Nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày.
Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức kháng sinh khó thâm nhập ( màng tim, màng não, xương…) thì đợt điều trị kéo dài hơn: viêm phổi: nhiều đợt, điều trị viêm màng não: 3-6 tuần, điều trị lao: 6 tháng,
Một số trường hợp nhiễm khuẩn điều trị trong thời gian ngắn: viêm bàng quang cấp:
quinolon trong 3 ngày, bệnh lậu tiêm 1 mũi ks duy nhất...
Điều trị “ chớp nhoáng” và liều điều trị duy nhất
Để điều trị một số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng như viêm bàng quang, niệu đạo, lậu …có thể sử dụng các kháng sinh thải trừ mạnh qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin một liều duy nhất nồng độ cao đủ hiệu quả diệt sạch vi khuẩn.
Điều trị liều duy nhất: bệnh lậu, giang mai: 1 mũi tiêm benzanthin penicillin G.
Thực chất là dùng liều cao, t1/2 dài thuốc lưu lại trong cơ thể lâu đủ thời gian tiêu diệt vi khuẩn.
Tăng kháng thuốc
Tăng chi phí điều trị
Tăng tần suất của ADR
Điều trị kéo dài không cần thiết có thể gây:
(3) Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Lựa chọn ks theo kinh nghiệm trong trường hợp:
Bệnh nhiễm khuẩn nặng, nếu không kịp thời điều trị có thể gây tử vong.
Chưa có kết quả kháng sinh đồ
Một số trường hợp:
Sốc nhiễm khuẩn
Viêm màng não
Viêm phổi cấp
Tác nhân gây viêm màng não
Điều trị viêm màng não mủ theo kinh nghiệm
Điều trị viêm màng não mủ khi biết tác nhân gây bệnh
Điều trị nhiễm khuẩn huyết theo kinh nghiệm
Điều trị nhiễm khuẩn huyết theo kinh nghiệm (tiếp)
Điều trị nhiễm khuẩn huyết theo kinh nghiệm (tiếp)
(4) Lưu ý đặc điểm dược động học của KS
Một số khái niệm:
MIC (Minimum Inhibitory Concentration): Nồng độ tối thiểu của KS có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn ở mức có thể quan sát được.
MBC (Minimum Bactericidal Concentration): Nồng độ tối thiểu của KS có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn.
Tỷ lệ MBC/MIC >4: KS kìm khuẩn
Tỷ lệ MBC/MIC =1: KS diệt khuẩn khuẩn
KS kìm khuẩn thường được chỉ định trong nhiễm khuẩn nhẹ hoặc trung bình:
Macrolid
Phenicol
Lincosamid
KS diệt khuẩn được chỉ định trong nhiễm khuẩn nặng:
Beta-lactam
Aminosid
Quinolon
Khác
MIC và MBC xác định trong điều kiện in vitro không phản ánh đúng hoạt tính của KS trên lâm sàng
MIC và MBC được xác định trong điều kiện in vitro khác biệt điều kiện trên lâm sàng
Môi trường nuôi cấy Cơ thể người
Môi trường hiếu khí, nồng độ protein thấp, pH= 7,2 Môi trường kỵ khí, pH thấp, thuốc liên kết nhiều với protein
Thời gian ủ ấm 18-24h, nồng độ KS không thay đổi trong suốt thời gian nuôi cấy
Nồng độ thuốc biến đổi liên tục
Mật độ VK nuôi cấy: 10^5 CFU/ml 10^8 - 10^10 CFU/ml mô hoặc mủ
Kháng sinh kìm khuẩn hay kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả hơn?
Phân loại KS theo đặc tính diệt khuẩn
KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Concentration-dependent bactericidal activity):
Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ KS trong máu:
Aminosid
Quinolon
Metronidazol
Daptomycin
Amphotericin B
Tác dụng diệt khuẩn sau khi dùng KS (Post-antibiotic effect: PAE) kéo dài
Phân loại KS theo đặc tính diệt khuẩn
KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (Time-dependent bactericidal activity):
Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ dài của thời gian KS trong máu, ít phụ thuộc vào nồng độ KS
Khả năng diệt khuẩn bão hoà khi nồng độ KS = 4 MIC
Beta-lactam
Macrolid
Glycopeptid
Linezolid
Tác dụng diệt khuẩn sau khi dùng KS (Post-antibiotic effect: PAE) ngắn hoặc trung bình
KS phụ thuộc thời gian vs. KS phụ thuộc nồng độ
KS phụ thuộc thời gian vs. KS phụ thuộc nồng độ
Tác dụng diệt khuẩn trên P. aeruginosa
Lựa chọn sử dụng KS:
KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ:
Sử dụng liều cao, khoảng cách đưa liều dài
Ví dụ: Ciprofloxacin có thể cho dùng liều uống 500mg/24h hiệu quả hơn liều 250mg/12h
KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian:
Sử dụng liều thấp, khoảng cách đưa liều ngắn
Ví dụ: Tiêm Ampicillin TM liều 1g/4h hiệu quả hơn liều 2g/8h
Tác dụng hiệp đồng của KS
Mở rộng phổ tác dụng của KS trong trường hợp sử dụng KS theo kinh nghiệm
Mở rộng phổ tác dụng của KS khi nghi ngờ nhiễm khuẩn do nhiều tác nhân gây ra
Hạn chế sự kháng kháng sinh
Mục đích phối hợp kháng sinh trong điều trị
(5) Phối hợp sử dụng kháng sinh
Tác dụng hiệp đồng của KS
Tác dụng hiệp đồng (Synergistic and Additive effect)
Tác dụng của KS phối hợp mạnh hơn tác dụng của từng KS riêng lẻ
Penicillin + Gentamicin: điều trị viêm nội tâm mạc
Cefuroxim + ofloxacin: điều trị viêm bàng quang
Cefepim + gatifloxacin: điều trị viêm phổi
Amoxicillin/Ticarcillin + a. clavulanic
Imipenem + cilastatin
Ampicillin/Amoxicillin + probenecid
Phối hợp KS điều trị viêm phổi nhiễm phải ở cộng đồng hoặc BV
Dartmouth univ., 2008
Mở rộng phổ tác dụng trong sử dụng KS theo kinh nghiệm
Sử dụng KS theo kinh nghiệm khi nhiễm khuẩn nặng và chưa có kết quả kháng sinh đồ
Phối hợp kháng sinh nhằm mở rộng phổ tác dụng lên tất cả các tác nhân thường gây bệnh
Ví dụ: sốc nhiễm khuẩn có thể do nhiều tác nhân trong đó có p. aeruginosa, cần phối hợp ceftazidim hặc cefepim + quinolon hoặc aminoglycosid
Mở rộng phổ tác dụng trong trường hợp nhiễm nhiều loại VK
Khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng bệnh nhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác nhau
Phối hợp KS nhằm mở rộng phổ tác dụng lên tất cả các tác nhân gây bệnh
Ví dụ: nhiễm trùng ổ bụng có thể do VK Gr (+), Gr (-) hoặc kỵ khí, cần phối hợp nhiều kháng sinh: Cephalosporin TH 3, 4, Quinolon và metronidazol
Hạn chế kháng kháng sinh
VK sau một thời gian tiếp xúc với KS bắt đầu kháng lại KS
Tình trạng kháng KS báo động
Phối hợp KS với mục đích ít nhất còn 1 KS nhạy cảm với tác nhân gây bệnh
(6) Sử dụng KS dự phòng
Sử dụng KS dự phòng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bị suy giảm miễm dịch
Sử dụng KS dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh giai đoạn hậu phẫu
3 nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
Nguyên tắc 1. Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Nhất thiết phải tiêm kháng sinh trước lúc tiến hành phẫu thuật nhưng không sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.
Nguyên tắc 2. Chọn kháng sinh phải đúng:
Nên chọn loại phổ rộng, có tác dụng lên các tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc.
Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật.
Nguyên tắc 3. Độ dài của đợt điều trị phải đúng
Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.
Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ.
(7) Giám sát sử dụng KS
Giám sát nồng độ thuốc
Luôn đảm bảo nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ thấp nhất có tác dụng (MIC)
Luôn đảm bảo nồng độ thuốc an toàn, không quá cao gây độc tính cho cơ thể
Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân: trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai, bệnh nhân có bệnh kèm theo: suy gan, suy thận
Lưu ý tác dụng có hại (ADR) và độc tính của thuốc
Phản ứng dị ứng thuốc: ADR type 1 và type 2
Khả năng dị ứng chéo
Dùng KS dài ngày có thể gây tích luỹ thuốc, gây độc cho cơ thể
Tương tác thuốc: cảm ứng hay ức chế enzyme chuyển hoá thuốc
Lưu ý sử dụng KS trên các đối tượng đặc biệt
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Chức năng cơ thể chưa hoàn thiện, đặc biệt cơ quan chuyển hoá thuốc
Người già: Chức năng cơ thể giảm sút do lão hoá hoặc bệnh tật
Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú: Thuốc vượt qua hàng rào nhau thai hoặc sữa mẹ gây nguy hiểm cho thai nhi hoặc trẻ nhỏ
Bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận