+ Cholesterol: Chủ yếu được tổng hợp tại gan, đóng vai trò thiết yếu đối với cấu tạo màng tế bào. Cholesterol toàn phần bao gồm cholesterol tự do và cholesterol ester hóa (cholesterol ester). Cholesterol chiếm 75% thành phần mảng xơ vữa, là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
+ Triglycerid (TG): TG cấu tạo một phân tử glycerol có gắn 3 acid béo, là nguồn năng lượng chính của cơ thể.
+ Lipoprotein huyết tương: Lipid không tan trong huyết tương nên
được vận chuyển dưới dạng lipoprotein. Lipoprotein là sự kết hợp của các lipid cơ bản (triglycerid, cholesterol, phospholipid và acid béo) với các protein chuyên biệt là apoprotein. Các loại lipoprotein khác nhau về kích thước tỷ trọng thành phần tương đối của triglycerid và cholesterol ester trong lõi và bản chất của apoprotein trên bề mặt [1],[11].
5.2. Phân loại rối loạn lipid máu
Bảng 1.2. Đánh giá bilan lipid theo ATP III (2001) [7]
Thành phần Nồng độ
Đánh giá nguy cơ
mg/dl (mmol/l)
TC
<200 < 5,2 Tốt
200- 239 5,2- 6,2 Cao giới hạn
≥ 240 ≥ 6,2 Cao
HDL < 40 < 1 Thấp
> 60 >1,6 Cao
LDL
< 100 < 2,6 Tối ưu
100- 129 2,6- 3,4 Gần tối ưu 130- 159 3,4- 4,2 Cao giới hạn
160- 189 4,2- 5 Cao
≥ 190 ≥ 5 Rất cao
TG
< 150 < 1,7 Bình thường 150- 199 1,7- 2,3 Cao giới hạn
200- 499 2,3- 5,7 Cao
>500 > 5,7 Rẩt cao
Giữa rối loạn lipid và hệ thống đông cầm máu có một mối liên quan chặt chẽ, điều này đã được nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như thực tế lâm sàng chứng minh.
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có một tình trạng tăng hoạt hóa hệ thống đông cầm máu ở bệnh nhân rối loạn lipid. Ở những bệnh nhân này, tiểu cầu tăng khả năng dính, ngưng tập và bài tiết. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy có một sự tương quan thuận và chặt chẽ giữa nồng độ LDL-C
và chức năng tiểu cầu. Tình trạng tăng cường hoạt hóa tiểu cầu trong rôi loạn lipid, theo nhiều tác giả là do sự hấp phụ LDL-C lên bề mặt tiểu cầu và do đó làm tăng nồng độ các receptor có vai trò chủ đạo trong quá trình dính và ngưng tập của tế bào này. Mặt khác tình trạng tăng cao nồng độ lipids máu ở những bệnh nhân này làm thay đổi nhớt của máu cũng như làm tăng hiện tượng dính và tiếp đó là tăng ngưng tập tiểu cầu. Hơn nữa, ở bệnh nhân rối loạn lipid máu, có một tỷ lệ rất cao tăng nồng độ fibrinogen - cầu nối cần thiết cho hiện tượng ngưng tập tiểu cầu...[1],[11],.
Tăng cholesterol, tăng phospholipid ở màng tiểu cầu và do vậy tăng tương tác giữa các tiểu cầu ở những bệnh nhân rối loạn lipid. Hậu quả là các tiểu cầu tăng hoạt hóa, làm tăng quá mức cần thiết trong quá trình tạo nút cầm máu kỳ đầu cũng như trong giai đoạn đông máy huyết tương. Kiểm tra tình trạng hoạt hóa tiểu cầu trước và sau điều trị rối loạn lipid máu cho thấy giảm nồng độ cholesterol bởi chế độ ăn kiêng và bởi thuốc đều làm giảm song song mức độ hoạt hóa tiểu cầu.
Ảnh hưởng của lipoprotein LDL- C lên tình trạng hoạt hóa tiểu cầu cũng đã được xác nhận bởi thực nghiệm đánh giá mức độ hoạt hóa tế bào này trước và sau khi ủ lipoprotein này với tiểu cầu đã được rửa sạch bởi dung dịch đệm [11].
Các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng đã chứng minh có hiệu quả trong dự phòng thứ phát các biến chứng của các tổn thương vữa xơ động mạch ở mạch vành, mạch não và động mạch chi dưới.
Ngoài tiểu cầu, các yếu tố tham gia hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết cũng có những thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân rối loạn lipid.
Tăng cholesterol máu làm tăng nồng độ các marker tế bào nội mạc trong huyết tương như thrombomodulin, yếu tố von Willebrand cũng như các marker đông máu: TAT (thrombin - antithrombin III), FPA (fibrinopeptid A). Tăng triglycerid máu làm tăng hoạt hóa quá trình đông máu bởi tăng hoạt hóa các yếu
tố VII, VIII và yếu tố X cũng như ức chế quá trình fibrin do tăng tiết PAI - 1, ức chế hoạt tính t- PA. sự mất cân bằng này đưa đến hậu quả là hình thành huyết khối. Mặt khác, lipoprotein (a) mang nhiều cholesterol, apoprotein (a), do cấu trúc của apoproteins (a) giống cấu trúc plasminogen nên cạnh tranh với chất này, hậu quả là làm suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết và dễ dàng tạo huyết khối do cục máu đông không được tiêu đi kịp thời. Tăng lipid cũng thúc đẩy hình thành huyết khối bởi tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X). Qua kết quả nghiên cứu trên 40 bệnh nhân rối loạn lipid,Moishita kết luận có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ cholesterol và nồng độ yếu tốVII,IX .Nghiên cứu này cũng cho thấy tình trạng suy yếu của hệ thống tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân tăng triglycerid bởi tăng cao nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI: Plasminogen Activation Inhbitor) [1],[32].
5.3. Đông cầm máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não có tăng huyết áp kết hợp rối loạn lipid
Nhiều nghiên cứu trên thế giới như ở Việt Nam xác nhận THA và RLLP đều là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh lý tim mạch và thường kết hợp trên cùng một bệnh nhân.
Sự kết hợp hai yếu tố nguy cơ này làm tăng thêm các rối loạn đông cầm máu do THA và do RLLP gây nên. Hậu quả là tình trạng tăng đông máu xảy ra mạnh hơn, nguy cơ tắc hẹp mạch do huyết khối cao hơn THA hoặc RLLP một mình
Tạo huyết khối có thể xảy ra trên một mảng vữa xơ bị loét hay không bị loét. Đầu tiên là huyết khối trắng - giàu tiểu cầu - sau đó là huyết khối hỗn hợp. Trong các động mạch có đường kính lớn, huyết khối vẫn dính vào thành mạch và làm hẹp lòng mạch. Trường hợp huyết khối bị bong ra và di chuyển sẽ tạo hiện tượng thuyên tắc do cục máu đông - hay gặp trên một cơ địa vữa xơ nặng và có các yếu tố thuận lợi như can thiệp ngoại khoa... Trong các động mạch vừa và nhỏ, huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến các tai
biến thiếu máu cục bộ.
Theo Lechi C., THA và RLLP thì những yếu tố nguy cơ tim mạch thường kết hợp với nhau và sự kết hợp này làm cho tỷ lệ các biến chứng và tỷ lệ tử vong tăng lên. Nguyễn Thị Nữ cũng cho rằng sự kết hợp THA và RLLP trên cùng một bệnh nhân làm tăng các biến chứng tim mạch [11],[32].
Như vậy, huyết khối và hẹp tắc động mạch là những biến chứng thường gặp và gây hậu quả nặng nề ở bệnh nhân tim mạch nói chung và bệnh nhân THA kết hợp RLLP nói riêng. Nguyên nhân gây nên các biến chứng này là tình trạng rối lọan đông máu nghiêng về tăng đông do đa yếu tố: Tổn thương thành mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu, tăng hoạt hóa động máu, suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết.