CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế
1.2.3. Nội dung của pháp luật về bảo hiểm y tế
Nhìn chung, các quy định của luật BHYT hiện hành tương đối đồng bộ, điều chỉnh hầu hết những nội dung cơ bản của chế độ BHYT: đối tượng tham gia, chế độ, quỹ và quản lý quỹ, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp BHYT. Các quy định này tiến bộ, ngày càng phù hợp với định hướng chính sách an sinh xã hội nói chung của các quốc gia trên thế giới. Trong luận văn này, khái quát những nội dung chủ yếu của pháp luật về đối tượng tham gia BHYT, chế độ BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT.
* Các qui định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Các quy định về đối tượng tham gia BHYT nhằm xác định những chủ thể tham gia BHYT.
Theo khuyến cáo của Tổ chức lao động quốc tế và Tổ chức y tế thế giới, chế độ BHYT phải tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên trong xã hội. Việt Nam cũng như các quốc gia khác trên thế giới đều hướng tới mục tiêu này. Hầu hết các quốc gia ở Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Úc đều thực hiện thành công BHYT toàn dân. Một số quốc gia ở Châu Á như: Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan… thực hiện khá tốt mục tiêu BHYT toàn dân. Các quốc gia ở Châu Phi cũng đang nỗ lực tiến tới BHYT toàn dân4.
Pháp luật về BHYT quy định đối tượng tham gia BHYT theo từng nhóm, dựa trên tiêu chí đặc điểm về điều kiện sống để làm căn cứ xác định mức đóng và chính sách hỗ trợ của nhà nước.
Đối tượng tham gia BHYT được chia thành 05 nhóm như sau:
3 Hà Biên Cương (2017), Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái, Luận văn thạc sỹ luật học, Đại học Luật Hà Nội, tr19.
4 Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam, Luận án tiến sỹ luật học, Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh, tr 15.
-Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
-Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng -Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
-Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng -Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Mỗi nhóm đối tượng có đặc trưng riêng về phương thức đóng BHYT, chế độ hưởng BHYT…Vì thế, mỗi nhóm đối tượng khi tham gia BHYT có những ưu điểm và hạn chế khác nhau, nhà nước sẽ dựa vào đó để có những quy định phù hợp.
Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu KCB BHYT, góp phần thu hút nhiều người dân tham gia BHYT, Nhà nước đã từng bước thực hiện công tác xã hội hóa BHYT. Các cơ sở KCB BHYT không chỉ gồm các cơ sở công lập mà còn gồm cả các cơ sở ngoài công lập, trang thiết bị y tế được đầu tư hiện đại nhờ việc huy động vốn từ các doanh nghiệp…
* Các qui định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế.
Chế độ hưởng BHYT là tổng hợp những quyền lợi người tham gia BHYT được hưởng từ việc tham gia BHYT, được giới hạn bởi những loại chi phí và mức độ chi phí mà quỹ BHYT chi trả khi người tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ y tế. Chế độ hưởng BHYT xác định điều kiện hưởng, phạm vi hưởng, mức hưởng BHYT và thủ tục KCB BHYT của người tham gia BHYT. Các qui định về chế độ hưởng BHYT vừa phải đáp ứng các quyền lợi của người tham gia BHYT, vừa phải cân đối các yếu tố để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.
Chế độ hưởng BHYT bao gồm: điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi hưởng BHYT. Điều kiện hưởng BHYT là những quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT. Người tham gia BHYT phải đóng BHYT. Sau khi đóng BHYT, người tham gia BHYT sẽ được hưởng những quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật. Quyền lợi hưởng BHYT là mức chi trả từ quỹ BHYT khi đối tượng tham gia BHYT đủ điều kiện hưởng BHYT do pháp luật quy định. Mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT khác nhau theo quy định pháp luật.
* Các qui định về quỹ bảo hiểm y tế.
Các quy định về quỹ BHYT xác định nguồn hình thành quỹ BHYT, chủ thể, nội dung sử dụng, phân phối quỹ BHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT và cân đối thu chi quỹ BHYT.
Để bảo đảm thành công của chế độ BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ là nòng cốt quyết định đến các hoạt động BHYT. Đối với mô hình BHYT được hình thành từ tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia thì việc tổ chức quản lý quỹ quyết định sự tồn tại của chế độ BHYT.
Theo pháp luật hiện hành, quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài, các nguồn thu hợp pháp khác.
Quỹ BHYT được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí KCB cho những người tham gia BHYT. Ngoài ra còn để chi dự trữ, dự phòng, chi quản lý quỹ BHYT. Tỷ lệ các khoản chi này được quy định cụ thể và có thể thay đổi trong tùy điều kiện nhưng chủ yếu vẫn là để thanh toán chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT.
* Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.
Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện BHYT xác định các chủ thể, quyền, trách nhiệm của chủ thể và các cơ chế đảm bảo thực thi nghĩa vụ của chủ thể trong quản lý, tổ chức thực hiện BHYT nhằm quản lý và tổ chức thực hiện hiệu quả BHYT theo định hướng của nhà nước.
Trong phần này pháp luật quy định về cơ quan quản lý nhà nước về BHYT, cơ quan tổ chức thực hiện BHYT, nhiệm vụ quyền hạn của các cơ quan, cơ chế để các cơ quan thực hiện nhiệm vụ của mình. Các quy định này phải bảo đảm hiệu quả thực thi, tránh hiện tượng thẩm quyền chồng chéo giữa cơ quan quản lý và cơ quan tổ chức thực hiện BHYT.
Ngoài ra, để tổ chức thực hiện tốt chế độ BHYT, pháp luật còn quy định về việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
* Các quy định về xử phạt vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Theo quy định tại điều 49 Luật BHYT 2014 và Nghị định số 176/2013/NĐ- CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế: người có
hành vi vi phạm pháp luật BHYT và quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định pháp luật.
Cơ quan, tổ chức, NSDLĐ có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc không đóng đầy đủ theo quy định của pháp luật sẽ bị xử lý như sau:
- Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;
- Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.
Trường hợp NSDLĐ chiếm dụng tiền đóng BHYT của NLĐ thì đơn vị sử dụng lao động còn phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định tại Bộ luật hình sự 2015. Tùy từng hành vi vi phạm mà NSDLĐ bị xử lý hình sự theo một trong các điều 219 – Tội gian lận BHYT, điều 220 - tội Trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động
1.3. Sơ lƣợc quá trình phát triển của các quy định về bảo hiểm y tế tại Việt Nam
Trải qua gần 26 năm thực hiện chính sách BHYT, pháp luật về BHYT ngày càng được hoàn thiện. Chính sách BHYT bắt đầu được triển khai từ năm 1992 theo quy định tại điều 39 Hiến pháp 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này.
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT quy định về Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước ta, với mục đích
huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa bàn cả nước thực hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội. Trong 5 năm đầu 1992 – 1997, BHYT Việt Nam đã quán triệt thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó khăn cố gắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham gia BHYT5.
Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/NĐ-CP thay cho Nghị định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ Sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội. Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo. Tuy nhiên, quá trình thực hiện trên thực tế các văn bản này còn nhiều hạn chế, các quy định về BHYT cần phải được điều chỉnh bởi các văn bản có giá trị pháp lý cao hơn là Luật BHYT.
Năm 2008, Luật BHYT đầu tiên ở nước ta ra đời, có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014, làm tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Sau hơn 5 năm thực hiện, luật BHYT 2008 vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc do thực tế nảy sinh, một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn nên luật BHYT 2008 đã được sửa đổi, bổ sung bởi luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT số 46/2014/QH13 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Luật sửa đổi, bổ sung luật BHYT đã ban hành những quy định nhằm nỗ lực hướng tới BHYT toàn dân, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, quy định chi tiết hơn để bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT….Cùng với đó, các văn bản dưới luật được ban hành để hướng dẫn thực hiện luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 gồm: nghị định 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014, thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ban hành ngày 24/11/2014 của Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính hướng dẫn thực hiện BHYT, thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC sửa đổi bổ sung khoản 5
5 Nguyễn Khánh Linh (2013), Đánh giá luật bảo hiểm y tế sau ba năm thực hiện, Luận văn thạc sĩ luật học, Đại học Luật Hà Nội, tr20.
điều 13 của TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, các văn bản quy định về giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc BHYT….
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
Chương 1 của Luận văn đã trình bày khái quát một số vấn đề chung về BHYT. Từ đó, chúng ta có cái nhìn đa chiều về khái niệm BHYT và bản chất, đặc trưng của chế độ bảo hiểm này. BHYT là một bộ phận của chế độ ASXH nhưng BHYT mang những đặc trưng riêng biệt như: chi phí BHYT không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng và mức đóng mà phụ thuộc và mức độ bệnh và khả năng cung ứng dịch vụ y tế… giúp phân biệt BHYT với các chế độ ASXH khác.
Để chế độ BHYT đi vào cuộc sống, phát huy vai trò bảo vệ sức khỏe nhân dân, Nhà nước đã ban hành các quy định pháp luật BHYT. Ở Việt Nam cũng như các quốc gia khác trên thế giới, pháp luật BHYT được quy định với những nội dung nòng cốt như đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, phạm vi hưởng, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT.
Đồng thời, chương 1 cũng đã khái quát lịch sử ra đời của Luật BHYT ở Việt Nam trên cơ sở trình bày quá trình phát triển của các chế định về BHYT trước khi ban hành luật BHYT 2008, từ đó đánh giá sự tất yếu ra đời của luật BHYT ở Việt Nam. Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người tham gia BHYT, hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, Luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung luật 2008 đã ra đời.
Những quy định của luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung luật 2008 sẽ được phân tích ở chương 2 để làm rõ những ưu điểm, hạn chế. Từ đó, đánh giá thực tế thực hiện các quy định này ở thành phố Hà Nội.