TỔNG QUAN
KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm phục vụ cho chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam Được tổ chức và quản lý bởi nhà nước, bảo hiểm y tế không nhằm mục đích lợi nhuận mà tập trung vào việc đáp ứng và bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của những người tham gia theo quy định của luật bảo hiểm.
Theo Luật bảo hiểm Việt Nam, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm trong chăm sóc sức khỏe, không nhằm mục đích lợi nhuận mà là một chính sách xã hội Nhà nước tổ chức bảo hiểm y tế cho các cá nhân và tổ chức liên quan.
1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [4]
Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân bền vững là mục tiêu quan trọng của ngành y tế Đề án thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đặt ra mục tiêu đạt ít nhất 70% dân số tham gia BHYT vào năm 2015 và 80% vào năm 2020.
Theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ, mục tiêu y tế giai đoạn 2016-2020 là phấn đấu đến năm 2020, 90,7% dân số cả nước sẽ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bảo hiểm y tế toàn dân cần được tiếp cận đầy đủ trên ba khía cạnh của chăm sóc sức khỏe cộng đồng Đầu tiên, bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế.
Gói quyền lợi về bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo và mức độ chi phí được bảo hiểm, nhằm giảm thiểu gánh nặng tài chính cho người bệnh.
Theo báo cáo của Bộ Y tế, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng đáng kể trong những năm gần đây Cụ thể, năm 2014 có 64,2 triệu người tham gia, chiếm khoảng 70% dân số Đến năm 2015, con số này tăng lên 70,2 triệu, tương đương 77% dân số Đến năm 2016, đã có 75,9 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 81,7% dân số.
Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2010 – 2017
Số người tham gia BHYT (Triệu người)
Tỷ lệ dân số tham gia (%)
TỶ LỆ NGƯỜI DÂN CÓ BHYT
Hình 1.1 Biểu đồ biểu thị tỷ lệ người dân có BHYT qua các năm
1.1.3 Khái niệm Qũy Bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là quỹ tài chính được hình thành từ các khoản đóng góp và nguồn thu hợp pháp khác, nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, cũng như các chi phí quản lý tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp liên quan khác.
Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp
1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại mỗi quốc gia và tổ chức có tỷ lệ phân bổ khác nhau cho các hoạt động quản lý và chi phí khám chữa bệnh (KCB) Tại Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% cho quỹ KCB và 10% cho quỹ dự phòng cùng chi phí quản lý, trong đó tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế được sử dụng cho quỹ dự phòng.
Quỹ KCB BHYT tại Việt Nam được sử dụng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám và điều trị cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế Quỹ này hỗ trợ các khoản chi phí liên quan đến quá trình chăm sóc sức khỏe của người tham gia bảo hiểm.
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định.
CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ
Thanh toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) là quá trình mà tổ chức quản lý quỹ BHYT thực hiện việc chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người sở hữu thẻ BHYT Hình thức thanh toán này có thể diễn ra trực tiếp hoặc gián tiếp, tùy thuộc vào các thủ tục pháp lý được quy định bởi nhà nước.
Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT
Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:
Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán với mức phí đã được xác định trước, áp dụng cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian cụ thể.
Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho bệnh nhân.
Thanh toán theo trường hợp bệnh được xác định dựa trên chi phí khám và chữa bệnh cho từng chẩn đoán cụ thể Trong đó, hình thức thanh toán theo định suất được áp dụng để đảm bảo mức chi phí rõ ràng cho từng loại bệnh.
Phương thức thanh toán trước cho cơ sở khám chữa bệnh (KCB) từ cơ quan bảo hiểm (BH) là hình thức mà cơ sở y tế nhận một khoản tiền nhất định theo định kỳ hàng năm, dựa trên số lượng người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại đó Số tiền này được tính toán trung bình trên mỗi thẻ đăng ký, mang lại lợi ích cho cả cơ sở y tế và người bệnh.
Tạo sự chủ động cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, đồng thời tăng cường công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Việc tích cực điều trị bệnh nhẹ sẽ giúp giảm nguy cơ chuyển nặng Ngoài ra, tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết và giảm nhập viện không cần thiết Phương thức này có chi phí hành chính thấp, đặc biệt là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.
Chất lượng điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi việc cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ và thuốc, cho bệnh nhân ra viện quá sớm, hoặc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên quá nhiều nhằm thu thêm tiền Điều này đòi hỏi một cơ sở dữ liệu phức tạp và tốn kém, đồng thời hạn chế sự thực hành của bác sĩ Ngoài ra, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng tạo ra nguy cơ tài chính, có thể dẫn đến giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí.
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là cách mà cơ quan Bảo hiểm chi trả cho cơ sở KCB dựa trên chi phí thực tế cho từng dịch vụ kỹ thuật và thuốc trong quá trình điều trị của bệnh nhân Để thực hiện, cơ sở KCB cần có biểu giá hoặc biểu lệ phí rõ ràng cho từng khoản mục, đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.
Nguyên tắc thanh toán dịch vụ y tế được thực hiện dựa trên mức độ sử dụng thực tế của người bệnh, với giá cả đã được thỏa thuận cho các dịch vụ Phương thức này cho phép thanh toán hồi cứu, tức là dựa vào khối lượng dịch vụ đã sử dụng trong một khoảng thời gian nhất định Ưu điểm của phương thức này là tính linh hoạt và công bằng trong việc xác định chi phí cho từng bệnh nhân.
Môi trường cạnh tranh trong lĩnh vực y tế khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Tuy nhiên, hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong việc khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT lại thiếu đi ưu điểm này Từ góc độ cơ sở khám chữa bệnh, phương thức thanh toán hiện tại dễ áp dụng và thuận tiện cho cả cơ quan quản lý quỹ BHYT lẫn bệnh nhân tham gia BHYT.
Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh có nhược điểm lớn nhất là gia tăng chi phí y tế, dẫn đến việc các cơ sở y tế có xu hướng chỉ định nhiều dịch vụ y tế không cần thiết và kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân, ngay cả khi nhu cầu thực sự chưa cấp bách.
Phương thức thanh toán trọn gói của cơ quan Bảo hiểm chi trả toàn bộ chi phí điều trị cho bệnh nhân tại cơ sở y tế, dựa trên nhóm bệnh chẩn đoán theo quy định Phương thức này không xem xét các dịch vụ đi kèm và chỉ thanh toán cho những dịch vụ đã được bác sĩ chẩn đoán và điều trị Đây là hình thức thanh toán trước, không phụ thuộc vào khối lượng dịch vụ sử dụng Ưu điểm của phương thức này là giúp bệnh nhân giảm bớt lo lắng về chi phí điều trị và tạo sự minh bạch trong quy trình thanh toán.
Giảm ngày điều trị cho bệnh nhân và thống nhất chính sách "một giá cho những dịch vụ giống nhau" nhằm minh bạch và hợp lý hóa các dịch vụ tại trung tâm Điều này không chỉ thúc đẩy chuyên khoa hóa mà còn giúp giảm chi phí bệnh viện Đồng thời, phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú, như các trung tâm cấp cứu, sẽ tăng cường cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú.
Việc phân loại theo nhóm bệnh gặp nhiều khó khăn do sự không chính xác và nhầm lẫn, cùng với việc thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm Ngoài ra, việc xác định mức độ nặng nhẹ trong cùng một nhóm cũng gặp trở ngại Các Trung tâm Y tế thường phân loại bệnh vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn, dẫn đến hiện tượng đẩy nhóm (upcoding/creeping) Điều này cho phép cơ sở y tế tối đa hóa thu nhập bằng cách yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán cho các chẩn đoán với mức chi phí cao hơn so với thực tế Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau, cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất để thu lợi.
1.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế a Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
Kiểm tra và xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là rất quan trọng Việc giám định bảo hiểm y tế cần phải được thực hiện một cách chính xác, công khai và minh bạch Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện giám định và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ a Nội dung
CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THANH TOÁN CHI PHÍ TIỀN THUỐC, VTYT BẢO HIỂM Y TẾ
1.4.1 Khái niệm từ chối thanh toán
Việc từ chối thanh toán chi phí thuốc và dịch vụ y tế do bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả giúp loại bỏ những khoản chi phí không đúng chế độ, không đúng mục đích và không tuân thủ quy định khỏi báo cáo quyết toán của cơ sở khám chữa bệnh.
1.4.2 Các lỗi dẫn đến thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT thường gặp
Trong cơ cấu chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam, chi phí cho thuốc và vật tư y tế chiếm hơn 50% tổng chi phí khám, chữa bệnh Do đó, quản lý giá thuốc và vật tư y tế trong BHYT là rất quan trọng và cần được thực hiện hiệu quả để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh Điều này càng trở nên cấp thiết khi giá dịch vụ y tế tăng, ảnh hưởng lớn đến việc cân đối quỹ BHYT Tuy nhiên, trong quá trình thanh toán, BHYT đã phát hiện nhiều chi phí không đúng quy định.
Thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của bệnh nhân không khớp với dữ liệu trong cơ sở dữ liệu BHYT mà cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đã cung cấp cho cơ sở khám chữa bệnh.
+ Sai nơi đăng ký KCB ban đầu
+ Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế [1]
+ Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác [1]
+ Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế
Giá thuốc được thanh toán cao hơn so với giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc mức giá thanh toán của bảo hiểm y tế đối với vị thuốc và thuốc tự bào chế.
+ Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định của 37/2015/TTLT-BYT-BTC
+ Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT [2]
Dịch vụ y tế không nằm trong danh mục được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc dịch vụ được phê duyệt không đúng thẩm quyền sẽ không được thực hiện.
+ Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;
+ Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện
+ Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với số ngày quá dài
+ Không thanh toán riêng, tức là thuốc và vật tư y tế sử dụng trong gói rồi nhưng vẫn đẩy dữ liệu lên cổng thông tin BHXH thanh toán
Các đơn vị y tế xã đã vượt tuyến và không căn cứ vào Thông tư 40/2014/TT-BYT để xác định danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế (BHYT), dẫn đến việc dự trù thuốc sai tuyến.
Thuốc không nằm trong danh mục phê duyệt, cùng với thông tin sai lệch như quyết định trúng thầu, tên, hàm lượng, đường dùng và số đăng ký (SĐK), hoặc thuốc chưa được kê khai hoặc không có kê khai tại Cục Quản lý Dược, dẫn đến việc cổng thông tin BHXH không thể nhận diện dữ liệu của đơn vị.
+ Ngoài ra còn các lỗi như lệch giá, lệch dư (NXT), không kê khai, thống kê sai…
1.4.3 Thực trạng thanh toán BHYT
Chi phí cho thuốc và vật tư y tế hiện nay chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế và chi phí khám chữa bệnh Trong giai đoạn 2015 - 2016, tỷ lệ chi phí thuốc tại các trung tâm y tế chiếm hơn 60%, giảm xuống còn 48,7% vào năm 2017 trong tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Quản lý việc cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế (VTYT) là rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi của người dân trong việc sử dụng thuốc chất lượng, giá cả hợp lý và an toàn Điều này cần phù hợp với cơ cấu bệnh tật và từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, đồng thời đáp ứng khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) để bảo vệ quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT.
Việc thanh toán chi phí thuốc và vật tư y tế bảo hiểm y tế (BHYT) cần sự phối hợp chặt chẽ giữa Trung tâm và giám định viên Giám định viên thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, nhưng do các bệnh viện đang thiếu nhân lực, nên thường không cập nhật đầy đủ các quy định này.
Việc sử dụng thuốc không đúng quy định, như thuốc ngoài danh mục hoặc vượt quá 20% quy định của Bộ Y tế về đấu thầu, có thể dẫn đến từ chối thanh toán Ngoài ra, việc định danh dịch vụ kỹ thuật và chọn giá không đúng cũng gây ra vấn đề Chẳng hạn, một kỹ thuật viên đông y chỉ được thực hiện một số lượng bệnh nhân nhất định trong thời gian quy định, nếu vượt quá sẽ không được thanh toán cho số bệnh nhân thừa Hơn nữa, thuốc có giá kê khai thấp hơn giá đấu thầu sẽ bị xuất toán phần chênh lệch Việc chỉ định cận lâm sàng không hợp lý cũng có thể bị từ chối thanh toán Đặc biệt, trong trường hợp bệnh nhân nghi ngờ bị u não, bảo hiểm chỉ thanh toán nếu kết quả chụp CT.Scanner dương tính, gây khó khăn cho bệnh viện trong việc chi trả chi phí khám chữa bệnh khi bệnh nhân không bị u não.
Theo quy định, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho các trường hợp phim chụp X-quang được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa X-quang, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, hoặc bác sĩ đa khoa có chứng chỉ hành nghề X-quang.
Để bác sĩ có thể được cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định của Bộ Y tế, họ cần hoàn thành thời gian thực hành Tuy nhiên, điều này cũng dẫn đến những bất cập trong việc đáp ứng đủ điều kiện để đọc và ký kết quả.
Hầu hết các bệnh viện tuyến huyện hiện nay thiếu bác sĩ X-quang và chuyên gia chẩn đoán hình ảnh Theo Thông tư 31 của Bộ Y tế, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho những loại thuốc được sử dụng theo phác đồ do Bộ Y tế quy định.
Theo thực tế triển khai, hầu hết các Trung tâm Y tế đều áp dụng phác đồ điều trị từ các bệnh viện tuyến trên hoặc sử dụng các phác đồ điều trị riêng của chính Trung tâm.
GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG
1.5.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương
Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo được thể hiện ở sơ đồ sau:
Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo
Cơ cấu tổ chức bộ máy của gồm: 01 người đứng đầu đơn vị (Giám đốc) và 03 cấp phó của người đứng đầu đơn vị (Phó giám đốc)
Hội đồng: Hội Đồng Khoa học - Kỹ thuật, hội đồng thuốc và điều trị, hội đồng thi đua, khen thưởng
Các tổ chức: Đảng, Công Đoàn, Đoàn thanh niên
Hệ dự phòng có 04 khoa
Hệ điệu trị có 08 khoa
Phòng chức năng có 05 phòng
- Hội Đồng Khoa học - Kỹ thuật
- HĐ thi đua, khen thưởng
- Khoa y tế công cộng - QLBXH
- Khoa An toàn vệ sinh thực phẩm
- Khoa hồi sức cấp cứu
Cơ cấu nhân lực tại trung tâm được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế Phú giáo, Bình Dương
STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ (%)
1.5.2 Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương
Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, được thành lập theo quyết định của UBND tỉnh và Sở Y tế, bao gồm Ban Giám đốc, 05 phòng chức năng, 08 khoa điều trị, 04 khoa dự phòng, 11 trạm y tế xã, thị trấn và 01 phòng khám đa khoa khu vực Với 231 cán bộ, trung tâm góp phần giảm tải cho các bệnh viện lớn, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong khu vực và hướng tới mô hình hiện đại, áp dụng công nghệ thông tin Tuy nhiên, trung tâm vẫn chưa hoàn toàn đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú, dẫn đến việc BHXH từ chối thanh toán chi phí giường vượt kế hoạch.
Trong những năm gần đây, số lượng đề nghị từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) của Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng gia tăng Cụ thể, năm 2015, Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Phú Giáo đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 25.188.951.974 đồng, trong đó BHXH từ chối thanh toán 199.200.101 đồng Đến năm 2016, tổng chi phí KCB BHYT lên đến 32.580.324.036 đồng, với 185.601.629 đồng bị từ chối Bắt đầu từ đầu năm 2017, TTYT triển khai phần mềm thanh toán trực tuyến VNPTHIS, nhưng gặp khó khăn do tỷ lệ hồ sơ sai sót cao, dẫn đến trách nhiệm bồi thường thuộc về cá nhân có sai sót Điều này khiến các bác sĩ vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng về các sai sót thủ tục có thể dẫn đến việc từ chối thanh toán Để giảm bớt lo lắng cho y bác sĩ và hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT, cần tiến hành nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bị thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT của bệnh nhân có BHYT tại trung tâm, năm 2017
Thời gian nghiên cứu: 01/01/2017- 31/12/2017 Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bảng 2.3 Các biến số trong thực trạng thanh toán chi phí thuốc do BHYT chi trả của Trung tâm Y tế
Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Phân loại biến Cách thu thập
Hồ sơ thanh toán thuốc theo đối tượng
Là hồ sơ BHXH thanh toán thuốc của đối tượng ngoại trú và nội trú
Trên phần mềm VNPTHIS của đơn vị
Chi phí thuốc thanh toán
Chi phí đã thực hiện điều trị về thuốc cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB Chi phí thuốc thanh toán theo nhóm thuốc
Là phân nhóm các chi phí bị xuất toán Phân loại
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú Chi phí thuốc thanh toán theo tác dụng dược lý
Là chi phí thuốc kê đơn không đúng quy định của
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú Chi phí thuốc thanh toán theo Đối tượng tham
Là chi phí thuốc thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT do BHXH Việt Nam
Thu thập từ số thẻ BHYT thể hiện trên bảng
Bảng 2.4 Các biến số trong phân tích thanh toán vật tư y tế của Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo
Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Phân loại biến Cách thu thập
Hồ sơ thanh toán VTYT theo đối tượng
Là hồ sơ BHXH thanh toán VTYT của đối tượng ngoại trú và nội trú
Trên phần mềm VNPTHIS của đơn vị gia BHYT quy định, thể hiện trên thẻ
BHYT của bệnh nhân kê thanh toán thuốc, VTYT của bệnh nhân nội, ngại trú BHYT
Chi phí thuốc thanh toán theo khoa
Là chi phí thuốc thanh toán của các bệnh nhân nội trú phân theo các khoa thuộc TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh
Thu thập từ bảng kê thanh toán thuốc, VTYT của bệnh nhân nội trú
Các nguyên nhân sai sót trong thanh toán thuốc
Là các nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí thuốc BHYT tại TTYT huyện
Thu thập từ các biên bản giám định của BHXH tỉnh Bình Dương
Thuốc bị từ chối thanh toán theo nguyên nhân vượt tuyến
Là các nguyên nhân dẫn đến thuốc vượt hạng sử dụng theo thông tư 40 của BYT
Thu thập từ các biên bản giám định của BHXH tỉnh Bình Dương Thuốc bị từ chối thanh toán theo nguyên nhân thuốc ngoài danh mục phê duyệt
Là các nguyên nhân dẫn đến danh mục thuốc của đơn vị không được BHXH phê duyệt hoặc danh mục sai không phê duyệt được
Thu thập từ các biên bản giám định của BHXH tỉnh Bình Dương
Chi phí VTYT thanh toán
Chi phí đã thực hiện điều trị về VTYT cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB
Chi phí VTYT thanh toán theo Đối tượng tham gia BHYT
Là chi phí VTYT thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT do BHXH Việt Nam quy định, thể hiện trên thẻ BHYT của bệnh nhân
Thu thập từ số thẻ BHYT thể hiện trên bảng kê thanh toán VTYT của bệnh nhân nội, ngại trú BHYT
Chi phí VYT thanh toán theo khoa
Là chi phí VTYT thanh toán của các bệnh nhân nội trú phân theo các khoa thuộc TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB
Các nguyên nhân sai sót trong thanh toán
Là các nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí VTYT tại TTYT huyện
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB
Các nguyên nhân kê đơn
VTYT không đúng quy định
Là các nguyên nhân dẫn đến VTYT bị từ chối theo thanh toán VTYT theo quy định
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB VTYT bị từ chối thanh toán theo nguyên ngoài danh mục phê duyệt
Là các nguyên nhân dẫn đến danh mục VTYT của đơn vị không được BHXH phê duyệt hoặc danh mục sai không phê duyệt được
Thu thập từ các biên bản giám định của BHXH tỉnh Bình Dương
Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2017
Tất cả hồ sơ yêu cầu thanh toán chi phí thuốc và vật tư y tế bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương đã bị từ chối trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017.
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý và trình bày bằng phần mềm Microsoft Excel và Microsoft Word, sau đó tổng hợp và phân tích bằng Microsoft Excel
Toàn bộ kết quả giám định theo tỷ lệ có xác định sai sót được tổng hợp chung vào Microsoft excel
Dùng lệnh custom filter để lọc đích danh các dữ liệu muốn lọc riêng ví dụ như: Mã thẻ BHYT
Sử dụng lệnh Sort để sắp xếp dữ liệu theo thứ tự, kết hợp với hàm Subtotal để tính tổng các dữ liệu giống nhau, chẳng hạn như tổng hợp các bệnh được chẩn đoán theo mã ICD10.
Dùng hàm VLOOKUP để tìm kiếm dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau
Phương pháp phân tích số liệu
Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích
Phương pháp tỉ trọng là cách xác định tỉ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp thành, giúp phân tích và đánh giá các thành phần Bên cạnh đó, phương pháp mô hình hóa, đồ thị và biểu đồ được sử dụng để minh họa rõ ràng các yếu tố cần phân tích, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hiểu và so sánh dữ liệu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHÂN TÍCH THANH TOÁN TIỀN THUỐC DO BHYT CHI TRẢ TẠI
3.1.1 Thực trạng thanh toán chi phí thuốc do BHYT chi trả a Tỷ lệ hồ sơ bệnh án về thuốc bị từ chối thanh toán
Bảng 3.5 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án về thuốc bị từ chối thanh toán của trung tâm năm
Trong 76.172 hồ sơ đề nghị thanh toán thì có tới 3.359 hồ sơ bị từ chối thanh toán tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán Tuy nhiên hồ sơ ngoại trú bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng cao hơn là 63,02% so với hồ sơ nội trú từ chối thanh toán 36,98%
Trong quá trình giám định, BHXH đã tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên 30% trong tổng số 76.172 hồ sơ đề nghị thanh toán Kết quả cho thấy có 3.359 hồ sơ bị từ chối thanh toán trong số 22.852 hồ sơ được chọn, tương đương với tỷ lệ từ chối lên tới 13,38% Điều này cho thấy tỷ lệ chi phí thuốc bị từ chối thanh toán cũng đáng chú ý.
Bảng 3.6 Tỷ lệ chi phí thuốc bị từ chối thanh toán Đối tượng
Tổng số hồ sơ thuốc đề nghị thanh toán
Lượng hồ sơ thuốc lấy giám định
Hồ sơ thuốc từ chối thanh toán
Tổng chi phí thuốc đề nghị thanh toán
Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán (đồng)
Trong năm 2017, tổng chi phí thuốc bị từ chối thanh toán lên tới 174.316.273 đồng, chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng chi phí thuốc được bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán Trong đó, chi phí thuốc ngoại trú bị từ chối chiếm tỷ trọng 79,6%, cao hơn so với chi phí thuốc nội trú bị từ chối, chỉ chiếm 20,4% Cơ cấu thuốc bị từ chối thanh toán được phân loại theo nhóm thuốc.
Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc tân dược, thành phẩm Đông dược, vị thuốc Đông y
STT Nhóm thuốc Số tiền thuốc đề nghị thanh toán (đồng)
Số tiền thuốc bị từ chối thanh toán (đồng)
2 Thuốc thành phẩm Đông dược 11.915.118.465,00 47,465,298 27,23
Trong số các loại thuốc bị từ chối thanh toán, thuốc tân dược chiếm tỷ trọng cao nhất với 72,27%, trong khi thuốc thành phẩm Đông dược chỉ chiếm 27,23% Đặc biệt, vị thuốc Đông y có tỷ lệ bị từ chối thấp nhất, chỉ 0,50% so với số tiền đề nghị thanh toán Nhóm thuốc tân dược được phân loại theo tác dụng dược lý tổng hợp trong bảng dưới đây.
Bảng 3.8 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí thuốc theo nhóm TDDL
STT Nhóm thuốc Số tiền thuốc đề nghị thanh toán
Sô tiền thuốc bị từ chối thanh toán
Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm non- steroid
Nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn cảm
Nhóm thuốc trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn
4 Nhóm thuốc điều trị đau nửa đầu 147.611.693 87.158 0,05
5 Nhóm thuốc tác dụng với máu 77.983.536 52.295 0,03
8 Nhóm thuốc đường tiêu hóa 2.356.216.828 8.663.519 4,97
Nhóm hormon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết 2.325.580.439 104.590 0,06
10 Nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp 1.306.224.223 418.359 0,24
11 Nhóm vitamin và khoáng chất 1.278.372.960 27.036.454 15,51
Nhóm thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp 61.272.778 1.568.846 0,9
Trong số các nhóm thuốc bị từ chối thanh toán, nhóm thuốc có tỷ trọng bị từ chối cao nhất là 23,31%, nhưng tỷ lệ so với đề nghị thanh toán chỉ đạt 1,64% Tiếp theo là nhóm thuốc từ dược liệu với tỷ trọng bị từ chối là 20,73% và tỷ lệ 1,25% so với số tiền đề nghị thanh toán Nhóm thuốc trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn đứng thứ ba với tỷ trọng bị từ chối 20,26% và tỷ lệ 1,06% so với số tiền đề nghị Cuối cùng, nhóm thuốc lợi tiểu có tỷ trọng bị từ chối thấp nhất, chỉ chiếm 0,02% và tỷ lệ từ chối thanh toán là 0,001%.
13 Nhóm thuốc dùng cho mắt, tai, mũi họng 518.033.487 1.011.034 0,58
14 Nhóm thuốc tẩy trùng và sát khuẩn 58.487.652 1.307.372 0,75
15 Nhóm thuốc điều trị ngoài da 1.077.843.868 801.855 0,46
17 Nhóm thuốc từ dược liệu 2.899.316.451 36.135.763 20,73
TỔNG CỘNG 27.851.262.741 174.316.272 100 d Cơ cấu thuốc bị từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT
Bảng 3.9 Tỷ lệ chi phí thuốc từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT
Tỷ lệ chi phí thuốc bị từ chối thanh toán giữa bệnh nhân ngoại trú và nội trú có sự khác biệt rõ rệt trong các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Đặc biệt, nhóm BHYT tự nguyện ghi nhận tỷ lệ bị từ chối cao nhất, với 38,44% cho bệnh nhân ngoại trú và 48,78% cho bệnh nhân nội trú.
Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú nhận hỗ trợ từ ngân sách nhà nước có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp nhất, chỉ 5.047%.
STT Tên nhóm thanh toán
Chi phí thuốc từ chối thanh toán (đồng)
Chi phí thuốc từ chối thanh toán (đông)
Nhóm do người lao động và sử dụng lao động đóng
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
Tổng 138.759.988 100 35.556.284 100 chiếm 1.856.200 đồng về mặt giá trị
Hai nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú, một nhóm do người lao động đóng và sử dụng lao động đóng, và nhóm còn lại do tổ chức BHXH đóng, có giá trị xuất toán tương đương nhau, lần lượt là 27.715.758 đồng và 26.513.228 đồng.
Bảng 3.10 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí thuốc theo khoa
STT Khoa Số hồ sơ thuốc từ chối thanh
Chi phí thuốc từ chối thanh
1 Khoa Hồi Sức cấp cứu 97 9,11 17.773.164 10,2
Trong tổng số hồ sơ thuốc bị từ chối thanh toán, khoa ngoại ghi nhận số lượng hồ sơ sai sót cao nhất với 216 hồ sơ, chiếm tỷ lệ 20,28% Ngược lại, khoa Liên chuyên khoa có số hồ sơ sai sót thấp nhất, chỉ với 49 hồ sơ, tương ứng 4,60%.
Trong tổng chi phí thuốc và vật tư y tế không được thanh toán, khoa ngoại chiếm tỷ trọng lớn nhất với 22,25%, tương đương 38.931.046 đồng Khoa nội tổng hợp đứng thứ hai với 14,61%, tiếp theo là khoa sản với 13,33% và khoa nhi chiếm 11,36%.
3.1.2 Phân tích các nguyên nhân sai sót trong thanh toán thuốc BHYT
Bảng 3.11 Giá trị và tỷ lệ tiền thuốc bị từ chối thanh toán theo các nguyên nhân sai sót
STT Nguyên nhân Số tiền Tỷ trọng (%)
3 Kê đơn không đúng quy định 14.781.552 8,48
8 Ngoài danh mục phê duyệt 21.916.764 12,57
9 Thuốc bị rút số Đăng ký 6.307.064 3,62
Theo kết quả trên nhóm chi phí thuốc bị từ chối thanh toán nhiều nhất là vượt tuyến chiếm 22,48%
Nguyên nhân lệch giá và lệch dư thì có tỷ trọng tương đồng nhau 14,19% và 13,31 %
Nguyên nhân dẫn đến việc thuốc bị rút số đăng ký có tỷ lệ từ chối thanh toán tối thiểu là 3,59% Theo bảng 3.12, giá trị và tỷ lệ tiền thuốc bị từ chối thanh toán do nguyên nhân vượt tuyến được thể hiện rõ ràng, cho thấy sự ảnh hưởng của các yếu tố này đối với việc thanh toán.
STT Lý do Số tiền Tỷ trọng (%)
1 Không căn cứ thanh toán theo Thông tư
2 Dự trù thuốc sai tuyến 13.793.800 35.21
4 Bác sĩ không nắm rõ quy định 4.188.200 10.69
Theo kết quả trên nguyên nhân không căn cứ thanh toán theo Thông tư
Theo thống kê từ 40/2014/TT-BYT, nguyên nhân từ chối thanh toán cao nhất là 38,92%, tiếp theo là từ chối do dự trù sai tuyến với tỷ lệ 35,21% Ngoài ra, tỷ lệ duyệt nhằm chiếm 15,18%, trong khi nguyên nhân từ chối thanh toán do bác sĩ không nắm rõ quy định là 10,69% Bên cạnh đó, giá trị và tỷ lệ tiền thuốc bị từ chối thanh toán cũng liên quan đến nguyên nhân thuốc ngoài danh mục phê duyệt.
Bảng 3.13 Giá trị và tỷ lệ tiền thuốc bị từ chối thanh toán theo nguyên nhân thuốc ngoài danh mục phê duyệt
STT Lý do Số tiền Tỷ trọng (%)
1 Danh mục thuốc chưa ánh xạ trên cổng thông tin BHXH 5.263.210 25,38
2 Sai quyết định trúng thầu 7.516.342 36,25
7 Thuốc chưa Kê Khai hoặc không kê khai lại trên Cục Quản lý dược 1.972.500 9,51
Theo bảng 3.38, nhóm chi phí thuốc và vật tư y tế (VTYT) bị từ chối thanh toán chủ yếu do thuốc sai quyết định trúng thầu, chiếm 36.25% Tiếp theo, thuốc được đẩy lên cổng thông tin nhưng bị từ chối thanh toán cao thứ hai với tỷ lệ 25.38% Thuốc sai tên chiếm 15.21%, trong khi thuốc chưa kê khai và không kê khai lần lượt chiếm 9.51% Các trường hợp thuốc, VTYT sai hàm lượng chiếm 7.49%, sai số đăng ký chiếm 3.45%, và sai đường dùng có tỷ lệ thấp nhất là 2.71%.
PHÂN TÍCH THANH TOÁN CHI PHÍ VTYT DO BHYT CHI TRẢ TẠI
3.2.1 Thực trạng thanh toán chi phí VTYT, do BHYT chi trả a Tỷ lệ chi phí hồ sơ bệnh án VTYT bị từ chối thanh toán
Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí hồ sơ bệnh án VTYT bị từ chối thanh toán
Trong quá trình giám định của BHXH, 30% trong tổng số 3.640 hồ sơ đề nghị thanh toán đã được chọn ngẫu nhiên để kiểm tra Kết quả cho thấy, trong số 1.092 hồ sơ được lựa chọn, có 21 hồ sơ bị từ chối thanh toán, tương ứng với tỷ lệ từ chối lên tới 28,57%.
Tổng hồ sơ VTYT đề nghị thanh toán
Lượng hồ sơ VTYT lấy giám định
Hồ sơ VTYT từ chối TT Tỷ trọng
Tổng 3.640 1.092 21 100 b Tỷ lệ chi phí vật tư y tế bị từ chối thanh toán
Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí vật tư y tế bị từ chối thanh toán Đối tượng
Chi phí VTYT đề nghị thanh toán
Chi phí VTYT từ chối thanh toán
Trong năm 2017, tổng số tiền VTYT bị từ chối thanh toán lên tới 134,892,777 đồng, chiếm 83,2% tổng chi phí thuốc mà bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán Trong đó, chi phí thuốc và vật tư y tế ngoại trú bị từ chối chiếm tỷ trọng 79,05%, cao hơn so với chi phí thuốc và vật tư y tế nội trú bị từ chối, chỉ chiếm 20,95% Việc phân loại chi phí VTYT bị từ chối thanh toán cũng cần được thực hiện theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT
STT Tên nhóm thanh toán
Ngoại trú Nội trú Chi phí
VTYT từ chối thanh toán (đồng)
Chi phí VTYT từ chối thanh toán (đông)
1 Nhóm do người lao động và sử dụng lao động đóng 133.546 16,77 65.321 15,23
2 Nhóm do tổ chức BHXH đóng 128.436 16,13 59.004 13,76
3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng 68.755 8,63 39.862 9,30
4 Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 77.684 9,75 36.521 8,52
Tỷ lệ VTYT bị từ chối thanh toán giữa bệnh nhân ngoại trú và nội trú khác nhau đáng kể, với nhóm BHYT tự nguyện có tỷ lệ từ chối cao nhất, đạt 53,20% cho bệnh nhân ngoại trú và 48,72% cho bệnh nhân nội trú.
Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú được ngân sách nhà nước hỗ trợ có tỷ lệ bị từ chối thanh toán thấp nhất là 8.52%, với giá trị chi phí chỉ 1.256.200 đồng Việc phân loại chi phí vật tư y tế trong khoa điều trị là cần thiết để đảm bảo hiệu quả tài chính và chất lượng dịch vụ y tế.
Bảng 3.17 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí VTYT theo khoa
STT Khoa Số hồ sơ thuốc từ chối thanh Tỷ trọng (%)
Chi phí VTYT từ chối thanh
1 Khoa Hồi Sức cấp cứu 4 19,05 198.867 16,23
Trong tổng số hồ sơ thanh toán, khoa ngoại ghi nhận tỷ lệ sai sót cao nhất với 21 hồ sơ, chiếm 57,88% Ngược lại, khoa đông y chỉ có 1 hồ sơ sai sót, tương ứng với 4,76%.
Trong tổng chi phí thuốc và vật tư y tế bị từ chối thanh toán, Khoa Ngoại chiếm tỷ trọng lớn nhất với 57,88%, tiếp theo là Khoa Nội Tổng Hợp với 22,40%, và Khoa Sản Hợp với 1,16%.
3.2.2 Phân tích các nguyên nhân sai sót trong thanh toán VTYT
Bảng 3.18 Giá trị và tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối thanh toán theo các nguyên nhân sai sót
STT Nguyên nhân Số tiền Tỷ trọng (%)
1 Kê đơn không đúng quy định 1.067.400 87,12
5 Ngoài danh mục phê duyệt 103.458 8,45
Theo bảng thống kê, chi phí từ chối thanh toán do kê đơn không đúng quy định chiếm tỷ trọng cao nhất, với 62,63% ở cả ngoại trú và nội trú Nhóm ngoài thầu đứng thứ hai với tỷ lệ 21,02% ở ngoại trú và 24,27% ở nội trú Tỷ lệ từ chối thanh toán ở nhóm lệch giá là 2,23% cho ngoại trú, trong khi nhóm thông kê sai có tỷ lệ 0,47% ở ngoại trú.
Bảng 3.19 Giá trị và tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối theo nguyên nhân kê đơn không đúng quy định
STT Lý do Số tiền Tỷ trọng (%)
2 Kê đơn sai thông tin 86.249 8,08
Theo bảng thống kê, tỷ lệ không thanh toán riêng chiếm tới hơn 91%, trong khi tỷ lệ kê đơn sai thông tin chỉ chiếm dưới 8% Ngoài ra, giá trị và tỷ lệ tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán chủ yếu do nguyên nhân thuốc nằm ngoài danh mục phê duyệt.
Bảng 3.20 Giá trị và tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối thanh toán theo nguyên nhân thuốc ngoài danh mục phê duyệt
STT Lý do Số tiền Tỷ trọng (%)
1 Danh mục VTYT chưa ánh xạ trên cổng thông tin BHXH 77.656 75,06
2 Sai quyết định trúng thầu 15.935 15,40
Trong bảng thống kê, tỷ lệ vật tư y tế chưa được ánh xạ trên cổng thông tin BHXH chiếm hơn 75%, cho thấy một vấn đề lớn trong việc cập nhật thông tin Bên cạnh đó, tỷ lệ sai quyết định trúng thầu là hơn 15,4%, trong khi sai tên chỉ chiếm 9,54%, cho thấy cần cải thiện quy trình quản lý và thông tin liên quan đến vật tư y tế.
BÀN LUẬN
PHÂN TÍCH THANH TOÁN TIỀN THUỐC DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM
Trong tổng số 76.172 hồ sơ BHYT đề nghị thanh toán tiền thuốc, khoảng 30% (tương đương 22.852 hồ sơ) sẽ được phòng giám định BHXH tiến hành giám định Tuy nhiên, có tới 3.359 hồ sơ bị từ chối thanh toán, chiếm 4,41% tổng số hồ sơ và 14,70% trong tỷ lệ giám định Đặc biệt, tỷ lệ hồ sơ ngoại trú bị từ chối cao hơn so với hồ sơ nội trú Nếu tỷ lệ 14,70% này được áp dụng cho tổng số hồ sơ bệnh án, thì có thể có khoảng 11.196 hồ sơ bị từ chối thanh toán tiền thuốc Do đó, các phòng chức năng cần có biện pháp hướng dẫn thủ tục hoàn thiện hồ sơ bệnh nhân về thuốc một cách hợp lý để giảm thiểu sai sót.
Trong quá trình giám định, BHXH đã ngẫu nhiên chọn 30% trong tổng số 76.172 hồ sơ đề nghị thanh toán, tương đương 22.852 hồ sơ Kết quả cho thấy có 3.359 hồ sơ bị từ chối thanh toán, dẫn đến tỷ lệ từ chối lên tới 14,70% Tỷ lệ này cho thấy sự sai sót cao, và nếu giám định toàn bộ hồ sơ thay vì chỉ 30%, số lượng hồ sơ có sai sót có thể lên đến hơn 11.000 hồ sơ.
Trong năm 2017, tổng chi phí tiền thuốc bị từ chối thanh toán đạt 174.316.273 đồng, chiếm 0,62% tổng chi phí tiền thuốc và vật tư y tế do bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán Trong đó, chi phí thuốc ngoại trú bị từ chối chiếm 79,6%, cao hơn so với chi phí thuốc nội trú bị từ chối chỉ 20,4% So với các năm trước, tổng số tiền thuốc bị từ chối trong năm 2017 cao hơn so với năm 2015 và 2016.
Việc thực hiện đúng quy trình thanh toán tiền thuốc không chỉ đảm bảo quyền lợi cho bệnh viện mà còn mang lại lợi ích kinh tế cho đội ngũ cán bộ y tế.
Trong tổng số chi phí tiền thuốc, thuốc tân dược chiếm tỷ trọng cao nhất với 72,27%, tiếp theo là thuốc thành phẩm Đông dược với 27,23%, trong khi vị thuốc Đông y chỉ chiếm 0,5%.
Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí thuốc theo nhóm TDDL cho thấy sự chênh lệch rõ rệt, trong đó nhóm Dược liệu có tỷ trọng cao nhất là 1,25%, trong khi nhóm lợi tiểu chỉ chiếm 0,02%.
Tỷ lệ chi phí thuốc từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cho thấy sự chênh lệch rõ rệt Nhóm tham gia BHYT tự nguyện có tỷ lệ từ chối cao nhất, lên đến 50,46%, trong khi nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ chỉ chiếm 1,77% Nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng vượt tuyến và số lượng người tham gia khám chữa bệnh theo BHYT tự nguyện cao hơn.
Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí thuốc theo khoa cho thấy khoa ngoại có tỷ lệ cao nhất với 20,28%, trong khi khoa liên chuyên khoa thấp nhất chỉ 4,60% Trong tổng chi phí thuốc và vật tư y tế bị từ chối, khoa ngoại chiếm tỷ trọng lớn nhất với 22,25%, tương đương 38.931.046 đồng Các khoa khác theo sau là Khoa nội tổng hợp với 14,61%, Khoa sản hợp với 13,33%, và Khoa nhi với 11,36%.
Theo kết quả trên nhóm chi phí thuốc bị từ chối thanh toán nhiều nhất là vượt tuyến chiếm 22,48%
Nguyên nhân gây ra lệch giá và lệch dư có tỷ trọng tương đương, lần lượt là 14,19% và 13,31% Thường xuyên gặp nhất là sự không khớp giữa bảng nhập – xuất – tồn và mẫu 20, đặc biệt liên quan đến số lượng và giá thuốc.
Nguyên nhân thuốc bị rút số đăng ký có tỷ trọng bị từ chối thanh toán ít nhất là 3,59%
Theo kết quả, nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán theo Thông tư 40/2014/TT-BYT là do không căn cứ thanh toán, chiếm tỷ lệ 38,92% Tiếp theo, nguyên nhân từ chối thanh toán do dự trù sai tuyến đạt 35,21% Ngoài ra, tỷ lệ từ chối thanh toán do duyệt nhằm là 15,18%, trong khi nguyên nhân từ chối do bác sĩ không nắm rõ quy định chiếm 10,69%.
PHÂN TÍCH THANH TOÁN TIỀN VTYT DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI
Theo bảng 3.38, nhóm chi phí vật tư y tế (VTYT) bị từ chối thanh toán nhiều nhất là thuốc sai quyết định trúng thầu, chiếm 36.25% Thuốc được đẩy lên cổng thông tin đứng thứ hai với tỷ lệ từ chối thanh toán là 25.38% Tiếp theo, VTYT sai tên chiếm 15.21% Các loại thuốc chưa kê khai và không kê khai lần lượt chiếm 9.51%, trong khi VTYT sai hàm lượng chiếm 7.49% và VTYT sai số đăng ký chiếm 3.45% Cuối cùng, sai đường dùng có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp nhất, chỉ đạt 2.71%.
Trong quá trình giám định, BHXH đã tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên 30% trong tổng số 3.640 hồ sơ đề nghị thanh toán Kết quả cho thấy tỷ lệ từ chối thanh toán là 21 hồ sơ trong số 1.092 hồ sơ được chọn, tương ứng với tỷ lệ 28,57% so với tổng số hồ sơ đã giám định.
Tỷ lệ VTYT bị từ chối thanh toán giữa bệnh nhân ngoại trú và nội trú có sự khác biệt, với nhóm BHYT tự nguyện có tỷ lệ cao nhất là 53,20% cho bệnh nhân ngoại trú và 48,72% cho bệnh nhân nội trú.
Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú được ngân sách nhà nước hỗ trợ có tỷ lệ bị từ chối thanh toán thấp nhất là 8.52%, với giá trị chi trả chỉ đạt 1.256.200 đồng.
Theo kết quả, nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán theo Thông tư 40/2014/TT-BYT là do không căn cứ thanh toán, chiếm 38,92% Tiếp theo là từ chối thanh toán do dự trù sai tuyến với tỷ lệ 35,21% Nguyên nhân từ chối thanh toán do duyệt nhằm đạt 15,18%, trong khi đó, nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thấp nhất là do bác sĩ không nắm rõ quy định, chiếm 10,69%.
Theo bảng 3.19, nhóm chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu do thuốc sai quyết định trúng thầu, chiếm 36.25% Tiếp theo, thuốc đẩy lên cổng thông tin bị từ chối thanh toán cao thứ hai với tỷ lệ 25.38% Thuốc sai tên chiếm 15.21%, trong khi thuốc chưa kê khai và không kê khai chiếm 9.51% Tỷ lệ thuốc và VTYT sai hàm lượng là 7.49%, còn thuốc và VTYT sai số đăng ký chiếm 3.45% Cuối cùng, sai đường dùng có tỷ lệ thấp nhất là 2.71%.
Theo bảng thống kê, chi phí bị từ chối thanh toán không thanh toán riêng chiếm tỷ trọng cao nhất, với 62,63% ở cả ngoại trú và nội trú Nhóm ngoài thầu đứng thứ hai với tỷ lệ 21,02% ở ngoại trú và 24,27% ở nội trú Đối với nhóm lệch giá, tỷ lệ từ chối thanh toán ở ngoại trú là 2,23% Cuối cùng, nhóm thông kê sai có tỷ lệ từ chối thanh toán ở ngoại trú chỉ là 0,47%.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Thứ nhất đề tài triển khai nghiên cứu năm 2017 và trong năm có nhiều Thông tư, Quyết định được ban hành như Thông tư số 18/2016/TT-BYT ngày
Vào ngày 30 tháng 06 năm 2016, Thông tư số 35/2016/TT-BYT quy định về thanh toán danh mục vật tư y tế phục hồi chức năng và các điều kiện thanh toán cho dịch vụ kỹ thuật Tiếp theo, Thông tư 50/2017/TT-BYT quy định chi phí khám bệnh, chữa bệnh, cùng với Thông tư số 07/2017/TT-BYT ngày 03 tháng 05 năm 2017 quy định danh mục thuốc không kê đơn Việc không nắm bắt kịp thời các quy định mới này có thể dẫn đến từ chối thanh toán chi phí và gây ra sai số trong nghiên cứu liên quan đến đề tài.
Thứ hai: Đề tài chưa nghiên cứu sâu được cụ thể từng nhóm thuốc bị từ chối thanh toán trong tổng số tiền thuốc bị từ chối thanh toán
Kết quả thu thập số liệu từ chối thanh toán năm 2017 cho thấy đến năm 2018, các lý do từ chối như kê đơn không đúng quy định, hàm lượng ít cạnh tranh và giá cao so với các tỉnh lân cận đã dẫn đến việc số tiền bị từ chối thanh toán thực tế cao hơn rất nhiều lần so với dự kiến.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Thực trạng từ chối thanh toán thuốc, VTYT:
Tỷ lệ hồ sơ thuốc và vật tư y tế bị từ chối thanh toán so với tổng số hồ sơ đề nghị không cao, nhưng lại chiếm tỷ lệ đáng kể 13,38% so với tổng số hồ sơ giám định.
Chi phí thuốc và vật tư y tế bị từ chối thanh toán của Trung tâm Y tế Phú Giáo năm 2017 lên tới hơn 175 triệu đồng, tuy nhiên tổng chi phí đề nghị thanh toán của toàn Trung tâm không được coi là cao.
- Chi phí thuốc tân dược bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng cao nhất (72,27%), trong đó đường uống chiếm tỷ trọng 98,83%
Với người bệnh ngoại trú thì chi phí thuốc, vật tư y tế bị từ chối thanh toán lớn nhất ở nhóm bệnh mắt, tai và xương, thấp nhất ở bệnh U bướu
Trong số các khoa điều trị, Khoa ngoại bị từ chối thanh toán chi phí thuốc, VTYT nhiều nhất (22,18%)
Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế
Năm 2017, nhiều quyết định và thông tư mới đã được ban hành và thực hiện ngay, dẫn đến việc nhóm nguyên nhân do chưa nắm bắt cơ chế chiếm tỷ trọng cao nhất, đạt 37,82%.
Nguyên nhân chính dẫn đến việc vượt tuyến là lý do bị từ chối thanh toán cao nhất, chiếm 22,32% Điều này thường xảy ra do dự trù sai tuyến, duyệt nhầm, và bác sĩ chưa nắm rõ các quy định, không căn cứ thanh toán theo thông tư 40/2014/TT-BYT.
- Trong đó, VTYT bị từ chối thanh toán theo 4 nguyên nhân: lệch giá, lệch nhập xuất tồn, không thanh toán riêng (chiếm đến 45,19%) và thống kê sai
Về phía các cấp lãnh đạo trung tâm:
Tổ chức các buổi tập huấn định kỳ cho đội ngũ y bác sĩ nhằm đảm bảo thực hiện đúng theo thông tư đã ban hành, đồng thời cung cấp đào tạo về việc sử dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh.
Để tránh tình trạng từ chối thanh toán, cần tăng cường triển khai và phê duyệt kịp thời các dịch vụ kỹ thuật tại trung tâm, đảm bảo mọi hoạt động đều được phê duyệt trước khi thực hiện.
Thành lập tổ hậu kiểm, kiểm tra bệnh án trước khi chuyển bệnh án lưu
Về phía các khoa phòng và CBYT
Phòng KHTH đã tổng hợp các lỗi xuất toán thường gặp cùng với giải pháp điều chỉnh và gửi hướng dẫn cụ thể đến các khoa phòng Mục đích là giúp các khoa phòng có căn cứ để điều chỉnh và tránh tái diễn các lỗi tương tự, kèm theo các phụ lục hướng dẫn chi tiết.
Các y bác sĩ và nhân viên tại các khoa phòng đang tích cực nâng cao trình độ chuyên môn và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định cũng như hướng dẫn đã được ban hành Đồng thời, họ cũng thực hiện kiểm tra đầy đủ các thủ tục hành chính của bệnh nhân.
1 Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1456/QĐ-BHXH về việc Ban hành quy trình giám định BHYT
2 Bộ Y tế - Bộ Tài Chính (2014) Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của
Bộ Y tế - Bộ tài chính về việc hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế
3 Bộ Y tế (2015) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, một số nhiệm vụ và giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020
4 Bộ Y tế (2008), Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản y học
5 Chính Phủ (2014) Nghị định số 105 2014 NĐ-CP của Chính phủ về việc Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
6 Lê Mạnh Hùng, Mai thị Cẩm Tú (2004).Thực trạng và giải pháp hoàn thiện phương thức khám chữa bệnh hiện nay Tạp chí Bảo hiểm xã hội
7 Nghiêm Trần Dũng (2008) Thanh toán KCB - lựa chọn phương thức nào?.Tạp chí Bảo Hiểm xã hội Việt Nam
8 Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế
9 Nguyễn Thị Thúy Nga (2003) Bàn về phương thức khoán quỹ theo định suất trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Tạp chí Bảo hiểm xã hội
10 Nhà xuất bản thống kê (2009) Chỉ mục các quy định về bảo hiểm thất nghiệp
11 Phan Văn Toàn Lộ trình Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn
12 Quốc Hội (2014) Luật số 46/2014 QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế
13 Quốc Hội (2008) Luật bảo hiểm y tế số 25/2008 QH12
14 Thủ tướng chính phủ (2013) Quyết định 538/QĐ - TTg của Thủ tướng chính phủ phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020
15 Thủ tướng chính phủ.(2016) Quyết định số 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 - 2020
16 Trần Văn Tiến.(2001) Thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ, những nguy cơ tiềm ẩn s.l : Tạp chí Thông tin Y- Dược, 2001
17 Từ Nguyễn Linh.(2005) Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT s.l : Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam
18 Viện nghiên cứu lập pháp - Trung tâm thông tin khoa học (2013) Bảo hiểm y tế toàn dân thực trạng và kiến nghị
19 Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2004) Capitation payment for some health centers Ministry of Health ofMongoli
20 Gosden, T., Forland, F., Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (CochraneReview)
21 Kutzin J (2000), Towards universal health care coverage: Agoal-oriented framework for policy analysis, HNP Discussion Paper, World Bank.
PHỤ LỤC BẢN THEO DÕI TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ THUỐC
STT Tên thuốc - Hàm lượng Đơn vị
Số lượng sử dụng Thành tiền
Nội trú Ngoại trú Nội trú
BẢNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ XÉT NGIỆM, CĐHA, GIƯỜNG BỆNH, VTYT, THỦ THUẬT, DVKT
Nội trú Ngoại trú Nội trú
BẢNG NHÓM CHI PHÍ THUỐC, VẬT TƯ Y TẾ BỊ TỪ CHỐI THANH TOÁN DO BẢO HIỂM CHI TRẢ
Nhóm chi phí thuốc, vật tư y tế Đề nghị TT
BẢNG KHOA ĐIỀU TRỊ BỊ TỪ CHỐI THANH TOÁN
Số hồ sơ từ chối thanh toán Tỷ trọng%
Chi phí từ chối thanh toán Tỷ trọng% TỔNG
