Nâng cao chất lượng giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm phi nhân thọ

Giám định tổn thất

Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định đợc số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luụn quy định rừ cỏch thức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thể giải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế.

Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm 1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm

+ Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những ngời có liên quan nh y, bác sỹ, những ngời làm chứng trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ nh mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi đợc số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con ngời. Một vài con số nh thế tuy cha khái quát đợc hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lợng thất thoát đi là khá lớn.

Vài nét về công ty PJICO

Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp cha hoàn thiện, khách hàng chủ yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm cha có nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dới sự lãnh đạo. Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các điều kiện ảnh hởng do môi trờng hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi.

Kết quả hoạt động kinh doanh

Đối với các doanh nghiệp cũng thế, họ phải tự quản lý đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nên mặc dù có ý thức muốn đảm bảo đời sống cho nhân viên, muốn nhân viên làm việc với chế độ đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh của mình nhng do thực tế hiệu quả đạt đợc, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm con ngời cho các thành viên.Vì lẽ. Năm 2003, nhiều khách hàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu t nớc ngoài đã đến với PJICO và mua bảo hiểm tại công ty nh Harbin Power (dự án nhiệt điện Cao Ngạn trị giá 85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheraton trị giá 60 triệu USD), Hà Nội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red River Tower, Hanoi Melia…. Trong năm 2002, công ty đã giải quyết nhanh chóng, chính xác hợp lý hàng chục nghìn vụ bồi thờng cho khách hàng với tổng số tiền bồi thờng hơn 77 tỷ đồng (chiếm 44% tổng phí thu) qua đó góp phần ổn định kinh doanh và khả năng tài chính cho các đối tợng khách hàng khi có tổn thất thuộc trách nhiệm bảo hiểm xảy ra.

Điều này là do các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời không có khả năng sinh lời nhiều, số lợng khách hàng tham gia đông nhng tỷ lệ chi bồi thờng đã chiếm một phần lớn trong doanh thu phí, lại thêm các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ … làm cho lợi nhuận thu đợc từ việc khai thác nghiệp vụ này không lớn bằng các nghiệp vụ khác. Tuy nhiên các nhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến lợc kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợi nhuận lên hàng đầu và thực tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo, hơn nữa thực tế chi phí chỉ đủ bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bù cho bảo hiểm học sinh khá lớn. Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi phí của các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời đều tăng lên nhng tốc độ tăng của doanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận của các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm.

Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO

Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO Mục đích chính của công tác giám định và bồi thờng thiệt hại là xác định nguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toán chính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thờng có thể thuộc trách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác va công bằng cho khách hàng. Vết thơng điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thơng nhiễm trùng, vết thơng phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thờng ở điểm 1 trên, mỗi ngày đợc công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhng không vợt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trờng hợp này. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng nh các công ty bảo hiểm khác có hớng dẫn bổ sung đối với trờng hợp ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thơng tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật.

Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thờng nhiều do đó không có khả năng sinh lời nh các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhng với tỷ lệ chi trả nh trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đa thơng hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi rủi ro nhng mức độ tổn thất lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, khi vui chơi hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhng thuộc phạm vi bảo hiểm thì PJICO vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện đợc tính chất xã hội của nghiệp vụ bảo hiểm này. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là 1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của PJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn nên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn thất xảy ra dồn dập.

Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là 574.895 đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho mỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con ngời là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp vụ này có số vụ thiệt hại nhỏ mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang đợc triển khai theo những quy tắc bảo hiểm đợc ban hành từ đầu những năm 1990 với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo dân c có nhu cầu bảo hiểm nhng hiện nay cha đáp ứng đ- ợc hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng do số tiền chi trả bảo hiểm còn thÊp. - Thay đổi tên tuổi ngời đợc bảo hiểm: Hình thức này thờng xảy ra đối với loại hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một ngời đại diện nhóm đó đứng ra làm đại lý quản lý thu và xác nhận ngời tham gia, nên rất dễ dàng để ngời tham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soát đợc tất cả các đối t- ợng.