van đóng kín mà không bị ảnh hưởng bởi biến thiên áp suất và thể tích của tâm thất trái trong giai đoạn tâm thu Trong giai đoạn tâm trương, van hai lá phân chia thất trái thành hai phần: buồng nhận và buồng tống.
Lá sau van hai lá gồm ba thành phần P1, P2, P3, trong đó P2 có kích thước lớn nhất và chịu áp lực lớn nhất từ tâm thất trái trong thời kỳ tâm thu, giống như một chiếc buồm căng ra Điều này giải thích lý do tại sao vùng P2 thường bị tổn thương trong bệnh lý sa van hai lá.
Trong thời kỳ tâm thu, hai lá van hai lá áp sát nhau, tạo thành một vùng áp nằm song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái khoảng 15 mm Chiều cao của vùng áp tại đường giữa van dao động từ 5 đến 7 mm, tách biệt với đường thoát thất trái, và chia lỗ van thành hai phần: phần trước chiếm 75% và phần sau chiếm 25% diện tích lỗ van.
1.1.2 Vòng van hai lá: chia ra làm hai phần
Vòng van phía trước và vòng van phía sau của van hai lá đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng của tim Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và vòng van trước của van ba lá, nơi mà mô xơ phát triển tạo thành hai tam giác xơ Hai tam giác xơ này giúp ổn định vòng van, đảm bảo rằng vòng van hai lá trước không bao giờ bị dãn ra.
Ngược lại, vòng van phía sau rất dễ bị dãn rộng khi hở van vì không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van.
Hình 1.3 Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá
Trong bệnh hở van hai lá, hơn 90% bệnh nhân gặp tình trạng dãn và biến dạng vòng van sau Vì vậy, phẫu thuật chỉnh hình vòng van là phương pháp cần thiết cho hầu hết các trường hợp sau khi đã thực hiện sửa van hai lá.
Van Động mạch chủ Tam giác xơ trái
Hình 1.4 Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu
Đường kính ngang của vòng van thường lớn hơn đường kính trước sau Tuy nhiên, khi vòng van bị dãn rộng, đường kính trước sau sẽ vượt qua đường kính ngang, dẫn đến hai kiểu biến dạng: biến dạng đều và biến dạng không cân xứng.
Hình 1.5 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái
Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái và van hai lá được xác định bởi sự khác biệt màu sắc giữa van hai lá và nhĩ trái, với nhĩ trái có màu hồng nhạt Đây là khu vực khởi đầu hoạt động của lá van, giúp xác định vị trí của vòng van hai lá thực sự, nằm cách vùng nối khoảng 2mm Cấu trúc này rất quan trọng trong phẫu thuật van hai lá, đặc biệt là phẫu thuật sửa van, vì các mũi chỉ cần được đặt vào vòng sợi van hai lá để đảm bảo độ chắc chắn Do đó, khi đặt chỉ vòng van hai lá, cần lưu ý khoảng cách 2mm từ vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá và hướng mũi kim về phía tâm thất trái để đưa kim qua phần vòng van sợi.
Vòng sợi của van hai lá bao gồm các bó sợi dạng vòng và dạng chéo, chủ yếu tập trung ở vùng bám của lá sau van Sự kết hợp này duy trì sự liên tục giữa tâm nhĩ trái, lá van hai lá và mào trên tâm thất, đồng thời tối ưu hóa chức năng của lá van Vòng van hai lá không có tại chỗ nối của lá trước, vì mô van ở đây liên tục với vùng tiếp nối giữa van động mạch chủ và van hai lá, mở rộng từ vòng van động mạch chủ đến đáy lá trước van Ở mỗi đầu mép lá trước, vòng van được củng cố bởi tam giác sợi trước bên và tam giác sợi sau giữa.
Hình dạng của vòng van hai lá thay đổi theo chu kỳ tim Trong giai đoạn tâm thu, vòng van có hình dạng quả thận, với đường kính trước sau nhỏ hơn đường kính ngang Diện tích lỗ van hai lá giảm khoảng 26% ± 3%.
[24] do sự co bóp của cơ tim và sự di chuyển của màn động mạch chủ - hai lá về phía trung tâm của lỗ van.
Hình 1.6 Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim
Bệnh lý hở van hai lá
Hở van hai lá là tình trạng khi dòng máu chảy ngược từ thất trái vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu Tỷ lệ mắc sa van hai lá trong dân số dao động từ 1% đến 2,5%, trong đó khoảng 10% trường hợp dẫn đến hở van hai lá.
1.2.2 Phân loại bệnh lý hở van hai lá theo Carpentier [23]
Theo tác giả Carpentier, thương tổn van hai lá được phân loại theo chức năng dựa trên cử động của các lá van so với mặt phẳng vòng van, bao gồm ba loại chính.
Loại I là loại van có cử động bình thường với biên độ cử động của hai lá van đạt tiêu chuẩn Hở van trong trường hợp này xảy ra do hai lá van không khép kín trong thời kỳ tâm thu, nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng dãn vòng van hoặc do thủng lá van.
- Loại II: Sa lá van
Trong thời kỳ tâm thu, cử động của một hoặc cả hai lá van tăng lên, khiến bờ tự do của lá van bị sa chồm lên trên mặt phẳng nhĩ thất.
- Loại III: hạn chế cử động lá van
Loại IIIA là tình trạng hở van hai lá với cử động mở lá van bị hạn chế trong thì tâm trương, thường do lá van dày lên và co rút Tình trạng này thường gặp trong các bệnh lý về van tim hậu thấp.
Hở van hai lá loại IIIB đặc trưng bởi cử động mở lá van hạn chế trong thì tâm thu do kéo căng, thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc hở van cơ năng do thất trái giãn.
Trong bệnh hở van hai lá, hơn 90% bệnh nhân thường gặp tình trạng dãn rộng vòng van Đặc biệt, ở trường hợp hở van hai lá hậu thấp, thường xảy ra sự kết hợp giữa sa lá van trước (loại II) và hạn chế cử động của lá van sau (loại III).
Bằng cách kết hợp các phân loại bệnh lý với các vùng cơ thể học của lá van, chúng ta có thể dễ dàng nhận diện đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân thông qua mã số mô tả.
Hình 1.11 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier
Phân loại theo sinh lý bệnh học hỗ trợ các Bác sĩ Nội khoa mô tả rõ ràng hơn về bệnh lý trong siêu âm tim, từ đó giúp phẫu thuật viên phân tích chính xác thương tổn van trong quá trình phẫu thuật.
Sự phối hợp giữa các loại sa van là hiện tượng phổ biến trong y học Tuy nhiên, khi tiến hành phân loại để nghiên cứu, mỗi bệnh nhân chỉ được xác định một loại duy nhất dựa trên thương tổn nổi bật nhất mà họ gặp phải.
Trong trường hợp bệnh nhân bị sa lá van trước nặng (loại II) và hạn chế cử động tương đối của lá van sau (loại III), phân loại sinh lý bệnh học sẽ được xác định là loại II Điều này là do tổn thương sa lá van trước có mức độ nghiêm trọng hơn so với hạn chế cử động của lá van sau.
Hở van hai lá dẫn đến quá tải thể tích cho thất trái và nhĩ trái, với tác động phụ thuộc vào thời gian bệnh (cấp tính hoặc mạn tính) và thể tích dòng hở van.
1.2.3 Diễn tiến tự nhiên của hở van hai lá
- Giai đoạn sớm: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong giai đoạn này.
- Giai đoạn chuyển tiếp: Có hiện tượng tái cấu trúc thất trái tiến triển, khả năng bù trừ của tim giảm dần và triệu chứng bắt đầu xuất hiện.
- Giai đoạn mất bù: Triệu chứng nặng hơn, suy tim có thể ở mức độ NYHA III, IV (phân loại suy tim theo Hiệp hội Tim mạch New York).
Hở van hai lá mạn tính tiến triển chậm nhưng khó điều trị khi phát hiện muộn Do đó, việc tầm soát và phát hiện sớm hở van hai lá trong giai đoạn đầu tái cấu trúc thất trái là rất quan trọng để can thiệp kịp thời, tránh tổn thương thất trái không thể phục hồi Bên cạnh đó, hở van hai lá mạn tính còn dẫn đến giãn lớn nhĩ trái, gây ra các rối loạn nhịp nhĩ, phổ biến nhất là rung nhĩ.
Van hai lá nằm song song với van ĐMC, dẫn đến việc khi van hai lá hở, một lượng lớn máu sẽ chảy vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu Thông thường, gần một nửa lượng máu bị phụt ngược sẽ vào nhĩ trái trước khi van ĐMC mở.
Lượng máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu tố:
+ Kích thước lỗ van hở
Độ chênh áp lực giữa thất trái và nhĩ trái phụ thuộc vào sức cản mạch ngoại vi và khối lượng máu Khi tiền tải và hậu tải tăng, cùng với sự giảm co bóp của cơ tim, sẽ dẫn đến sự giãn nở của buồng thất trái, làm cho lỗ van hở rộng hơn.
1.2.4 Các thương tổn trong bệnh hở van hai lá
Mô tả thương tổn van cũng được dựa theo cách phân loại sinh lý bệnh học Ở mỗi loại sa van, chúng ta sẽ có những thương tổn chuyên biệt.
Cũng như trong phân loại sinh lý bệnh học, các thương tổn van thường phối hợp với nhau Thương tổn van chuyên biệt theo bệnh nguyên của hở van.
Bảng 1.1 Thương tổn van theo loại bệnh lý hở van hai lá
Loại I: Cử động lá van bình thường
- Dãn rộng/ Biến dạng đơn thuần của vòng van
- Vòng van bị vôi hóa
Loại III: Hạn chế cử động lá van
- Dính mép van (sợi hóa hoặc vôi hóa)
- Dày lá van (sợi hóa hoặc vôi hóa)
- Co rút mô van (thiếu mô van)
* Thương tổn vùng dưới van:
- Tổn thương thủng lá van kèm theo đứt dây chằng hoặc trụ cơ hay gặp trong viêm nội tâm mạc
-Tình trạng dãn dài dây chằng và đứt dây chằng hay gặp trong bệnh van tim thoái hóa.
1.2.5 Nguyên nhân của hở van hai lá
Nguyên nhân của bệnh lý hở van hai lá có thể chia thành hai nhóm: Hở van hai lá nguyên phát và hở van hai lá thứ phát.
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng hở van hai lá mạn:
Triệu chứng cơ năng của bệnh lý hở van hai lá mạn phụ thuộc vào mức độ nặng của hở van, tốc độ tiến triển, áp lực động mạch phổi và tổn thương liên quan đến van tim, cơ tim và động mạch vành Các triệu chứng thường gặp bao gồm khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi và loạn nhịp hoàn toàn do dãn nhĩ trái Bệnh lý hở van hai lá có diễn tiến chậm, vì vậy khi xuất hiện dấu hiệu suy thất trái, bệnh đã ở giai đoạn nặng và chức năng thất trái không thể hồi phục ngay cả khi đã được can thiệp phẫu thuật.
Triệu chứng thực thể thường thấy bao gồm mạch tay và mạch cảnh mạnh và gọn Mỏm tim đập mạnh, diện đập nằm ngoài đường trung đòn và nảy về phía trái, điều này cho thấy có sự dãn thất trái T1 thường nhỏ do van hai lá bị hở, dẫn đến việc đóng kém, trong khi T2 tách đôi rộng do van động mạch chủ đóng sớm Khi có T3, cần loại trừ khả năng hẹp van hai lá phối hợp Ngoài ra, âm thổi tâm thu dạng tràn cũng xuất hiện ở mỏm tim.
Hở van hai lá cấp tính có biểu hiện lâm sàng khác biệt so với hở van hai lá mạn tính, thường dẫn đến suy thất trái nặng và đột ngột, có khả năng gây phù phổi và sốc tim Các triệu chứng như khó thở nặng ngay cả khi nghỉ ngơi và cảm giác lo lắng xuất hiện nhanh chóng do áp lực đổ đầy thất trái gia tăng, trong khi tim chưa kịp thích nghi Dấu hiệu khám thực thể chủ yếu liên quan đến tình trạng suy thất trái.
1.3.2 Cận lâm sàng [5],[12],[24] Điện tim: thường gặp là dãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ Chỉ khoảng 1/3 bệnh nhân hở van hai lá có dấu hiệu dãn thất trái Khoảng 15% bệnh nhân có dấu dày thất phải do tăng áp động mạch phổi.
X-quang ngực là một công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán tình trạng tim mạch, cho phép quan sát nhĩ trái dãn lớn và chỉ số tim ngực vượt quá 0.5 khi buồng thất trái giãn nở Trong trường hợp suy tim, hình ảnh X-quang có thể cho thấy dấu hiệu phù nề mô kẻ, thường được biểu thị qua các đường Kerley.
Siêu âm tim qua thành ngực TM, 2D và Doppler màu là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh tim Phương pháp này không chỉ giúp chỉ định phẫu thuật mà còn theo dõi kết quả sửa van trong và sau phẫu thuật Đặc biệt, Doppler xung có độ nhạy 90% và độ chuyên biệt 95% trong việc phát hiện hở van hai lá, trong khi Doppler màu có độ nhạy khoảng 94% và độ chuyên biệt 100% Để đạt hiệu quả cao nhất, nên thực hiện nhiều mặt cắt, đặc biệt là mặt cắt cạnh ức trục dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm.
Siêu âm qua thực quản được thực hiện cho bệnh nhân hở van hai lá khi siêu âm Doppler qua thành ngực không cung cấp đánh giá đầy đủ về mức độ hở van, cơ chế gây hở và tình trạng chức năng thất trái Ngoài ra, phương pháp này cũng cần thiết trong trường hợp có chỉ định phẫu thuật sửa van, nhằm hỗ trợ trong quá trình chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật.
Siêu âm tim qua thực quản đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá chức năng của van hai lá và tâm thất, từ đó giúp phẫu thuật viên xác định phương án sửa van tối ưu cho bệnh nhân Kỹ thuật này cần ước lượng chiều dài dây chằng tại vùng van bị sa, đặc biệt là trong trường hợp sa van do dây chằng dài ra mà không bị đứt Đo chiều dài dây chằng từ đỉnh trụ cơ tới bờ tự do vào cuối thời kỳ tâm thu là cần thiết để xác định chiều dài bình thường Nếu van sa do đứt dây chằng, việc đo sẽ được thực hiện gián tiếp từ đỉnh trụ cơ tới bờ tự do của lá van Điều này giúp phẫu thuật viên ước lượng chiều dài dây chằng nhân tạo cần thiết cho từng trường hợp cụ thể, bao gồm cả những trường hợp sa van ở nhiều vị trí khác nhau, nơi mà chiều dài dây chằng có thể khác biệt dù chỉ một chút.
Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp quan trọng để đánh giá kích thước và chất lượng của trụ cơ Đối với việc sử dụng dây chằng nhân tạo, trụ cơ cần đủ lớn và vững chắc để hỗ trợ dây chằng này Vị trí khâu dây chằng nhân tạo thường ở đỉnh trụ cơ, nơi gần với điểm xuất phát của dây chằng Đây là khu vực vững chắc nhất, có một lượng mô xơ giúp dây chằng nhân tạo được gắn chặt, giảm thiểu nguy cơ tổn thương cho trụ cơ.
Để đảm bảo an toàn khi sử dụng dây chằng nhân tạo, việc khảo sát kích thước và chất lượng của trụ cơ, đặc biệt là vùng đỉnh, là rất quan trọng Kích thước lý tưởng của phần đỉnh trụ cơ nên từ 8 – 10mm Kỹ thuật này nên được áp dụng cho các trụ cơ dạng bao găng tay, thay vì những trụ cơ có nhiều nhánh nhỏ không đủ kích thước để giữ ổn định cho dây chằng Khi khâu kim qua trụ cơ, chỉ nên lấy 1/3 chiều dày của trụ cơ để tránh nguy cơ thiếu máu và biến chứng đứt trụ cơ.
Hai tiêu chuẩn vàng giúp cho phẫu thuật viên quyết định có nên áp dụng kỹ thuật sửa van với dây chằng nhân tạo hay không, đó là:
- Chất lượng của mô lá van bị sa
- Chất lượng của trụ cơ
Nếu một trong hai tiêu chuẩn không đạt yêu cầu, việc sử dụng dây chằng nhân tạo để sửa van không nên được thực hiện, và cần chuyển sang kỹ thuật sửa van khác Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp tối ưu để đánh giá hai tiêu chuẩn này, giúp phẫu thuật viên quyết định hướng phẫu thuật trước khi mở tim Sau phẫu thuật, siêu âm tim qua thực quản cũng là công cụ hữu ích để đánh giá tình trạng tim mạch.
- Chức năng co bóp tim, diện áp đầy đủ giữa hai lá van.
- Vận động lá van sau khi sửa, sau khi được gắn vòng van nhân tạo
Dòng hở tồn lưu nguy hiểm là dòng hở có Vena contracta lớn hơn 2mm và tốc độ dòng máu vượt quá 4m/s, hướng về vòng van hoặc các cấu trúc cứng, dẫn đến hiện tượng tán huyết Ngoài ra, chênh áp ngang qua van hai lá phải lớn hơn 5mmHg.
Nguy cơ SAM (Systolic Anterior Motion) sau phẫu thuật có thể xảy ra khi khoảng cách từ lá van đến vách liên thất nhỏ hơn 25mm, hoặc khi tỷ lệ chiều cao của lá van hai lá giữa lá trước và lá sau lớn hơn 1,1.
Trong quá trình phẫu thuật, nếu phát hiện bất thường qua siêu âm tim qua thực quản, cần tiến hành mổ lại ngay để điều chỉnh kịp thời, nhằm tránh các rối loạn huyết động nghiêm trọng Các bất thường có thể gặp bao gồm: hở van hai lá độ 2 trở lên, dòng hở nguy hiểm hướng về vòng van nhân tạo, hiện tượng SAM, tăng chênh áp giữa Thất trái và Động mạch chủ, và sút vòng van nhân tạo.
* Xác định mức độ hở van hai lá dựa trên:
Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai lá [12]
Hở nhẹ Hở vừa Hở nặng Hở rất nặng
Định vị dòng hở trong nhĩ trái được thực hiện ngay sau van giữa nhĩ trái, với độ lan của dòng hở được phân loại theo kích thước: dưới 1,5 cm, từ 1,5 đến 3 cm, từ 3 đến 4,5 cm và trên 4,5 cm Độ rộng dòng hở trong nhĩ trái cũng được đánh giá theo tỷ lệ: dưới 20%, từ 20% đến 40%, và trên 60% Kích thước dòng hở được phân chia thành các mức: từ 1,5 đến 4 cm², từ 4 đến 7 cm² và trên 7 cm², tất cả đều được xác định qua siêu âm qua thực quản Đường kính dòng phụt tại gốc được phân loại thành ba mức: dưới 6 mm, từ 6 đến 8 mm và từ 8 đến 10 mm, cũng dựa trên siêu âm qua thực quản.
Phổ tĩnh mạch phổi (siêu Bình thường Giảm vào kỳ tâm thu Đảo ngược âm qua thực quản) vào kỳ tâm thu
Có vùng hội tụ Không Có
Sóng E hai lá < 1,5 m/giây > 1,5 m/giây
Phân suất phụt ngược < 20% 20 – 40% > 40% Đậm độ phổ hở (Doppler Yếu Mạnh liên tục)
Điều trị
1.4.1 Nguyên tắc chung Điều trị suy tim do hở van hai lá được chuẩn hóa: giảm hậu tải (ức chế men chuyển, hydralazine) được sử dụng đầu tiên Có thể dùng thêm lợi tiểu và Digitalis Digitalis cũng có hiệu quả nhiều khi có rung nhĩ hoặc suy chức năng tâm thu thất trái Tuy vậy, điều trị nội khoa không giảm được tiến triển của bệnh, do đo tốt nhất phải phẫu thuật. Điều trị ngoại khoa: thường được cân nhắc trên những bệnh nhân có triệu chứng nặng với hở van hai lá thứ phát nặng và đã được điều trị nội khoa tối ưu (Khuyến cáo mức độ IIA) [36], bởi vì hở van hai lá thứ phát, ngoài bất thường của van hai lá, đây thực sự còn là bệnh lý của thất trái Phẫu thuật van hai lá được chỉ định ở bệnh nhân có hở van hai lá do thiếu máu từ mức độ trung bình trở lên được phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Khuyến cáo mức độIIB) [25].
Bảng 1.3 Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA)
Chỉ định phẫu thuật Mức độ khuyến cáo theo AHA
Không có triệu chứng, EF 30 – 60% I
Không có triệu chứng, LVESD≥ 40 mm I
Không có triệu chứng, rung nhĩ mới khởi phát IIa
Tại một trung tâm phẫu thuật tim uy tín, khả năng sửa van hai lá thành công và bền vững đạt trên 95% đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, trong khi tỷ lệ tử vong dự đoán chỉ dưới 1%.
Không có triệu chứng với EF > 60%, LVESD < 40mm có tăng kích thước thất trái hoặc giảm EF sau nhiều lần siêu âm
Không triệu chứng, hở van hai lá do sa van, LVESD ≥ 40 mm, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành công cao
Không có triệu chứng, giãn nhĩ trái (≥ 60 ml/m 2 ) hoặc
PAPs ** khi gắng sức ≥ 60 mmHg, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành công cao
* EF: Phân suất tống máu, + LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu, ** PAPs: Áp lực động mạch phổi tâm thu.
1.4.2 Các kỹ thuật sửa van loại II (sa van) theo Alain Carpentier [13],[25],[59]
Theo nguyên lý sửa van của Carpentier, quá trình này nhằm khôi phục tối đa sự vận động của lá van, tạo ra vùng áp suất lớn nhất, đồng thời hiệu chỉnh và ổn định toàn bộ vòng van.
Thương tổn tương ứng trong hở van hai lá do sa lá van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt trụ cơ, dài trụ cơ.
1.4.2.1 Kỹ thuật sửa van do sa lá trước:
Sa lá van trước có thể do dãn dài dây chằng hoặc đứt dây chằng Các kỹ thuật được sử dụng để sửa sa lá van trước bao gồm:
Bảng 1.4 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước [25]
Kỹ thuật sửa van trong sa lá trước
Sa diện rộng Đứt dây chằng Dãn dây chằng van Vùng sa
Dây chằng thứ cấp lá trước tốt
Dây chằng thứ cấp lá trước không dùng được
Kỹ thuật cắt giảm chuyển vị dây là một phương pháp quan trọng trong việc tạo ra tam giác chằng thứ cấp Kỹ thuật này giúp cố định lá hình dây chằng lá trước và lá sau, đồng thời hỗ trợ quá trình trượt trụ định vào bờ tự do của lá van.
Kỹ thuật cố định lá dây chằng nhân tạo đóng vai trò quan trọng trong việc làm ngắn trụ cơ thay thế van sa lên, giúp cắt giảm tam giác và dây chằng chuyển vị Việc sử dụng dây chằng thứ cấp và dây chằng nhân tạo mang lại hiệu quả cao trong điều trị và phục hồi chức năng.
Trong các trường hợp thương tổn sa lá diện rộng do dãn hoặc đứt dây chằng, chuyển vị dây chằng tự thân thường mang lại hiệu quả tốt Tuy nhiên, đối với những thương tổn phức tạp, mô dây chằng tự thân có thể không đủ, lúc này dây chằng nhân tạo lại cho thấy hiệu quả vượt trội trong điều trị.
- Cố định dây chằng phụ vào bờ tự do của lá van trước
Khi dây chằng bờ bị đứt, nó có thể dẫn đến tình trạng sa van trước Tuy nhiên, gần dây chằng bị đứt có một dây chằng phụ đủ mạnh để thay thế Quy trình điều trị bao gồm khâu dính dây chằng phụ vào bờ tự do của lá van bằng chỉ 5.0 và đặt vòng van nhân tạo để khôi phục chức năng.
Kỹ thuật này được thực hiện khi có một dây chằng phụ đủ chắc chắn và dày tại khu vực lá van sa, có khả năng thay thế cho dây chằng chính.
Chuyển vị dây chằng là phương pháp phổ biến để điều trị sa lá van trước do đứt dây chằng Kỹ thuật này cho phép chuyển một dây chằng từ lá van sau sang lá van trước hoặc từ một phần khác của lá van trước để thay thế cho vị trí dây chằng bị đứt Dây chằng được chọn để chuyển vị cần đảm bảo độ mạnh và độ chắc, thường là ở vị trí đối diện với dây chằng bị đứt nếu thực hiện chuyển vị trong cùng lá van trước.
Rút ngắn dây chằng được chỉ định khi dây chằng hoặc nhóm dây chằng của lá van trước bị dãn Quá trình này bao gồm việc chôn phần dãn dài của dây chằng vào trụ cơ tương ứng, nhằm khôi phục chiều dài dây chằng về kích thước bình thường.
- Kỹ thuật trượt trụ cơ
Kỹ thuật rút ngắn dây chằng được sử dụng khi độ dãn dài của dây chằng vượt quá 5mm Ngược lại, nếu độ dãn dài dưới 5mm, phương pháp phù hợp là trượt phần trụ cơ có dây chằng bị dãn xuống phía dưới.
- Còn khi sa lá van trước dao dãn dài trụ cơ thì chúng ta sẽ có thể dùng kỹ thuật rút ngắn trụ cơ.
- Kỹ thuật rút ngắn trụ cơ Được áp dụng khi trụ cơ bị dãn dài.
Trụ cơ sẽ được xẻ lấy một phần hình chêm, sau đó khâu lại bằng chỉ 4.0 Chiều dài của phần hình chêm được lấy đi tương đương với độ dãn dài của trụ cơ.
1.4.2.2 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá sau [20],[32],[41],[66]
Các kỹ thuật kinh điển để sửa van hai lá do sa lá sau bao gồm: cắt bỏ một phần lá van sau bị sa, chuyển vị hoặc thay thế dây chằng, làm ngắn dây chằng, gấp nếp vòng van và trượt lá van.
Bảng 1.5 Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau
Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau
Tình trạng lá van Sa giới hạn Sa diện rộng
Kỹ thuật thay thế dây chằng đứt
Kỹ thuật thay thế dây chằng dài
Chuyển vị dây chằng hoặc dây chằng nhân tạo
1 phần lá van Cắt giảm tứ giác và gấp nếp vòng van
Chuyển vị dây chằng hoặc dây chằng nhân tạo
Toàn bộ 1 phần lá van Cắt giảm tứ giác và tạo hình trượt lá van
Phối hợp các kỹ thuật
Phối hợp các kỹ thuật
Kỹ thuật Carpentier là phương pháp quan trọng trong phẫu thuật van tim, bao gồm việc cắt bỏ một phần lá van sau bị sa và sau đó tiến hành đặt vòng van nhân tạo.
1.4.2.3 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ
Bảng 1.6 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ [25]
Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ
Tình trạng lá van Đứt trụ cơ Đứt đầu trụ cơ Dãn trụ cơ
Kỹ thuật Cắm lại trụ cơ Cắm lại đầu trụ cơ Làm ngắn trụ cơ
Kỹ thuật thay thế Thay van Dây chằng nhân tạo Gấp nếp trụ cơ
Các kỹ thuật sửa van hai lá yêu cầu phẫu thuật viên có kinh nghiệm dày dạn, vì việc mô van và bộ máy dưới van có thể kéo dài thời gian phẫu thuật Điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến hình thái và chức năng của van hai lá sau khi phẫu thuật.
1.4.2.4 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van
Dây chằng nhân tạo
1.5.1 Cấu tạo và chức năng của dây chằng nhân tạo (e PTFE):
- Là một loại chỉ đơn sợi, không tan, không co rút
- Chịu nhiệt, trơ với hoá chất, và kháng được tia cực tím.
- Bề mặt mịn, mềm mại, trơn láng, giúp trượt nơ chỉ khi cột
Nghiên cứu cho thấy, chiều dài tối ưu của chỉ e PTFE cho dây chằng nhân tạo là ≤ 3 cm Nếu chiều dài vượt quá mức này, sẽ dẫn đến tăng trương lực và làm giảm tính ưu việt của sợi chỉ Do đó, việc gắn sợi chỉ vào đầu trụ cơ sẽ mang lại chiều dài phù hợp hơn so với việc gắn vào thành thất trái.
Bảng 1.8 So sánh chỉ Gore-Tex (ePTFE) và loại chỉ thông thường khác
Chỉ ePTFE Chỉ thông thường Khả năng chịu lực (Kg)
1.5.2 Lịch sử của dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá thoái hoá
Dây chằng nhân tạo được sử dụng rất sớm, gồm các vật liệu khác nhau: silk, teflon, nylon.
Năm 1960, Vetter lần đầu tiên áp dụng chỉ CV2-Gore-Tex (ePTFE) cho van hai lá, trong khi Zussa sử dụng chỉ CV5 Gore-Tex trên động vật thí nghiệm, cụ thể là cừu.
Năm 1963, Barlow đã mô tả bệnh lý hở van hai lá trên lâm sàng, tạo nền tảng cho các nghiên cứu về nhóm bệnh Barlow sau này Đồng thời, Robert Frater đã phân tích chi tiết giải phẫu học của bộ máy van hai lá và dây chằng, đồng thời báo cáo việc sử dụng dây chằng nhân tạo bằng màng ngoài tim trên 7 bệnh nhân.
Năm 1974, Carpentier đã phân loại hai nhóm bệnh gây thoái hóa van hai lá, bao gồm bệnh Barlow và bệnh thiếu sợi chun mô liên kết (fibroelastic deficiency), từ đó hỗ trợ trong việc chẩn đoán, xử trí và điều trị phẫu thuật hiệu quả cho các bệnh lý này.
Năm 1990, Frater là tác giả đầu tiên thực hiện dây chằng nhân tạo trên người Tirone E David đã áp dụng phương pháp gắn dây chằng nhân tạo bằng chỉ ePTFE (CV5 Gore-Tex, CV6 Gore-Tex) để sửa sa van hai lá tại bệnh viện Toronto, với nghiên cứu theo dõi 25 năm cho thấy tỉ lệ không cần phải mổ lại lên tới 95% Perier đã nghiên cứu phẫu thuật cho 225 bệnh nhân, trong khi Kuntze ứng dụng dây chằng nhân tạo cho 632 bệnh nhân, khẳng định kết quả tốt với 96% trường hợp không cần mổ lại sau 6 năm theo dõi.
Quan niệm “bảo tồn hơn là cắt bỏ” là rất quan trọng đối với bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van Trước đây, việc cắt bỏ một phần lá van sau hoặc dãn dài dây chằng thường được áp dụng, mặc dù mô van vẫn còn tốt Tuy nhiên, hiện nay nhiều tác giả khuyến nghị bảo tồn mô lá van bằng cách sử dụng dây chằng nhân tạo, mang lại kết quả điều trị khả quan Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng tuân theo nguyên tắc giữ lại mô lá van và sử dụng dây chằng nhân tạo để tăng cường chức năng của bộ máy dưới van Các ưu điểm của phương pháp này bao gồm việc bảo tồn mô van và cải thiện kết quả điều trị.
- Bảo tồn sự chuyển động bình thường của lá van.
- Bề mặt tiếp xúc rộng giữa hai lá van trước và sau.
- Đa phần không làm thay đổi hình thái học của vòng van.
- Cho phép đặt được vòng van lớn hơn khi cần cố định vòng van.
1.5.3 Dây chằng nhân tạo và các nghiên cứu áp dụng phương pháp này trong sửa van hai lá trên thế giới và Việt Nam
1.5.3.1 Lịch sử dây chằng nhân tạo
Từ những năm 1960, dây chằng nhân tạo đã được áp dụng sớm bởi các tác giả như Kay JH và Morris JD, sử dụng các vật liệu như silk, teflon và nylon.
Năm 1978, Rittenhouse EA và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng nhân tạo bằng dây chằng tự thân [46].
Năm 1983, Frater RWM và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về việc thay thế dây chằng trong phẫu thuật sửa van hai lá, sử dụng dây chằng bằng màng tim từ loài khác được xử lý bằng glutaraldehyde và dây chằng PTFE, với kết quả theo dõi rất khả quan.
Năm 1986, Vetter HO và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng van hai lá bằng cách sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE trên cừu [54].
Năm 2004, David TE và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu dây chằng nhân tạo từ năm 1985 đến năm 1998 có 288 trường hợp với thương tổn sa cả
Trong nghiên cứu về sa lá van do thoái hóa, 51% trường hợp là sa lá van, 28% là sa lá trước, và 21% là sa lá sau Tất cả 100% bệnh nhân đã được sửa van bằng dây chằng nhân tạo Kết quả theo dõi sau 10 năm cho thấy tỷ lệ thành công đạt 92±2% [94].
Năm 2014, Gerald M Lawrie và các cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu về việc sửa van hai lá cho bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van, được thực hiện từ năm 1983 đến 2008.
Trong một nghiên cứu với 662 trường hợp, tỷ lệ thương tổn sa lá trước là 22.2%, sa lá sau 64.5%, và sa 2 lá van là 12.5% Ban đầu, kỹ thuật điều trị bao gồm cắt giảm tứ giác lá van và gấp nếp vòng van, nhưng từ năm 1995, phương pháp đã chuyển sang sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE Kết quả theo dõi sau 10 năm cho thấy tỷ lệ thành công đạt 90.1%.
Năm 2014, Ragnarsson S và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm về việc sử dụng dây chằng nhân tạo và cắt giảm lá van cho bệnh nhân hở van hai lá do sa lá sau, với 224 bệnh nhân tham gia tại hai trung tâm phẫu thuật tim ở Thụy Điển và Đan Mạch Kết quả cho thấy cả hai phương pháp phẫu thuật đều có tỉ lệ tử vong thấp, cũng như tỉ lệ phẫu thuật lại và tái hở đều ở mức thấp trong giai đoạn sớm và ngắn hạn.
Vào năm 2016, Kitahara H và các cộng sự đã công bố nghiên cứu về tỉ lệ sa lá sau phẫu thuật sửa van hai lá với việc sử dụng dây chằng nhân tạo tạo vòng lặp, khảo sát trên 84 trường hợp và chia thành 4 nhóm, cho thấy kết quả khả quan Đến nay, nhiều nghiên cứu khác về dây chằng nhân tạo cũng đã mang lại kết quả tích cực.
1.5.3.2 Các nghiên cứu trong nước:
Năm 2011, Trần Quyết Tiến đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sớm của phương pháp sửa sa van hai lá bằng dây chằng nhân tạo làm từ chỉ polytetrafluoroethylene, với tỷ lệ thành công đạt tới 95.2%.
Năm 2017, tác giả Lý Hoàng Anh đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 61 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm đánh giá hiệu quả của việc sửa van hai lá sớm bằng dây chằng nhân tạo làm từ chỉ polytetrafluoroethylene, cho thấy kết quả tích cực.
Năm 2013, tác giả Ngô Chí Hiếu, Đỗ Doãn Lợi và cộng sự đã thực hiện
Những kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo
1.6.1 Cách tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp (loop)
* Phương pháp tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp của Changping Gan.
Tác giả đã áp dụng bìa cứng vô khuẩn để chế tạo dây chằng nhân tạo đa vòng, mang lại sự đơn giản trong quá trình thực hiện và khả năng điều chỉnh độ dài của các dây chằng một cách hiệu quả.
* Phương pháp tạo dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga [72]
Hình 1.19 Dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga
Kỹ thuật sửa van hai lá với dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp rất hiệu quả cho việc tạo nhiều dây chằng Mặc dù việc khâu lên bờ tự do của lá van tương đối đơn giản, nhưng việc điều chỉnh độ dài lại gặp nhiều khó khăn và không nhanh chóng.
Dây chằng nhân tạo vòng lặp bằng chỉ PTFE hiện có nhiều loại với số vòng khác nhau như 3 vòng, 4 vòng và 5 vòng Ngoài ra, chúng cũng có chiều dài đa dạng từ 16mm, 18mm, 20mm, 22mm đến 24mm.
1.6.2 Sửa van hai lá xâm lấn tối thiểu [55],[36]
Nội soi hỗ trợ phẫu thuật van hai lá qua đường mở ngực nhỏ đã trở thành một xu hướng phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây nhờ vào tính chất ít xâm lấn và tính thẩm mỹ cao.
Các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hiện nay được thực hiện qua đường mở ngực bên phải với kích thước 6-8cm Qua nhiều nghiên cứu, kích thước đường phẫu thuật đã được cải thiện dần, mang lại kết quả tốt và đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân.
1.6.3 Sửa van hai lá bằng Robot [59]
Hiện nay, phẫu thuật van hai lá xâm lấn tối thiểu không chỉ mang lại tính thẩm mỹ mà còn hiệu quả cao Sự phát triển của công nghệ robot đã tạo ra bước tiến mới trong ngoại khoa, với độ chính xác gần như tuyệt đối trong các thao tác phẫu thuật Đặc biệt, phẫu thuật robot còn cho phép thực hiện các ca phẫu thuật khẩn cấp từ xa qua mạng internet.
1.6.4 Thay thế dây chằng nhân tạo tim đập [57]
Năm 2011, Joerg Seeburger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về việc cắm lại dây chằng nhân tạo tim đập trên van hai lá ở 57 con heo, đạt được kết quả thành công với dụng cụ chứa dây chằng nhân tạo CV4 là DS1000.
2017 tác giả đã công bố nghiên thay thế dây chằng nhân tạo van hai lá tim đập trên người là khả thi.
Sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá
Trong bệnh lý hở van hai lá, tim trái là cơ quan chính bị ảnh hưởng, vì vậy việc đánh giá mức độ tổn thương và khả năng hồi phục của thất trái sau phẫu thuật sửa van là rất cần thiết Đánh giá cấu trúc và chức năng của thất trái trước và sau phẫu thuật không chỉ quan trọng mà còn giúp theo dõi sự cải thiện theo thời gian.
Hở van hai lá mãn tính dẫn đến sự thay đổi hình học và cấu trúc của tâm thất, được gọi là tái cấu trúc tim Tái cấu trúc thất trái xảy ra do sự quá tải, bao gồm phì đại đồng tâm do quá tải áp lực tâm thu và phì đại không đồng tâm do quá tải thể tích.
Siêu âm tim trước phẫu thuật là công cụ quan trọng trong việc dự đoán rối loạn chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá do sa lá van Hai chỉ số chính cần chú ý là phân suất tống máu (EF) và đường kính thất trái cuối tâm thu Cụ thể, bệnh nhân có EF ≥ 64% và đường kính thất trái cuối tâm thu < 37mm sẽ có nguy cơ thấp hơn về rối loạn chức năng thất trái sau phẫu thuật.
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, kích thước buồng tim thường giảm, nhưng chức năng co bóp của thất trái lại giảm sút, gây ảnh hưởng đến tưới máu các tổ chức Những rối loạn này thường xuất hiện trong vài giờ đầu sau phẫu thuật, vì vậy cần thiết phải sử dụng thuốc trợ tim để hỗ trợ chức năng tim sau khi sửa van hai lá.
Hiện tượng dãn thất trái thường gặp ở hầu hết bệnh nhân trước phẫu thuật, mặc dù phân suất tống máu vẫn nằm trong giới hạn bình thường Sau khi phẫu thuật, chức năng thất trái có xu hướng giảm sớm, nhưng nhanh chóng được cải thiện và phục hồi tốt sau khi tiến hành sửa van.
Siêu âm tim là phương pháp quan trọng để đánh giá kích thước và chức năng của thất trái, đồng thời theo dõi sự cải thiện sau phẫu thuật Siêu âm tim Doppler không chỉ giúp phát hiện các tổn thương van mà còn cho phép phân tích dòng chảy và chức năng của thất trái một cách chính xác.
Trước phẫu thuật, việc đánh giá chức năng tim thường dựa vào các chỉ số như phân loại NYHA, phân suất tống máu thất trái (EF), thể tích cuối tâm thu và đường kính cuối tâm thu thất trái Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, sự gia tăng tiền gánh dẫn đến tăng co bóp cơ tim và phì đại thất trái, làm tăng phân suất tống máu Điều này đồng nghĩa với việc chỉ số khối lượng cơ thất trái gia tăng, cho thấy sự dãn và phì đại thất trái diễn ra để bù đắp cho chức năng thất trái Tuy nhiên, do đặc điểm sinh lý bệnh của hở van hai lá, tình trạng tăng gánh tâm trương thất trái gây dãn thất sẽ dẫn đến việc chỉ số EF giảm muộn hơn Khi sức co bóp cơ tim giảm, phân suất tống máu cũng giảm nhưng vẫn giữ ở mức bình thường nhờ vào sự giảm hậu gánh.
Các thông số như bề dày thành thất, đường kính thất trái và các chỉ số khác của thất trái đã được cải thiện Trong đó, áp lực động mạch phổi là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, cũng như để tiên lượng và theo dõi kết quả sau phẫu thuật.
Siêu âm M-mode là phương pháp phổ biến để đánh giá chức năng thất trái, cung cấp thông tin về kích thước và độ dày của thành thất Từ những dữ liệu này, có thể tính toán các chỉ số quan trọng như phân suất co cơ, thể tích cuối tâm thu, thể tích cuối tâm trương và đặc biệt là phân suất tống máu (EF) của thất trái.
+ Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7.7 ± 1.3 mm + Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất (VLTs): 10.4 ± 1.8 mm
+ Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái (TSTTd): 7.1 ± 1.1 mm
+ Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái (TSTTs): 11.7 ± 1.6 mm + Đường kính buồng thất trái:
Đường kính cuối tâm trương của thất trái (Dd): 46.5 ± 3.7 mm
Đường kính cuối tâm thu của thất trái (Ds): 30.3 ± 3.2 mm
Chỉ số co ngắn sợi cơ (% D) được tính dựa trên đường kính tâm trương và tâm thu của thất trái Chỉ số này phản ánh chính xác chức năng tâm thu của tim và được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm tim mạch trên toàn cầu như một trong những chỉ số quan trọng nhất trong đánh giá tâm thu.
DdDd: đường kính cuối tâm trương
Ds: đường kính cuối tâm thu
→ Các giá trị bệnh lý:
Chức năng tân thu giảm:% D < 25%
Chức năng tâm thu tăng: (cường động):% D > 45%, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: hở van tim cấp (van hai lá, van động mạch chủ, )
Phân suất tống máu (EF) là chỉ số tâm thu quan trọng nhất trong đánh giá chức năng tim, thường được sử dụng trong lĩnh vực tim mạch Chỉ số này được tính dựa trên thể tích thất trái qua siêu âm tim và/hoặc siêu âm 2D Trong trường hợp có rối loạn vận động vùng của thành tim, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim, các chỉ số siêu âm có thể không còn chính xác, làm cho EF trở thành một công cụ đáng tin cậy hơn trong đánh giá tình trạng tim mạch.
Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương
Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu
Từ các kích thước đã đo dược, chúng ta có thể tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái: thể tích và khối lượng cơ.
+ Khối lượng cơ thất trái (KLCTT) thường được tính theo công thức của Devereux:
KLCTT = 1.04 [(Dd + VLTd + TSTTd) 3 – Dd 3 ] – 13.6 Trị số bình thường: 139.64 ± 34.24 g cho cả hai giới.
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT) là một chỉ số chính xác, giúp đánh giá khối lượng cơ thất trái dựa trên vóc dáng của từng người, bao gồm chiều cao, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể (S da).
Trị số bình thường: Nam 100.77 ± 19.96 g/m 2
Nữ: 86.34 ± 16.87 g/m 2 Theo nghiên cứu Framingham, thất trái được coi là phì đại khi CSKLCTT vượt giới hạn 131 g/m 2 đối với nam và 100 g/m 2 đối với nữ.
+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức của Teicholz:
V 2,4 d d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds) Từ đó tính:
Thể tích cuối tâm trương thất trái (Vd): 101.1 ± 17.2 ml
Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37.1 ± 8.8 ml
Chỉ số thể tích thất trái (CSTTTT) là một chỉ số quan trọng để đánh giá thể tích buồng thất trái so với diện tích bề mặt cơ thể, với trị số bình thường là 62.81 ± 10.54 ml/m² Khi CSTTTT (tâm trương) vượt quá 90 ml/m², buồng thất trái được xem là giãn, điều này có thể chỉ ra các vấn đề về tim mạch.
Siêu âm 2D là một công cụ quan trọng trong việc tính toán thể tích thất trái và phân suất tống máu thất trái Hai phương pháp phổ biến được sử dụng là phương pháp elip đơn và phương pháp Simpson Trong thực hành lâm sàng hiện nay, phương pháp Simpson sửa đổi được ưa chuộng hơn vì nó không bị ảnh hưởng bởi hình dạng của tâm thất khi tính toán thể tích.
Siêu âm Doppler bao gồm các phương pháp như Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu, giúp cung cấp thông tin quan trọng về huyết động, bao gồm hướng dòng chảy, chênh lệch áp suất, cũng như chức năng của van tim và chức năng tâm thu, tâm trương của thất trái.