Nguyên tắc chung
Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc [13]
1.4.1. Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên, bao gồm tăng cường tập luyện - vận động thể lực, nhất là những người làm công việc tĩnh tại, và điều chỉnh chế độ tiết thực hợp lý với thể trạng và tính chất cơng việc [13].
- Tập luyện - vận động thể lực
+ Giúp giảm cholesterol máu, triglyceride, LDL-c và tăng HDL-c. + Góp phần kiểm sốt tốt đường huyết và huyết áp.
Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim,…
- Chế độ tiết thực
+ Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.
+ Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa như mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu,… giảm cholesterol có trong lịng đỏ trứng, bơ, tơm… Tăng lượng acid béo khơng bão hịa có trong các loại thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá.
+ Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid cung cấp khoảng 50% năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%).
+ Hạn chế bia - rượu.
+ Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.
1.4.2. Thuốc giảm lipid máu
Thay đổi lối sống sau 2 - 3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu [19].
- Nhóm statin
+ Tác dụng: ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase là một enzym tổng hợp cholesterol toàn phần, làm giảm cholesterol tồn phần nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c nên tăng thu giữ LDL-c tại gan. Kết quả sẽ giảm LDL-c, VLDL, cholesterol toàn phần, troglyceride và tăng HDL- c. Ngồi ra nhóm statin cịn giảm quá trình viêm của nội mạc mạch máu, giúp thối triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp nitric oxide của tế bào nội mạc.
+ Liều lượng và tên thuốc:
• Rosuvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày. • Simvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. • Lovastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. • Fluvastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. • Pravastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.
+ Tác dụng khơng mong muốn có thể gặp: tăng men gan, tăng men cơ khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già, hoặc đang dùng nhiều loại thuốc như kháng sinh nhóm macrolide.
+ Thận trọng đối với người bệnh có bệnh lý gan. + Chỉ định: tăng LDL-c, tăng cholesterol tồn phần.
- Nhóm fibrate
+ Tác dụng: làm giảm triglyceride + Liều lượng và tên thuốc:
• Gemfibrozil: liều thường áp dụng trên lâm sàng: 600 mg/ngày. • Clofibrat: 1000 mg/ngày.
• Fenofibrat: 145 mg/ngày. + Tác dụng không mong muốn:
• Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nơn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban. Tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già, hoặc có bệnh lý gan, thận từ trước.
• Làm tăng tác dụng thuốc chống đơng, nhất là nhóm kháng vitamin K. + Khơng dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người bệnh suy gan, suy thận.
+ Chỉ định điều trị: tăng triglyceride.
- Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).
+ Thuốc có tác dụng giảm triglyceride do ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ và giảm tổng hợp triglyceride ở gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo tại gan, tăng thối biến Apo B, giảm VLDL, giảm LDL-c, và tăng HDL-c.
+ Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin): • Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày. • Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày. • Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000 mg/ngày. + Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin. Tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa tuổi già, hoặc có bệnh lý gan, thận từ trước.
+ Chỉ định: tăng LDL-c, giảm HDL-c, tăng triglyceride. - Nhóm Resin
+ Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng bài tiết mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c.
+ Liều lượng và tên thuốc:
• Cholestyramin: 4 - 8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày. • Colestipol liều: 5 - 10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày. • Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày. + Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-c.
+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nơn, táo bón.
- Ezetimibe
+ Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol toàn phần tại ruột, làm giảm LDL- c và tăng HDL-c.
+ Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan. + Liều lượng: 10 mg/ngày.
- Omega 3
+ Cơ chế: tăng dị hóa triglyceride ở gan.
+ Liều thường áp dụng trên lâm sàng: 3 g/ngày, liều tối đa 6 g/ngày. + Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy.
+ Chỉ định trong trường hợp tăng triglyceride.
* Chú ý: các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan. Do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho các thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.
- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-c mục tiêu
Các mức LDL-c mục tiêu cần đạt rất nghiêm ngặt. Điều này địi hỏi phải có những loại thuốc hạ LDL-c mạnh, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân nguy cơ cực cao hoặc nguy cơ rất cao. Hiện tại, Atorvastatin và Rosuvastatin được xem là những loại statin có khả năng làm giảm LDL-c mạnh.
Bảng 1.5: Các loại statin và hiệu quả giảm LDL-c của chúng [62]. Statin cường độ
mạnh (giảm ≥ 50% LDL-c ban đầu)
Statin cường độ trung bình (giảm 30 - 50% LDL-
c ban đầu)
Statin cường độ yếu (giảm < 30% LDL-c ban đầu) Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 20 mg Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg Simvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg 2 lần/ngày Pitavastatin 2 - 4 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 10 - 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20 - 40 mg Pitavastatin 1 mg
- Kê toa statin, chỉnh liều statin, theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ của statin
+ Trước khi khởi trị statin, chúng ta cần làm: • Kiểm tra bilan lipid máu.
• Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.
• Khi ALT > 3 lần ngưỡng thì khơng điều trị bằng statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT.
• Creatin - kinase (CK). Khi CK > 5 lần ngưỡng thì khơng điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK.
+ Theo dõi khi điều trị statin
• 4 - 12 tuần sau khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu.
• 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT. • Hằng năm: kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-c đích hay tối ưu, kiểm tra ALT (nếu ALT < 3 lần ngưỡng)
• Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ. • Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân không dùng thuốc liên tục hay có những bệnh lý kèm theo có thể làm rối loạn lipid máu thứ phát.
• Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm tăng ALT.
+ Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin
• ALT < 3 lần ngưỡng: tiếp tục điều trị, kiểm tra lại trong 6 tuần. • ALT ≥ 3 lần ngưỡng: ngưng statin, kiểm tra lại trong 6 tuần. Nếu ALT trở về bình thường, cho lại statin, chú ý hạn chế tác dụng phụ như dùng statin mạnh với liều thấp, hoặc đổi thuốc sang loại statin ít tác động lên CYP3A4 (rosuvastatin), hoặc uống cách ngày (rosuvastatin) hay tuần 2 lần (atorvastatin).
• Trường hợp CK > 5 lần ngưỡng:
Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác như gắng sức cơ.
Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn cịn tăng. • Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng:
Nếu khơng có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).
Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn. - Chọn thuốc thay thế statin khi bệnh nhân không dung nạp statin: dùng Ezetimibe khi bệnh nhân không dung nạp với statin. Liều khuyến cáo của Ezetimibe là 10 mg/ngày.
- Phối hợp thuốc khi một mình statin khơng giúp đạt mức LDL-c mục tiêu. + Phối hợp statin với Ezetimibe.
+ Phối hợp statin với thuốc ức chế PCSK9.
- Xác định mức nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [13].
+ Nhóm nguy cơ cực cao:
• Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa đang tiến triển (ví dụ như hội chứng vành cấp mặc dù đã đạt được mức LDL-c < 70 mg%).
• Có bệnh tim mạch do xơ vữa ở những bệnh nhân có đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4 hoặc bị tăng cholesterol máu có tính gia đình dị thể hợp tử.
• Bệnh tim mạch do xơ vữa xuất hiện sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi). + Nhóm nguy cơ rất cao:
• Bệnh nhân mới bị hội chứng vành cấp, bị bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên, hoặc có nguy cơ tim mạch trong 10 năm tới là > 20%.
• Đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3 - 4 mà lại có thêm 1 hoặc hơn 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
+ Nhóm nguy cơ cao:
• Bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ bị bệnh tim mạch do xơ vữa trong vịng 10 năm tới là 10 - 20%.
• Đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3 - 4 mà khơng có thêm yếu tố nguy cơ nào khác.
+ Nhóm nguy cơ trung bình: có ≤ 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ bị bệnh tim mạch do xơ vữa trong vịng 10 năm tới là < 10%.
+ Nhóm nguy cơ thấp: khơng có yếu tố nguy cơ tim mạch nào.
1.4.3. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở người cao tuổi
- Xử trí rối loạn lipid máu ở người cao tuổi cần tuân theo những
điểm sau [37]
+ Nên cá thể hóa dựa theo tuổi niên đại và tuổi sinh học với bệnh đi kèm. Người cao tuổi có suy yếu hoạt động chức năng hằng ngày và hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm nên khởi đầu liều thấp và tăng liều dần để đạt mục tiêu như người trẻ tuổi hơn .
+ Điều trị lipid máu trên người cao tuổi có lợi ích như trên người trẻ tuổi hơn. Tuy nhiên, liệu pháp statin ở bệnh nhân trên 75 tuổi chứng cứ chưa mạnh. Liều điều trị nên thấp hơn nửa so với người trẻ tuổi hơn.
+ Nếu dưới 75 tuổi không suy yếu chức năng hoạt động hằng ngày, ít bệnh đi kèm có thể sử dụng liều lượng tương đương người trẻ hơn và khi khơng dung nạp nạp thì giảm liều thích hợp.
+ Người cao tuổi khơng bệnh tim mạch và có ít nhất một nguy cơ tim mạch khác ngồi tuổi có thể cân nhắc điều trị và cá thể hóa.
+ Thuốc ngồi statin, đến nay chứng cứ mạnh, tuy nhiên có thể cân nhắc điều trị thuốc ngoài statin tùy trường hợp cụ thể, khi statin không dung nạp hoặc mục tiêu chưa đạt và cá thể hóa.
1.5. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.5.1. Các tác giả nước ngoài
Năm 2000, Yamwong nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người cao tuổi ở các vùng nông thôn của Thái Lan. Tác giả lấy mẫu ngẫu nhiên 203 tình nguyện viên ≥ 60 tuổi tại 3 huyện của tỷnh Samut Songkhram và Ratchaburi, trong đó có 80 nam và 123 nữ trong độ tuổi từ 60 - 87. Nồng độ lipid máu trung bình của cholesterol, LDL-c, HDL-c và triglyceride lần lượt là 261,74 ± 47,58, 180,35 ± 45,06, 43,72 ± 12,06 và 188,38 ± 103,84 mg/dL. Nữ giới có chỉ số khối cơ thể (BMI), mức cholesterol và LDL-c cao hơn đáng kể so với nam giới. 70% người cao tuổi có cholesterol ≥ 240 mg/dL và LDL-c ≥ 160 mg/dL. 25% có HDL-c ≤ 35 mg/dL. Do đó, tỷ lệ rối loạn lipid máu rất cao ở người cao tuổi nông thôn Thái Lan [65].
Năm 2005, Choowong Pongchaivakul và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người trưởng thành vùng nông thôn Thái Lan. Nghiên cứu được thực hiện ở tỷnh Khon Kaen, với cỡ mẫu 325 người (136 nam, 189 nữ) có độ tuổi từ 20 - 8 (độ tuổi trung bình là 53,8 ± 17,6). Tỷ lệ tăng cholesterol (> 200 mg/dL), tăng triglycerid (> 150 mg/dL), tăng LDL-c (> 130 mg/dL) và HDL-C thấp (< 40 mg/dL) tương ứng là 31, 40, 20 và 14%. Phụ nữ có tỷ lệ tăng cholesterol và LDL-c cao gấp 2 đến 3,5 lần so với nam giới, trong khi tỷ lệ tăng triglyceride là tương đương. Tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng khi tuổi cao và BMI tăng, tuy nhiên, rối loạn lipid máu cũng được tìm thấy ở người trẻ tuổi. Nghiên cứu này đã chứng minh tỷ lệ rối loạn lipid máu cao ở người trưởng thành vùng nơng thơn Thái Lan, do đó việc sàng lọc lipid máu ban đầu nên được xem xét cho mọi lứa tuổi [53].
1.5.2 Các tác giả trong nước
Năm 2006, Nguyễn Chí Đức khảo sát tình hình rối loạn lipid máu ở cán bộ sĩ quan cao cấp quân đoàn K. Tác giả nghiên cứu 154 nam sĩ quan cao cấp
tuổi từ 40 - 58. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RLLM là 87,7% và có ít nhất 1 thành phần bị rối loạn; trong đó đối tượng bị kết hợp hai, ba và bốn thành phần lipid cùng rối loạn có tỷ lệ lần lượt là 18,2%, 36,4% và 3,9%; tỷ lệ rối loạn duy nhất 1 thành phần là 29,2%; kết hợp triglyceride cao với cholesterol tồn phần cao có tỷ lệ cao nhất là 42,8%. Tỷ lệ triglycerid cao (≥ 2,3 mmol/L) là 63,6%; tỷ lệ cholesterol toàn phần cao (≥ 5,2 mmol/L) là 61%; tăng tỷ số LDL-c/HDL-c (≥ 2,23) là 53,3%; tăng cholesterol toàn phần/HDL- c (≥ 4,45) là 53,2%; LDL-c cao (≥ 3,2 mmol/L) là 42,5%; HDL-c thấp (<0,9 mmol/L) là 11%. HDL-c và tỷ số TC/HDL-c và LDL-c/HDL-c có liên quan với chỉ số khối cơ thể BMI và vòng bụng (p < 0,05) [4].
Tác giả Lê Xuân Trường khảo sát mối liên hệ rối loạn lipid huyết với một số yếu tố nguy cơ tim mạch trên 527 đối tượng, được thực hiện tại Bệnh viện 87 - Quân chủng Hải quân, từ tháng 9/2011 đến tháng 01/2012. Đối tượng nghiên cứu có tuổi từ 20 đến 84 gồm 321 nam (chiếm 60,9%), 206 nữ (chiếm 39,1%). Tỷ lệ tăng vịng bụng ở nhóm nghiên cứu là 27,83%. Tỷ lệ rối loạn lipid huyết là 66,6%. Tăng cholesterol toàn phần chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,08%; tiếp đến là tăng triglycerid (40,61%); tăng LDL-C (30,02%) và giảm HDL-C (12,14%). Các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm rối loạn lipid huyết có tỷ lệ cao nhất 66,60%, tiếp theo là đái tháo đường (30,74%); tăng huyết áp (26,56%); béo phì (17,26%) và hút thuốc lá (16,31%) (chỉ gặp ở nam giới). Tỷ lệ rối loạn lipid huyết ở các đối tượng hút thuốc lá và đái tháo đường cao hơn các đối tượng không hút thốc lá và không bị đái tháo đường (xấp xỉ 10%) (p < 0,05) [24].
Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi ở Bệnh