3.CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
3.1. Sử dụng SAECG cho bệnh tim thiếu máu cục bộ
Ngừng tim đột ngột dẫn đến cái chết đột ngột do tim (SCD) là một vấn đề th ờng gặp ở các n ớc phát triển mà nổi trội là do nhanh thất (VT) hay rung thất (VF).
Điện tâm đồ tín hiệu trung bình (SAECG) là một kỹ thuật không xâm nhập cho phép phát hiện cơ sở cho các loại loạn nhịp do cơ chế vào lại (reentrant arrhythmias) nh nhanh thất [42-49]. Do vậy, nó đã đ ợc áp dụng cho việc xác định của các cá nhân có nguy cơ bị chết đột ngột do tim, đặc biệt là trong bối cảnh của bệnh mạch vành tim (CHD), nhồi máu cơ tim cũ (MI), hoặc rối loạn chức n ng thất trái.
Ở những bệnh nhân với tổn th ơng nền có thể nhanh thất, dẫn truyền chậm xuyên qua cơ tim bị tổn th ơng do viêm, phù, xơ hóa, hoặc mô sẹo sẽ tạo nên một điện thế mở rộng v ợt quá thời gian kích hoạt của cơ tim xung quanh bình th ờng nh ng quá nhỏ để phát hiện bằng ECG bề mặt . SAECG sử dụng máy vi tính trung bình cộng các phức bộ ECG, đạt đ ợc trong thời gian nhịp xoang, để tạo thuận lợi cho việc phát hiện của các cấp độ tín hiệu nhỏ microvolt nh điện thế muộn thất .
Sử dụng của SAECG ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ sẽ đ ợc xem xét tại đây. Khả n ng sử dụng của SAECG ở những bệnh nhân với bệnh tim không thiếu máu, ngất, ghép tim và loạn nhịp đ ợc thảo luận một ch ơng riêng biệt.
@Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp thất:
Trong số những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim có SAECG bất th ờng có đến 93% bệnh nhân có loạn nhịp thất so với chỉ có 18 – 33% có SAECG bình th ờng [47] . Vì vậy sử dụng SAECG để dự báo nguy cơ loạn nhịp trong t ơng lai dựa trên quan điểm này.
Khuyến cáo : Hầu hết bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhanh thất hay rung thất sẽ đ ợc điều trị với cấy máy phá rung để phòng ngừa chết đột ngột do tim. Trong những bệnh nhân nh vậy, các th m dò nhằm phân tầng nguy cơ cần phải làm nhiều hơn nữa, bao gồm SAECG , vai trò của SAECG trong những bệnh nhân nh vậy bao gồm h ớng dẫn điều trị loạn nhịp và xác định bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính để có h ớng điều trị tái t ới máu cho bệnh nhân.
@Phân tầng nguy cơ bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim : Tỷ lệ SAECG bất th ờng cao ở những bệnh nhân bệnh mạch vành có tiền sử loạn nhịp thất, đặc biệt là nhanh thất làm ng ời ta thích dùng SAECG trong phân tầng nguy cơ về biến cố loạn nhịp ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim .
NHD GS TS Hu nh V n Minh
@Những nghiên cứu sớm : Một số nghiên cứu , phần lớn là tr ớc thời k sử dụng rộng rãi điều trị tái t ới máu, đã chứng tỏ rằng có mối liên quan giữa bất th ờng SAECG, th ờng là bất th ờng về điện thế muộn, và biến cố loạn nhịp trong t ơng lai .
Ý nghĩa lâm sàng về điện thế muộn đ ợc minh họa trong những quan sát sau : Điện thế muộn có độ chính xác dự báo âm tính là 95-99%, có nghĩa là chỉ có 1-5% bệnh nhân hồi phục từ nhồi máu cơ timcó SAECG bình th ờng có loạn nhịp thất kéo dài hay chết đột ngột do tim. Điện thế muộn có độ chính xác dự báo d ơng tính là 14-29%. Một phân tích đối chứng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim đã ghi nhận biến cố loạn nhịp ( nhanh thất hay chết đột ngột do tim) t ng gấp 6 lần ở bệnh nhân có SAECG bất th ờng.
Mặc dù điện thế muộn âm tính đ ợc xem nh có tiên l ợng tốt không bị rối loạn nhịp, độ chính xác dự báo d ơng tính của chúng thì quá thấp để cho phép sự h ớng dẫn điều trị . Những giới hạn khác là phần lớn những nghiên cứu đ ợc thực hiện tr ớc khi sử dụng những điều trị tiên tiến làm cải thiện kết quả và giảm chết đột ngột do tim sau nhồi máu cơ tim. Những điều trị này bao gồm tái t ới máu k đầu, thuốc ức chế men chuyển, statin, cấy máy phá rung ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác : Giá trị dự báo d ơng tính của SAECG đ ợc cải thiện đáng kể khi kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác bao gồm : EF thất (T) giảm, tần số tim, ngoại tâm thu thất dày, hay nhanh thất đ ợc tạo ra từ nghiên cứu điện sinh lý. Một kết hợp thêm để th m dò là kết hợp SAECG với bất th ờng sóng T (TWA). Một nghiên cứu 102 bệnh nhân nhồi máu cơ tim , sự kết hợp bất th ờng SAECG với bất th ờng sóng T có giá trị tiên đoán d ơng là 50%.
Giá trị của SAECG ở những bệnh nhân nguy cơ cao đã đ ợc minh họa trong thử nghiệm MUSTT , bao gồm 1925 bệnh nhân bị bệnh mạch vành mạn tính, rối loạn chức n ng thất trái và nhanh thất thoáng qua không có triệu chứng [27] . Trong nghiên cứu này, một bất th ờng SAECG (fQRSD
>114 ms) dự báo nguy cơ cao có ý nghĩa về tử vong do loạn nhịp hay do ngừng tim, chết do tim, và tỷ lệ tử vong chung. Hơn nữa, SAECG dự báo sớm hơn những kết quả từ th m dò điện sinh lý. Sự kết hợp của một SAECG bất th ờng và một phân suất tống máu thất trái (LVEF) <30% đ ợc xem nh có nguy cơ cao tử vong do loạn nhịp hay do tim.
Thời gian thực hiện SAECG :
Thời gian tối u để ghi SAECG sau nhồi máu cơ tim thì không chắc chắn. Điện thế muộn hiện diện trong 3 giờ của nhồi máu cơ tim cấp đến 52%
NHD GS TS Hu nh V n Minh
bệnh nhân và tỷ lệ này t ng trong suốt 24-48 giờ sau nhồi máu cơ tim.
Những bất th ờng này hay gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim xuyên thành, men tim t ng, và nhồi máu cơ tim thành d ới [28] .
Mặc dù tỷ lệ của chúng giảm sau giai đoạn ban đầu, điện thế muộn bất th ờng đ ợc ghi nhận sớm 24 - 72 giờ sau nhồi máu cơ tim có thể dự báo nguy cơ cao về nhanh thất hay rung thất sau nhồi máu cơ tim [15] . Từ 6 - 14 ngày sau nhồi máu cơ tim, điện thế muộn bất th ờng có thể phát hiện đến 93% bệnh nhân nhanh thất hay rung thất, đặc biệt trong 6 tháng đầu[18,21] .
Nh vậy thời gian tối u để ghi SAECG là 1-2 tuần sau nhồi máu cơ tim. Điều này phù hợp với mối t ơng quan trực tiếp đã đ ợc ghi nhận giữa điện thế muộn sau nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp thất tự tạo ở động vật thực nghiệm [29] .
Điện thế muộn bất th ờng sẽ giảm dần theo thời gian, khi đo 5 n m sau nhồi máu cơ tim, điện thế muộn bất th ờng không còn nữa >50% tr ờng hợp mà tr ớc đó có ghi nhận bất th ờng [46,47] . Ng ời ta không chắc chắn nguy cơ loạn nhịp ở những bệnh nhân này có giảm theo so với điện thế muộn hay không. Điện thế muộn hiếm khi phát triển sau tháng đầu tiên của nhồi máu cơ tim mà thiếu máu cơ tim không còn nữa.
Phân tích theo tần số :
Phân tích theo tần số cũng đã đ ợc áp dụng để dự báo nhanh thất ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Những bất th ờng mà dự báo nhanh thất đã đ ợc mô tả thành những đặc tính về c ờng độ, giai đoạn và không gian.
Tính đặc hiệu của những bất th ờng này cho nhanh thất v ợt trội hơn so với ph ơng pháp phân tích theo thời gian, thêm nữa, nó không bị hạn chế bởi blốc nhánh hay những hạn chế mà phân tích theo thời gian th ờng gặp. Tuy nhiên, những nghiên cứu lâm sàng cần đ ợc áp dụng trên một quần thể rộng lớn hơn để nói lên những khác biệt này .
Về mặt dự báo rối loạn nhịp, cả 2 ph ơng pháp phân tích theo thời gian và theo tần số đều có d ơng tính giả. D ơng tính giả có thể xãy ra trong những quần thể bệnh nhân khác nhau do những điều kiện khác nhau ( có nghĩa là, những bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành d ới có thể có d ơng tính giả nhiều hơn với ph ơng pháp phân tích theo thời gian, trong khi những bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành tr ớc có thể có d ơng tính giả nhiều hơn với ph ơng pháp phân tích theo tần số). Ng ời ta đã dự đoán rằng sử dụng kết hợp cả 2 ph ơng pháp sẽ cải thiện tính chính xác trong dự báo rối loạn nhịp của SAECG ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim .
Một nghiên cứu của 602 bệnh nhân SAECG đ ợc ghi 10 ngày sau nhồi máu cơ tim và đ ợc theo dõi 1 n m. Việc sử dụng kết hợp cả 2 ph ơng pháp phân tích theo thời gian và theo tần số (đang sử dụng kỹ thuật nhiễu loạn quang phổ) kết quả phân tích có dự báo tiên đoán d ơng cao hơn có ý
NHD GS TS Hu nh V n Minh
nghĩa (35.8 %) so với việc sử dụng đơn độc một ph ơng pháp (19.6 và 18.3
%); dự báo tiên đoán âm cho cả 3 ph ơng pháp là t ơng tự (98 %) [32] . Thập niên tái t ới máu k đầu:
Phần lớn tài liệu đ ợc mô tả ở trên đều phát minh ra tr ớc thời k sử dụng điều trị tái t ới máu k đầu rộng rãi. Trong số những bệnh nhân đ ợc điều trị với thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da k đầu (PCI), tỷ lệ phổ biến của SAECG bất th ờng thấp và giá trị tiên đoán của những bất th ờng này thì ít rõ ràng [33-40] .
Hầu hết những nghiên cứu, tỷ lệ của bất th ờng SAECG thì thấp ở những bệnh nhân đ ợc điều trị tái t ới máu k đầu (5–24%) so với điều trị bảo tồn (18 – 43%). Điều này đã đ ợc minh họa trong nghiên cứu ngẫu nhiên của điều trị tiêu sợi huyết ở 310 bệnh nhân có SAECG tr ớc khi xuất viện [48] . Tỷ lệ điện thế muộn là 37% thấp hơn ở bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết so với placebo.
Ng ời ta không biết rằng tỷ lệ thấp này có phải là do giảm kích th ớc của nhồi máu cơ tim hay do hồi phục dòng chảy của động mạch liên quan với nhồi máu [34] .
Mặc dù điều trị tái t ới máu k đầu không ảnh h ởng những cơ sở sinh lý của SAECG, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận giá trị tiên đoán thấp của SAECG trong những bệnh nhân nh vậy [38,39]. Giá trị tiên đoán của SAECG trong những bệnh nhân đ ợc điều trị với tái t ới máu và điều trị nội đã đ ợc minh họa trong một nghiên cứu cohort 1800 bệnh nhân nhồi máu cơ tim acute MI còn sống [39] . Những hình ảnh sau đ ợc ghi nhận: 99%
bệnh nhân đ ợc điều trị với tái t ới máu k đầu (91% PCI k đầu ). Phần lớn bệnh nhân nhận điều trị nội khoa đ ợc khuyến cáo (99, 93, 90, và 85%
nhận aspirin, beta-blockers, ACEI, và statins ). Trong số 968 bệnh nhân có SAECG, chỉ có 90 (9.3%) có bất th ờng. Theo dõi trung bình 34 tháng, SAECG bất th ờng không liên quan với biến cố tử vong và loạn nhịp, tuy nhiên bệnh nhân trong nghiên cứu này là những bệnh nhân có nguy cơ thấp . Nh vậy SAECG ít có giá tri ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có nguy cơ thấp .
Ng ợc lại, SAECG vẫn có giá trị trong dự báo rối loạn nhịp và tử vong ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim có nguy cơ cao.
Những khuyến cáo — N m 2006 Tr ờng môn tim mạch Hoa k , hội tim mạch học Mỹ, hiệp hội tim mạch Châu Âu (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC)) đã đ a ra các phát đồ để điều trị rối loạn nhịp thất và phòng ngừa chết đột ngột do tim đã cho rằng bằng chứng và hoặc quan điểm ít quan tâm đến SAECG, nh ng SAECG có ích cho việc cải thiện chẩn đoán và phân loại nguy cơ của bệnh nhân loạn nhịp thất hoặc những bệnh nhân có
NHD GS TS Hu nh V n Minh
nguy cơ phát triển loạn nhịp thất nguy hiểm [31] .
Do tỷ lệ biến cố loạn nhịp giảm ở những bệnh nhân đ ợc điều trị với tái t ới máu và điều trị nội kết hợp, ích lợi của SAECG bị hạn chế ở những bệnh nhân nguy cơ thấp . Tuy nhiên, những nghiên cứu hơn nữa có thể xác định rõ ràng vai trò của SAECG ở những bệnh nhân nguy cơ cao ở những nghiên cứu đoàn hệ kết hợp với những th m dò phân loại nguy cơ.
Nhận biết thiếu máu cơ tim cấp và tái t ới máu:
Ích lợi của SAECG ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cấp có thể thay đổi thay đổi theo bệnh cảnh lâm sàng. Những thay đổi ở SAECG không đ ợc chứng minh trong đau ngực triệu chứng hay thiếu máu cơ tim do dipyridamole hay do vận động. Ng ợc lại, khi so sánh SAECG nhận đ ợc tr ớc, trong và sau thiếu máu cơ tim đ ợc tạo ra bằng chèn bóng nội mạch vành, có sự giảm dần điện thế RMS, hình dạng sóng thay đổi, điện thế biên độ thấp kéo dài (LAS <40 mV) ở phần cuối phức bộ QRS đã đ ợc mô tả, mặc dù thời gian QRS lọc vẫn không thay đổi .
SAECG tr ớc phẩu thuật có thể cung cấp những thông tin về sự phục hồi chức n ng của cơ tim sau phẩu thuật mổ bắc cầu mạch vành. Một nghiên cứu 45 bệnh nhân với phân suất tống máu thất trái < 36% đã xác nhận rằng những bệnh nhân có SAECG bình th ờng phân suất tống máu cải thiện rõ có ý nghĩa thống kê sau phẩu thuật mổ bắc cầu mạch vành hơn những bệnh nhân có SAECG bất th ờng (LVEF t ng 15% so với 5%). Tất cả bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái không cải thiện hoặc xấu đi sau phẩu thuật đều có SAECG bất th ờng tr ớc phẩu thuật.
Những hình ảnh về SAECG liên quan với nguy cơ loạn nhịp ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, những liên quan của SAECG với chết đột ngột do tim thì ít rõ hơn.
Những khuyến cáo — N m 2006 Tr ờng môn tim mạch Hoa k , hội tim mạch học Mỹ, hiệp hội tim mạch Châu Âu (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC)) đã đ a ra các phát đồ để điều trị loạn nhịp thất và phòng ngừa chết đột ngột do tim đã cho rằng bằng chứng và hoặc quan điểm ít quan tâm đến giá trị của SAECG cho phân tầng nguy cơ loạn nhịp sau nhồi máu cơ tim , nh ng cho rằng SAECG có ích cho việc cải thiện chẩn đoán và phân loại nguy cơ của bệnh nhân loạn nhịp thất hoặc những bệnh nhân có nguy cơ phát triển loạn nhịp thất nguy hiểm .
Dựa vào những cố gắng không ngừng gần đây trong việc đ a ra những phát đồ nhằm xác định đối t ợng bệnh nhân để cấy máy phá rung (ICD), những nghiên cứu hơn nữa cần thực hiện nhằm xác định vai trò của SAECG trong 2 lĩnh vực chính :
- SAECG bình th ờng có thể có ích để chọn lọc những bệnh nhân mà
NHD GS TS Hu nh V n Minh
ở họ có những tiêu chuẩn khác phù hợp cho cấy máy phá rung, nh ng ở họ, nhờ vào giá trị tiên đoán âm tính cao của SAECG nên họ ít có nguy cơ loạn nhịp và vì thế không có ích cho điều cấy máy phá rung.
- Những kết quả của SAECG có thể kết hợp với một hay nhiều yếu tố nguy cơ khác và/hoặc những th m dò để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao về rối loạn nhịp cần phải cấy máy phá rung (ICD).