TỔNG QUAN
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 3 1 Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam
1.1.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam
Kháng sinh là một thành tựu y học quan trọng của thế kỷ 20, giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh nghiêm trọng, trở thành vấn đề toàn cầu Mặc dù nhiều thế hệ kháng sinh mới đang được nghiên cứu, nhưng vẫn chưa có nhiều loại được thử nghiệm lâm sàng, và nhiều loại kháng sinh hiện tại vẫn là những loại đã được sử dụng từ thế kỷ 20.
Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng, kết hợp với việc nghiên cứu và phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế, đang tạo ra thách thức lớn trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Điều này dẫn đến nguy cơ trong tương lai có thể không còn kháng sinh hiệu quả để điều trị các nhiễm khuẩn.
Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu thuận lợi đã tạo điều kiện cho sự phát triển của vi sinh vật, trong khi việc kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý kháng sinh chưa đạt hiệu quả mong muốn, dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng Năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae, nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng, đã gia tăng đáng kể.
Kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS cho thấy 47,3% chủng Acinetobacter baumannii phân lập đã kháng meropenem, trong khi 51,1% kháng imipenem, chỉ còn 7,5% nhạy cảm với meropenem Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 cho thấy mức độ kháng ceftazidim lần lượt là 77,8% và 92% Đặc biệt, tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU), tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên nguy hiểm và phức tạp hơn, với tỷ lệ kháng cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon đạt trên 80%.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N các kháng sinh nhƣ ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao trên 65% [19].
Nghiên cứu dịch tễ gần đây tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang gia tăng nhanh chóng Báo cáo của Đoàn Mai Phương về tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam đã được trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam.
Từ năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên toàn quốc, với E.coli, K pneumoniae, A baumannii và P.aeruginosa là những căn nguyên chính Trong số đó, A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, lên tới trên 90% ở một số khu vực Các vi khuẩn này cũng mang hầu hết các gen mã hóa kháng thuốc, bao gồm các gen sinh ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER và các gen sinh carbapenemase như blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP.
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh đang gia tăng đáng kể theo thời gian, với số liệu từ thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, vào những năm 1990 chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng penicilin, nhưng đến năm 1999-2000, tỷ lệ này đã tăng lên 56% Xu hướng này cũng được ghi nhận tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam.
Tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó việc chỉ định kháng sinh không hợp lý là một yếu tố quan trọng Nghiên cứu của Trương Anh Thư năm 2012 cho thấy, 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị bằng kháng sinh, và khoảng 1/3 trong số đó sử dụng kháng sinh không đúng cách.
Quản lý và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý đang trở thành vấn đề cấp bách, yêu cầu sự vào cuộc của các nhà quản lý ở cả nước phát triển lẫn nước đang phát triển.
1.1.2 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c g ia - T à i l iệ u đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện không chỉ mang lại lợi ích tài chính mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Để chương trình này đạt hiệu quả tối ưu, cần xem xét nhiều yếu tố khác nhau Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (CDC) đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn và hỗ trợ các bệnh viện triển khai chương trình này.
(2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [54]:
1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình
2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình
3- Một dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn dƣợc
4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp nhƣ “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn
5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng
6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế
Để đạt được thành công trong chương trình điều trị, mỗi cơ sở cần có đội ngũ cốt lõi gồm bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo chuyên sâu về bệnh lý nhiễm khuẩn Sự đồng thuận và hỗ trợ từ Hội đồng thuốc và điều trị, cũng như Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, là yếu tố quan trọng Ngoài ra, việc xây dựng cơ chế phối hợp với lãnh đạo, nhân viên y tế và các đối tác liên quan sẽ giúp thực hiện hiệu quả các mục tiêu đề ra.
IDSA/SHEA và Bộ Y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) đã đưa ra các khuyến cáo quan trọng về nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.
Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết, bao gồm việc lập danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn và danh mục kháng sinh cần được duyệt trước khi sử dụng Ngoài ra, cần có hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện và thiết lập quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Tối ưu hóa liều dùng thuốc dựa trên các thông số dược động học là một phương pháp quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả diệt khuẩn Việc điều chỉnh liều lượng hoặc hướng dẫn cách sử dụng thuốc phù hợp không chỉ giúp tối ưu hóa tác dụng của thuốc mà còn giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị.
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Viêm phổi là một bệnh lý phổ biến liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, được đặc trưng bởi tình trạng viêm nhiễm ở tổ chức phổi do vi sinh vật Theo giải phẫu học, viêm phổi thể hiện qua sự lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính tại tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ.
Theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS)
Năm 2016, VPBV và VPTM được phân loại là hai nhóm bệnh khác nhau, trong đó viêm phổi liên quan chăm sóc y tế không được xem là VPBV Tuy nhiên, quan điểm của IDSA/ATS vẫn còn mới mẻ, vì vậy trong phạm vi nghiên cứu này, VPTM được coi là một dạng phổ biến của VPBV.
VPBV, hay viêm phổi bệnh viện, được xác định là tình trạng nhiễm trùng phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà không có triệu chứng trước đó Trong khi đó, VPTM là viêm phổi phát sinh ở bệnh nhân đã thở máy qua ống nội khí trong thời gian trên 48 giờ.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia cung cấp tài liệu miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN, bao gồm hướng dẫn quản lý canuyn mở khí quản Lưu ý rằng tài liệu này không áp dụng trong thời kỳ ủ bệnh khi bắt đầu thở máy.
VPBV và VPTM là những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, đứng thứ hai về tỉ lệ mắc và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ Tỉ lệ mắc VPBV là 5-10/1000 ca nhập viện, trong khi VPTM có tỉ lệ mắc 2-16/1000 ngày thở máy Tử suất do VPTM dao động từ 24-50%, và có thể tăng lên 76% khi do vi khuẩn đa kháng Nghiên cứu của Arabi cho thấy tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc VPBV từ 16-94%, so với 0,2%-51% ở bệnh nhân không mắc Thời gian điều trị ở bệnh nhân VPBV kéo dài từ 8-24 ngày, trong khi ở bệnh nhân không mắc chỉ từ 2,5-13 ngày.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi thở máy (VPTM) đã được thực hiện tại các cơ sở y tế trên toàn quốc Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ VPTM được ghi nhận là 46/1000 ngày thở máy trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và 24,8/1000 ngày thở máy trong nghiên cứu của Hà Sơn Bình trong giai đoạn 2011 – 2015 Tại Bệnh viện Quân y 103, nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ VPTM trong giai đoạn 2009-2015, góp phần làm rõ tình hình và xu hướng của vấn đề này trong hệ thống y tế Việt Nam.
Năm 2011, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị vết thương phần mềm (VPTM) đạt 23,81%, trong đó 17,46% tử vong được xác định là do VPTM Tại Bệnh viện 175 vào năm 2009, tỷ lệ mắc VPTM là 27,37%, với tỷ lệ tử vong cao lên tới 32,65%.
Cơ thể có cơ chế bảo vệ tự nhiên chống lại vật lạ xâm nhập, bao gồm hệ thống lông và dịch nhầy của đường dẫn khí, phản xạ ho và hắt hơi, cùng với các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang và bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên, khi bệnh nhân sử dụng các thiết bị xâm lấn như nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản, cơ chế bảo vệ này bị cản trở, tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn cơ hội phát triển Thêm vào đó, các bệnh mắc kèm và thuốc điều trị có thể làm suy giảm hệ miễn dịch, góp phần vào sự xuất hiện của nhiễm khuẩn cơ hội.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ biến:
Viêm phổi thí nghiệm (VPTM) thường xảy ra khi bệnh nhân hít phải vi khuẩn từ dịch hầu họng, hạt khí dung, hoặc qua dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi Đặc biệt, các giọt nhỏ chứa vi khuẩn từ đường hô hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa do trào ngược dịch dạ dày dễ dàng xâm nhập vào phế nang Tình trạng này càng nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác và nhịp thở, khi họ có thể hít phải chất tiết vào đường hô hấp dưới trong quá trình thay đổi tư thế hoặc khi tháo bóng chèn nội khí quản Thêm vào đó, việc sử dụng thuốc trong quá trình hồi sức, như thuốc ức chế bơm proton (PPI) và kháng thụ thể H2 histamin, có thể làm giảm độ acid trong dạ dày, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn đường ruột, đặc biệt là K pneumoniae, phát triển và gây bệnh.
Căn nguyên thường gặp gây VPBV, VPTM, bao gồm: K.pneumoniae ,
A.baumannii, P aeruginosa, E.coli và S.aureus Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Một tổng quan hệ thống về VPTM trên bệnh nhân người lớn tại các nước đang phát triển công bố năm 2008 cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 41%-92% trong đó hay gặp nhất là P.aeruginosa 9-52%, tiếp đó là A.baumannii 0-36%, cầu khuẩn gram dương chiếm 6-58% [41] Theo dữ liệu từ Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập đƣợc từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: S.aureus (24%), P.aeruginosa (16%) và A.baumannii (8%) [50].
Thời gian điều trị tại khoa HSTC, loại kháng sinh đã sử dụng và bệnh lý nền có ảnh hưởng lớn đến cấu trúc vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) Đối với viêm phổi thở máy (VPTM) khởi phát sớm (dưới 5 ngày), nguyên nhân có thể là tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae Ngược lại, VPTM khởi phát muộn thường liên quan đến các tác nhân kháng thuốc hơn.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p h í t ạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Trong vòng 5 ngày, nguyên nhân gây bệnh có thể là tụ cầu kháng methicillin (MRSA), A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae Những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trước đó có nguy cơ cao mắc phải MRSA và P aeruginosa.
A.baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBV rất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [4] VPBV, VPTM do virus rất hiếm xảy ra ở người có hệ miễn dịch bình thường Tuy nhiên đã có báo cáo về các đợt bùng phát VPBV, VPTM theo mùa do virus cúm, á cúm hay virus sởi [40].
Tình hình dịch tễ tại Việt Nam cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao, với 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011 Cụ thể, A.baumannii chiếm 31,7%, P.aeruginosa 18,7%, K.pneumoniae 14,2% và E.coli 6,1% Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2009 - 2010 cũng đã ghi nhận sự hiện diện của hai chủng vi khuẩn đáng chú ý.
A.baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [19] Nghiên cứu tại khoa HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga đã ghi nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7% [36].
- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [16]
+ Sốt (>38 o C) đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10 9 /L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) đã loại trừ các nguyên nhân khác và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Thay đổi tính chất của đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale bệnh lý
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi:giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc thở máy
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu của mục tiêu 1
Cơ sở dữ liệu về lượng tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại các khoa lâm sàng và toàn viện từ năm 2015 đến 2018 được lưu trữ trong phần mềm nội bộ của Khoa Dược và Phòng Kế hoạch Tổng hợp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên.
Số lƣợng tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi giai đoạn 2015-2018
2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu của mục tiêu 2
Trong giai đoạn 2017-2018, bệnh nhân VPBV (bao gồm cả VPTM) tại khoa Điều trị tích cực-chống độc, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Điện Biên đã được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn nghiêm ngặt về lựa chọn và loại trừ.
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán VPBV sau thời điểm nhập khoa ĐTTC-CĐ ít nhất
Bệnh nhân không có dấu hiệu ủ bệnh trong 48 giờ đầu nhập khoa điều trị Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) dựa trên tiêu chuẩn của IDSA/ATS (2016), yêu cầu bệnh nhân phải xuất hiện triệu chứng viêm phổi sau 48 giờ nhập viện và có ít nhất một trong các triệu chứng liên quan.
+ Sốt ( > 38 o C) đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu ( ≥ 12.10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4.10 9 /L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi ( >70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết hay tăng nhu cầu hút đờm
Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Khi xét nghiệm khí máu cho thấy tình trạng xấu đi, có thể biểu hiện qua giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần hỗ trợ thở máy Đồng thời, tổn thương phổi trên phim X-quang có thể xuất hiện mới hoặc tiến triển mà không hồi phục nhanh chóng Để đánh giá tình trạng này, có thể thực hiện chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương thường gặp bao gồm thâm nhiễm, đông đặc và tạo hang.
- Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC-CĐ dưới 2 ngày.
- HSBA của bệnh nhân