Bảng 3. 23. Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị
Kết quả Cân nặng Tử vong Sống Chung P n % n % n % 28 - < 32 2 5,3 12 31,6 14 36,8 > 0,05 32 - < 34 4 10,5 11 28,9 15 39,5 34 - <37 2 5,3 7 18,4 9 23,7 Tổng 8 21,1 30 78,9 38 100,0 Nhận xét:
- Tỷ lệ sống ở những trẻ ở nhóm tuổi thai 28 - < 32 tuần (31,6%) cao hơn
ở trẻ nhóm 32 - < 34 tuần(28,9%) và nhóm 34 - < 37 (18,4%).
- Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm 32 - < 34 tuần (10,5%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Bảng 3. 24. Liên quan cân nặng và kết quả điều trị
Kết quả Cân nặng Tử vong Sống Chung p n % n % n % 1000 -< 1500 2 5,3 6 15,8 8 21,1 > 0,05 1500 - < 2500 5 13,2 20 52,6 25 65,8 ≥ 2500 1 2,6 4 10,5 5 13,2 Tổng 8 21,1 30 78,9 38 100,0 Nhận xét: - Tỷ lệ sống ở nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr có tỷ lệ sống cao nhất chiếm 52,6%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao nhất cũng thuộc về nhóm cân nặng này (13,2%).
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3. 25. Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều trị
Silverman Kết quả Tử vong Sống Chung P n % n % n % 3 -5 0 0,0. 10 26,3 10 26.3 > 0,05 >5 8 21,1 20 52,6 28 73.7 Tổng 8 21,1 30 78,9 38 100, 0 Nhận xét:
- Tỷ lệ tử vong chiếm 21,1% đều nằm ở nhóm trẻ có Silverman > 5 điểm. Tỷ lệ sống ở nhóm trẻ này là 52,6%.
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 38 trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thai từ 29 - 36 tuần. Với tuổi thai trung bình là 32,26 ± 1,9 tuần.Tuổi thai nhỏ nhất là 29 tuần (7,9%) và tuổi thai lớn nhất là 36 tuần(7,9%). Đặc biệt gặp nhiều nhất ở các trẻ có tuổi thai 31và 32 tuần, nhóm này chiếm tới 42,2% (Biểu đồ 3.1). Về đặc điểm này nghiên cứu của các tác giả khác như: nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn tuổi thai bệnh màng trong hay gặp nhất là: 28 - 31 tuần (63,9%) [19]. Nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh tại Bệnh viện Trung Ương Huế tuổi thai 28 - 32 tuần chiếm tỷ lệ 45,71% [11]. Theo kết quả nghiên cứu của của Trần Thị Bích Phượng tuổi thai trung bình là 30,19 ± 2,01 tuần [14].
Theo báo cáo thường niên Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu (2010) cho biết tỷ lệ RDS ở trẻ sơ sinh: 76% ở tuần 28-29 và 57% ở 30-31 tuần [40]. Theo nghiên cứu của Azar Mehrabadi hầu hết các ca bệnh RDS xảy ra ở tuổi thai 32 - 36 tuần (42,7%); 26,6% xảy ra ở < 32 tuần, 15,3% xảy ra ở 37 - 38 tuần và 15,3% xảy ra ở ≥ 39 tuần [28]. Nhiều kết quả nghiên cứu khác cho thấy tuổi thai càng nhỏ thì tần suất mắc hội chứng suy hô hấp càng lớn và mức độ nặng của bệnh càng tăng lên [8], [45]. Điều này hoàn toàn phù hợp với quá trình phát triển của phổi trong bào thai.
Điều này có thể giải thích do tỷ lệ bà mẹ có nguy cơ đẻ non được dự phòng bằng Corticoid trước sinh ở các nước phát triển rất cao nên những trẻ biểu hiện suy hô hấp sơ sinh thường có tuổi thai thấp trong khi đó trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 38 trường hợp đều không được điều trị dự phòng Corticoid trước sinh. Mặt khác ở nước ta, do điều kiện hồi sức sơ sinh ở tuyến trước còn hạn chế vì vậy bệnh nhân vào điều trị thường có tuổi thai cao. Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi chỉ giới hạn ở những trẻ có trọng lượng trên 1000g.
Cũng theo kết quả của bảng 3.3 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi thai giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn, điều này giúp chúng tôi dễ so sánh kết quả điều trị của 2 nhóm sớm và muộn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm cân nặng 1000 - < 1500gr chiếm nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr chiếm tỷ lệ cao (65,8%). Nhóm trẻ <1500gr chiếm 21,1%. Cân nặng trung bình của nhóm can thiệp: 1730 ± 440gr. Trong đó cân nặng lớn nhất: 2700gr, cân nặng nhỏ nhất là 1000gram. Kết quả này tương xứng với tuổi thai vì tuổi thai trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi lớn.
Về đặc điểm này nghiên cứu các tác giả khác như: nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn nhóm cân nặng 1000 – 1500g chiếm 40,5%.[19]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai nhóm tuổi thai 1500 - 2500 lại chiếm tỷ lệ cao hơn (66,7%)[13]. Theo Li Wang trọng lượng sinh trung bình ở nhóm dưới 35 tuần tuổi là 1,70 ± 0,35 kg, nhóm 35 – 37 tuần cân nặng trung bình 2,27 ± 0,54 kg [59]. Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy có sự liên quan giữa cân nặng trẻ sơ sinh và tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh.
Theo kết quả của bảng 3.3 cho thấy không có sự khác biệt về trọng lượng trung bình giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, suy hô hấp gặp ở cả nam và nữ trẻ nam chiếm tới 52,6% so với nữ là (47,4%). Theo nhiều nghiên cứu khác đều cho thấy bệnh này chiếm ưu thế hơn hẳn ở nam. theo nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương của Nguyễn Văn Tuấn, bệnh màng trong gặp ở trẻ nam nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ là 1,7/1), càng rõ hơn khi tuổi thai càng cao.[19]. Theo nghiên cứu của Phạm Nguyễn Tố Như tại Bệnh viện Từ Dũ (2010) và Trần Thị Bích Phượng tại bệnh viện Nhi Đồng Nai (2012), Phạm Thị Xuân Tú (2009) bệnh cũng gặp ở trẻ nam nhiều hơn [15], [16], [18]. Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho kết quả tương tự, như: nghiên cứu của Li Wang (2015) Trong nhóm trẻ < 35 tuần có 70% là nam, và 30% là nữ [59]. Theo nghiên cứu của
Anadkat.J.S tỷ lệ nam/nữ là 1.68/1 [56]. Theo tác giả Du L (2014), tỷ lệ trẻ nam trong nhóm nghiên cứu chiếm 71,9% [49] .
Tỷ lệ bệnh màng trong ở nam cao hơn ở nữ là do sự phát triển của phospholipid của surfactant ở phổi bị chậm hơn dưới tác động của nội tiết tố nam [3], [42], [54].
Về điều trị bệnh màng trong, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng surfactant càng sớm thì hiệu quả càng cao [13], [25], [27], [39]. Sử dụng surfactant càng sớm thì trẻ càng có nhiều cơ hội tránh được phải dùng máy thở [39], [43], [61]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được điều trị trước 6 giờ tuổi, chiếm 55,3%. Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai có 24/60 trẻ được điều trị trước 6 giờ, chiếm 40%. Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ được điều trị surfactant sớm hơn có hiệu quả rõ rệt hơn nhóm điều trị muộn hơn [13]. Trong “Hướng dẫn đồng thuận của Châu Âu về xử trí hội chứng suy hô hấp sơ sinh 2016” chỉ ra: điều trị bằng surfactant rõ ràng là có hiệu quả tốt hơn khi dùng sớm trong diễn tiến của hội chứng suy hô hấp. Hướng dẫn cũng khuyến cáo: RDS khi có chỉ định surfactant, nên dùng sớm trước 2 giờ tuổi. Trẻ ≤ 26 tuần khi nhu cầu FiO2 > 30% và trẻ >26 tuần khi FiO2>40% (B2) [39].
Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viên A Thái Nguyên, điều trị surfactant đã được chỉ định sớm ngay sau khi có chẩn đoán xác định bệnh màng trong. Tuy nhiên chưa có chỉ định điều trị dự phòng sớm đối với trẻ bị suy hô hấp.
Các bệnh lý của mẹ trong quá trình mang thai không những là nguyên nhân gây đẻ non mà cũng là yếu tố làm giảm sản xuất surfactant ở trẻ đẻ non, như bệnh tiểu đường, cao huyết áp, do đó trẻ có nguy cơ bị bệnh màng trong cao hơn. Trong nghiên cứu, khi mang thai không có bà mẹ nào bị tiểu đường. Kết quả trên tương tự như nghiên cứu của Trần Thị Bích Phượng [16].
Điều trị hội chứng suy hô hấp nên bắt đầu trước khi sinh. Trẻ non tháng có nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp nên được sinh ra tại các trung tâm có đủ kỹ năng để ổn định trẻ và tiếp tục hỗ trợ hô hấp, bao gồm được đặt nội khí quản và thở máy. Thông thường khi có dấu hiệu dọa sinh non, nên chuẩn bị thời gian can thiệp gồm cả việc chuyển bà mẹ lên tuyến trên nếu được và có đủ thời gian để việc dùng corticoid trước sinh cho mẹ có hiệu quả. Làm như thế thì giảm được nguy cơ tử vong sơ sinh (RR = 0,55; 95% CI 0,43 – 0,72; NNT 9) và việc sử dụng một đợt điều trị corticoid trước sinh không gây ra tác dụng phụ gì cho cả mẹ lẫn con [39].
Betamethasone là corticoid được chọn để làm tăng độ trưởng thành của phổi thai nhi vì nó làm giảm khả năng gây nguy cơ nhũn não quanh não thất dạng nang so với Dexamethasone . Liều đề nghị là 2 liều 12mg tiêm bắp cách 24 giờ. Corticoid tiền sản được khuyến cáo dùng cho tất cả các trường hợp sinh non nhỏ hơn 35 tuần tuổi thai. Thời điểm sinh để đạt hiệu quả tối ưu của điều trị corticoid tiền sản là trên 24 giờ và trước 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị [39]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bà mẹ nào được điều trị dự phòng corticoid trước sinh theo khuyến cáo. Một số nghiên cứu khác tại Việt Nam, như nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (2006), của Trần Thị Bích Phượng tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (2012) thì cũng không có bà mẹ nào được dự phòng corticoid trước sinh [13], [16]. Tỷ lệ bà mẹ được điều trị dự phòng corticoid trước sinh thấp có thể do các bà mẹ đã có dấu hiệu chuyển dạ mới vào viện và không thể trì hoãn cuộc sinh. Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Từ Dũ - một trong những bệnh viện sản khoa lớn nhất cả nước (2010), tỷ lệ dự phòng Betamethazone trước sinh cao hơn hẳn, với 70% bà mẹ được điều trị.[14]
Trong nhóm nghiên cứucủa chúng tôi, 42,1% trẻ đẻ thường, đẻ can thiệp chiếm tỷ lệ 57,9% tỷ lệ này cũng tương tự như các nghiên cứu khác[49].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian xuất hiện suy hô hấp của bệnh màng trong hay gặp nhất là trong thời gian trước 1 giờ sau đẻ chiếm 78,9%. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Ngyễn Văn Tuấn thời gian xuất hiện suy hô hấp từ 0 – 3 giờ là 54,1% khi nghiên cứu 111 trẻ bị bệnh màng trong [19]. Những trẻ non tháng mắc suy hô hấp có tuổi thai càng nhỏ thì thời gian suy hô hấp sau sinh càng sớm. Điều này nhắc chúng ta phải quan tâm phát hiện dấu hiệu suy hô hấp sớm sau sinh ở trẻ đẻ non, từ đó chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 73,7% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman >5. Chỉ có 26,3% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nhẹ, tuy nhiên một số bệnh nhân này sau đó tình trạng suy hô hấp tiến triển nặng lên. Mức độ suy hô hấp khi vào viện ở hai nhóm điều trị không có sự khác biệt với p> 0,05. Kết quả trên tương tự như kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai [13], Phạm Thị Thanh Mai[14]. Biểu hiện suy hô hấp nặng ở nhóm tuổi thai 34 - <37 chiếm tới 88,9%. Ở nhóm 28 - < 32 chiêm tới 71,4% kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Li Wang nhóm tuổi thai <35 tuần RDS mức độ 3 - 4 chiếm tỷ lệ 39%, nhóm tuổi thai 35 - <37 tuần thì RDS độ 3 - 4 chiếm 30% [59]. Suy hô hấp nặng ở nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr chiếm 44,7% cao hơn so với nhóm 1000 - <1500 (18,4%) và nhóm cân nặng ≥ 2500gr (10,5%).
Xquang là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán xác định bệnh màng trong. Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy trước điều trị tổn thương phổi gặp nhiều nhất là giai đoạn II chiếm 47.4% và giai đoạn III chiếm 50%, không có trường hợp nào bệnh màng trong độ 1. Không có sự khác biệt về đặc điểm X quang trước điều trị surfactant giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn.
Theo kết quả các nghiên cứu khác như: tác giả Hoàng Thị Thanh Mai độ tổn thương phổi trên Xquang trước điều trị độ 3 – 4 chiếm 83,3%. Sau bơm 72
giờ độ tổn thương 3 -4 giảm xuống còn 5,3% [13]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Phượng độ tổn thương phổi trên Xquang trước điều trị độ 3 – 4 chiếm 77,1%[16].