MỤC LỤC
Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho ngời bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đợc yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hởng xấu đến kinh tế của gia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c. Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng nh quá trình xã hội hoá.
Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t ngân sách Nhà nớc không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Nh vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi ngời tham gia BHYT chủ yếu là đối tợng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT.
+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trờng quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi xã hội của Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT nh: các học sinh - sinh viên đã đợc cấp thẻ T8 (cho ngời nghèo) và các đối tợng đã có thẻ BHYT nhân đạo. Trong trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân nh: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế.
- Các đối tợng là ngời lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà n- ớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có) ghi trong hợp. - Các đối tợng là các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nớc, trong đó ngời sử dụng lao động có trách nhiệm.
Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hởng lơng từ nguồn ngân sách Nhà nớc đợc bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Chơng, Loại, Khoản, Mục tơng ứng của Mục lục Ngân sách Nhà nớc. Quỹ này đợc lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã đợc bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phơng, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho ngời thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phơng, có thể huy động sự.
Đối với các đối tợng khác đợc chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hiện hành của Nhà nớc, 20% chi phí còn lại ngời có thẻ BHYT tự trả. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ đợc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ.
+ Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với ngời có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trờng hợp ngời có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế. + Ngời có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi ngời sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ.
+ Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. + Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế.
Trớc tiên BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với ngời lao động có tham gia BHXH khi họ gặp phải những biến cố làm giảm hoặc làm mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho ngời lao động và gia đình của họ góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng nh nhằm thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho ngời tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam.
+ Hớng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khai thác theo. đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện. + Thờng xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tợng tham gia BHYT. Thực hiện báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý. + Xây dựng và trình đề án BHYT tự nguyện cho các tầng lớp nhân dân địa phơng;. tổ chức triển khai thực hiện sau khi những đề án đó đợc phê duyệt. + Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ và đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. Xây dựng chỉ tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hớng dẫn của BHYT Việt nam và tổ chức thực hiện các chỉ tiêu đợc giao. +Giúp Giám đốc giải quyết các vớng mắc và đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền. c) Phòng in ấn phát hành thẻ. +Hớng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám định theo. đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện. + Thờng xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnh vực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của ngời bệnh BHYT. Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành và quản lý. + Thờng trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lu lợng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vợt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phơng nhằm quản lý và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn những hành vi tiêu cực. + Thực hiện thẩm tra, giám định các hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác quyết toán, thanh toán đa tuyến hoặc trực tuyến và chịu trách nhiệm về các số liệu đó. Giúp Giám đốc giải quyết các thắc mắc và đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền. e) Phòng hành chính quản trị.