KẾT QUẢ
Đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Các kết quả thu được khi khảo sát đoạn hẹp bằng nội soi ống cứng và CT Scan
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ nam là 61.8 %, nữ là 38.2 %, tỷ lệ nam : nữ là 1.61 :1
Theo kết quả cho thấy hẹp hạ thanh môn và khí quản trên chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 2 – 10 tuổi, và ít gặp hơn ở độ tuổi lớn hơn 10 tuổi.
Tuổi nhỏ nhất là: 31.3 tháng.
Tuổi lớn nhất là : 176 tháng
Nhóm tuổi 24 - 72 tháng (2-6 tuổi) chiếm 44.2 %.Nhóm tuổi 72 – 120 tháng (6 -10 tuổi) chiếm 35.3%.
Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0.05, mặc dù tỷ lệ bệnh ở nam cao hơn nữ Đặc biệt, tỷ lệ bệnh chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi từ 2 đến 10, với 27 trong số 34 trường hợp (79.5%), trong đó độ tuổi từ 2 đến 6 chiếm tỷ lệ lớn nhất, lên tới 44.2%.
3.1.1.2 Sự phân bố theo nơi cư trú
Bảng 3.2 Sự phân bố theo nơi cư trú
TP HCM Các tỉnh Tổng số
Số lượng bệnh nhân từ các tỉnh cao hơn đáng kể so với Thành phố Hồ Chí Minh với p < 0.05, đạt 67.6% Phần lớn các bệnh nhi này là những trường hợp nặng được chuyển viện lên Bệnh Viện Nhi Đồng 1 để điều trị các bệnh lý cơ bản.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.1.2.1.Đặc điểm lâm sàng phân theo vị trí hẹp đường thở
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thống kê các triệu chứng lâm sàng như khó thở, thở rít và khả năng phát âm của bệnh nhi để so sánh trước và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng chung của bệnh nhi trước phẫu thuật
Khó thở Có nặng Không
Thở rít Có nặng Không
Những trường hợp hẹp hạ thanh môn, tỷ lệ khó thở nặng là 90.5%, tỷ lệ thở rít nặng là 71.4% và tỷ lệ không phát âm được là 85.7%.
Những trường hợp hẹp khí quản trên: tỷ lệ khó thở nặng là 80%, tỷ lệ thở rít nặng là 66.7% và tỷ lệ không phát âm là 66.7%.
Trường hợp hẹp hạ thanh môn và khí quản trên: tỷ lệ khó thở nặng là 100%, tỷ lệ thở rít nặng là 100% và tỷ lệ không phát âm là 66.7%.
Trong tất cả các trường hợp, tỷ lệ khó thở nặng là 88.3%, tỷ lệ thở rít nặng là 70.6% và tỷ lệ không phát âm là 76.4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng khó thở nặng, thở rít nặng và rối loạn phát âm ở các vị trí hẹp hạ thanh môn, khí quản trên hoặc cả hai vị trí (p > 0.05) Điều này cho thấy ba triệu chứng này thường xuất hiện ở tất cả các trường hợp trong mẫu nghiên cứu và đều là những triệu chứng chính khi bệnh nhân được tiếp nhận.
3.1.2.2 Nguyên nhân gây ra HHTM – HKQT
Bảng 3.5 Nguyên nhân gây ra HHTM – HKQT Nguyên nhân Đặt nội khí quản kéo dài sau mổ tim
Viêm phổi đặt nội khí quản thở máy kéo dài
Suy hô hấp do viêm não, bại não
Sau đốt u máu hạ thanh môn Đặt nội khí quản kéo dài sau tai nạn giao thông chấn thuơng thanh quản
Suy hô hấp thở máy kéo dài do bệnh tay chân miệng, sởi
3/34 (8.8%) trường hợp có tiền căn nằm khoa nhiễm (bệnh tay chân miệng, sởi…) sau đó suy hô hấp và mở khí quản.
5/34 (14.7%) trường hợp sẹo hẹp do bệnh lý não phải thở máy kéo dài. 1/34 (2.9%) trường hợp sẹo hẹp sau đốt u máu hạ thanh môn.
1/34 (2.9%) trường hợp sẹo hẹp sau mở khí quản.
Tóm lại, đa số các bệnh nhi hẹp do vấn đề đặt nội khí quản lâu ngày để thông khí bằng máy thở.
Hình dạng HHTM – HKQT quan sát qua nội soi
Trong nghiên cứu của chúng tôi:
Bệnh nhi hẹp dạng màng là:
Bệnh nhi bị hẹp dạng vòng là:
Bệnh nhi bị hẹp dạng trụ dài là:
Bệnh nhi bị hẹp hoàn toàn là: a.Chít hẹp hoàn toàn (8.8%) b Dạng vòng (23.5%) c Dạng màng (52.9%) d Dạng trụ (14.7%)
Hình 3.1 Hình dạng tổn thương trên nội soi (Nguồn từ nghiên cứu)
Hẹp dạng màng Hẹp dạng vòng Hẹp dạng trụ Hẹp hoàn toàn
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ các dạng sẹo hẹp trong nghiên cứu
3.2 CÁC KẾT QUẢ THU ĐƯỢC KHI KHẢO SÁT ĐOẠN HẸP BẰNG
NỘI SOI ỐNG CỨNG VÀ CT SCAN
3.2.1 Đặc điểm của đoạn hẹp khi khảo sát bằng nội soi ống cứng
3.2.1.1 Vị trí hẹp và độ hẹp theo Myer- Cotton
Bảng 3.6 Phân bố vị trí chỗ hẹp qua nội soi ống cứng
Hạ thanh môn Khí quản trên
Hạ thanh môn và khí quản trên
Về vị trí hẹp, hẹp hạ thanh môn chiếm đa số 22/38 (57.9%) trường hợp, hẹp khí quản trên chiếm 13/38 (34.2%) trường hợp.
Có 3/38 (7.9%) trường hợp hẹp hạ thanh môn và hẹp khí quản trên.
3.2.1.2 Liên quan giữa hình dạng tổn thương và vị trí đoạn hẹp khi khảo sát qua nội soi
Chúng tôi đã xác định được 4 dạng hẹp bao gồm: hẹp dạng màng, hẹp dạng vòng, hẹp dạng trụ và hẹp hoàn toàn Các tổn thương này xuất hiện ở 3 vị trí khác nhau, bao gồm hạ thanh môn, khí quản trên và khu vực hạ thanh môn – khí quản trên.
Bảng 3.7 Liên quan giữa hình dạng đoạn hẹp và vị trí hẹp qua nội soi
Dạng màng Dạng vòng Dạng trụ Chít hẹp hoàn toàn
Nhận xét: Đa số các trường hợp là hẹp hạ thanh môn dạng màng 52.9% trường hợp,
(riêng vị trí hạ thanh môn,hẹp dạng màng chiếm 44,1% trường hợp) Hẹp dạng vòng chiếm 23.6%, hẹp dạng trụ chiếm 14.7% và hẹp khít hoàn toàn chiếm
8.8% Hẹp cả ở hạ thanh môn và khí quản trên thì thường là chít hẹp hoàn toàn.
3.2.1.3 Các số đo từ đoạn hẹp đến các mốc giải phẫu
Qua nội soi, chúng tôi đã đo khoảng cách từ đầu trên của đoạn hẹp đến dây thanh và từ đầu dưới của đoạn hẹp đến cựa khí quản, và kết quả thu được.
Bảng 3.8 Khoảng cách từ đoạn hẹp đến các mốc giải phẫu khảo sát qua nội soi
Hạ thanh môn và khí quản trên (n = 3)
Những trường hợp hẹp hạ thanh môn
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh:
Khoảng cách trung bình từ đầu dưới đến cựa khí quản: 68.3 ± 13.8 mm
Với trường hợp hẹp khí quản trên
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh:
Với trường hợp hẹp hạ thanh môn và khí quản trên
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh:
Khoảng cách trung bình từ đầu dưới đến cựa khí quản:
Với tất cả trường hợp trong mẫu nghiên cứu
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh:
Khoảng cách trung bình từ đầu dưới đến cựa khí quản: 72.2
Bảng 3.8 Thông số thu được qua nội soi ống cứng theo từng nhóm
Hạ thanh môn và khí quản trên
KC đầu trên đoạn hẹp đến dây thanh (mm)
KC đầu dưới đoạn hẹp đến cựa khí quản (mm)
Chiều dài đoạn hẹp (mm)
Kết quả từ nội soi bằng ống cứng cho thấy khoảng cách trung bình từ đoạn hẹp đến dây thanh là 9.18 ± 2.06mm, trong khi khoảng cách từ đoạn hẹp đến cựa khí quản là 72.2 ± 17.8mm Chiều dài của đoạn hẹp được ghi nhận là 8.51 ± 2.92mm.
Thông số đo được của đoạn hẹp qua nội soi giữa hai nhóm A và B không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
3.2.1.4 Tổn thương phối hợp kèm theo phát hiện khi nội soi
Chúng tôi phát hiện thêm các tổn thương phối hợp như sau:
Bảng 3.9 Tổn thương phối hợp kèm theo
Trật khớp gian phễu Mềm sụn thanh thiệt
Tổn thương mép sau dây thanh
Dây thanh di động kém hoặc bất động Mềm sụn khí quản
A Sẹo mép sau B Liệt dây thanh phải C Trật khớp nhẫn phễu P
D Mềm sụn khí quản E Mềm sụn thanh thiệt
Hình 3.2 Tổn thương phối hợp kèm theo (từ nghiên cứu)
Tổn thương phối hợp trong phẫu thuật rất đa dạng nhưng không phổ biến, và việc ghi nhận chúng là cần thiết để xây dựng các kế hoạch điều trị sau này, mặc dù không nằm trong phạm vi của đề tài này.
3.2.2 Đặc điểm của đoạn hẹp khi khảo sát bằng CT Scan
Với lát cắt mỏng 1mm và tái tạo 3D, CT Scan đã khảo sát được tổn thương hẹp hạ thanh môn – khí quản trên của 34 bệnh nhi.
3.2.2.1 Các số đo từ đoạn hẹp đến các mốc giải phẫu trên CT Scan
Chúng tôi trình bày kết quả có được từ CT Scan qua bảng sau:
Bảng 3.10 Khoảng cách từ đoạn hẹp đến các mốc giải phẫu khảo sát qua CT Scan theo từng vị trí hẹp
Hạ thanh môn và khí quản trên n = 3
Những trường hợp hẹp hạ thanh môn
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh là 7.79 ± 1.36 mm, trong khi khoảng cách từ đầu dưới đến cựa khí quản là 62.8 ± 14.8 mm Đường kính trung bình tại vị trí hẹp nhất cũng được ghi nhận.
Chiều dài trung bình đoạn hẹp là
Với trường hợp hẹp khí quản trên
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh là
Khoảng cách trung bình từ đầu dưới đến cựa khí quản là : 67.5 Đường kính trung bình chỗ hẹp nhất là
Chiều dài trung bình đoạn hẹp là
Với trường hợp hẹp hạ thanh môn và khí quản trên
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh là
Khoảng cách trung bình từ đầu dưới đến cựa khí quản là : 83.9 ± 31.2 mm Đường kính trung bình chỗ hẹp nhất là
Chiều dài trung bình đoạn hẹp là
Với tất cả trường hợp trong mẫu nghiên cứu:
Khoảng cách trung bình từ đầu trên đến dây thanh là
Khoảng cách trung bình từ đầu dưới đến cựa khí quản là : 66.2 Đường kính trung bình chỗ hẹp nhất là
Chiều dài trung bình đoạn hẹp là
Bảng 3.11 Thông số chung thu được qua CT Scan ở 2 nhóm
KC đầu trên đoạn hẹp đến dây thanh (mm)
KC đầu dưới đoạn hẹp đến cựa khí quản (mm) Đường kính chỗ hẹp nhất
(mm) Đường kính bình thường ngoài đoạn hẹp (mm)
Chiều dài đoạn hẹp (mm)8.13 ± 2.37
Các khoảng cách đo được trên CT Scan giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thông kê (p>0.05).
3.2.2.2 Phân độ đoạn hẹp bằng CT Scan
Dựa trên kết quả từ CT Scan, chúng ta có thể tính toán tỷ lệ phần trăm giữa đường kính đoạn hẹp nhất và đường kính hạ thanh môn - khí quản của bệnh nhân Kết quả này sẽ được phân loại theo hệ thống Myer – Cotton để đánh giá mức độ hẹp.
Bảng 3.12 Phân độ đoạn hẹp bằng CT Scan Độ hẹp Độ III Độ IV Nhận xét:
Vị trí đoạn hẹp thường gặp nhất là hạ thanh môn chiếm 21/34 (61.8%) trường hợp, hẹp khí quản trên 10/34 (29.4%) trường hợp, chúng tôi ghi nhận
3.2.3 So sánh các trị số trung bình đo được giữa nội soi với CT Scan
Chúng tôi đã tiến hành so sánh trị số trung bình của đoạn hẹp trên nội soi và CT Scan nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa hai phương pháp này Kết quả của nghiên cứu được trình bày rõ ràng trong bảng dưới đây.
Bảng 3.13 So sánh các thông số đo được giữa nội soi và CT scan
Các số đo Đầu trên đoạn hẹp cách dây thanh Đầu dưới đoạn hẹp cách cựa khí quản
So sánh giữa các trị số trung bình này cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nội soi ống cứng và CT Scan (p >0.05).
Hình 3.3 Hẹp hạ thanh môn độ 3 bệnh nhi Nguyễn Q.B SHS 625544/16
Hình 3.5 CT Scan và nội soi hẹp hạ thanh môn độ 3 bệnh nhân Phạm I T, SHS 69130/18
Hình 3.6 CT Scan và nội soi hẹp hạ thanh môn độ 3 bệnh nhân Nguyễn Ngọc M, SHS 276858/16
Hình 3.7 CT scan và nội soi hẹp hạ thanh môn - khí quản độ 4 bệnh nhân Nguyễn C Th, SHS 634116/16
3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HHTM - HKQT SỬ DỤNG LASER DIODE, BÓNG NONG VÀ STENT MONTGOMERY T
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật trên 34 bệnh nhi bằng phương pháp nội soi sử dụng laser diode, nong bằng bóng và đặt stent Montgomery T.
3.3.1 Thông tin điều trị của những bệnh nhi trong 2 nhóm
Bảng 3.14 Thông tin về số lần can thiệp phẫu thuật và thời gian điều trị
Thời gian điều trị trước khi đặt stent (ngày)
Số lần trung bình thiệp nội soi (lần)
Số lần can thiệp nội soi nhiều nhất (lần)
Số lần can thiệp nội soi ít nhất (lần)
Thời gian đặt stent trung bình trong NC (ngày)
Thời gian đặt stent dài nhất trong NC (ngày)
Thời gian đặt stent ngắn nhất trong NC (ngày)
Thời gian theo dõi sau rút stent trung bình (tháng)
Thời gian theo dõi sau rút stent dài nhất (tháng)Thời gian theo dõi sau rút stent ngắn nhất
- Thời gian đặt stent dài nhất trong NC là 595 ngày.
- Thời gian đặt stent ngắn nhất trong NC là 77 ngày.
Số lần can thiệp nội soi trung bình của 2 nhóm là 2.4 ± 0.5 lần.
Số lần can thiệp bằng nội soi nhiều nhất 6 lần.
Số lần can thiệp bằng nội soi ít nhất 2 lần.
- Thời gian theo dõi sau khi rút stent trung bình là 23.8 ± 11.6 tháng.
- Thời gian theo dõi sau rút stent dài nhất là 45 tháng.
- Thời gian theo dõi sau rút stent ngắn nhất là 7 tháng.
Số lần nội soi can thiệp trung bình, tổng thời gian đặt stent và tổng thời gian theo dõi sau khi rút stent giữa hai nhóm khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
3.3.2 Thống kê về các phương pháp can thiệp trước đây
Trong nghiên cứu chúng tôi có 58.8% (20/34) trường hợp đã áp dụng phương pháp can thiệp trước, chúng tôi trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.15 Các loại phẫu thuật và thủ thuật đã được áp dụng trước đó
Nội soi nong bằng ống gomme đơn thuần
Nội soi cắt bằng laser đơn thuần
Nội soi cắt bằng coblator + nong bằng ống gomme
Nội soi cắt bằng laser + nong bằng ống gomme
Nội soi nong bằng ống gomme và đặt Montgomery T
Trong 20 trường hợp đã can thiệp này có:
- 8/20 trường hợp đã từng can thiệp bằng nội soi đơn thuần: 5 trường hợp nong bằng ống gomme đơn thuần, 3 trường hợp cắt bằng laser đơn thuần
- 12/20 trường hợp đã từng phẫu thuật kết hợp đa phương tiện gồm: 3 trường hợp sử dụng coblator và nong bằng ống gomme.
6 trường hợp sử dụng laser và ống nong gomme.
3 trường hợp đã nong và đặt ống Montgomery T.
Trong 20 trường hợp này, sau khi can thiệp bằng phương pháp của chúng tôi có sử dụng stent Montgomery có 13/20 (65%) đã thành công, còn 7/20 ( 35%) thất bại và tiếp tục theo dõi.
0 Nội soi cắt bằng laser + nong bẳng gomme
Biểu đồ 3.2 Các phương pháp phẫu thuật đã từng can thiệp trước đây
3.3.3 Các loại stent sử dụng
Stent Montgomery số 6: 15/34 (44.1%) trường hợp
Stent Montgomery số 7: 16/34 (47.1%) trường hợp
Stent Montgomery số 8: 3/34 (8.8%) trường hợp
Stent Montgomery loại số 6 và số 7 là những loại được sử dụng phổ biến nhất, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị sẹo hẹp là 83,55 tháng Kích thước đường thở phù hợp với stent số 6.0 và số 7.0, cho thấy hiệu quả của các loại stent này trong điều trị.
3.3.4 Thống kê về dạng sẹo hẹp, chiều dài đoạn hẹp và các phẫu thuật can thiệp ở bệnh nhi rút được stent và bệnh nhi chưa rút được stent
Bảng 3.16 So sánh giữa bệnh nhi đã rút stent được và chưa rút stent stent (n$)
Số lần can thiệp đường thở trung bình
Tổng số lần can thiệp đường thở (lần)
Soi đánh giá rút stent (lần)
Nội soi hút đàm và/hoặc cắt mô hạt (lần)
Chiều dài đoạn hẹp qua nội soi (mm)
Chiều dài đoạn hẹp qua CT Scan (mm)
Sự khác biệt giữa hai nhóm trong việc rút được stent hay không không có ý nghĩa thống kê.
Nhóm bệnh nhân chưa rút được stent có số lần phẫu thuật nội soi can thiệp đường thở nhiều hơn so với nhóm đã rút stent, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p>0.05).
Chiều dài đoạn hẹp qua CT scan ở nhóm chưa rút được stent khác biệt so với nhóm đã rút được stent có ý nghĩa thống kê (p0.05) So với các tác giả trong nước như Nguyễn Thị Mỹ Thắm và Đặng Hoài Anh, tỷ lệ nam giới cũng chiếm ưu thế với tỷ lệ xấp xỉ 3:1 Tương tự, nghiên cứu của tác giả nước ngoài S Powell và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nam:nữ là 1.56:1.
Theo nghiên cứu của J.C Lee và cộng sự, tỷ lệ nam nữ là 1.79:1, trong khi C Chen và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này là 1.33:1 Nhìn chung, tỷ lệ bệnh ở nam giới cao hơn so với nữ giới, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thể lên tới 1.8:1.
Kết quả của chúng tôi (bảng 3.1): tuổi nhỏ nhất là 31.3 tháng, tuổi lớn nhất là 176 tháng (14,7 tuổi) và tuổi trung bình: 83.55 ± 37.3 tháng, lứa tuổi gặp chủ yếu là 2-10 tuổi (79.4%).
Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Hẹp hạ thanh môn – khí quản thường gặp ở trẻ em từ 2-10 tuổi, độ tuổi dễ mắc các bệnh đường hô hấp nặng và các bệnh truyền nhiễm như viêm não, sốt xuất huyết, tay chân miệng Tại BV Nhi Đồng 1, tỷ lệ biến chứng nặng dẫn đến suy hô hấp và cần thở máy kéo dài ở độ tuổi này cũng khá cao.
Theo nghiên cứu của A.M Quesnel và cộng sự, độ tuổi của đối tượng tham gia dao động từ 20 ngày đến 240 tháng, với tuổi trung bình là 32.4 ± 8.5 tháng Trong khi đó, nghiên cứu của J.L Wentzel và cộng sự ghi nhận độ tuổi nhỏ nhất là 1 ngày và lớn nhất là 264 tháng, cho thấy sự đa dạng trong độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu.
Tuổi trung bình của bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi là 15.26 ± 22.54 tháng, cao hơn so với các tác giả khác, do nhóm nghiên cứu chỉ bao gồm trẻ từ 2 tuổi trở lên Độ tuổi này được xem là phù hợp để đặt stent Montgomery T, vì đường kính stent tương thích và giúp giảm nguy cơ suy hô hấp do tắc đàm ở trẻ em.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhi ở tỉnh là 67.6% (23/34) cao hơn so với 32.4% (11/34) ở Thành phố Hồ Chí Minh, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
