Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai

- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, sắp xếp đan ngoặc lấy nhau kiểu xoáy ốc, giữa các lớp có vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ mặt trên thân đốt này đến mặt trên thân đốt phía trên. Các nhánh này xuất phát từ dây thần kinh sống lưng, đi vào tủy sống qua lỗ liên đốt, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và tới diềm ngoài của vòng sợi.

Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm

Vòng sợi và mâm sụn có một thiết bị mắt lưới siêu hiển vi, được cấu tạo bởi những phân tử đơn lẻ đan kết với mạng lưới ba chiều của những sợi phần ngoài của vòng sợi và mâm sụn, đã tạo nên một hàng rào thẩm thấu giữa hai khoang trong và ngoài của ĐĐ. Sự dịch chuyển các chất lỏng (nước, phân tử nhỏ của cơ chất chuyển hóa, chất cặn chuyển hóa) qua màng bán thấm có tác dụng cân bằng áp lực giữa hai khoang, chống lại áp lực tải trọng tăng quá mức đồng thời nuôi dưỡng ĐĐ cũng như các thành phần của đoạn vận động.

Các khoang[25]

Chức năng này được thực hiện chủ yếu nhờ áp lực thủy tĩnh và áp lực keo giữa khoang trong và ngoài ĐĐ[74]. Khi ĐĐ bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, cấu trúc ĐĐ bị phá vỡ mất tính đàn hồi, nhân keo có điều kiện thoát ra khỏi vị trí bình thường, tùy mức độ mà gây ra các TVĐĐ khác nhau [18,53,72].

Tủy sống

Rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm). Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn thương khi chọc kim.

Dịch não tủy [48]

Rễ trước và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Những thuốc tan nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi dịch não tủy nhanh, trái lại những thuốc tan nhiều trong nước thì sẽ bị giữ lại trong dịch não tủy lâu hơn.

TểM TẮT DƯỢC Lí HỌC CỦA BUPIVACAIN 1. Nguồn gốc

• Tính chất lý hóa

Với nồng độ ở huyết tương khoảng 1,6àg cỏc biểu hiện ngộ độc thần kinh bắt đầu xuất hiện như ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, kích động, nhỡn mờ, run, ngủ gà… Co giật xuất hiện khi nồng độ huyết tương đến 4àg trong khi đú liều bắt đầu gõy ngộ độc thần kinh của lidocaine là 5àg/ml và mepivacaine là 6àg/ml. Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự dịch não tủy chuyển của Natri qua màng tế bào làm giảm tốc độ và mức độ khử cực màng tế bào, từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động đưa tới kết quả là ức chế dẫn truyền thần kinh.

TểM TẮT DƯỢC Lí HỌC CỦA MORPHIN [13,15,31,66]

• Tính chất lý hóa
• Dược lực học
• Chỉ định và chống chỉ định 1. Chỉ định

Trước kia cho rằng ở thân não có hai nơi chứa nhiều receptor của morphin và đó là nơi làm giảm đau của Opiat và endomorphin, nhưng nhiều người chưa nhất trí bởi lẽ khi tiêm thẳng morphin vào đó thì tác dụng giảm đau không nhanh và mạnh hơn. Các kích thích trực tiếp hay gián tiếp (đau, nóng, lạnh…) nhận cảm giác này được chuyển về trung tâm qua sợi A và C đến sừng sau tuỷ sống và hoạt hóa các sợi neuron ở thể keo Rolando (lớp II và lớp III, sừng sau tuỷ sống).

TểM TẮT LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TVĐĐ CSTL

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BỆNH NHÂN 1. Đối tượng
• PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Phương pháp nghiên cứu
• CÁC CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 1. Tác dụng ức chế cảm giác đau

Bệnh nhân được khám trước mổ một ngày, động viên và giải thích về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác tốt với thầy thuốc. Mỏy theo dừi Philips Intellivue MP 60 theo dừi điện tim, cỏc chỉ số về tuần hoàn: tần số tim, huyết áp tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình, các chỉ số về hô hấp như SpO2. - Thực hiện kỹ thuật: Dùng kim gây tê tuỷ sống đâm nhanh qua da tại vị trí chọc kim sau đó nhẹ nhàng đưa kim gây tê vào khoang dưới nhện, rút nòng kim gây tê thấy có dịch não tuỷ chảy ra, tiến hành lắp bơm tiêm (có sẵn thuốc tê và morphin đối với bệnh nhân nhóm B+M và bơm tiêm có thuốc tê marcain đối với nhóm M) đã chuẩn bị ở trên vào đốc kim, bơm chậm trong 30 giây.

Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin-prick): Dùng kim 20G đầu tù để châm trên da sau đó hỏi bệnh nhân về nhận biết cảm giác đau, so sánh với cảm giác nhận biết này với kích thích tương tự trên vai phải. Đánh giá thời gian giảm đau phẫu thuật ( duration of analgesia) Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện trở lại cảm giác đau ở mức này bằng phương pháp châm kim Pin – prick. Là thời gian tính từ lúc tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân yêu cầu cho thuốc giảm đau tương đương với thang điểm đau lớn hơn hoặc bằng 4 điểm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Thời gian phẫu thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p>0,05). - Thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình của nhóm I là 6,53 giờ; thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình của nhóm II là 2,81 giờ. Thời gian giảm đau phẫu thuật của cả hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,01).

- Nhịp tim của cả hai nhóm tại các thời điểm tương ứng trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Biểu đồ biến đổi nhịp tim trong mổ của hai nhóm nghiên cứu - Huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình của hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm tương ứng trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình tại các thời điểm T10, T15, T20 của cả hai nhóm thấp hơn thời điểm T1 có ý nghĩa thống kê.