Các tổn thương cổ tử cung bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở cổ tử cung mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ.
Nhiều tác giả chia các tổn thương ra làm 3 loại:
- Tổn thương lành tính cổ tử cung - Tổn thương nghi ngờ
- Ung thư cổ tử cung
2.1. Các tổn thương lành tính cổ tử cung 2.1.1. Các tổn thương viêm:
- Triệu chứng LS: viêm âm đạo và cổ tử cung là ra khí hư, có thể kèm theo ngứa, đau khi giao hợp hoặc ra ít máu.
-Soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh: nấm, trichomonas, gardrenella...
- Soi cổ tử cung sẽ phân biệt được các hình thái tổn thương khác nhau như: ổ viêm, chấm đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, lugol nham nhở hoặc đám xuất huyết dưới biểu mô ở người đã mãn kinh.
- Giải phẫu bệnh: Tổn thương viêm: trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc bị huỷ hoại để trơ lớp đệm với sự lắng đọng tơ huyết và bạch cầu đa nhân
- Điều trị theo nguyên nhân
2.1.2. Lộ tuyến cổ tử cung:
Là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát tầng.
- Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chán và viêm
- Lộ tuyến mắc phải: do sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết ostrogen tăng
* Triệu chứng LS: ra khí hư nhầy, đục , vàng.
Đặt mỏ vit: mất biểu mô lát tầng nhẵn bóng. Trên diện mất biểu mô lát thấy có nhiều nụ nhỏ, thẫm màu.
Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3%, các tuyến như “ chùm nho”, lugol (-).
* Giải phẫu bệnh lý:
- Lộ tuyến cổ tử cung: trên tiêu bản thấy các tuyến hình ống, các tế bào trụ cao, chế nhầy, nhân và tế bào đều nhau đôi khi còn thấy các tế bào dự trữ.
- Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy liên bào gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào mới sinh này còn non, đều nhau và ưa bazơ. Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi liên bào trụ, phần khác là liên bào gai.
- Polyp cổ tử cung: được lợp bởi tế bào trụ cao, chế nhầy dạng tế bào cổ trong bao quanh một khối là tổ chức liên kết hoặc chế nhầy.
•Phiến đồ AĐ- CTC: những biểu hiện lành tính
- Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm
- PAP I: tế bào hoàn toàn bình thường
- PAP II: tế bào bình thường, xen kẽ có 1 số tế bào nhân hơi to đều và nhiều bạch cầu.
- Phân loại theo hệ thống Bethesda:
+ Bình thường.
+ Các thay đổi biểu mô lành tính
Điều trị:
- Chống viêm trước khi diệt tuyến
- Diệt tuyến bằng hoá chất, đốt nhiệt, điện đốt lạnh, đốt laser.
Cụ thể:
- Lộ tuyến + tái tạo gần hết : có nhiễm khuẩn, có thai hay uống thuốc tránh thai: điều trị chống viêm sẽ tự khỏi
- Lộ tuyến rộng, nhiều di chứng: đốt diệt tuyến - Lộ tuyến không có tái tạo : đốt diệt tuyến
- Lộ tuyến có tái tạo không điển hình : dựa vào tế bào học và sinh thiết để điều trị
- Lộ tuyến tái phát, CTC rách nhiều: khoét chóp hoặc cắt cụt CTC
Cần điều trị tích cực , triệt để đề phòng các tổn thương nghi ngờ CTC
2.1.3. Tái tạo lành tính cổ tử cung
- Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô lát tầng ở cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá. phục hồi theo hai cơ chế khác nhau:
+ Sự tái tạo biểu mô lát bò vào phủ lên biểu mô trụ
+ Sự tái tạo biểu mô do loạn sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô trụ
- Quá trình tái tạo có thể xẩy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chống viêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ,
quá trình tái tạo hoàn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu lugol đều.
Quá trình tái tạo diễn ra trong 1 thời gian kéo dài với điều kiện không thuận lợi (viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biến động nội tiết), biểu mô lát không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ
Những di chứng lành tính (sự tái tạo điển hình):
Cửa tuyến, đảo tuyến(một hoặc nhiều miệng tuyến bị biểu mô lát bao xung quanh , không phủ lên trên, tiếp tục chế tiết), nang Naboth (do các đám tuyến bị biểu mô lát phủ lên nhưng không bị diệt, tiếp tục chế tiết nhầy tạo các nang tuyến)
2.1.4. Các khối u lành tính cổ tử cung:
- Polype cổ tử cung: thường nhỏ, có cuống, phần lớn xuất phát từ ống cổ tử cung, đôi khi cũng xuất phát từ cổ ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiều polype nhỏ kết hợp thành polype chùm.
- Papilloma: là do tình trạng thoái hóa dị sản của biểu mô lát, gồm 1 đám sùi chính giữa có các mạch máu nhỏ, chạm vào dễ chảy máu.
Chẩn đoán dựa vào tế bào (koilocyte) và sinh thiết
Điều trị: đốt điện, laser
- U xơ CTC, hiếm gặp
Hình 8: Polip cổ tử cung
Polip cổ tử cung
Hình 20a: Condylotama acuminata CTC sau sử dụng acide acetic
2.2.Các tổn thương nghi ngờ.
- Tổn thương nghi ngờ : những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến cổ tử cung vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết trước được (có thể khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính)
- Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thường của lộ tuyến do dị sản (metaplasia) tế bào dự trữ ở ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ để thành biểu mô lát tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lơị như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo hoặc vai trò của nội tiết thì biểu mô lát được tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương nghi ngờ
Hình 6: Dị sản ngoài vùng lộ tuyến – Hình ảnh tế bào học CTC bất thường ở một phụ nữ 18 tuổi.
Vùng lộ tuyến
Hình 6a: Hình ảnh CTC sau bôi acid acetic
Hình 6b: Hình ảnh CTC sau bôi Lugol
Tất cả các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung đều có nguồn gốc từ tái tạo bất thường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường. Đó là những tổn thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí hư, nhưng hình ảnh trên soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác nhau
Hình 7: Dị sản non. Hình ảnh CTC sau bôi acide acetic
2.2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung.
• Các tổn thương sừng hoá là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị thay đổi sừng hoá dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu lugol, bôi axit axetíc càng nổi rõ
* Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic bờ rõ lên, lugol (-)
* Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, bôi axit axetic càng nổi rõ, L(-)
* Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngang dọc
* Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm
* Vết chấm đáy: vết trắng bao quanh miệng tuyến
* Giọt trắng: vết trắng phủ lên một nang tuyến bị bịt ở dưới
Hình 9: Chấm đáy – Sau khi sử dụng acide acetic
Hình 10: Chấm đáy
Hình 11: Lát đá – Sau khi sử dụng acide acetic
Hình 12: Lát đá nằm giữa vùng biến đổi aceto trắng
Hình 13: Mạch máu không điển hình nằm trong vùng biến đổi.
Hình 14: Đám bạch sản cổ tử cung
* Hình khảm (Mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình khảm. Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung.
Các tổn thương huỷ hoại:
Là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị phá huỷ, bôi axit axetíc thường gây chảy máu, bôi Lugol không bắt màu.
Bao gồm
* Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô
* Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm * Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét , màu đỏ thãm, mỗi nụ sùi có một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuản, và hoại tử gây chảy máu
* Vùng đỏ không điển hình
* Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn quoeo, xoắn ốc, hình mở nút chai, đầu đinh ghim .
• Các tổn thương phối hợp: thường nặng hơn
Hình 14: Đám bạch sản cổ tử cung
Hình 15: Ung thư xâm lấn dạng vi thể - Phát triển từ những biểu mô bất thường, biểu mô nát. Tổn thương đòi hỏi phải
làm sinh thiết. Trước khi bôi acide acetic
Hình 15a: Sau khi bôi acide acetic
Hình 17: Ung thư xâm lấn – Kể cả khi không sử dụng acetic vẫn thấy vùng tổn thương tăng sản rõ, bất thường và nát,
mạch máu không điển hình
2.2.2. Các tổn thương nghi ngờ CTC về mặt tế bào học và tổ chức học
Là những bất thường về tế bào học, về cấu trúc của biểu mô lát, được sinh ra từ nơi tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ
2.2.2.1. Về tế bào học.
Chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là xét nghiệm đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vài chục năm gần đây. Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là dựa vào tính chất các tế bào của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung bong một cách liên tục, đặc biệt là khối u ác tính các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng.
Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ AĐ - CTC đúng, đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chính xác
Phân loại tế bào học
* Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm
- PAP III: có tế bào bất thường, tế bào thay đổi ở nhân, nhân to, bờ không đều nhưng chưa kết luận được là tế bào ác tính cũng như chưa loại trừ được đó là tế bào không bình thường.
* Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO):
Hệ thống phân loại của tổ chức Y tế thế giới được Riotton và cộng sự viết vào năm 1973, theo hệ thống phân loại này mức độ ác tính của từng loại tế bào ung thư được xác định.
- Tế bào không điển hình - Nghịch sản:
+ Nghịch sản nhẹ
+ Nghịch sản vừa
* Phân loại theo hệ thống Bethesda:
Các bất thường biểu mô:
- Lát tầng
+ Tổn thương nhẹ - Low Grade Squamous Intra-epitheial Lesion = LSIL
+ Tổn thương không điển hinh: ASCUS (Atypical squamous Cells of Undetermined Significance)
+ Lesion malpighiene intra- epithelial de haute grade (HSIL) – theo Bethesda (2001) HSIL còn bao gồm cả CIN II-
- Biểu mô tuyến: AGCUS(Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance).
So sánh phân loại tổn thương biểu mô lát tầng khác nhau theo Bethesda 2001
OMS Richatr Bethesda
D ysplasie legège Condylome
CIN I với koilocytose
LSIL
D ysplasie moyenne CIN II có hoặc không
Koilocytose HSIL
D ysplasie sévere CIN III có hoặc không Koilocytose
Carcinome in situ
* Tổn thương nghi ngờ TB học phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN): CINI, CINII. Dựa vào thương tổn tế bào có ở bề dày biểu mô gai(-biểu mô vảy- b/m lát tầng), nếu chỉ ở 1/3 phía dưới (CIN I), chiếm 2/3 (CIN II)
Giá trị của tế bào học
- Đơn giản: thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân
- Nhạy: có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ 85 - 99,8% - Đặc hiệu: đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) với âm tính giả (là ung thư) là rất thấp, từ 0,2 - 15%.
- Có hiệu suất: áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh hàng cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau.
- Tiết kiệm: giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, ít tốn kém quá mức.
Bằng xét nghiệm tế bào học cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiến triển của các tổn thương cổ tử cung qua khám bệnh theo định kỳ.
2.2.2.2. Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung về giải phẩu bệnh
Nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ soi CTC tìm vùng tổn thương cần sinh thiết
Chẩn đoán GPB dựa vào mảnh sinh thiết làm tiêu bản mô học. Mảnh sinh thiết hoàn hảo là lấy đúng vùng
thương tổn có cả một phần tổ chức lành và có cả liên bào lẫn lớp đệm, mảnh sinh thiết được cố định ngay vào dung dịch bouin hay formon 10%
Thuật ngữ trước đây thường dùng: nghịch sản
(dysplasia) do Papanicolaou gợi ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh lý.
Hình ảnh và mức độ của thương tổn nghịch sản
- Nghịch sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc
- Nghịch sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên bào
* Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (Cervical Intra-epithelial Neoplasia) – khối tân sản nội liên bào và chia làm CIN I, CIN II, CIN III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng.
* Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (USA) sắp xếp mọi tổn thương liên bào CTC thành 2 mức đô thấp và cao
Nghịch sản CIN SIL(quamous intraepithelial)
Nhẹ CIN I Mức độ thấp
Trung bình CIN II
Nặng CIN III Mức độ cao
K tại chỗ CIS
Bảng so sánh cách xếp loại
OMS Richatr Bethesda D ysplasie legège Condylome
CIN I với koilocytose
LSIL
D ysplasie moyenne CIN II có hoặc không
Koilocytose HSIL
D ysplasie sévere CIN III có hoặc không Koilocytose
Carcinome in situ
So sánh phân loại tổn thương khác nhau của biểu mụ lát tầng (Bethesda 2001)
- Giá trị của chẩn đoán giải phẩu bệnh lý:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý không chỉ có giá trị là xác định lại chẩn đoán của tế bào học mà còn đánh giá kết qủa của soi cổ tử cung.
Tỷ lệ chẩn đoán đúng của giải phẫu bệnh lý là 86% - 88%, tỷ lệ chẩn đoán sai là 6% - 8% . GPBL chẩn đoán được tính chất của tổn thương và quyết định thái độ điều trị cho từng loại tổn thương.
Tiến triển của các tổn thương nghi ngờ
- Khỏi: 71-42 % -Tồn tại: 59-35%
- Thành K gđ 0: 30-18% - K lan tràn: 8-5%
Xử trí tổn thương nghi ngờ
- Khám lâm sàng, phiến đồ AĐ-CTC nghi ngờ soi CTC
Sừng hoá ẩn : sinh thiết tim TB K , điều trị chống viêm , theo dõi 2 tháng/ lần trong 1 năm rồi có thái độ điều trị . Đốt ngay các sẹo loạn sản nếu sinh thiết bình thường
Sừng hoá huỷ hoại : sinh thiết, TB nhiều lần điều trị tích cực.
Nên mổ nếu loạn sản nặng Phòng bệnh:
Điều trị tích cực lộ tuyên CTC
Theo dõi và xử trí sớm các tổn thương nghi ngờ CTC
2.2.3. Ung thư cổ tử cung
Lâm sàng: ra khí hư, ra máu sau giao hợp..
Soi CTC: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.
Dựa vào giải phẫu bệnh lý: tổ chức ung thư cổ tử cung đã phá vỡ màng đáy hay chưa mà người ta chia ung thư cổ tử cung thành 2 loại:
Ung thư trong biểu mô và ung thư xâm nhập.
Nguyên nhân sinh bệnh ung thư cổ tử cung hiện nay chưa rõ, có nhiều ý kiến khác nhau.
Tuy nhiên nhiều tác giả đều nhận thấy một số yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh của bệnh :
- Giao hợp sớm và giao hợp với nhiều người.
- Sang chấn cổ tử cung do sinh đẻ và nạo phá thai.
- Từ tổn thương lộ tuyến hoặc các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung không được điều trị một cách thích hợp và đúng mức.
- Do rối loạn nội tiết gây dị sản cổ tử cung.
- HPV (Human papiloma virus) typ 16,18,31,33
Về mặt Tế bào học
* Phân loại theo papanicolaou
- PAP IV: có một số tế bào không điển hình, tế bào thay đổi về nhân và nguyên sinh chất, nhân quái, nhân chia. Tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất tăng.
- PAP V: nhiều tế bào ác tính, chắc chắn là ung thư.
* Phân lọai theo tổ chức Y Tế Thế Giới - Nghịch sản nặng
- Ung thư tại chỗ
- Ung thư biểu mô lát xâm lấn và ung thư biểu mô tuyến.
* Theo hệ Bethesda
-Tổn thương nặng - High Grade Squamous Intra-epithelial Lesion = HGSIL
- Ung thư tuyến (adenocarcinoma)
* Phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN). tổn thương tế bào chiếm toàn bộ bề dày biểu mô lát tầng: CIN III hay ung thư tại chỗ (Carcinoma Insitu = CIS)
2.3. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung:
- Phương pháp đặt thuốc âm đạo:
Điều trị đặc hiệu tuỳ thuộc từng nguyên nhân gây bệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm
Điều trị viêm âm đạo và cổ tử cung bằng các thuốc đặc hiệu theo từng nguyên nhân là phương pháp đơn giản và đem lại kết quả cao đối với lộ tuyến viêm có đường kính tổn thương nhỏ và nông