- Siêu âm được thực hiện trờn mỏy philips HD3 với đầu dò tần số cao 7,5MHz tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
- Siêu âm do học viên tự làm dưới sự hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp.
- Tiêu chí đánh giá là mức độ tràn dịch khớp cổ tay ,viêm màng hoạt dịch, [20].
+ Tràn dịch khớp cổ tay: là một cấu trúc trống âm tại vị trí khe khớp, thay đổi kích thước khi ấn đầu dò. Tiêu chuẩn đánh giá là có hay không có dịch khớp cổ tay tại thời điểm đánh giá.
+ Viêm màng hoạt dịch được đánh giá dựa vào bề dày màng hoạt dịch lớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch bề dày màng hoạt dịch giữa khớp bên phải và khớp bên trái trờn 1mm.Tớnh độ dày màng hoạt dịch trung bình.
2.4. Nội dung nghiên cứu
Liệu pháp tiêm Methylprednisolone acetat điều trị viêm khớp cổ tay:
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tiêm tại chỗ 01 liều duy nhất sau khi kiểm tra các chống chỉ định.
- Thuốc: Methylprednisolone acetat (Depomedrol*) của hãng Pfrizer: 40 mg/ml.
tiêm Methylprednisolone acetat tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm
Chuẩn bị dụng cụ
• Máy siêu âm đầu dò phẳng tần số 7,5 MHz. • Túi bảo vệ đầu dò vô khuẩn.
• Săng, gạc vô khuẩn, các dung dịch sát khuẩn tại chỗ. • Bơm tiêm 5ml,.
• Thuốc tiêm: Methylprednisolone acetat (Depomedrol*) của hãng Pfrizer: 40 mg/ml.
Các thông số đánh giá:
- Độ dày màng hoạt dịch - Dịch khớp
- Thủ thuật viên siêu âm xác định vị trí tiêm: ở mặt cắt ngang và cắt dọc khớp cổ tay xác định vị trí khớp quay cổ tay
- Sát khuẩn bằng cồn iod - Lấy thuốc vào bơm tiêm
- Tiờm 1/2 ống 40mg depomedrol vào khớp quay cổ tay bằng tay phải, tay trái phối hợp để điều chỉnh hướng, vị trí đầu kim.
- Bơm thuốc khi kim vào đúng vị trí trong ổ khớp - Rút kim, sát khuẩn, băng tại chỗ
2.5. Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm Methylprednisolone acetat điều trị viêm khớp cổ tay
Các bệnh nhân đều được sử dụng kết hợp thuốc theo phác đồ như sau: - Chống viêm : Mobic 7,5 mg ngày 01 viên, uống khi no
hoặc Medrol 32mg / ngày
- Giảm đau : Efferalgan 500 mg ngày 02 viên, chia 2 lần
- Điều trị bệnh bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa (DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs): cloroquin ngày 1 viên uống tối kết hợp MTX 75mg / tuần
- Omeprazole: 20mg, 1 viên, buổi tối
2.6. Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của bệnh nhân
- Tại chỗ: Phản ứng đau tăng sau tiêm, phản ứng tràn dịch khớp, nhiễm khuẩn vị trí tiờm…
- Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…Cỏc triệu chứng khác (nếu có).
- Mức độ tai biến (nếu có): Tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc cần ngừng nghiên cứu.
2.7. Các thời điểm đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân
Các đặc điểm lâm sàng được đánh giá tại các thời điểm: trước nghiên cứu: N0, ngày thứ nhất N1; N2, N3 ngày thứ mười N10.
Các đặc điểm siêu âm, xét nghiệm được đánh giá tại các thời điểm: trước nghiên cứu: N0 và ngày kết thúc nghiên cứu: ngày thứ mười N10
2.8. Xử lý kết quả nghiên cứu
Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0. .
Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ – Xương - Khớp, bộ môn Nội tổng hợp và khoa sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Được sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng mà không nhằm mục đích nào khác.
- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật. - Khách quan trong đỏnh giá phân loại, trung thực trong xử lý số liệu
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm về giới:
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới:
Giới Nhúm nghiên cứu
Nam Nữ 3.1.2. Đặc điểm về tuổi: Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi 16 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 > 65 Nhúm nghiên cứu
3.1.3 Tuổi trung bình ở hai nhóm nghiên cứu (năm)
Bảng 3.3. Tuổi trung bình ở nhóm nghiên cứu (năm)
Tuổi trung bình (năm) p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất
3.1.4. Thời gian bị bệnh:
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh trung bình (năm)
Thời gian mắc bệnh trung bình (năm)
p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất
Nhúm nghiên cứu
3.1.5. Thời gian cứng khớp buổi sáng
Bảng 3.5. Thời gian cứng khớp buổi sỏng(phỳt)
Thời gian cứng khớp buổi sáng
p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất
Nhúm nghiên cứu
3.1.6. Chỉ số ritchie:
Điểm ritchie trên 9 là 1 trong 3 yếu tố đỏnh giá giai đoạn tiến triển của bệnh theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Châu Âu.
Điểm trung bình : 20,9 ± 2,64 điểm
Bảng 3.6. Chỉ số ritchie
Chỉ số Ritchie Nhúm nghiên cứu
n %
> 9 < 9 Tổng
3.1.7. Mức độ hoạt động của bệnh ( DAS 28)
Bảng 3.7. Mức độ hoạt động của bệnh ( DAS 28)
DAS 28 Nhúm nghiên cứu
n %
< 5,1 > 5,1 Tổng
3.1.8. VAS trước nghiên cứu :No
Bảng 3.8. VAS trước nghiên cứu
VAS
n X ±SD Thấp nhất Cao nhất p
Nhúm nghiên cứu
3.1.9. VAS trung bình tại thời điểm N0 – VAS-0
Bảng 3.9. VAS trung bình tại thời điểm N0 – VAS-0
VAS
n X ±SD Thấp nhất Cao nhất p
Nhúm nghiên cứu
3.1.10. Chu vi khớp cổ tay tại thời điểm N0
Bảng 3.10 Chu vi khớp cổ tay tại thời điểm N0 (cm)
Chu vi khớp cổ tay
p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất
Nhúm nghiên cứu
3.1.11. Biên độ vận động của khớp cổ tay tại thời điểm N0
Bảng 3.11 Góc vận động gấp khớp cổ tay trung bình tại thời điểm N0 (độ)
Góc vận động gấp khớp cổ tay
p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất
3.1.12. Chỉ số hoạt động chức năng vận động trung bình ở bệnh nhân (HAQ) tại thời điểm N0
Bảng 3.12. Chỉ số hoạt động chức năng vận động trung bình ở bệnh nhân (HAQ) tại thời điểm N0
HAQ
n X ±SD Thấp nhất Cao nhất p Nhúm nghiên cứu
3.1.13. Biểu hiện viờm trờn xét nghiệm tại thời điểm N0
Bảng 3.13. Biểu hiện viờm trờn xét nghiệm tại thời điểm N0
Nhóm nghiên cứu
(n) p
X ± SD ML(mm)
CRP(mg/dl)
3.1.14. Độ dày trung bình màng hoạt dịch khớp cổ tay trên siêu âm (mm)Bảng 3.14. Độ dày trung bình màng hoạt dịch khớp cổ tay trên siêu âm (mm) Bảng 3.14. Độ dày trung bình màng hoạt dịch khớp cổ tay trên siêu âm (mm)
Độ dày màng hoạt dịch
n X ±SD Thấp nhất Cao nhất p
Nhóm nghiên cứu
3.1.15. Đánh giá sự có mặt của dịch khớp cổ tay trên siêu âm
Bảng 3.15. Đánh giá sự có mặt của dịch khớp cổ tay trên siêu âm
Dịch khớp cổ tay
Có Không
n % n %
3.2. Đánh giá hiệu quả của tiêm Methylprednisolone acetat nội khớpcổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân VKDT
3.2.1. Mức độ cải thiện đau khớp cổ tay theo thang điểm VAS
Bảng 3.16. Mức độ cải thiện đau khớp cổ tay theo thang điểm VAS
VAS Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD
VAS - 1 (V1) VAS - 2 (V2) VAS - 3 (V3) VAS - 10 (V10)
3.2.2. Mức độ cải thiện chu vi khớp cổ tay
Bảng 3.17. Mức độ cải thiện chu vi khớp cổ tay
Chu vi khớp cổ tay ( cm) Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD
Ngày 1 (G1) Ngày 10 (G10) Hiệu sè G1-G10
3.2.3. Mức độ cải thiện góc vận động khớp cổ tay
Bảng 3.18. Mức độ cải thiện góc vận động khớp cổ tay
Gấp khớp cổ tay Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD
Ngày 1 (G1) Ngày 10 (G10) Hiệu sè G1-G10
3.2.4. Mức độ cải thiện chỉ số hoạt động bệnh (HAQ)
Bảng 3.19. Mức độ cải thiện chỉ số hoạt động bệnh (HAQ)
HAQ Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD HAQ -1 ( H1)
HAQ -10 (H10) Hiệu số (H1=H10)
3.2.5. Thay đổi tốc độ máu lắng
Bảng 3.20. Thay đổi tốc độ máu lắng
3.2.6. Thay đổi giá trị CRP
Bảng 3.21. Thay đổi giá trị CRP
CRP (mg/dl) Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD
CRP _1
CRP_ 10
Hiệu số(CRP_1- CRP_10)
3.2.7. Thay đổi độ dày màng hoạt dịch trên siêu âm khớp cổ tay
Bảng 3.22. Thay đổi độ dày màng hoạt dịch trên siêu âm khớp cổ tay
MHD (mm) Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD MHD_1
MHD_10
Hiệu số (MHD_1- MHD_10)
3.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị tiêm Methylprednisolone acetat nội khớpcổ tay
3.3.1. Thay đổi về mạch
Bảng 3.23. Thay đổi về mạch
Mạch Nhóm nghiên cứu p
N ± SD
Máu lắng (mm) Nhóm nghiên cứu (n) p
X ± SD Ngày 1 (ML_1)
Ngày 10 (ML_10)
Trước tiêm Sau tiêm
3.3.2. Thay đổi về huyết áp
Bảng 3.24. Chỉ số HA trung bình của bệnh nhân trước và sau tiêm
HATB Nhóm nghiên cứu p
N± SD Trước tiêm
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác
Bảng 3.25. Tỷ lệ xuất hiện các biểu hiện không mong muốn sau tiêm thuốc
Các biểu hiện Nhóm nghiên cứu p
n %
Đau đầu, chóng mặt THA
Buồn nôn, nôn Đau tăng Nhiễm trùng Biến chứng khác
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Ngọc Ân (2001), “Viêm khớp dạng thấp”, “Các bệnh cơ xương khớp”, Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại tập I, Nhà xuất bản Y học: 1182 - 1192.
2. Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh
học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259 - 263.
3. Hữu Thị Chung (2009), “Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng bùn Mỹ lâm trong điều trị VKDT và thoỏi hoỏ khớp” Luận án tiến sỹ y học 2009
4. Hoàng văn Cúc (1992), ”Giải phẫu chi trên”, Giải phẫu học tập I, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 45 - 60.
5. Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu thương tổn khớp cổ tay trong bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng, X quang quy ước và cộng hưởng từ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Huỳnh Văn Khoa (2005), Bước đầu đánh giá vai trò của kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide trong bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa nội cơ xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy, Hội nghị khoa học tháng
10/2005 của Hội Thấp Khớp Học Việt Nam, 41- 45.
7. Nguyễn Thị Ngọc Lan ( 2010)” Bệnh học cơ xương khớp nội khoa” Nhà
xuất bản giáo dục Việt Nam 9-35
8. Hoàng Đức Linh (2004), Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm
khớp dạng thấp ở một số khu vực Tây Nguyên, báo cáo Hội nghị khoa học
9. Nguyễn Thị Thanh Mai (2006), Nghiên cứu kháng thể kháng Cyclic Citrullinated peptide (anti- CCP) trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Nguyên lý siêu âm”, Siêu âm bụng tổng quát, Trường Đại học Y Huế. NXB Y học: 1- 44.
11. Đỗ Thị Su (1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y
Hà Nội.
12. Đặng Ngọc Tân () “Đỏnh giá hiệu quả của phương phỏp tiờm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai”, luận văn thạc sỹ y học,Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Đỗ Thị Thanh Thủy (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ protein C phản ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Tạ Thị Hương Trang (2010) “Đỏnh giá kết quả điều trị tiêm corticoid nội khớp háng ở bệnh nhân VKDT dưới hướng dẫn của siờu õm”, luận văn thạc sỹ y học,Trường Đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
15. Abatacept (Orencia) for rheumatoid arthritis (2006), Med Lett Drugs
Ther, 48:17
16. Akil M, Amos R S (1995), “Rheumatoid arthritis- II: Treatment”, MBJ, 310, pp. 652-654.
17. Arend, WP (1991), “Interleukin-1 receptor antagonist”, Adv Immunol, 54, pp.167.
18. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al (1988), “The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis,” Arthritis Rheum; 31: 315-324.
19. Avouac J, Gossec L, Dougados M (2006), “Diagnostic and predictive value of anti - cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review”, Annals of the Rheumatic
Diseases; 65: 845 - 851.
20. Backhaus M, Schmidt WA. Mellerowicz H, Bohl-Buhler M, Banzer D, Braun J, Sattler H, Hauer RW, Arbeitskreis (2002), “bildgebende Diagnostik in der Rheumatologie” des Regionalen Rheumazentrums Berlin. e.V, Rheumatol; 61(6): 674-87.
21. Bendtzen, K, Hansen, MB, Ross, C, et al (1995), “Cytokines and autoantibodies to cytokines” Stem Cells, 13, pp.206.
22. Cepnis A, Hietanen J, Tamulaitiene M (1999), “A comparative quantitative morphometric study of cell apoptosis in synovial membranes in psoriatic, reactive and rheumatoid arthritis”, Rheumatology (Oxford); 38: 431- 440.
23. Chikanza IC, Stein M, Lutalo S (1994),“The clical serologic and radiologic features of Rheumatoid arthritis in Ethnic Black Zimbawean and British caucasian patients”, The journal of rheumatology; 21: 11-14.
24. Conn, DL (2001), “Resolved: Low-dose prednisone is indicated as a standard treatment in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis
Rheum, 45, pp.462.
25. Cooper, SM, Sriram, S, Ranges, GE (1988), “ Suppression of murine collagen induced arthritis with monocloral anti Ia antibody and augmentation with IFN-gamma”, J Immunol, 141, pp.1958.
26. Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee”, Radiology 1978; 126: 759–63.
27. Cush, J, Splawski, JB, Thomas, R, et al (1995), “Elevated interleukin- 10 levels in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 45, pp.462.
28. Dadoniene J, Uhlig T (2003), “Disiase activity and health status in rheumatoid arthritis: a case - control comparison between Noway and
Lithuania”, Ann Rheum Dis; 62: 231-235.
29. De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Ventura R, Calori G (1988). “Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis”, Acta Radiol 1988; 29: 457–60.
30. Delia Sureda, MD Sergi Quiroga, MD Cristina Arnal, MD Mercè Boronat, MD. Jordi Andreu, MD Lourdes Casas, (1994), “Juvenile rheumatoid arthritis of the Knee: Evaluation with US1”, Radiology 1994; 190: 403- 406.
31. Edwards, JC, Szczeppanski, L, Szechinski, J, et al (2004), “Efficacy of B-cell- targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis “ , N Engl J Med, 350 pp 2572.
32. Ejbjerg BJ, Narvestad E, Jacobsen S et al (2005), “Optimised, low cost, low field dedicated extremity MRI is highly specific and sensitive for synovitis and bon erosions in rheumatoid arthritis wrist and finger joints: comparison with conventional high field MRI and radiography”,
Ann Rheum Dis; 64: 1280-1287.
33. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS (2002), “Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritid: evidence based development of a clinical guide”,
Ann Rheum Dis ; 61: 290-297
34. Filippucci E, Iagnocco A, Salaffi F, Cerioni A, Valesini G, Grassi W
(2006), "Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab" Ann Rheum Dis; 65: 1433- 7.
35. Fiocco U, Ferro F, Vezzu M, Cozzi L, Checchetto C, Sfriso P et al.
(2005), "Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical, gray-scale and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept",
Ann Rheum Dis ; 64: 899 - 905
36. Fiona M, McQueen FM, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, Tan PL, et al (1998), “Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis raveals a high prevalence of erosion at four months after symptom onset”, Ann Rheum Dis ; 57: P350 - 356.
37. Forslind K, Ahlmen M, Eberhardt K, Hafstrom I, Svensson B, for the BARFOT Study Group (2004), “Prediction of radiological outcome in early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of antibodies to citrullinated peptides (anti - CCP)”, Ann Rheum Dis; 63: 1090-1095.
38. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C (2001), ”Ultrasonography in the evaluation of bone erosions", Ann Rheum Dis; 60: 98-103.
39. Heane, ML, Golde, DW ( 1996) “ Soluble cytokine receptors”. Blood, 87, pp 847.
40. Jonh HK, Paul AD (1997), “Rheumatoid arthritis”, Rheumatology, Second edition, Vol 1, selection 5: 1-16.
41. Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004), A brief history of