Với trẻ em: Tổn thương trên gan rất hiếm gặp Xử trí trên người lớn
Theo dõi thường quy các chỉ số men gan cơ bản: AST, ALT, ALP, GGT, bilirubin TP, bilirubin TT, bilirubin gián tiếp
Đông cầm máu: Fibrinogen, Prothrombin, thời gian prothrombin (PT)…
Các ADR điển hình và xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao
Nguyên nhân:
INH+rifampicin > INH một mình >> pyrazinamid một mình > rifampicin một mình
> ethionamide
Biểu hiện lâm sàng:
Triệu chứng: Buồn nôn, nôn, đau bụng, đau hạ sườn phải, vàng da, vàng mắt Dấu hiệu: gan to, tăng men gan
Nguyên tắc xử trí:
Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da... Cần theo dõi triệu chứng của nhiễm độc gan và men gan.
Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.
Chẩn đoán viêm gan A, B, C…., viêm gan tự miễn và cần xác định bệnh lý đường mật, phơi nhiễm với nguy cơ độc tính trên gan tiềm tàng khác, phần lớn do rượu và các thuốc có độc tính với gan.
Các ADR điển hình và xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao
(1)Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không kèm triệu chứng
(đã loại trừ căn nguyên khác và /hoặc không có bệnh gan từ trước, tiền sử nghiện rượu):
-Có thể xảy ra trong các tuần điều trị đầu tiên
-Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan. (Có thể không cần phải ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị, men gan có thể tự trở lại mức bình thường, nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng như: mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, cần xét nghiệm đánh giá chức năng gan do có thể tiến triển nặng lên).
Các ADR điển hình và xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao
Cân nhắc hướng xử trí dựa trên triệu chứng nhiễm độc gan và tăng men gan với 3 mức độ
(2)Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường (có kèm hoặc không kèm triệu chứng lâm sàng) hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm triệu chứng lâm sàng:
Cần phải ngừng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực, đánh giá lâm sàng cẩn thận, và xem xét các nguyên nhân gây tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (fibrinogen và prothrompin).
Các ADR điển hình và xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao
(3)Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường:
-Cần phải ngừng thuốc lao, bệnh nhân được điều trị tích cực tại bệnh viện, cần kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa. Nếu bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh tăng kèm triệu chứng lâm sàng nặng, cần xem xét mức độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, sử dụng biện pháp thay huyết tương, điều trị hỗ trợ gan tích cực ở bệnh nhân suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần > 250 µmol/l).
-Đánh giá lâm sàng cẩn thận, và xem xét các nguyên nhân tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (fibrinogen và prothrompin).
Cân nhắc hướng xử trí dựa trên triệu chứng nhiễm độc gan và tăng men gan với 3 mức độ
*Nếu mức độ viêm gan có khả năng đe dọa tính mạng và căn nguyên không phải do virut hoặc BN mắc thể lao nặng mà việc ngừng tạm thời việc điều trị lao là không an toàn thì cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ độc với gan (Streptomycin và Ethambutol, hoặc kết hợp với một thuốc nhóm quinolone).
Các ADR điển hình và xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao
*Nếu việc điều trị lao có thể tạm ngừng thì nên chờ cho các triệu chứng LS và xét nghiệm đánh giá chức năng gan về bình thường, nên tiến hành sử dụng lại các thuốc chống lao. Thường điều trị ít nhất 3 thuốc không độc với gan đến khi có thể xác định được nguyên nhân gây viêm gan và cần kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp. Nên bắt đầu sử dụng lại từng thuốc nghi ngờ ở mỗi thời điểm sau khi nồng độ men gan đã giảm xuống dưới 2 lần giới hạn bình thường trên (ở BN có tiền sử bị bệnh gan, thời điểm khuyên sử dụng lại thuốc khi nồng độ men gan giảm về gần mức giới hạn bình thường).
Lựa chọn phác đồ điều trị lao
Các thuốc lần lượt được cân nhắc chỉ định sử dụng lại: RMP/INH/PZA … nếu men gan không tăng có thể sau mỗi 3 ngày → 1 tuần điều trị.
Các ADR điển hình và xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao
Phác đồ điều trị thay thế phụ thuộc vào thuốc nào có thể là nguyên nhân gây viêm gan và phải loại trừ khỏi phác đồ, có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ sau cho bệnh nhân lao không có đa kháng thuốc:
Nếu viêm gan liên quan đến Rifampicin, phác đồ đề nghị: 2SHE /10 HE
Nếu không thể sử dụng INH, cần được cân nhắc sử dụng phác đồ 9 tháng gồm RMP, PZA, EMB
Nếu cần ngừng điều trị PZA trong khi chưa kết thúc giai đoạn tấn công thì kéo dài điều trị bằng RMP, INH tới 9 tháng
Nếu cả 2 thuốc INH, RMP đều không thể sử dụng lại thì phác đồ khuyến cáo phối hợp SM, EMB và một fluoroquinolon (có thể kéo dài tới 18-24 tháng)
Lựa chọn phác đồ điều trị lao
Các ADR điển hình và xử trí