ảnh CHT
4.4.1. Nguyờn nhõn chảy mỏu nhu mụ nóo.
Qua bảng 3.13 thấy nguyờn nhõn chảy mỏu nhu mụ nóo phần lớn do
Cavernoma 6 trường hợp (14%), u nóo 1 trường hợp (2,3%), cavernoma 6 trường hợp (14,0%), tắc xoang tĩnh mạch 2 trường hợp (4,7%), khụng rừ nguyờn nhõn 11 trường hợp (25,6%).
Theo Davids Liebeskind [45] thỡ, THA là nguyờn nhõn hàng đầu trong chảy mỏu nóo. Dollberg [46] cũng vậy, trong nghiờn cứu chảy mỏu trong nóo trờn 77 trường hợp, đó nhận thấy THA là nguyờn nhõn hay gặp nhất (59%). Bo Kiung Kang và CS [38] nghiờn cứu 38 trường hợp xuất huyết nóo nhận thấy: 79% do THA, 5% do vỡ phỡnh mạch và 16% khụng rừ nguyờn nhõn.
Stộphane Silvera và cộng sự [68] nhận thấy: 49% cỏc trường hợp xuất huyết nóo là biến chứng của THA, 18% do rối loạn đụng mỏu, 12% do thụng
động tĩnh mạch và vỡ phỡnh mạch, 21% trường hợp khụng rừ nguyờn nhõn. Ricardo Carhuapoma J. và cộng sự [60] nghiờn cứu hỡnh ảnh CHT trờn 9 bệnh nhõn xuất huyết nóo nhận thấy cú 6 trường hợp do THA, 1 trường hợp do dị dạng mạch mỏu nóo, 1 trường hợp do bệnh mạch mỏu nóo lắng đọng dạng tinh bột, 1 trường hợp khụng rừ nguyờn nhõn.
Như vậy, theo chỳng tụi THA là nguyờn nhõn hàng đầu gõy CMN là phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc.
Chỳng tụi đó phỏt hiện được 6 trường hợp u tĩnh mạch thể hang (cavernoma), chiếm tỷ lệ 14%. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ mà Ngụ Thanh Sơn phỏt hiện thấy trong nghiờn cứu của mỡnh là 2,3% [25], và cũng cao hơn so với số liệu của một số tỏc giả nước ngoài như: Akihiko Hino và Masahito Fujimto (4%) [34], Tanaka Y và Furuse M (3%) [70], nhưng tương tự như tỷ lệ
16% trong nghiờn cứu của Josộ Luis Ruớz - Sandoval và cộng sự [62]. CLVT khụng phỏt hiện thấy hoặc chỉ thấy vụi húa trong khối mỏu tụ. Điều này một lần nữa khẳng định CHT rất nhạy trong chẩn đoỏn cỏc tổn thương này [27].
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp 2 trường hợp chảy mỏu do vỡ AVM (thụng động tĩnh mạch nóo).
Ngụ Thanh sơn [25] nhận xột chảy mỏu nóo do vỡ AVM cú tỷ lệ là 16,2% và chiếm nhiều nhất trong cỏc nguyờn nhõn chảy mỏu ở cỏc thựy nóo.
Nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước là vỡ hai lý do: thứ nhất, cỏc tỏc giả trờn chỉ nghiờn cứu chảy mỏu thựy nóo, mà trong chảy mỏu thựy nóo thỡ AVM là nguyờn nhõn hay gặp. Thứ hai, là do tỡnh hỡnh thực tế tại nơi nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc trường hợp chảy mỏu nóo mà lõm sàng nghi ngờ do vỡ AVM thỡ đều được chỉ định chụp MSCT để
làm bước tiếp theo là can thiệp mạch nóo chứ khụng chỉđịnh chụp CHT. Chỳng tụi cũng gặp 2 trường hợp nguyờn nhõn do tắc xoang tĩnh mạch. Trong đú cú một phụ nữ mới nạo phỏ thai trước khi xảy ra tai biến 1 tuần, chỳng tụi cho rằng cú lẽ đõy là nguyờn nhõn dẫn đến huyết khối xoang tĩnh mạch nóo. Kittner SJ và CS [50] cho rằng, nguyờn nhõn chớnh của tắc xoang tĩnh mạch nóo liờn quan đến mang thai bao gồm cả tiền sản giật và sản giật.
Chảy mỏu nóo do tắc xoang tĩnh mạch thỡ tỷ lệ hàng năm là 3-4 trường hợp phỏt hiện được trờn 1 triệu người, với 75% bệnh nhõn là nữ [67].
Theo Roberts H. và cộng sự [61] thỡ, vị trớ hay bị tắc là xoang ngang và gõy chảy mỏu thựy thỏi dương. Trong hai trường hợp của chỳng tụi cũng vậy,
đều thấy chảy mỏu ở thựy thỏi dương do tắc xoang ngang.
Chỳng tụi nhận thấy cú một tỷ lệ đỏng chỳ ý (25,6%) chưa rừ nguyờn nhõn. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiờn cứu của Bo Kiung Kang và CS [38] và Stộphane Silvera và CS [68].
4.4.2. Liờn quan giữa nguyờn nhõn và tuổi.
Qua bảng 3.14 chỳng tụi nhận thấy ở nhúm tuổi ≥ 50 nguyờn nhõn chủ yếu của chảy mỏu nóo là THA (73,1%). Trong nhúm chảy mỏu nóo do THA thỡ đõy cũng là nhúm tuổi gặp nhiều nhất (90%). Kết quả này phự hợp với nhiều bỏo cỏo trong y văn thế giới cũng như nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước:
nhúm bệnh nhõn trờn 50 tuổi. Phạm Thị Thu Hà và CS [6] nhận thấy chảy mỏu nóo do THA là nguyờn nhõn chủ yếu ở người trờn 60 tuổi (70%). Hồ
Hữu Thật và Vũ Anh Nhị [26] nghiờn cứu xuất huyết nóo do THA nhận thấy gặp nhiều nhất ở nhúm tuổi 41-60 (55,6%). Dollberg S. [46] nhận thấy THA ở
người cú tuổi là nguyờn nhõn hay gặp nhất của xuất huyết nóo (59%). Như
vậy, kết quả nghiờn cứu chỳng tụi cho thấy chảy mỏu nóo do THA là nguyờn nhõn chủ yếu ở nhúm tuổi ≥ 50 là phự hợp với nhận xột của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy ở nhúm tuổi < 50 thỡ THA đúng vai trũ thứ yếu (11,8%), nguyờn nhõn nổi trội là dị dạng mạch nóo chiếm tỷ lệ
cao nhất (47%). Nhận xột này của chỳng tụi là phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước: Nguyễn Văn Đăng [5] nghiờn cứu chảy mỏu nóo ở
người trẻ tuổi (<50) đưa ra nhận xột nguyờn nhõn do dị dạng mạch nóo là 51,66%, THA là 5%, khụng rừ nguyờn nhõn là 41,66%. Josộ Luis Ruớz - Sandoval và CS [62] nghiờn cứu chảy mỏu nóo trờn 200 bệnh nhõn trẻ tuổi (từ
15-40 tuổi) nhận thấy nguyờn nhõn như sau: thụng động tĩnh mạch 33%, Carvenoma 16%, THA 11%, huyết khối tĩnh mạch 5%, dựng thuốc gõy nghiện 4%, nhiễm độc thai nghộn 4%, cỏc nguyờn nhõn khỏc 7%, khụng rừ nguyờn nhõn 20%.
4.4.3. Liờn quan giữa nguyờn nhõn và vị trớ chảy mỏu nụng sõu ở vựng
trờn lều.
Theo bảng 3.15 chỳng tụi thấy chảy mỏu nóo ở vựng nhõn xỏm trung
ương, đồi thị chủ yếu do nguyờn nhõn THA (n = 14; 73,7%), trong khi chảy mỏu ở cỏc thựy nóo do THA chỉ xảy ra với tần suất thấp hơn nhiều (n = 4; 23,5%).
Theo Phạm Minh Thụng và Vũ Đăng Lưu [27] chảy mỏu vựng nhõn xỏm trung ương, đồi thị thường do THA. Theo Bựi Thi Tuyến [30] chảy mỏu nóo do
THA gặp ở vựng nhõn xỏm trung ương, đồi thị 31 trường hợp (72%), thựy nóo 12 trường hợp (28%). Theo Hồ Hữu Thật và Vũ Anh Nhị [26] thỡ chảy mỏu ở
vựng nhõn xỏm trung ương, đồi thị gặp 248 trường hợp ( 88 %), thựy nóo gặp 33 trường hợp (12%)
Như vậy nhận xột chảy mỏu nóo do THA gặp chủ yếu ở vựng nhõn xỏm trung ương, đồi thị trong nghiờn cứu của chỳng tụi là hoàn toàn phự hợp so với cỏc tỏc giả khỏc.
Cũng theo bảng 3.15, chỳng tụi nhận thấy trong nhúm chảy mỏu ở cỏc thựy nóo thỡ, nguyờn nhõn do dị dạng mạch mỏu nóo chiếm tỷ lệ cao nhất (35,3%).
Ngụ thanh Sơn [25] nghiờn cứu chảy mỏu ở cỏc thựy nóo đó bỏo cỏo cỏc nguyờn nhõn với tỷ lệ như sau: dị dạng mạch mỏu nóo 20,8%, u nóo 5,8%, rối loạn đụng mỏu 4,6%, khụng rừ nguyờn nhõn 68,6%. Tanaka Y và Furuse M [70] nghiờn cứu 32 bệnh nhõn chảy mỏu ở thựy nóo nhận thấy cỏc nguyờn nhõn do dị dạng mạch nóo là 19% và khụng rừ nguyờn nhõn là 38%.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với cỏc tỏc giả trờn cú lẽ
do mẫu nghiờn cứu của cỏc tỏc giả đú lớn hơn do chỉ nghiờn cứu cỏc trường hợp chảy mỏu thựy nóo.
Kết quả của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của Josộ Luis Ruớz-Sandoval và cộng sự [62] gặp 110 trường hợp chảy mỏu thựy nóo, trong đú dị dạng mạch nóo chiếm 55%, THA chỉ cú 2%.
Túm lại, nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả trong và ngoài nước tỷ
lệ khụng hoàn toàn tương đồng cú lẽ do đối tượng nghiờn cứu và cỡ mẫu của cỏc nghiờn cứu khỏc nhau, nhưng tất cả cỏc nghiờn cứu đều cú một điểm chung là trong chảy mỏu thựy nóo thỡ dị dạng mạch nóo là nguyờn nhõn thường gặp và cú tỷ lệ cao.
nóo
Theo bảng 3.16 chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt về sự phõn bố
giữa cỏc nguyờn nhõn gõy ra xuất huyết nóo ở hai vị trớ trờn lều và dưới lều nhưng tỷ lệ cỏc nguyờn nhõn gặp ở vựng trờn lều là cao hơn so với vựng dưới lều. Nguyờn nhõn do THA chủ yếu gặp ở vựng trờn lều (18/21 trường hợp), cỏc nguyờn nhõn khỏc cú lẽ do cỡ mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi cũn thấp vỡ vậy chỳng tụi khụng bàn luận đến cỏc nguyờn nhõn này.
Theo bảng 3.17 thỡ, chảy mỏu nóo do THA chủ yếu gặp ở vựng trờn lều (85,7%), dưới lều chiếm tỷ lệ thấp (14,3%), cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
Bựi Thị Tuyến [30] nhận xột chảy mỏu nóo do THA gặp ở vựng trờn lều 86%, dưới lều 14%. Hồ Hữu Thật và Vũ Anh Nhị [26] thấy gặp ở vựng trờn lều 88,4%, dưới lều 11,6%. Josộ Luis Ruớz - Sandoval và CS [62] khi xột trong tổng số 189 trường hợp chảy mỏu nóo vựng trờn và dưới lều (bỏ qua 11 trường hợp ở nhiều vị trớ) thỡ thấy nguyờn nhõn của khối mỏu tụ ở vị trớ trờn lều do THA cũng chiếm tỷ lệ cao hơn (86%), so với dưới lều. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nhận xột của cỏc tỏc giả núi trờn.
4.5. Cỏc hạn chế của nghiờn cứu :
Tổng kết cỏc đặc điểm tớn hiệu trờn cỏc chuỗi xung CHT của khối mỏu tụ qua cỏc giai đoạn chỳng tụi nhận thấy: điểm hạn chế của nghiờn cứu này là số trường hợp được đưa vào nghiờn cứu cũn ớt. Điều đú cú thể cũn cần đến cỏc nghiờn cứu thờm nữa với một kớch thước mẫu lớn hơn để cú thể hiểu biết đầy
đủ về cơ sở lý sinh tiềm ẩn của khối mỏu tụ. Nhưng chỳng tụi thấy rằng, nghiờn cứu này đó xỏc nhận cỏc đặc điểm chủ yếu của khối mỏu tụ trong nhu mụ nóo, như đó được phỏt hiện bởi hỡnh ảnh kinh điển của khối mỏu tụ trờn CHT. Nghiờn cứu cũng đó chứng minh được cỏc đặc điểm CHT của ổ xuất huyết trong nóo ở tất cả cỏc giai đoạn diễn biến của chỳng.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm hỡnh ảnh chụp CHT của chảy mỏu nhu mụ nóo.
1.1. Đặc điểm chung của chảy mỏu nhu mụ nóo.
-Tỷ lệ nam/nữ = 1,53.
- Khối mỏu tụ vựng nhõn xỏm trung ương, đồi thị 44,2%; thựy nóo 39,5%; thõn nóo 7%; tiểu nóo 9,3%.
- 1 khối mỏu tụ chiếm đa số (86%)
- Khối mỏu tụ kớch thước nhỏ và vừa chiếm đa số (76,8%) - Khối mỏu tụ trờn lều hay gặp hơn (83,7%).
- Di lệch cấu trỳc đường giữa: 32,6% độ I, 16,3% độ II, 11,6% độ III. - Xuất huyết nóo thất thứ phỏt 9,3%, toàn bộ là mức 1 (100%).
- 74,4% phự nóo độ I, 14% phự nóo độ II, 11,6% khụng phự nóo.
1.2. Đặc điểm tớn hiệu của khối mỏu tụ: 1.2.1. Giai đoạn tối cấp Đồng tớn hiệu trờn T1; tăng tớn hiệu trung tõm, giảm tớn hiệu ngoại vi trờn T2, FLAIR, T2* (5/5 trường hợp). 1.2.2. Giai đoạn cấp tớnh: Đồng tớn hiệu trờn T1; giảm tớn hiệu trung tõm, tăng tớn hiệu ngoại vi trờn T2, FLAIR; giảm tớn hiệu trờn T2* (2/2 trường hợp). 1.2.3. Giai đoạn bỏn cấp sớm:
Chủ yếu tăng tớn hiệu cả trung tõm và ngoại vi (6/8 trường hợp) trờn T1; giảm tớn hiệu trung tõm (7/8 trường hợp) trờn T2, FLAIR, T2*, 8/8 trường hợp tăng tớn hiệu ngoại vi trờn T2, FLAIR và giảm tớn hiệu ngoại vi trờn T2*.
1.2.4. Giai đoạn bỏn cấp muộn:
Chủ yếu tăng tớn hiệu trờn T1 (84,6%); tăng tớn hiệu trung tõm (96,2%), giảm tớn hiệu ngoại vi (88,5%) trờn T2, FLAIR; giảm tớn hiệu trung tõm và ngoại vi
(46,2%), tăng tớn hiệu trung tõm và giảm tớn hiệu ngoại vi (53,8%) trờn T2*.
1.2.5. Giai đoạn mạn tớnh:
Đồng tớn hiệu trờn T1; tăng tớn hiệu trung tõm, giảm tớn hiệu ngoại vi trờn T2, FLAIR, T2* (2/2 trường hợp).
2. Liờn quan giữa nguyờn nhõn chảy mỏu và một sốđặc điểm CHT:
- THA là nguyờn nhõn hay gặp nhất (48,5%), dị dạng động tĩnh mạch 4,7%, Cavernoma 14%, tắc xoang tĩnh mạch 4,7%, u nóo 2,3%, khụng rừ nguyờn nhõn 25,6% .
- Xuất huyết ở vựng nhõn xỏm trung ương, đồi thị nguyờn nhõn chủ yếu là do THA (73,7%).
- Xuất huyết thựy nóo nguyờn nhõn dị dạng mạch mỏu nóo chiếm 35,3%. - Nhúm tuổi ≥ 50 nguyờn nhõn chủ yếu do THA (73,1%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lõm Văn Chế (1998): “Chảy mỏu nội sọ”. Bài giảng cho cao học, nội trỳ bộ mụn thần kinh, trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Chương (1981): “Hệ thần kinh trung ương”, Tập II. Tài liệu dịch từ bản tiếng Anh của tỏc giả Lazorthes; Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Nguyễn Văn Đăng (1997): “Tai biến mạch mỏu nóo”. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. Nguyễn Văn Đăng (1992): “Một số nhận xột kết quả chụp CLVT trong xuất huyết nội sọ”. Nội san Tõm thần – Thần kinh – Phẫu thuật thần kinh; Hà Nội; tr.101-106
5. Nguyễn Văn Đăng (1990): “Gúp phần nghiờn cứu lõm sàng, nguyờn nhõn và hướng xử trớ xuất huyết nội sọ ở người trẻ tuổi”. Luận ỏn Phú tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội
6. Phạm Thị Thu Hà, Khỳc Thị Nhẹn, Nguyễn Xuõn Huyến, Nguyễn Mạnh Tường (2009): “Nhận xột một số đặc điểm lõm sàng, hỡnh ảnh học
và kết quả điều trị chảy mỏu nóo khụng do chấn thương”. Kỷ yếu cỏc
cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học chuyờn ngành thần kinh; tr.113-119
7. Nguyễn Minh Hiện (1999): “Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, hỡnh ảnh chụp CLVT, một số yếu tố nguy cơ và tiờn lượng ở bệnh nhõn chảy mỏu nóo”. Luận văn tiến sĩ y học, Học viện quõn Y.
8. Nguyễn Minh Hiện, Lờ Văn Thớnh (1998): “Nhận xột hỡnh ảnh chụp
CLVT ở bệnh nhõn XHN”. Cụng trỡnh Nghiờn cứu khoa học 1997-1998;
Tập 1; Nhà xuất bản Y học, Hà Nội; tr.53-58
9.Lờ Đức Hinh và nhúm chuyờn gia (2009): “Tai biến mạch mỏu nóo- hướng dẫn chẩn đoỏn và xử trớ”. NXB Y học, Hà Nội; tr.19-20
10. Đỗ Xuõn Hợp ( 1971): “Giải phẫu đầu mặt cổ”. NXB Y học, Hà Nội; tr.189- 271
11. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thụng và CS (2010):“Chẩn đoỏn hỡnh ảnh”. Chương 7; Nhà xuất bản giỏo dục, Hà Nội; tr. 296-314
12. Nguyễn Thi Hựng, Phạm Ngọc Hoa (2008): “Hỡnh ảnh học sọ nóo X quang cắt lớp điện toỏn cộng hưởng từ”. Tài liệu dịch từ bản tiếng Phỏp của tỏc giả Jacques Clarisse; Nhà xuất bản Y học, Hà Nội; tr.174-176.
13. Nguyễn Văn Huy (2006): “Giải phẫu người”. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội; tr. 327-355.
14. Nguyễn Liờn Hương (1995): “Gúp phần nghiờn cứu lõm sàng và hỡnh ảnh cắt lớp vi tớnh của chảy mỏu nóo”. Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quõn Y.
15. Phạm Khuờ (1998): “Rối loạn tuần hoàn nóo ở người cao tuổi”;
Tập 1; Nhà xuất bản Y học, Hà Nội; tr.35-38
16. Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2002): “Nghiờn cứu
ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoỏn bệnh lý mạch mỏu nóo”,
Tài liệu tập huấn Y tế chuyờn sõu chuyờn đề chẩn đoỏn hỡnh ảnh, Bộ Y tế.
17. Hoàng Đức Kiệt (1999): “kỹ thuật cộng hưởng từ trong bệnh lý mạch mỏu nóo”. Tạp chớ y học Việt Nam; số 6, thỏng7/1999; tr.1-2.
18. Hoàng Đức Kiệt (1998): “Chẩn đoỏn X quang cắt lớp sọ nóo”. Cỏc phương phỏp hỗ trợ về thần kinh; Nhà xuất bản Y học, Hà Nội; tr.111-134
19. Hoàng Đức Kiệt (1996): “Nhõn 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ
phỏt hiện qua chụp CLVT”. Tạp chớ Y học Việt Nam; số 9: tr.13-20.
20. Bựi Văn Lệnh (1999): “Tai biến mạch mỏu nóo”. Tài liệu dịch từ bỏo cỏo của F.G. Le Bras, F. Barral, tại Hội nghị điện quang và Y học hạt nhõn Phỏp – Việt (năm 1999 tại Hà Nội). Hội Điện quang và Y học hạt nhõn Việt Nam xuất bản.
21. Hồ Hữu Lương (1998): “Tai biến mạch mỏu nóo”. Lõm sàng thần kinh;
22. Trần Đức Quang và CS (2007): “Nguyờn lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ”. Nhà xuất bản Đại học quốc gia thành phố Hồ Chớ Minh.