NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRONG BẢO HIỂM SỨC KHỎE
Khái quát chung về bảo hiểm sức khỏe
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm sức khỏe
Bảo hiểm sức khỏe là hình thức bảo hiểm nhằm thanh toán chi phí y tế cho người được bảo hiểm khi họ gặp phải ốm đau hoặc bệnh tật cần điều trị tại bệnh viện Ngoài việc hỗ trợ chi phí điều trị, trong một số trường hợp, bảo hiểm còn cung cấp trợ cấp cho người bị mất khả năng lao động do bệnh tật Nếu người được bảo hiểm tử vong vì bệnh tật nằm trong phạm vi bảo hiểm, gia đình họ sẽ nhận được toàn bộ số tiền theo hợp đồng Loại bảo hiểm này còn được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như bảo hiểm bệnh tật, bảo hiểm ốm đau, và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật.
Dù mang tên gọi khác nhau, tất cả các hình thức bảo hiểm đều hướng đến một mục tiêu chung là bảo vệ tài chính cho người được bảo hiểm trước những rủi ro liên quan đến ốm đau và bệnh tật.
1.1.1.1 Đặc điểm chung của Bảo hiểm sức khỏe
Bảo hiểm sức khỏe có đặc điểm là hợp đồng có thời hạn một năm và yêu cầu khách hàng đóng phí một lần duy nhất để nhận quyền lợi Để tiếp tục được hưởng quyền lợi từ gói bảo hiểm, khách hàng cần thực hiện việc tái tục, tức là gia hạn hợp đồng và đóng phí để sản phẩm duy trì hiệu lực.
Nguyên tắc trả tiền bảo hiểm quy định rằng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, việc chi trả thường được thực hiện theo nguyên tắc khoán Do đó, việc thanh toán tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ đơn thuần là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm.
Bảo hiểm không chỉ đơn thuần là bồi thường tổn thất mà còn là một hình thức bảo vệ tài chính Số tiền bảo hiểm được xác định dựa trên thỏa thuận giữa các bên tham gia hợp đồng, phụ thuộc vào thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia.
Sản phẩm bảo hiểm này là tự nguyện, cho phép người tham gia lựa chọn gói quyền lợi phù hợp với nhu cầu cá nhân và gia đình Các công ty bảo hiểm cung cấp nhiều tiêu chuẩn quyền lợi khác nhau, giúp khách hàng dễ dàng tìm ra sự lựa chọn tốt nhất cho mình.
1.1.1.2 Phân loại bảo hiểm sức khỏe a Bảo hiểm tai nạn con người
Bảo hiểm tai nạn là hình thức bảo hiểm cung cấp sự bảo vệ cho người được bảo hiểm trước những rủi ro do tai nạn, bao gồm trường hợp tử vong, thương tật thân thể hoặc phát sinh chi phí y tế trong phạm vi bảo hiểm.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là sản phẩm của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ, hoạt động theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 và Luật sửa đổi, bổ sung số 61/2010/QH12 Loại hình bảo hiểm này mang tính kinh doanh và hướng tới lợi nhuận Hiện nay, nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và có vốn đầu tư nước ngoài đang triển khai các dịch vụ bảo hiểm sức khỏe này.
Chương trình này là sự hợp tác giữa doanh nghiệp bảo hiểm và các tổ chức, đơn vị liên quan như cơ sở khám chữa bệnh, ngân hàng và doanh nghiệp, nhằm mục đích thanh toán chi phí khám bệnh và đảm bảo an toàn cho tính mạng cũng như sức khỏe của người được bảo hiểm.
1.1.2 Nội dung cơ bản của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe
1.1.2.1 Người được bảo hiểm a Bảo hiểm tai nạn con người: Công dân Việt Nam, người nước ngoài đang công tác, học tập tại Việt Nam độ tuổi từ 01 đến 70 tuổi, ngoại trừ những trường hợp sau:
- Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần;
Những người có mức độ tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm Đối với bảo hiểm chi phí y tế, mọi công dân Việt Nam và người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ 15 ngày tuổi đến 65 tuổi đều được tham gia, trừ một số trường hợp ngoại lệ.
- Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong
- Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam dành cho mọi công dân và người nước ngoài cư trú từ 15 ngày tuổi đến 70 tuổi Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật hoặc thương tật cũng được bảo hiểm Trẻ em dưới 18 tuổi cần tham gia cùng bố/mẹ và phải tham gia chương trình bảo hiểm có mức quyền lợi thấp hơn hoặc tương đương với hợp đồng của cha mẹ.
1.1.2.2 Phạm vi bảo hiểm a Bảo hiểm tai nạn con người
- Tử vong do tai nạn
Thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm tại Việt Nam bao gồm những tai nạn xảy ra do lực bất ngờ, ngoài ý muốn, tác động từ bên ngoài lên cơ thể người được bảo hiểm Những tai nạn này là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến cái chết hoặc thương tật của người được bảo hiểm Ngoài ra, người được bảo hiểm có thể gặp tai nạn khi thực hiện hành động cứu người, bảo vệ tài sản của Nhà nước và nhân dân, hoặc tham gia chống lại các hành vi phạm pháp.
Bảo hiểm chi phí y tế đảm bảo người được bảo hiểm nhận bồi thường khi gặp phải ốm đau hoặc thương tật, tùy thuộc vào phạm vi chương trình đã chọn Đồng thời, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cung cấp các dịch vụ y tế cần thiết để duy trì và cải thiện sức khỏe của người tham gia.
- Chết thương tật vĩnh viễn do tai nạn
- Chết hoặc thương tật do ốm đau, bệnh tật
- Chi phí y tế do tai nạn: Các chi phí cấp cứu, phẫu thuật, nằm viện, thuốc men theo giới hạn bồi thường mà người được bảo hiểm lựa chọn
Chi phí y tế liên quan đến nằm viện, phẫu thuật và thai sản bao gồm các khoản chi cho cấp cứu, thuốc men và điều trị theo giới hạn bồi thường mà người được bảo hiểm đã chọn.
1.1.2.3 Số tiền và phí bảo hiểm a Bảo hiểm tai nạn con người
Phí bảo hiểm đối với bảo hiểm tai nạn con người thường thấp Phí bảo hiểm = 0,28% x Số tiền bảo hiểm b Bảo hiểm chi phí y tế
Quy trình triển khai bảo hiểm sức khỏe
Quy trình bảo hiểm được chia thành ba phần chính: khai thác dịch vụ, giám định sự cố và giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
Các công ty bảo hiểm cần lập kế hoạch khai thác BHSK bằng cách xác định mục tiêu và chỉ tiêu cụ thể, từ đó phân bổ nhân lực hiệu quả Sau khi thiết lập các mục tiêu, công ty sẽ xây dựng phương án hỗ trợ khai thác, bao gồm việc phát triển mạng lưới đại lý và hợp tác với ngân hàng, công ty môi giới để mở rộng kinh doanh Công ty sẽ tiếp nhận thông tin và yêu cầu từ khách hàng, thống nhất phương án giải quyết và thời gian thực hiện Sau khi phân tích yêu cầu, công ty sẽ xây dựng bản chào và điều chỉnh nếu cần thiết, trước khi phát hành hợp đồng và quản lý dữ liệu liên quan Để đáp ứng nhu cầu khách hàng, công ty cần thu thập ý kiến phản hồi và đánh giá sản phẩm để cải tiến quy trình khai thác.
Ngay khi hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm được gửi đến công ty, cán bộ phụ trách sẽ xác nhận việc nhận hồ sơ và lập danh sách theo dõi Tiếp theo, quá trình xác minh, giám định và giải quyết quyền lợi bảo hiểm sẽ được tiến hành ngay lập tức.
Quy trình xác minh yêu cầu kiểm tra chi tiết và phức tạp, do đó công ty bảo hiểm chỉ thực hiện giám định đối với những hồ sơ có dấu hiệu nghi ngờ Thời gian giám định xác minh tối đa là 90 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ.
Giám định viên chủ trì sẽ phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm Bảo Việt Quá trình này bao gồm việc xác minh hình thức thẻ, đảm bảo thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, tẩy xóa hay sửa chữa.
+ Đối chiếu ảnh trên các loại giấy tờ tùy thân có liên quan
+ Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ: Thời hạn hiệu lực thẻ, tên, số thẻ, chương trình mà người được bảo hiểm tham gia
Kiểm tra hồ sơ yêu cầu bồi thường cần đảm bảo các loại giấy tờ đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát hay tẩy xóa, sửa chữa Đồng thời, cần có con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh.
Kiểm tra tính hợp pháp và đầy đủ của chữ ký trên bệnh án và Bảng kê chi phí khám chữa bệnh là cần thiết để đảm bảo rằng các chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh tuân thủ đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
+ Kiểm tra giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế
Sau khi đã kiểm tra đầy đủ các thông tin trên, giám định viên sẽ lập báo cáo giám định gửi lên Ban giám định bồi thường
1.2.3 Giải quyết quyền lợi bảo hiểm Đây là khâu cuối trong quy trình triển khai nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe khi người được bảo hiểm gặp rủi ro Sau khi người được bảo hiểm thông báo sự kiện bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ yêu cầu người được bảo hiểm chuẩn bị hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm để gửi tới công ty bảo hiểm Tùy từng nghiệp vụ và trường hợp, công ty bảo hiểm sẽ tính toán số tiền chi trả cho người được bảo hiểm Số tiền này có thể được chi trả cho người được bảo hiểm bằng cách chuyển khoản hoặc chi trả trực tiếp tại công ty bảo hiểm.
Công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe
Khi bên mua bảo hiểm ký hợp đồng với doanh nghiệp bảo hiểm và thanh toán phí bảo hiểm, doanh nghiệp sẽ cam kết cung cấp các quyền lợi mà người mua bảo hiểm có thể nhận được.
Khi các doanh nghiệp bảo hiểm nhận được yêu cầu giải quyết quyền lợi từ khách hàng, họ sẽ tiến hành các bước tiếp nhận, giám định và bồi thường Quá trình này nhằm đảm bảo quyền lợi của khách hàng được giải quyết một cách nhanh chóng và chính xác.
Quyền lợi bảo hiểm sức khỏe (BHSK) không chỉ bị ảnh hưởng bởi mức phí đóng bảo hiểm mà còn bị chi phối bởi các bảng tỷ lệ quy định của nhà nước, vì bảo hiểm được xem là quyền con người tại mỗi quốc gia.
Một số thuật ngữ cần biết trong bảo hiểm sức khỏe:
Giải quyết quyền lợi là quá trình thực hiện các cam kết của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) nhằm bồi thường tổn thất và chi phí phát sinh từ sự kiện bảo hiểm, theo thỏa thuận đã ký trong hợp đồng bảo hiểm (HĐBH) giữa DNBH và bên được bảo hiểm.
Bệnh tật được định nghĩa là sự biến chất về sức khỏe, không phụ thuộc vào nguyên nhân, bao gồm cả nguyên nhân lây truyền Những suy giảm sức khỏe do bệnh tật khác biệt với tổn thương thể chất do tai nạn, và thường có quá trình tiến triển rõ rệt, bắt đầu từ giai đoạn ủ bệnh.
Quá trình phát bệnh thường diễn ra bên trong cơ thể con người và có thể liên quan đến các tình trạng như tai biến mạch máu não, đột quỵ hay cảm đột ngột Ngoài ra, môi trường bên ngoài cũng có thể tác động gián tiếp đến sức khỏe, chẳng hạn như sau một tai nạn, người được bảo hiểm có thể gặp phải vấn đề về thần kinh hoặc trầm cảm.
Khi một người gặp vấn đề về sức khỏe, họ thường cần đến bệnh viện để khám và điều trị, có thể bao gồm cả phẫu thuật Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe, các thuật ngữ như bệnh viện, nằm viện và phẫu thuật được định nghĩa rõ ràng để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.
Bệnh viện là cơ sở y tế được nhà nước công nhận, có giấy phép hoạt động và trang bị đầy đủ phương tiện để chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật Bệnh viện cung cấp điều kiện thuận lợi cho việc điều trị và theo dõi sức khỏe hàng ngày của từng bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh viện không phải là nơi nghỉ ngơi, điều dưỡng, hoặc dành riêng cho người già, cũng như không phải là cơ sở cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hay điều trị các bệnh rối loạn tâm thần, phong.
Nằm viện là quá trình mà người được bảo hiểm phải lưu trú liên tục ít nhất 24 giờ tại bệnh viện để nhận điều trị lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ và chăm sóc trong thời kỳ mang thai.
Phẫu thuật là phương pháp khoa học được sử dụng để điều trị thương tật và bệnh tật, do các phẫu thuật viên có chuyên môn thực hiện Quá trình này diễn ra tại bệnh viện, thông qua các ca mổ bằng tay với dụng cụ y tế hoặc bằng máy móc hiện đại.
Bệnh đặc biệt bao gồm các loại bệnh ung thư, u, huyết áp, bệnh tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, viêm loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong hệ thống tiết niệu và cường mật, đục nhân mắt, cùng với viêm xoang Những bệnh này đòi hỏi sự chú ý và điều trị kịp thời để đảm bảo sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Bệnh có sẵn là những bệnh tật đã tồn tại trước ngày bắt đầu hợp đồng bảo hiểm Những bệnh này bao gồm các tình trạng mà người được bảo hiểm đã nhận được điều trị trong vòng 3 năm trước đó, hoặc có triệu chứng rõ ràng.
Mười một chứng bệnh đã xuất hiện, buộc người được bảo hiểm phải đi khám và điều trị, hoặc theo khuyến cáo của chuyên gia y tế, người được bảo hiểm cần phải tiến hành điều trị, bất kể họ đã bắt đầu điều trị hay chưa.
Tai nạn thân thể là thiệt hại xảy ra do tác động trực tiếp và bất ngờ của một lực mạnh từ bên ngoài lên cơ thể con người Thiệt hại này có thể dẫn đến tử vong hoặc thương tích, nhưng cần phân biệt rõ tử vong do tai nạn với tử vong do bệnh tật Tai nạn thân thể thường xảy ra khi các vật dụng hữu hình tác động lên cơ thể, trong khi những thương tật do ngộ độc thức ăn hay trúng gió, mặc dù cũng bất ngờ, không được xem là tai nạn được bảo hiểm.
Mất khả năng lao động xảy ra khi con người gặp phải ốm đau, tai nạn hoặc bệnh tật, dẫn đến việc không thể tiếp tục làm việc Hiện tượng này có thể được phân loại thành hai loại khác nhau.
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Vài nét về Bảo hiểm Bảo Việt
2.1.1 Giới thiệu khái quát về Bảo hiểm Bảo Việt
Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt, thuộc Tập đoàn Tài chính – Bảo hiểm Bảo Việt, là công ty bảo hiểm hoàn toàn do tập đoàn này đầu tư 100% vốn.
Bảo hiểm Bảo Việt, được thành lập từ ngày 15/01/1965, tự hào là doanh nghiệp bảo hiểm lâu đời nhất tại Việt Nam, luôn giữ vị trí dẫn đầu thị trường về thị phần và doanh thu phí bảo hiểm gốc Với nỗ lực không ngừng, Bảo hiểm Bảo Việt cam kết thực hiện tốt vai trò của mình trong công tác an sinh xã hội, góp phần vào sự phát triển bền vững và nâng cao chất lượng cuộc sống của cộng đồng.
Với mạng lưới 67 công ty thành viên và hơn 300 phòng kinh doanh trên toàn quốc, Bảo hiểm Bảo Việt tự hào có đội ngũ hơn 3.000 cán bộ nhân viên chuyên môn cao Công ty sở hữu tiềm lực tài chính vững mạnh cùng sản phẩm bảo hiểm đa dạng và ưu việt Bảo Việt cam kết mang đến khả năng tư vấn chuyên nghiệp, đáp ứng mọi yêu cầu bảo hiểm cho cả khách hàng cá nhân và doanh nghiệp, đồng thời thể hiện năng lực quản trị, quản lý rủi ro và giải quyết bồi thường hiệu quả.
Trong những năm gần đây, Bảo hiểm Bảo Việt đã tiên phong triển khai mô hình kinh doanh quản lý tập trung, đa dạng hóa sản phẩm và kênh phân phối Doanh nghiệp cũng chú trọng quản lý rủi ro và xây dựng hệ thống công nghệ thông tin tiên tiến, nhằm cung cấp dịch vụ hoàn hảo và giá trị bền vững cho khách hàng.
Khẩu hiệu của Bảo hiểm Bảo Việt: “Niềm tin vững chắc, cam kết vững bền”
Kể từ khi thành lập vào ngày 15/01/1965, Bảo Việt đã trải qua nhiều thăng trầm, từ một đơn vị nhỏ chuyên cung cấp dịch vụ bảo hiểm hàng hải, đến nay đã phát triển thành một Tập đoàn uy tín và vững mạnh Bảo Việt được các tổ chức trong và ngoài nước công nhận và tôn vinh với nhiều giải thưởng danh giá.
Thành quả của Bảo Việt là kết quả của nỗ lực liên tục từ các thế hệ lãnh đạo và nhân viên, cùng với niềm tin từ khách hàng và đối tác Bảo hiểm Bảo Việt cam kết cung cấp dịch vụ bảo hiểm và tài chính đạt chuẩn quốc tế, đồng thời xây dựng mối quan hệ hợp tác bền vững với các bên liên quan Chúng tôi cũng chú trọng nâng cao chất lượng nguồn nhân lực và đổi mới mô hình quản trị để phát triển bền vững cho doanh nghiệp và cộng đồng.
2.1.2 Lịch sử ra đời và phát triển
- 1964: Công ty Bảo hiểm Việt Nam được thành lập theo Quyết định 179/CP của Chính phủ ngày 17/12
Năm 1965, Bảo hiểm Phi Nhân thọ chính thức bắt đầu hoạt động kinh doanh từ ngày 15 tháng 1, với trụ sở chính đặt tại Hà Nội và một chi nhánh duy nhất tại Hải Phòng.
- 1965 -1974: Phục vụ một nhóm nhỏ khách hàng là các đơn vị kinh tế Nhà nước kinh doanh trong lĩnh vực xuất nhập khẩu và tàu biển ở miền Bắc
- 1975-1982: Là doanh nghiệp bảo hiểm Nhà Nước lớn nhất và duy nhất trên toàn lãnh thổ Việt Nam với mạng lưới rộng khắp và các sản phẩm bảo hiểm
18 đa dạng như bảo hiểm hàng không, bảo hiểm con người, bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm tàu sông – tàu cá…
- 1989: Phát triển thành Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam theo Quyết định số 27-TCQĐ-TCCB ban hành bởi Bộ Tài chính ngày 17/02
- 1996: Được xếp hạng “Doanh nghiệp Nhà nước hạng đặc biệt”, là một trong 25 doanh nghiệp Nhà nước lớn nhất tại Việt Nam
Từ năm 1996 đến 2007, Bảo Việt đã không ngừng đa dạng hóa và nâng cao chất lượng sản phẩm, dịch vụ, với cam kết mang đến sự phục vụ tốt nhất cho khách hàng nhằm thúc đẩy sự phát triển bền vững.
Năm 2007, Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam đã chính thức đổi tên thành Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt, với tên giao dịch là Bảo hiểm Bảo Việt Slogan của công ty, "Niềm tin vững chắc, cam kết vững bền," thể hiện sự cam kết mạnh mẽ trong việc cung cấp dịch vụ bảo hiểm chất lượng và đáng tin cậy cho khách hàng.
Năm 2013, Bảo hiểm Bảo Việt đã tăng vốn điều lệ từ 1.800 tỷ đồng lên 2.000 tỷ đồng, khẳng định vị thế dẫn đầu trong ngành Bảo hiểm Phi Nhân thọ tại Việt Nam với quy mô vốn điều lệ lớn nhất.
2.1.3 Cơ cấu tổ chức bộ máy của Bảo hiểm Bảo Việt Để thấy rõ về bộ máy của BHBV ta có sơ đồ sau:
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ bộ máy tổ chức của Bảo hiểm Bảo Việt
(Nguồn Bảo hiểm Bảo Việt)
Khối quản lý tài chính và XDCB
- Ban Chỉ đạo đổi mới
- Ban kiểm tra nội bộ và quản lý rủi ro
- Ban nghiên cứu phát triển thị trường
- Ban BL&Chi trả viện phí
Khối quản lý và phát triển kinh doanh
Khối kinh doanh trực tiếp
Khối phát triển kênh phân phối
- Ban Bảo hiểm xe cơ giới
- Ban Bảo hiểm con người
-Ban Bảo hiểm hàng hải
- Ban Bảo hiểm nông nghiệp
- Ban Kế hoạch Tài chính
- Ban Xây dựng cơ bản
- Ban quản lý dự án
Ban Kinh doanh Bảo hiểm Phi hàng hải
- Ban Kinh doanh Bảo hiểm Hàng hóa
- Ban Kinh doanh Bảo hiểm Tàu Thủy
- Ban Bảo hiểm dự án
- Ban Bảo hiểm Dầu khí Hàng không
- Ban Đào tạo và phát triển đại lý
2.1.4 Tình hình hoạt động kinh doanh
Bảo hiểm Bảo Việt, chính thức thành lập ngày 15-01-1965, đã có hơn 55 năm kinh nghiệm trong ngành bảo hiểm phi nhân thọ, khẳng định vị thế là doanh nghiệp hàng đầu tại Việt Nam và là thành viên nòng cốt của Tập đoàn Tài chính Bảo Việt Với sự tự tin trong khả năng tư vấn và đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho cả khách hàng cá nhân và doanh nghiệp, Bảo hiểm Bảo Việt tiếp tục phát triển mạnh mẽ qua từng năm.
Bảng 2.1: Một số chỉ tiêu phát triển chủ yếu tại Tổng công ty Bảo hiểm
Bảo Việt từ năm 2018- 2020 Đơn vị tính: Triệu đồng
Chỉ tiêu Năm 2018 Năm 2019 Năm 2020
Tổng doanh thu 11.494.013 11.681.253 11.503.114 Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm, môi giới bảo hiểm
Doanh thu về hoạt động tài chính
(Nguồn: Báo các tài chính của Bảo hiểm Bảo Việt các năm 2018, 2019, 2020)
Tổng doanh thu của BHBV trong những năm qua không có nhiều biến động, với mức tăng 1,62% tương đương 187.240 triệu đồng từ năm 2018 đến 2019 Trong giai đoạn này, BHBV đã tăng cường hợp tác với các ngân hàng và một số công ty bảo hiểm quốc tế, giúp ra mắt các sản phẩm mang tầm quốc tế và thu hút thêm khách hàng tin tưởng.
2019 đến năm 2020, tổng doanh thu có phần giảm 178.139 triệu đồng tương
21 đương với 1,52% Tại thời điểm này, không chỉ BHBV mà toàn bộ nền kinh tế Việt Nam phải hứng chịu những ảnh hưởng tiêu cực của đại dịch COVID-19
Nhiều người dân đang phải giảm chi tiêu cho các khoản không thiết yếu, tập trung vào thực phẩm và tiền thuê nhà, dẫn đến việc ngừng tham gia bảo hiểm vì tin rằng giãn cách xã hội sẽ giảm thiểu rủi ro Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm của BHBV có sự biến động, tăng từ 2018 đến 2019 nhưng giảm từ 2019 đến 2020 Mặc dù vậy, doanh thu từ hoạt động tài chính và các nguồn thu khác của BHBV lại giảm liên tục qua các năm Điều này cho thấy BHBV đang nỗ lực tăng cường khai thác bảo hiểm nhằm nâng cao sức cạnh tranh trong thị trường ngày càng khốc liệt.
BHBV nổi bật với hệ thống mạng lưới 79 công ty thành viên trải dài khắp cả nước, sở hữu nguồn nhân lực dày dạn kinh nghiệm và am hiểu sâu sắc về thị trường.
Bảng 2.2: Quy mô hoạt động của Bảo hiểm Bảo Việt từ năm 2018-2020
(Nguồn: Báo cáo kết hợp của Tập đoàn Bảo Việt từ năm 2018-2020)
Trong giai đoạn 2018-2020, Bảo hiểm Bảo Việt không có sự phát triển đáng kể về số lượng chi nhánh và phòng giao dịch, chủ yếu do quy mô lớn của công ty Tuy nhiên, để đáp ứng nhu cầu bảo hiểm ngày càng cao và cải thiện tốc độ phục vụ khách hàng, Bảo hiểm Bảo Việt đã tăng cường tuyển dụng nhân viên, đặc biệt trong giai đoạn 2018-2019.
Thực trạng giải quyết quyền lợi bảo hiểm các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại Bảo hiểm Bảo Việt
2.2.1 Một số nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại Bảo hiểm Bảo Việt
Tại Bảo hiểm Bảo Việt, nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe được triển khai đa dạng và linh hoạt để đáp ứng nhu cầu của từng nhóm khách hàng Trong số nhiều sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, một số sản phẩm chủ đạo bao gồm Bảo Việt An Gia, bảo hiểm du lịch và bảo hiểm bệnh ung thư.
Bảo Việt An Gia là bảo hiểm y tế linh hoạt, phù hợp cho mọi đối tượng từ người già đến trẻ nhỏ Tham gia bảo hiểm này, khách hàng sẽ được hưởng dịch vụ y tế cao cấp tại các bệnh viện hàng đầu Việt Nam và được chi trả viện phí khi gặp rủi ro về sức khỏe.
Trong các chuyến du lịch, rủi ro tai nạn giao thông và các sự cố khác có thể xảy ra, gây thương tích và ảnh hưởng đến sức khỏe, thậm chí tính mạng Để bảo vệ bản thân trong những tình huống này, Bảo hiểm Bảo Việt đã phát triển nhiều loại hình bảo hiểm du lịch phù hợp.
- Bảo hiểm du lịch Việt Nam
Bảo hiểm du lịch Việt Nam là sản phẩm bảo hiểm tai nạn dành cho cả người Việt Nam và người nước ngoài cư trú tại Việt Nam khi đi du lịch trong nước Thời hạn bảo hiểm linh hoạt, được tính theo số ngày du lịch thay vì cố định một năm Khách hàng tham gia sẽ được bồi thường khi gặp rủi ro như tử vong do tai nạn, thương tật một phần hoặc toàn bộ vĩnh viễn, và mất một chi.
- Bảo hiểm du lịch quốc tế
Bảo hiểm du lịch quốc tế là sản phẩm bảo hiểm tai nạn dành riêng cho khách du lịch xuất phát từ Việt Nam Sản phẩm này giúp bảo vệ quyền lợi của người tham gia trong suốt chuyến đi, đảm bảo an toàn và hỗ trợ tài chính khi gặp sự cố.
Bảo hiểm du lịch tại Việt Nam dành cho cả công dân Việt Nam và người nước ngoài cư trú, cung cấp sự bảo vệ trước các rủi ro tai nạn trong quá trình du lịch khởi hành từ Việt Nam, cùng với chi phí y tế liên quan Ngoài ra, sản phẩm này còn bao gồm bảo hiểm bệnh ung thư.
Bảo hiểm bệnh ung thư, hay còn gọi là BaoViet K-Care, là sản phẩm bảo hiểm y tế có thời hạn 5 năm, cho phép khách hàng lựa chọn hình thức đóng phí một lần hoặc định kỳ hàng năm Sản phẩm này giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người được bảo hiểm trong trường hợp không may mắc bệnh ung thư Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả viện phí cho người được bảo hiểm khi điều trị bệnh ung thư tại Việt Nam.
Bảo hiểm Bảo Việt cung cấp nhiều sản phẩm bảo hiểm tai nạn con người quốc tế như Intercare và Aetna Summit, hợp tác với công ty Aetna để mang đến bảo hiểm chi phí y tế Ngoài ra, công ty cũng phát hành các sản phẩm bảo hiểm y tế trong nước như Bảo Việt Tâm An và An Tâm Viện Phí, cùng với sản phẩm chăm sóc sức khỏe BVCare.
2.2.2 Thực hiện giải quyết quyền lợi bảo hiểm tại Bảo hiểm Bảo Việt
2.2.2.1 Thực hiện chi trả viện phí trực tiếp a Quy trình chi trả viện phí tại Bảo hiểm Bảo Việt
Bước 1: Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm
- Khách hàng nộp hồ sơ về Bảo hiểm Bảo Việt Khách hàng có thể nộp trực tiếp, gửi qua đường bưu điện hoặc thông qua môi giới/đại lý
- Cán bộ phụ trách giải quyết quyền lợi bảo hiểm kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ, chứng từ
- Nắm bắt thông tin về mức độ thiệt hại
- Tính toán số viện phí cần chi trả
- Nhập hồ sơ vào phần mềm
Bước 2: Kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ
Tra cứu thông tin trên phần mềm giúp bạn nắm rõ lịch sử tham gia bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm còn lại và thông tin thu phí Sau khi thu thập, hãy kiểm tra tính đầy đủ và hợp lệ của hồ sơ để đảm bảo mọi thông tin đều chính xác.
Khi hồ sơ của khách hàng chưa đáp ứng đủ yêu cầu về tính đầy đủ và hợp lệ, cần gửi thông báo yêu cầu bổ sung hồ sơ đến khách hàng và các bên liên quan.
- Đề xuất lãnh đạo về việc thực hiện giám định, xác minh hồ sơ nếu thấy hồ sơ có biểu hiện nghi vấn
Bước 3: Tính toán và đề xuất chi trả viện phí và lập tờ trình trả tiền bảo hiểm
Sau khi hồ sơ được xác nhận là đầy đủ và hợp lệ, bước tiếp theo là đề xuất phương án giải quyết và lập tờ trình để tiến hành trả tiền bảo hiểm.
- Nhập tờ trình trả tiền bảo hiểm lên hệ thống phần mềm kèm theo bộ hồ sơ
Bước 4: Xem xét duyệt trả tiền/ Từ chối, duyệt tờ trình trả tiền bảo hiểm
- Lãnh đạo xem xét lại tờ trình trả tiền bảo hiểm và hồ sơ của khách hàng một lần nữa rồi duyệt tờ trình trên phần mềm
Bước 5: Thông báo trả tiền hoặc từ chối
- Gửi thông báo trả tiền hoặc từ chối trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và các bên liên quan theo yêu cầu
+ Trường hợp từ chối: Chuyển sang bước tiếp theo
+ Trường hợp đồng ý trả tiền bảo hiểm: Lập bảng kê Kế toán thanh toán cho khách hàng
Bước 6: Theo dõi khiếu nại, thống kê và lữu trữ hồ sơ
- Theo dõi khiếu nại, phản hồi của khách hàng nếu có Giải quyết các phản hồi của khách hàng liên quan tới giải quyết quyền lợi bảo hiểm
- Chuyển hồ sơ đến bộ phận thống kê lưu trữ b, Tình hình công tác chi trả viện phí tại Bảo hiểm Bảo Việt
Nghiên cứu cho thấy, trong giai đoạn 2018-2019, số lượng khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán bảo hiểm trực tiếp cho BHBV đã tăng đáng kể.
Bảng 2.3: Bảng thống kê số vụ yêu cầu chi trả viện phí trực tiếp tại Bảo hiểm Bảo Việt từ năm 2018- 2020 Đơn vị tính: Vụ
Sản phẩm Năm 2018 Năm 2019 Năm 2020
(Nguồn: Báo cáo nội bộ của Ban bảo lãnh và chi trả viện phí Bảo hiểm Bảo Việt từ năm 2018- 2020)
Trong giai đoạn 2018-2020, số vụ khách hàng trực tiếp nộp hồ sơ yêu cầu chi trả viện phí cho các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại BHBV đã giảm đều qua các năm Điều này cho thấy các biện pháp cải tiến quy trình bảo lãnh viện phí, cho phép khách hàng chỉ cần kê khai các giấy tờ cơ bản tại bệnh viện sau khi khám, đã mang lại hiệu quả tích cực.
Nghiên cứu cho thấy qua các năm từ 2018 đến năm 2020, số tiền chi trả viện phí trực tiếp tại BHBV được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 2.4: Bảng thống kê số tiền chi trả viện phí của các sản phẩm tại Bảo hiểm Bảo Việt từ năm 2018- 2020 Đơn vị tính: Tỷ đồng
Sản phẩm Năm 2018 Năm 2019 Năm 2020
(Nguồn: Báo cáo nội bộ của Ban bảo lãnh và chi trả viện phí Bảo hiểm Bảo Việt từ năm 2018- 2020)
Trong năm 2019, số tiền viện phí mà BHBV chi trả trực tiếp cho sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao hơn nhiều so với hai năm tiếp theo Nguyên nhân là do hệ thống bảo lãnh của BHBV chưa sẵn sàng cho các sự kiện bảo hiểm lớn, dẫn đến nhiều khách hàng phải nộp hồ sơ trực tiếp Tuy nhiên, đến năm 2020, hệ thống bảo lãnh đã được cải thiện đáng kể, làm giảm cả số hồ sơ và số tiền chi trả viện phí trực tiếp.
Bảo hiểm Bảo Việt là một trong những công ty tiên phong tại Việt Nam cung cấp dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các bệnh viện hàng đầu, nơi có đội ngũ chuyên gia y tế hàng đầu và trang thiết bị hiện đại Khách hàng có thể sử dụng dịch vụ này trên toàn quốc, đặc biệt tại các thành phố lớn như Hà Nội, TP.HCM, Nha Trang, Đà Nẵng, Cần Thơ, Bình Dương, Lâm Đồng, cũng như ở nước ngoài tại Hồng Kông, Thái Lan và Singapore.
Đánh giá thực trạng giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe tại Bảo hiểm Bảo Việt
BHBV đã thiết lập một quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm rõ ràng và minh bạch, giúp tăng tốc độ và độ chính xác trong việc xử lý yêu cầu của khách hàng Điều này không chỉ nâng cao uy tín của công ty mà còn củng cố niềm tin của khách hàng vào chất lượng dịch vụ của BHBV Chất lượng dịch vụ được thể hiện qua cả giai đoạn khai thác và giai đoạn giải quyết khiếu nại, đảm bảo sự hài lòng cho người tham gia bảo hiểm.
Đội ngũ cán bộ nhân viên tận tâm và làm việc hết mình, cùng với một đội ngũ lãnh đạo có nhận thức đúng đắn, là yếu tố then chốt giúp công ty thực hiện tốt các cam kết với khách hàng.
Trong những năm gần đây, BHBV đã tích cực áp dụng công nghệ vào quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm, giúp giảm thiểu trục lợi bảo hiểm Việc này không chỉ nâng cao hiệu quả mà còn mang lại sự tiện lợi và nhanh chóng cho khách hàng, đặc biệt khi sử dụng dịch vụ bảo lãnh.
BHBV đã xây dựng một mạng lưới hợp tác rộng lớn với các bệnh viện trong và ngoài nước, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm Khách hàng có thể lựa chọn từ các phòng khám nhỏ đến những bệnh viện đa khoa quốc tế hàng đầu tại Việt Nam Mạng lưới này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho khách hàng mà còn nâng cao công tác giám định xác minh, nhờ vào đội ngũ cán bộ giám định có kinh nghiệm từ các bệnh viện, giúp phát hiện các thủ thuật trục lợi bảo hiểm.
2.3.2 Hạn chế và nguyên nhân Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, nghiên cứu toàn bộ công tác giải quyết khiếu nại tại BHBV cho thấy việc giám định và chi trả tiền bảo hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều khách hàng quan tâm tham gia Tuy nhiên, thực tế còn một số tồn tại như sau:
Trong quá trình xác định số tiền bồi thường cho khách hàng, cán bộ giải quyết quyền lợi bảo hiểm tại BHBV luôn tuân thủ nguyên tắc công bằng, thiện chí và nhân đạo Tuy nhiên, có nhiều trường hợp cán bộ bồi thường không chỉ căn cứ vào tỷ lệ thương tật do tai nạn mà còn xem xét đến hoàn cảnh của khách hàng.
Tình trạng sai sót trong việc tính toán tiền bồi thường bảo hiểm vẫn xảy ra, đặc biệt là đối với khách hàng nước ngoài Các cán bộ bảo hiểm thường thiếu kiến thức chuyên sâu, dẫn đến nhầm lẫn và tính thiếu quyền lợi chính đáng của khách hàng Điều này cần được khắc phục để nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm.
Đội ngũ y bác sĩ hiện tại còn mỏng, dẫn đến việc không phải lúc nào cũng có thể tham gia giám định cùng nhau Tình trạng này tạo ra nhiều khó khăn trong việc xử lý các bệnh mới, các biến chứng do tiểu phẫu thẩm mỹ, cũng như những bệnh nằm ở ranh giới quy định.
Việc phối hợp giữa các đơn vị liên quan như cảnh sát giao thông và bệnh viện trong việc lập hồ sơ tai nạn và bệnh án thường không được chặt chẽ Điều này gây khó khăn cho công tác xác minh tính hợp pháp của các giấy tờ trong hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
Đối với hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm có số tiền lớn, quá trình giám định và xác minh có thể kéo dài lên tới 90 ngày, gây ra sự nóng vội và đánh giá tiêu cực từ khách hàng về công ty bảo hiểm Nếu không kiểm soát chặt chẽ, công ty có thể gặp rủi ro trong việc giải quyết quyền lợi, dẫn đến thất thoát tài chính lớn Hơn nữa, nếu công ty không đồng ý chi trả quyền lợi bảo hiểm khi khách hàng có sự kiện bảo hiểm hợp lệ, khách hàng sẽ nộp đơn khiếu nại, điều này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến uy tín của công ty.
Nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe hiện nay có mức phí hấp dẫn, nhưng số tiền bảo hiểm thường không đủ để bù đắp thiệt hại thực tế Điều này đặc biệt quan trọng đối với người nước ngoài sinh sống và làm việc tại Việt Nam, vì họ thường có thu nhập và nhu cầu bảo hiểm cao Tại BHBV, hiện có nhiều lựa chọn bảo hiểm phù hợp với nhu cầu này.
Đối với những đối tượng này, việc phát triển và mở rộng các quyền lợi của những sản phẩm hiện có là rất cần thiết để đa dạng hóa lựa chọn Mặc dù có nhiều rủi ro, nhưng việc cải thiện các sản phẩm sẵn có sẽ mang lại nhiều lợi ích hơn cho người tiêu dùng.
Với sự nâng cao hiểu biết của người tham gia bảo hiểm, các kẽ hở trong hợp đồng bảo hiểm ngày càng bị lợi dụng một cách tinh vi, với sự kết nối giữa người tham gia và các cơ quan chức năng, bác sĩ, y tá, và cả cán bộ giám định Những trường hợp này thường rất khó phát hiện do hồ sơ yêu cầu phức tạp, đòi hỏi phải điều tra kỹ lưỡng mới có thể phát hiện sai phạm Tại BHBV, mặc dù có nhiều vụ việc có dấu hiệu trục lợi, công ty vẫn phải giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng do không tìm được lý do thuyết phục để từ chối.
Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý hợp đồng bảo hiểm và hồ sơ tại BHBV vẫn gặp một số hạn chế Dù công ty đã đầu tư vào thiết bị hiện đại cho văn phòng, nhưng quy trình lưu trữ hồ sơ vẫn chưa được tin học hóa một cách toàn diện và hiệu quả Điều này dẫn đến việc tìm kiếm hồ sơ và hợp đồng của khách hàng thường mất nhiều thời gian, gây khó chịu cho khách hàng vì phải chờ đợi lâu.
Để nâng cao sức cạnh tranh và thu hút khách hàng, nhiều công ty bảo hiểm hiện nay áp dụng các hình thức bồi thường mở rộng, điều này gây ra sự hoài nghi trong lòng khách hàng Mặc dù mỗi loại hình bảo hiểm đều có biểu phí và quy định bồi thường cụ thể do Bộ Tài chính phê duyệt, nhưng sự khác biệt trong mức chi trả có thể tạo ra sự không minh bạch Để đảm bảo một thị trường bảo hiểm cạnh tranh và lành mạnh, việc can thiệp kịp thời của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền là rất cần thiết.
