Phiếu điều tra hội viên nông dân

Hộp 2.1 Thành công của một số Ngân hàng làng

A. Phiếu điều tra hội viên nông dân

I. Thông tin cơ bản của người được phỏng vấn

1. Họ tên...

- Địa chỉ:...

2. Giới tính của người được phỏng vấn:  Nam  Nữ Nữ 3. Tuổi của người được phỏng vấn?______ Tuổi

4. Tình trạng hôn nhân?  Đã kết hôn  Nữ Chưa kết hôn

5. Trình độ văn hóa của người được phỏng vấn? (ghi theo số năm đi học):…...

…...

Cụ thể về trình độ học vấn:

 __ Không đi học

 __ Tiểu học (cấp 1)

 __ Trung học cơ sở (cấp 2)

 __ Trung học phổ thông (cấp 3)

 __ Đại học/ cao đẳng

 __ Thạc sỹ, tiến sỹ

6. Số nhân khẩu của hộ? __________ người

7. Số lao động của hộ?... người

8. Ông/bà có tham gia vào tổ chức chính trị xã hội nào trong số các tổ chức sau:

1. Hội Nông dân 2. Hội Phụ nữ 3. Đoàn Thanh niên 4. Hội Cựu chiến binh

9. Diện tích đất đai của hộ (diện tích nhà ở và vườn tạp, diện tích đất sản xuất nông nghiệp, đất trồng rừng, đất mặt nước ao hồ...)... m2. 10. Xin hãy cho biết gia đình ông bà (hay bất kỳ thành viên nào trong gia đình) có những tài sản sau đây không?

Loại tài sản Giá trị ước tính (triệu đồng) I. Tài sản phục vụ sinh hoạt

1. Xe máy 2. Xe đạp 3. Máy vi tính

4. Điện thoại cố định 5. Điện thoại di động 6. Ti vi màu

7. Giường, tủ, bàn ghế

8...

II. Tài sản phục vụ sản xuất kinh doanh 1. Trâu bò

2. Lợn nái 3. Máy cày ...

Tổng giá trị tài sản (I+II)

11. Xin hãy cho biết nghề nghiệp của Ông/Bà?...

12. Xin hãy cho biết tổng mức thu nhập của hộ gia đình bình quân 1 tháng?

(1) Dưới 1 triệu đồng (2) Từ 1 đến 2 triệu đồng (3) Từ 2 đến 3 triệu đồng (4) Từ 3 đến 4 triệu đồng (5) Từ 4 đến 5 triệu đồng (6) Từ 5 đến 6 triệu đồng (7) Từ 6 đến 7 triệu đồng (8) Từ 7 đến 8 triệu đồng (9) Từ 8 đến 9 triệu đồng (10) Từ 9 đến 10 triệu đồng (11) Trên 10 triệu đồng

13. Xin hãy cho biết thu nhập của hộ gia đình có đủ chi tiêu cho những nhu cầu cơ bản trong cuộc sống không?

 Không đủ, thiếu nhiều so với mức chi tiêu để đáp ứng được những nhu cầu cơ bản

 Chỉ đủ chi tiêu cho lương thực, thực phẩm

 Đủ chi tiêu cho lương thực, thực phẩm, mua sắm quần áo

 Đủ chi tiêu cho gia đình (với cuộc sống khá no đủ)

 Đủ chi tiêu và có một phần để tiết kiệm

14. Xin hãy cho biết tổng thu nhập của hộ gia đình thay đổi như thế nào so với năm trước?

1 2 3 4 5 6

Giảm đáng kể

Giảm ít Không thay đổi

Tăng lên Tăng lên đáng kể

Không biết 15. Xin hãy cho biết mức sống của hộ gia đình ông bà so với các gia đình khác trên địa bàn?

1 2 3 4 5 6

Rất kém Kém hơn ở mức trung bình

Khá hơn Rất khá Không biết

II. Thực trạng sự tham gia của hội viên Hội nông dân trong hoạt động cho vay vốn ủy thác của ngân hàng Chính sách xã hội huyện Yên Dũng

16. Ông/bà được nghe thông tin về các chương trình cho vay vốn của ngân hàng Chính sách xã hội từ nguồn thông tin nào trong số các nguồn được liệt kê sau:

1. Từ chính quyền địa phương

2. Từ cán bộ Ban quản lý Tổ TK&VV

3. Từ cán bộ của các tổ chức chính trị - xã hội 4. Từ bạn bè và người thân

5. Tự tìm đến tổ chức cho vay

6. Từ các phương tiện truyền thông (sách, báo, tivi, đài phát thanh...)

17. Ông/bà có nhận xét như thế nào về chính sách cho vay vốn của ngân hàng Chính sách xã hội với những điều kiện được liệt kê sau:

Diễn giải Rất phù

hợp Phù hợp Chưa phù hợp 1. Điều kiện vay vốn

2. Phương thức cho vay 3. Mức vốn cho vay 4. Lãi suất cho vay

18. Ông/bà hiện đang tham gia chương trình cho vay vốn nào từ ngân hàng Chính sách xã hội, trong số các chương trình sau:

Chương trình vay Số vốn vay ban đầu (tr.đ) Dư nợ đến thời điểm hiện tại (tr.đ) Hộ nghèo

Hộ cận nghèo Học sinh, Sinh viên

Vốn vay giải quyết việc làm Xuất khẩu Lao động

NS & VSMTrường Hộ nghèo về nhà ở

Vùng Khó khăn Hộ ĐB DTTS ĐBKK

19. Sau khi vay vốn từ ngân hàng Chính sách, Ông/bà có sử dụng vốn vay theo đúng mục đích khi xin vay không?

1. Sử dụng toàn bộ vốn vay đúng mục đích 2. Sử dụng một phần vốn vay đúng mục đích 3. Sử dụng toàn bộ vốn vay ngoài mục đích

20. Số tiền gửi tiết kiệm của gia đình Ông/bà tại ngân hàng Chính sách xã hội bình quân hàng tháng là bao nhiêu?... (1.000 đồng)

21. Với khoản vốn vay từ ngân hàng Chính sách xã hội, Ông/bà có thực hiện việc trả nợ vay (nợ gốc và lãi vay định kỳ) đúng hạn không?

1. Có 2. Không

22. Nguồn tiền trả nợ ngân hàng của gia đình Ông/bà được lấy từ nguồn nào trong số các nguồn được chúng tôi liệt kê sau:

1. Từ hiệu quả hoạt động sản xuất kinh doanh

2. Chỉ một phần từ hiệu quả của hoạt động sản xuất kinh doanh 3. Vay mượn người khác để trả lãi (vay có lãi suất)

4. Vay mượn từ người thân để trả lãi (không chịu lãi suất)

5. Từ các nguồn khác

23. Xin Ông/bà cho biết mức thu nhập bình quân của hộ gia đình mình trước giai đoạn vay vốn ngân hàng?... (1.000 đồng)

24. Ông/bà có thường xuyên nhận được sự hỗ trợ tư vấn từ phía ngân hàng trong việc sử dụng vốn vay sao cho có hiệu quả không?

- 1 lần - 2 lần - 3 lần

25. Xin Ông/bà cho biết thời gian chờ đợi kể từ khi gia đình nộp đơn xin vay vốn từ ngân hàng cho đến khi ông/bà nhận được tiền vay là trong khoảng thời gian bao lâu?... tháng.

26. Trong thời gian tới, Ông/bà có nhu cầu vay thêm vốn từ ngân hàng Chính sách xã hội nữa không?

1. Có 2. Không

27. Nếu được vay tiếp, Ông/bà có nhu cầu vay bao nhiêu?... triệu đồng

28. Xin Ông/bà cho biết một số khó khăn hiện nay của gia đình trong việc tham gia vay vốn từ ngân hàng Chính sách xã hội huyện?

...

Xin chân thành cảm ơn! Kính chúc quý ông (bà) sức khoẻ.

Yên Dũng, ngày….tháng….năm……

Người được điều tra Người điều tra

CƠ SỞ THỰC TIỄN

Đặc điểm điều kiện tự nhiên