2. Điều trị nám da và tàn nhang bằng laser
2.1. Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám da
2.1.1. Tổng quan về nám da
Nám da (nám má, rám má) là rối loạn sắc tố da mắc phải, biểu hiện bởi những dát, mảng tăng sắc tố phân bố đối xứng ở mặt, cổ và hiếm khi ở chi trên. Bệnh tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát thường xuyên và thường rất khó điều trị. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, liên quan nhiều yếu tố nguy cơ
2.1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ
- Tỉ lệ nám da khác nhau ở từng quốc gia và thay đổi theo từng nghiên cứu. Tại Hoa Kỳ có khoảng 5 - 6 triệu người mắc bệnh. Ở châu Á, tỉ lệ rám má dao động từ 0,25% - 4% . Tuổi trung bình là 30 – 40. Bệnh thường gặp phổ biến hơn ở phụ nữ (90%), mặc dù đàn ơng cũng có thể bị (10%).
- Tất cả mọi chủng tộc đều có thể mắc rám má, thường gặp nhất ở những người có type da IV-VI theo phân loại da của Fitzpatrick (phụ lục 1) như người Mỹ La-tinh, người Đông Nam Á.
2.1.1.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh
- Tần suất rám má cao ở những người có tiền căn gia đình cũng mắc bệnh cho thấy rám má có yếu tố di truyền: Có 279 gene kích thích và 152 gene ức chế sinh tổng hợp hắc tố melanin.
- Tiếp xúc ánh sáng mặt trời là yếu tố chủ yếu gây rám má thể hiện qua vị trí nám má thường xuất hiện tại những vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nắng. UVA và UVB đều có liên quan đến bệnh sinh rám má. Dưới tác động của UVR da trở nên sẫm màu hơn. UVR gây tăng nồng độ yếu tố tế bào gốc trung bì và alpha-MSH tại da. Tế bào sừng dưới tác động của UVR sẽ kích thích tổng hợp các yếu tố MSH, c-
kit, và endolethin-1.
- Rám má xảy ra cùng với sự thay đổi nội tiết tố (thai kỳ, thuốc ngừa thai…): Estrogen, progesterone thiên nhiên hoặc tổng hợp được cho là yếu tố sinh bệnh của nám. Người ta thấy rằng sử dụng thuốc ngừa thai, dùng estrogen trên phụ nữ mãn kinh có thể gây tăng rám má. Tế bào hắc tố tăng hoạt động sinh hắc tố khi được ủ với estradiol là do kích thích các thụ thể estrogen tại nhân và bào tương.
- Các rối loạn nội tiết tố của tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận cũng đều có thể gây rám má. Một nghiên cứu tương tự cho thấy tế bào hắc tố của vùng da bình thường sẽ tăng kích thước và sản xuất nhiều men tyrosinase hơn khi được ủ với MSH, ACTH, LH, FSH.
- Thuốc: kim loại nặng như arsenic, sắt, đồng, bismuth, bạc, vàng; thuốc chống động kinh; thuốc gây nhạy cảm ánh sáng…
- Sử dụng mỹ phẩm: một số hoạt chất trong mỹ phẩm được xem là nguyên nhân gây tăng hắc tố như linoleic acid, salicylate, citrate, acid béo, dầu khoáng lẫn tạp chất gây nhạy cảm ánh sáng, petrolatum, sáp ong, thuốc nhuộm, paraphenylenediamine, chất bảo quản và hương liệu
- Dinh dưỡng, bệnh lý gan, nhiễm ký sinh trùng, - Stress tinh thần
2.1.1.3. Chẩn đoán * Tổn thương cơ bản
Rám má được biểu hiện bằng các dát màu nâu/nâu đen/xanh đen tùy thuộc màu da và số lượng hắc tố lắng đọng trên da, kích thước thay đổi, giới hạn rõ, khơng đều hoặc lốm đốm.Tổn thương rám má thường phân bố đối xứng, ưu thế hơn ở những nơi tiếp xúc ánh sáng mặt trời như 2 gò má, thái dương, trán, mũi, có thể lan đến cổ, cánh tay và quanh miệng, cằm. Những dát sắc tố tăng đậm vào mùa
xuân hè, có giảm vào mùa thu đơng. Khơng vảy, khơng ngứa, không đau. Niêm mạc không bị tổn thương.
* Phân loại
- Dựa vào vị trí tổn thương
Thể trung tâm mặt: liên quan má, trán, môi trên, mũi, cằm. Kiểu này gặp ở hầu hết bệnh nhân (65%)
Thể cánh bướm: tăng hắc tố khu trú ở má và mũi, chiếm 20%.
Thể hàm dưới: liên quan vùng dưới hàm, chiếm 15% trường hợp
Hình 2.1: Phân loại ám má theo tổn thương.
A. Thể trung tâm mặt. B. Thể cánh bướm. C. Thể hàm dưới
- Dựa theo độ sâu tổn thương (Gilchrest, 1977)
Rám má thượng bì: dát màu nâu, vàng nâu (bờ rõ)
Rám má trung bì: tổn thương khu trú hồn tồn trung bì, trên lâm sàng là các dát sắc tố xanh, xanh đen, bờ thường rõ, kích thước nhỏ, khơng đổi dưới ánh sáng đèn Wood
Rám má hỗn hợp: tổn thương khu trú ở cả thượng bì và trung bì, là dạng dát tăng sắc tố có màu khơng đồng đều, chỗ vàng nâu, chỗ nâu đen, xanh đen xen kẽ nhau.
- Dựa theo mức độ nặng: thang điểm MSS và MASI
*Cận lâm sàng
- Đèn Wood: dùng để phân loại độ sâu của thương tổn. Rám má thượng bì sẽ sẫm màu hơn dưới ánh sáng đèn Wood trong khi rám má trung bì khơng đổi màu. Rám má hỗn hợp phối hợp cả hai đặc điểm trên.
- Mô bệnh học: tăng sắc tố ở thượng bì và trung bì, số lượng tế bào sắc tố bình thường hoặc tăng nhẹ, có thể thấy tế bào đại thực bào chứa hạt sắc tố ở trung bì, thượng bì hồn tồn bình thường.
- Dermoscopy: rám má thượng bì có hình ảnh mạng lưới, sắc tố đồng đều màu nâu. Rám má trung bì có hình ảnh mạng lưới bất thường với sắc tố màu xám xanh. Rám má hỗn hợp có cả hai đặc điểm trên. Ngồi ra dermoscopy cịn cho phép quan sát giãn mạch tại vị trí tổn thương.
Bảng 2.1. Phân tích rám má theo đèn Wood
Loại melasma Dermosocpy Ánh sáng đèn Wood Tính chất mơ học
Thượng bì Màu nâu (nhạt, đậm) hoặc đen, bờ rõ Tăng độ tương phản màu sắc giữa vùng da melasma và vùng da bình thường Lắng đọng melanin ở lớp đáy và trên lớp đáy của thượng bì Trung bì Dát xanh, nâu
nhạt hoặc xám
Không tăng độ tương phản màu sắc
Đại thực bào chứa đầy melanin xung quanh mạch máu được tìm thấy trên bề mặt và lớp bì Hỗn hợp Dát không đều, màu xen kẽ Tăng độ tương phản màu sắc ở một số vùng, một số vùng Lắng đọng melanin ở thượng bì và lớp bì
khác thì khơng Khơng xác định (da sậm màu, type V- VI) Màu xám tro hay khơng xác định
Khó phân biệt rõ Lắng đọng melanin ở lớp bì
* Chẩn đốn phân biệt
- Tăng sắc tố sau viêm.
- Đốm nâu do ánh sáng mặt trời (solar lentigines). - Bớt tăng sắc tố, đặc biệt bớt Hori
- Tàn nhang
- Tăng sắc tố do bệnh da khác
2.1.1.4. Điều trị * Nguyên tắc điều trị
- Tránh các yếu tố làm bệnh nặng thêm: ánh nắng mặt trời, thuốc ngừa thai, mỹ phẩm hoặc thuốc có khả năng gây nhạy cảm ánh sáng.
- Tác động lên melanin: ngăn chặn và loại bỏ sắc tố.
* Lựa chọn điều trị
- Liệu pháp hàng đầu bao gồm các thuốc bơi tác động đến q trình tổng hợp melanin. Peel da (lột da) hóa chất là lựa chọn hàng thứ hai. Liệu pháp laser và ánh sáng là lựa chọn thứ ba, chỉ nên cân nhắc cho những bệnh nhân kháng trị lại những phương pháp khác nhưng cũng mang nguy cơ tiềm ẩn khiến cho tình trạng bệnh xấu đi. Để đạt được hiệu quả điều trị tốt và giảm tác dụng không mong muốn, cần chuẩn bị da trước bằng các chất làm trắng kết hợp với sử dụng với sản phẩm chống nắng thích hợp.
thực hiện bằng cách dùng các loại thuốc cản trở các bước khác nhau của quá trình sản xuất melanin như: (1) Làm chậm sự phát triển của melanosome; (2) Ức chế hình thành và tổng hợp melanin; (3) Tăng cường thối hóa melanosome.
Thuốc bơi: kem chống nắng, hydroquinon (HQ), tretinoin, corticoid, thuốc 3 thành phần (4% HQ + 0,05% tretinoin + 0,01% fluciolon acetonid), Kojic acid, azelaic acid, arbutin, glutathion,…
Thuốc uống: tranexamic acid uống, nhóm thuốc chống oxy hóa (vitamin C, vitamin E, glutathion…)
Lột da bằng hóa chất: glycolic acid, salicylic acid, TCA, tretinoin 10%,…
Laser và liệu pháp ánh sáng: laser toning QS ND:YAG 1064nm, laser tái tạo bề mặt (Er:YAG hoặc CO2), IPL, laser màu (PDL), laser picosecond
2.1.2. Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám da [7]
Trong rám má (nám da), đích phá hủy là các hạt melanin nằm trong các melanosome ở cả thượng bì và trung bì nên điều trị cần những loại laser có độ rộng xung ngắn, cơng suất đỉnh cao để có thể phá vỡ hạt melanin. Để điều trị tổn thương nơng cần sử dụng laser có bước sóng ngắn, trong khi điều trị thương tổn ở sâu cần sử dụng laser bước sóng dài. Do đó laser Nd:YAG 1064nm kết hợp với laser KTP 532nm trở thành lựa chọn ưu tiên điều trị rám má.
Ngoài ra, trong cơ chế bệnh sinh của bệnh cịn có sự tham gia của các giãn mạch nhỏ, do đó có thể dùng các loại laser điều trị thương tổn mạch máu phối hợp. Cơng nghệ laser có độ rộng xung picosecond mới hiện nay với mật độ công suất thấp nhưng vẫn cho công suất đỉnh cực cao gây hiệu ứng quang cơ phá vỡ các hạt melanin nên ít ảnh hưởng đến mô lành xung quanh. Tuy nhiên, bệnh thường tái phát nên điều trị vẫn là thách thức lớn
Đối với điều trị rám má bằng ánh sáng có thể áp dụng nhiều loại như: laser tái tạo bề mặt vi điểm, laser KTP 532nm, laser màu xung (PDL) 595nm, laser alexandrite 755nm…Mỗi loại tác động vào những cơ chế khác nhau để loại bỏ sắc tố trong rám má dựa trên đặc điểm thương tổn của người bệnh. Ví dụ người bệnh có giãn mạch nhiều thì ưu tiên dùng laser màu xanh (PDL).
Hiện nay, laser với công nghệ toning ứng dụng nhiều trong điều trị rám má. Đây là chế độ xung ngắn, tần số xung cao, kích thước chùm tia lớn với mật độ năng lượng thấp đợc như laser YAG vi điểm. Người bệnh thường đáp ứng sau 4-6 lần điều trị. Tuy nhiên trên type da người Châu Á, khoảng cách giữa các lần điều trị ngắn (3 lần/tuần hoặc hàng ngày) có thể gây tác dụng phụ làm tăng giảm sắc tố khơng đều. Ngồi chế độ toning cịn có chế độ duel toning (2 độ rộng xung khác nhau) để loại bỏ thương tổn sắc tố tốt hơn nhưng tác dụng phụ cũng gặp nhiều hơn.
Bảng 2.2. Phân loại laser trong trị liệu rám má
Loại laser Cơ chế Chế độ điều trị Ghi chú
Laser QS Nd:YAG 1.064 nm (laser toning mật độ năng lượng thấp): spot size: 6
Ly giải quang nhiệt melanin trong các
melanosome ở
melanocyte và tế bào sừng. Cịn có hiệu quả quang âm. Ly giải quang nhiệt chọn lọc dưới tế bào xảy ra ở chế độ mật độ năng lượng thấp. Phá hủy melanin mà không làm tổn thương tế bào
Mỗi tuần hay mỗi 2 tuần x 6 - 8 lần Điểm đáp ứng là hồng ban nhẹ. Kết hợp laser QS Nd:YAG 1.064nm, với Laser fractional Erbium hay CO2 Laser toning, sử dụng spot size lớn với mật độ năng lượng rất thấp đi nhiều pass có ngắt quãng.
Mỗi 2 - 3 tuần Có thể điều trị thuốc thoa đồng thời hoặc sau đó để duy trì. Có thể lặp lại nhiều đợt trong trường hợp tái phát.
IPL Tương tự như laser Hỗ trợ điều trị
melasma thượng bì kháng trị ở người Châu Á. Phối hợp IPL với Tương tự như laser 1 đợt IPL cho Nhanh chóng cải
laser QS Nd:YAG 1.064 nm (laser toning mật độ năng lượng thấp) nám da thượng bì, theo sau là 4 - 5 đợt điều trị với laser QS Nd:YAG cách mỗi 2 tuần thiện các tổn thương melasma hỗn hợp với hiệu quả lâu dài. Điều trị được khuyến cáo cho mọi loại da