B- Nhồi nhét theo chiều dọc
1/ Nhét vô vùng tam giác gai nướu
- Thiếu xương, vị trí cắm im không ngay giữa cung răng phục hình(thường là cắm giữa cung xương), răng phục hình implant nhỏ hơn răng thật, làm cho răng lùi vào phía trong lưỡi so với các răng lân cận, tạo một khoảng trống không tiếp xúc với má, do đó má đẩy thức ăn vào vị trí khe nướu hai đầu gần-xa răng implant.
Do thiếu xương, implant 36 cắm giữa cung xương, lệch vào phía trong nhiều so với cung răng nguyên thuỷ.
Phục hình răng implant 46, 47 có mặt ngoài thụt lùi vào trong so với cung răng, nên dễ lưu thức ăn ở vùng khe nướu mặt ngoài giữa răng 45-46
- Thiếu nướu phần gai nướu
Cầu răng trên implant 34-37 hầu như không có gai nướu giữa các răng nên khó che chắn tránh nhét thức ăn vào vùng khe nướu giữa các răng này.
Cầu răng 36-37 thiếu nướu nhiều ở phần gai nướu nên thức ăn rất dễ nhét vào vùng này.
Tương tự với mặt trong, lưỡi đẩy thức ăn vào vùng khe nướu.
- Phục hình tạo độ lồi quá mức ở hai bên vùng gai nướu
Cầu răng implant 36-37 có mặt ngoài lồi nhiều về phía hai bên gai nướu, nên dễ nhét thức ăn và khó làm sạch ở vùng gai nướu.
Ngăn ngừa và khắc phục:
- Thiếu xương: -> thì phải ghép xương đủ theo phục hình được thiết kế trước, rồi cắm implant.
- Thiếu nướu: ->
-
o Tốt nhất là lấy dấu vị trí implant ngay khi vừa giải phẫu. Rồi tạo một custom abutment cho phù hợp với vị trí mất răng theo chiều ngoài trong gần xa, và độ cao nướu dự kíên. Sau đó làm một răng tạm phù hợp với abutment đã chọn và phù hợp với khoảng mất răng. Chờ đến thì hai, bộc lộ nướu, thay vì đặt healing thì ta đặt luôn tổ hợp custom abutment và răng tạm. Nướu mới hình thành sau thì 2, sẻ ôm sát tổ hợp này và tái cấu trúc hình dạng phù hợp tối đa với tổ hợp abutment-răng tạm, cho ra một phục hình trên implant có hình dạng mô nướu rất đẹp và hài hoà với chức năng sinh lý tự nhiên.
o Nếu thiếu nữa thì ghép nướu.
o Cố gắng chọn một abutment gập góc, custom abutment , càng lớn càng tốt, để đổi hướng lắp theo chiều ngoài-trong của phục hình - implant, giúp giảm bớt sư khác biệt về hình dáng giữa răng implant và các răng lân cận, nhờ đó làm giảm khoảng trống và giảm được lượng thức ăn bị má và lưỡi đẩy vào theo chiều ngang.
o Phục hình tái tạo lại mặt bên về phía gai nướu càng kín càng tốt, để làm giảm lượng lưu trữ thức ăn trong khe nướu.
o Tạo vùng hở tam giác gai nướu tối thiểu giữa các nhịp cầu đủ để thức ăn có thể thoát ra dễ dàng và vệ sinh dễ dàng
Răng implant 46,47 được làm tăng diện tích về phía nướu để bù trừ cho phần gai nướu bị thiếu - Mài sữa lại những vùng mà phục hình làm quá lồi ở hai bên gai nướu
- Hướng dẫn BN bắt buộc vệ sinh kỹ vùng khe nướu bằng chỉ, bàn chải kẻ, và tăm xỉa răng đối với mảng thức ăn lớn. Không đẩy tăm qua khe nướu.
- Bn phải cố gắng thích nghi với tình trạng nhồi nhét thức ăn kiểu này.
2/Lưu trữ mảng bám và nhét thức ăn ở 1/3 răng phía nướu ở mặt ngoài và mặt trong Nguyên nhân
- Do thiếu nướu viền bao quanh implant, nên răng tạo ra khó làm theo đúng giải phẫu, làm đúng thì răng quá nhỏ. Trên tự nhiên, phần nướu viền bao quanh thân răng luôn luôn có chu vi bao quanh lớn hơn răng, nhờ đó mới giúp chải rửa mặt ngoài răng, mảng bám không lưu trữ trên mặt răng.
Nướu viền quanh cổ răng tự nhiên luôn có chu vi lớn hơn cổ răng
Nướu viền quanh phục hình implant răng 46 có chu vi nhỏ hơn nhiều so với chu vi cổ răng phục hình, tạo nên một độ lẹm dễ nhồi nhét thức ăn theo chiều ngang và tích luỹ mảng bám, và khó vệ sinh tốt.
Mảng bám tích tụ ở sát viền nướu mặt trong răng implant 16 do nướu viền bao quanh nhỏ hơn đường kính cổ răng và vị trí này thụt về phía ngoài nhiều hơn so với các răng tự nhiên bên cạnh, nên lưỡi khó làm sạch được.
- Do phục hình tạo giải phẫu răng không đúng ở mặt ngoài và mặt trong. Phải nắm được cấu trúc và chức năng của vị trí đường vòng lớn nhất ở mặt ngoài và mặt trong các răng. Vị trí này khác nhau ở mặt ngoài so với mặt trong, ở hàm trên khác với hàm dưới. Vị trí này làm đúng sẽ giúp cho má và luỡi làm sạch thức ăn ở toàn bộ mặt ngoài theo cơ chế chải rửa tự nhiên, làm không đúng sẽ gây tích trữ mảng bám rất nhiều ở 1/3 nướu mặt ngoài và mặt trong, gây viêm nướu viền mặt ngoài và trong, tạo vôi răng.
Phục hình implant 46, 47 có phần lồi mặt ngoài đặt về phía 1/3 nhai chứ không phải 1/3 nướu, nên có khuynh hướng tạo vùng lẹm nhét thức ăn nhiều ở 1/3 nướu mặt ngoài.
Răng implant 36,37 có phần mặt trong lồi nhiều ở 1/3 nướu tạo điều kiện cho lưỡi tống thức ăn khi nhai vào phần nướu viền mặt trong, và lưỡi khó đưa vào làm sạch vì bị lẹm.
Răng Implant 37 bị nhét thức ăn ở nướu viền mặt ngoài vì độ lồi lớn đặt ở 1/3 giữa gây khó cho má và lưỡi làm sạch tự nhiên.
Các phần lồi trên răng implant rất khó làm đạt được chuẩn như răng thật vì sự tiêu xương và nướu.
- Do lộ đường ren của implant, thức ăn rất là dễ nhét và gây tiêu xương quanh implant rất nhanh.
Khắc phục
- Thiếu nướu viền:
o Ghép xương block tái tạo lại hình thể xương hàm cho đúng cung răng, rồi mới cắm implant lớn cho vùng răng cối, sau đó phục hình sẽ đáp ứng nằm đúng trong khoảng trung hoà và kích thước răng được tái tạo giống với răng thật nhờ có platform lớn của implant lớn ở vị trí răng cối.
Các răng implant từ 34-37 được cắm implant sau khi được ghép block thành công, và phục hình sau cùng đáp ứng mọi tiêu chí về sinh lý và chức năng như răng thật.
o Ghép nướu giúp cho phần nướu bao quanh implant càng lớn và càng giống răng thật càng tốt.
- Phục hình giải phẫu sai
o Làm phục hình đúng giải phẫu chức năng, phù hợp theo hình dạng cung răng tự nhiên.Tạo điều kiện để má và lưỡi quét trên mặt ngoài và trong để làm sạch răng
Răng implant 46,47 được phục hình đạt hình thái mặt ngoài , thì tiết diện mặt nhai phải giảm theo chiều ngoài- trong.
o Nếu đã gắn răng thì dùng mũi khoan kim cương mịn điều chỉnh lại giải phẫu mặt ngoài-trong, rồi đánh bóng lại.
Răng 46 trước và sau khi được mài điều chỉnh mặt ngoài để hạn chế việc nhét thức ăn theo chiều ngang vào vùng 1/3 nướu phía mặt ngoài.
- Tạo mặt răng hai tầng giống như một răng bị tụt nướu, trong những trường hợp bị thiếu xương thiếu nướu nhiều, như vậy sẽ giúp giảm bớt độ lẹm của phục hình tính từ viền nướu bao quanh implant đến mặt nhai phục hình, sẽ giúp việc giảm nhồi nhét thức ăn theo chiều ngang và giúp dễ chải rửa sạch.
Răng implant 36,37 với mặt ngoài được tái tạo hai tầng thân và chân răng giống như tụt nướu
Răng implant từ 11 đến 14 được tạo hình 2 tầng thân răng và chân răng, giúp vừa thẩm mỹ và vừa dễ vệ sinh răng.
B/ Nhồi nhét theo chiều dọc
1/Nhồi nhét vô vùng tiếp xúc mặt bên: đây là kiểu nhồi nhét gây bệnh lý nha chu và tiêu xương trầm trọng nhất
Tác hại của việc nhồi nhét
1. Bệnh nha chu/ bệnh viêm mô quanh implant: sưng-đau-khó chịu
• Gây chảy máu nướu
• Gây viêm nướu tiết dịch
• Chụp phim thấy mất xương
• Tạo túi nha chu quanh
• Làm lung lay implant
2. Sâu răng thật kế cận
3.Hôi miệng
4.Di chuyển răng những răng thật lân cận
Nguyên nhân
-Do răng bị nghiêng đổ vào khoảng trống phục hình, tạo nên những gờ bên đổ dốc, dẫn thức ăn vào vùng tiếp xúc bên
Răng 17 nghiêng gần, làm cho mặt gần thấp hơn cung spee chuẩn, nếu không khắc phục trước khi gắn răng implant 16, sẽ bị nhồi nhét thức ăn vào kẻ 16-17
-Do răng bị trồi xuống tạo nên một cung spee lồi lõm, tạo nên những mặt bên cao thấp, tạo điều kiện thức ăn nhét vào vùng trủng
Răng 26, 27 bị trồi xuống, tạo nên một hốc nghiêng gữa răng 25-26. Ở đây 26, 27 đượ c gắn khí cụ làm lún,, trước khi phục hình răng implant 36, 37
-do khoảng mất răng lớn hơn kích thước của một răng implant tối ưu, làm 2 răng thì không đủ khoảng
-do răng phục hình tạo mặt nhai có chi tiết trủng rãnh không phù hợp với cung răng hiện hữu, do đó làm cản trở sự trôi thức ăn trong bản nhai, thường là do trủng rãnh cạn hơn các răng hiện có.
Răng 36 có rãnh hố trung tâm cạn hơn nhiều so với các răng 37 và 35, sẽ cản trở thức ăn trượt trong rãnh trung tâm từ răng này sang răng kia, do đó có khuynh hướng dễ bị nhét thức ăn ở kẻ 35-36, và 36-37. Ngoài ra, do rãnh hố cạn,nên có khuynh hướng hoặc là răng 36 bị lún hoặc là răng đối diện với 36 sẽ bị lún, để áp lực thức ăn bị nén lại trong lồng múi tối đa bằng nhau ở tất cả các vị trí, nếu không sẽ bị đau ở răng 36 hoặc răng đối diện với 36.
-do răng đối diện có múi chui
Hình minh hoạ múi chui
Răng 47 nghiêng gần có gờ bên gần đổ thấp xuống, răng implant 46 trủng xuống ở mặt nhai phía xa, là hệ quả của sự mất răng 46 và răng 16 bị trồi xuống mà không được điều chỉnh trước khi làm phục hình, hậu quả là 2 múi ngoài gần và trong-gần của răng 16 trở thành múi chui, nhét thức ăn vào kẻ giữa răng implant 46 và răng 47. Trường hợp này, phải tháo bỏ răng implant 46, mài chỉnh múi ngoài-gần và trong-gần răng 16, đắp composite tái tạo gờ bên gần răng 47, rồi sau đó làm lại phục hình răng 46.
-do những răng kế bên có mặt nhai bị mòn, tạo nên đường mòn chảy vào vùng tiếp xúc bên
-do răng bên cạnh có giải phẫu mặt bên bị bể-sai-không chuẩn
Răng 16 có mặt bên bị vỡ gây nhồi nhét vào kẻ răng implant 15 và răng 16.
Khắc phục
- Do răng nghiêng -> gắn khí cụ dựng lại trục răng cho ngay ngắn.
- Do răng trồi ->
- gắn khí cụ làm lún răng
- Mài điều chỉnh lại hình dạng mặt nhai mặt bên các răng lân cận bị trồi, nếu cần thiết thì lấy tuỷ để mài chỉnh và phục hình lại các răng lân cận.
Răng 26, 27 bị trồi được làm lún để có khoảng phục hình răng implant 36,37
- Khoảng mất răng lớn: tuỳ theo trường hợp, hoặc là đóng bớt khoảng phục hình, hoặc là nới khoảng để đủ kích thước làm thêm một răng.
Đóng bớt khoảng giữa răng 26 và 23 để có khoảng phù hợp cắm implant.
Thường thì BN không đồng ý vì không muốn gắn mắc cài và vì thời gian chỉnh nha hỗ trợ kéo dài.
-răng phục hình tạo mặt nhai có chi tiết trủng rãnh không phù hợp với cung răng hiện hữu -> mai chỉnh mặt nhai hoặc làm lại PH.
-do răng đối diện có múi chui-> điều chỉnh múi chui, làm lại phục hình, tái tạo hoặc phục hình răng kế bên.
-do những răng kế bên có mặt nhai bị mòn, tạo nên đường mòn chảy vào vùng tiếp xúc bên Hoặc do răng bên cạnh có giải phẫu mặt bên bị bể-sai-không chuẩn
-> Dùng composite tái tạo lại mặt bên các răng thật
Răng 17 trước và sau khi được sữa chữa gờ bên gần để khắc phục việc nhét thức ăn
Răng 27 có miếng trám ở mặt bên gần không chuẩn, có đường dẫn thức ăn vào kẻ 26-27, và không được tái tạo lại trước khi làm phục hình cầu răng implant 36-37. Kết quả là múi ngoài gần răng 37 tiếp xúc sát với răng 27 và hiện diện như là một múi chui tống thức ăn vào kẻ 26-27 làm cho BN đau khi ăn thịt và các thức ăn có chất xơ.
Răng 27 được tái tạo lại gờ bên gần và các trủng rãnh tự nhiên, cùng với việc mài điều chỉnh múi chui ngoài xa răng 37. Khớp cắn được tái tạo lại đúng giúp cho BN hết bị nhồi nhét thức ăn vào kẻ 26-27.
->Phục hình tái tạo lại các răng bên cạnh, nếu các răng bên cạnh có cấu trúc mô răng cần bọc lại để bảo vệ. Nếu răng còn tốt thì thường là BN không chịu.
-> Tháo ra làm lại phục hình trên implant cho đạt chuẩn tiếp xúc bên.
->Làm một phục hình có đường cong Spee chuẩn, sẽ giúp cho việc trượt thức ăn khi nhai tốt, giúp hạn chế rất nhiều việc nhồi nhét thức ăn.
Quan sát các răng implant từ 34-37, đường cong Spee được tái tạo rất đẹp vả đồng đều. Nối từ đỉnh các múi ngoài, múi trong và đường nối các trủng rãnh trung tâm gần như song song nhau.
Độ sâu của trủng rãnh trung tâm và độ nghiêng hướng tâm bản nhai của các múi răng ngoài trong rất đều nhau, tạo thành một máng trượt thức ăn từ vị trí cao nhất là gờ bên xa răng 37 chảy xuống gờ bên gần răng 34 rất thuận lợi, không bị cản trở. Các rãnh phụ đổ ra phía hành lang và đổ vào khoang miệng cũng được tái tạo sắc nét giúp thức ăn đã được nghiền nát sẽ đổ vào khoang miệng hoặc ra hành lang hàm dưới dễ dàng.
Tiên lƣợng
Đa số là tốt nếu làm đúng giải phẫu tiếp xuc bên. Tuy nhiên, trên răng thật, khi các tiếp xúc bên bị mòn, nhóm dây chằng xuyên vách xương ổ sẽ kéo khít các răng lại với nhau theo cơ chế tự nhiên, làm các răng di gần lại với nhau.
A- nhóm dây chằng xuyên vách xương ổ( transseptal ligament)
Răng 24 dù bị khuyết mòn mặt xa, nhưng vẫn khít sát với răng 25 ở một bn 50 tuổi.
Răng implant không có dây chằng, nên không di chuyển được, do vậy sẽ tái phát khoảng hở tiếp xúc bên, báo trước cho BN biết, đến lúc đó sẽ làm lại phục hình.
Răng 47 bị hở tiếp điểm sau 5 năm phục hình, trong khi các răng thật vẫn khít sát với nhau.
2/Nhét vô vùng nướu viền mặt ngoài và trong Nguyên nhân
-Giải phẫu mặt ngoài các răng cối và cối nhỏ hàm dưới không có đủ độ phình ở 1/3 nướu - mặt trong các răng cửa không tạo đủ cingulum, thức ăn trôi thẳng vô vùng nướu viền gây nhồi nhét ở nướu viền gây viêm.
Răng implant 12 không có cingulum ở mặt trong
-Thắng má bám thấp sát nướu viền, gây hở nướu viền khi BN há ngậm trong chuyển động nhai, tạo nên một cái màn quét thức ăn vào nướu viền. Ở răng thật cũng có hiện tượng này, nhưng răng thật có nhóm dây chằng từ xương ổ dính bám vô lớp men cement đề kháng lại lực nhai, nên giúp cho phần nướu dính kín chắc và không bị hở khi thắng di chuyển theo chuyển động nhai.
Nhóm dây chằng nướu răng giúp phần nướu viền quanh răng bám chặt vào răng, khó bị tách rời bởi áp lực thức ăn khi nhai, giúp bảo vệ cấu trúc xương ổ và dây chằng nâng đỡ răng
Hình ảnh so sánh cho thấy hệ thống dây chằng nướu đơn giản xung quanh răng implant
Dây chằng bám thấp ở hốc implant răng 25 và khuyết chữ v trên miệng hốc.
Hình ảnh dây chằng má bám thấp sát hốc implant răng 37, tạo một khuyết chữ v trên miệng hốc implant
Khắc phục
- Phục hình lại các răng không làm đủ độ lồi mặt ngoài làm cho nướu viền bị tống thức ăn dễ gây viêm và tụt nướu tiêu xương.
- Với răng không có cingulum mặt trong, thì làm lại abutment và phục hình, vì sai hình kiểu này không sữa chữa trên miệng được. Chú ý tạo đúng độ phình của răng ở 1/3 nướu để thức ăn không tống vào nướu viền . Mặt trong các răng cửa thì tạo lại cingulum cho đúng. Muốn làm được điều này phải làm một custom abutment cho phù hợp với giải phẫu của cung răng.
Răng implant được thực hiện bởi antomy abutment, tái tại lại phần cingulum và các mặt ngoài và bên hài hoà.
- Di dời vị trí bám của thắng càng xa nướu dính quanh răng càng tốt, để an toàn, ít nhất phải 5 mm.
TÓM TẮT
I- Ngăn ngừa nhồi nhét thức ăn trước khi cắm implant:
a. Thiết kế một phục hình phù hợp với khoảng trung hòa, bằng cách quan sát độ vững ổn của hàm và hỏi cảm giác thoải mái của BN có đạt được với phục hình đưoc thiết kế không.
b. Thiết kế một phục hình có một khớp cắn lồng múi tối đa, cung Spee và cung Wilson tối ưu cho từng BN.
c. Dựa vào phục hình đã thiết kế, chuyển qua hàm nhựa trong chuẩn bị cho việc chụp CT, đánh giá lại toàn bộ xương và nướu, đánh giá nướu qua phần chênh lệch nhựa trong và nướu hiện hữu, đánh giá xương qua phim CT, nếu thiếu thì lên kế hoạch ghép xương, ghép nướu.
d. Nếu ghép không được thì phải báo trước cho BN biết những nhược điểm của phục hình implant thiếu xương thiếu nướu có thể gây ra.
II- Ngăn ngừa sau khi cắm implant, chuẩn bị làm phục hình:
1- Chọn hoặc làm custom abutment lý tưởng nhất cho khoảng phục hình phù hợp với kích cỡ implant
2- Có thể xử lý nướu ở giai đoạn này để tạo hình nướu lý tưởng nhất cho phục hình.
3- Phục hình được thực hiện gần sát với hình dạng giải phẫu sinh lý nhất như:
a. Tạo lại phục hình đúng theo khoảng trung hoà.
b. Tạo lại một khớp cắn theo tương quan tâm và lồng múi tối đa.
c. Tái dựng lại giải phẫu cho từng răng theo từng mặt ngoài-trong-nhai và cấu trúc tiếp điểm tối ưu nhất theo nguyên tắc chải rửa tự nhiên.
4- Nếu không xử lý thiếu xương thiếu nướu thì có những biện pháp sau: