Glaucoma là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa trên toàn thế giới. Trong báo cáo ở tuần lễ Glaucoma thế giới (WGW) được tổ chức vào tháng 3 năm 2021, WHO đã ước tính rằng 4,5 triệu người bị mù do mắc bệnh lý này 16. Tại Việt Nam qua điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindnes) năm 2007, tỷ lệ mù hai mắt do Glôcôm ở người > 50 tuổi chiếm 6,5%, đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù. Việt Nam hiện nay có khoảng 24.800 người mù do mắc Glaucoma. Bệnh lý này đặc trưng bởi một tình trạng tăng áp lực nội nhãn đủ gây ra tổn thương thị thần kinh và mất thị trường do những ổ nhồi máu mao mạch vi thể, gây thiếu máu cục bộ thần kinh thị. Như vậy tăng áp lực nội nhãn là yếu tố quan trọng hàng đầu, nó có thể gây ra hai triệu chứng kia. Vì thế đo nhãn áp (NA) chính xác trong khám chữa bệnh mắt là rất cần thiết, đặc biệt là người trên 40 tuổi nhằm mục đích phát hiện sớm bệnh glaucoma và theo dõi quá trình điều trị. Để đo NA chính xác cần phải có những nhãn áp kế (NAK) đáng tin cậy và thao tác dễ dàng. Ở Việt Nam hay được dùng nhất là loại NAK Maklakov với các ưu điểm là rẻ tiền, dễ thực hiện, độ chính xác khá cao, có thể di chuyến dễ dàng. Tuy nhiên, NAK này cũng tiềm ẩn nguy cơ lây truyền vi khuẩn và khó thực hiện trên đối tượng trẻ nhỏ. Gần đây cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều NAK hiện đại ra đời, độ chính xác cao và an toàn hơn có thể thay thế cho các phương pháp đo nhãn áp thông dụng. Điển hình là nhãn áp kế Icare với các ưu điểm thao tác đo dễ dàng, cho ra kết quả chính xác trong thời gian ngắn, không phải dùng thuốc tê và dùng được cho tất cả mọi đối tượng.Khi đo NA bằng bất kỳ loại NAK nào thì việc biết giới hạn của NA bình thường là rất quan trọng, cần phải biết giới hạn của NA bình thường, mức độ nào thì nghi ngờ bệnh lý. Tuy là kỹ thuật hiện đại nhưng do mới đưa vào sử dụng gần đây nên trị số nhãn áp bình thường của nhãn áp kế Icare vẫn chưa được nhiều nghiên cứu đề cập tớ
TỔNG QUAN
Nhãn áp
Nhãn áp là áp lực của các chất lỏng trong nhãn cầu tác động lên củng mạc và giác mạc, quyết định tính chất quang học và một số trạng thái chuyển hóa đặc biệt của các môi trường trong nhãn cầu.
Các vai trò của nhãn áp
- Giữ cho nhãn cầu có một hình dạng hình cầu
- Đảm bảo độ trong suốt của các môi trường quang học
- Đảm bảo sự dinh dưỡng của các thành phần trong nhãn cầu [3]
Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp
Sự sản xuất thuỷ dịch [4] :
Thuỷ dịch được tiết ra bởi các tế bào biểu mô không sắc tố ở nếp thể mi với lưu lượng thay đổi từ 2-3 mmHg mỗi phút Sự sản xuất thuỷ dịch giảm theo tuổi tác và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như sự toàn vẹn của hàng rào máu thuỷ dịch, lưu lượng máu vào thể mi, cũng như sự điều hoà thần kinh và thể dịch của mạch máu và biểu mô thể mi Ngoài ra, lưu lượng thuỷ dịch cũng giảm khi mắt bị viêm nhiễm hoặc sau khi sử dụng một số loại thuốc.
Hình 1.2 Cấu trúc bán phần trước nhãn cầu
Sự lưu thông thuỷ dịch
Thuỷ dịch thoát ra khỏi nhãn cầu theo hai con đường:
Lưu thông qua vùng bè là quá trình quan trọng trong việc điều tiết thuỷ dịch trong mắt, với khoảng 80% thuỷ dịch từ hậu phòng đi qua khe giữa mặt trước thể thuỷ tinh và mặt sau mống mắt qua đồng tử vào tiền phòng Sau đó, thuỷ dịch được thoát ra khỏi nhãn cầu thông qua hệ thống vùng bè củng giác mạc vào ống Schlemm, rồi theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và hệ thống tuần hoàn chung Vùng bè hoạt động như một van một chiều, cho phép thoát ra một lượng lớn thuỷ dịch và hạn chế dòng chảy ngược lại.
Khoảng 20% thuỷ dịch không lưu thông qua vùng bè mà thoát qua màng bồ đào củng mạc Nghiên cứu cho thấy thuỷ dịch có thể đi qua chân mống mắt và mô kẽ của cơ thể mi để vào khoang thượng hắc mạc Từ đây, thuỷ dịch có thể vào khoang thượng củng mạc hoặc qua các ống củng mạc quanh động mạch mi, hoặc thoát trực tiếp qua các tấm collagen của củng mạc Lưu lượng thuỷ dịch thoát ra theo con đường này sẽ tăng khi sử dụng thuốc liệt thể mi và thuốc tra mắt thuộc nhóm Prostaglandin.
Hình 1.3 Sự sản xuất và lưu thông thuỷ dịch 1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới nhãn áp tại nhãn cầu
Thủy dịch đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh nhãn áp, được tiết ra liên tục từ các tua thể mi Nó lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử và thoát ra khỏi nhãn cầu qua vùng bè củng giác mạc cùng với đường màng bồ đào củng mạc Để thủy dịch tự lưu thông hiệu quả, cần đảm bảo hai điều kiện thiết yếu.
+ Chênh lệch áp lực giữa trong và ngoài nhãn cầu (tức là sự chênh lệch giữa áp lực ở trong nhãn cầu và áp lực tĩnh mạch nước)
+ Sự lưu thông tại lỗ đồng tử và vùng bè củng giác mạc
Nhãn áp (PO) chịu ảnh hưởng từ nhiều nguyên nhân liên quan đến áp lực tĩnh mạch nước (PV) và lưu lượng thuỷ dịch (D) Áp lực tĩnh mạch nước bình thường dao động từ 9mmHg đến 10mmHg, trong khi lưu lượng thuỷ dịch đạt 1,9mm³ mỗi phút Ngoài ra, R là yếu tố phản ánh trở lưu thuỷ dịch, bao gồm tất cả các yếu tố cản trở sự lưu thông thuỷ dịch trong nhãn cầu.
PO - PV = D x R Hay là PO =D x R + PV
Khi Pv tăng tức là áp lực tĩnh mạch nước tăng lên như trong tắc tĩnh mạch mắt, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang sẽ làm tăng nhãn áp
Khi R tăng nhãn áp cũng tăng lên, gặp trong các trường hợp:
+ Dính mống mắt với mặt trước thể thuỷ tinh
+ Nghẽn đồng tử do thể thuỷ tinh hoặc dịch kính
+ Góc tiền phòng bị dính, chân mống mắt bít vào vùng góc
Củng mạc là mô xơ có độ đàn hồi nhất định, nhưng mức độ này giảm theo tuổi tác, dẫn đến tăng độ rắn của củng mạc Chỉ số nhãn áp liên quan chặt chẽ đến độ rắn này Ở người cận thị nặng, củng mạc thường mỏng hơn, khiến sức đàn hồi lớn hơn và độ rắn giảm, do đó nhãn áp thường thấp hơn so với người bình thường Trong khi đó, ở trẻ em, củng mạc chứa nhiều sợi đàn hồi, dễ giãn và khi nhãn áp cao sẽ làm tăng thể tích nhãn cầu.
Tuần hoàn của hắc mạc với nhãn áp:
Nhãn áp được duy trì ổn định nhờ lượng máu lưu thông trong hắc võng mạc trong mỗi thì tâm thu Nếu lưu thông này bị ngừng trệ, nhãn áp sẽ giảm xuống còn 10mmHg, hiện tượng này thường xảy ra khi cắt bỏ nhãn cầu hoặc sau khi chết Ngoài ra, sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ở vùng đầu, mặt, cổ do bệnh nhân nằm dốc đầu, bị đè ép tĩnh mạch cảnh, hoặc viêm tắc tĩnh mạch mắt và xoang hang có thể dẫn đến tăng nhãn áp.
Dịch kính chiếm khoảng 80% thể tích của nhãn cầu và chứa hai thành phần chính là vitrein và axit hyaluroic, có khả năng hút nước mạnh mẽ Thông thường, dịch kính có pH khoảng 7,7, nhưng khi bị kiềm hóa, nó sẽ giữ nước lại, dẫn đến tình trạng tăng nhãn áp.
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt, có hình dạng hai mặt lồi, nằm ngay sau mống mắt và đồng tử, không có mạch máu Vị trí và cấu trúc của thể thủy tinh rất quan trọng, vì bất kỳ bất thường nào về giải phẫu hoặc cấu trúc của nó đều có thể ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu thủy dịch và gây ảnh hưởng đến nhãn áp.
1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng nhãn áp ngoài nhãn cầu
Glaucoma góc đóng thường gặp nhiều hơn ở nữ giới do đặc điểm cấu trúc mắt của họ, như độ sâu tiền phòng nông hơn và thể thủy tinh dày hơn, nhô ra trước hơn so với nam giới Tỷ lệ mắc glaucoma góc đóng ở nữ cao gấp 4 lần so với nam Ngược lại, glaucoma góc mở nguyên phát lại phổ biến hơn ở nam giới, với tỷ lệ cao hơn khoảng 1,7 lần so với nữ.
Mặc dù tăng nhãn áp có thể xuất hiện ở người trẻ, nhưng tỷ lệ mắc bệnh glaucoma gia tăng theo độ tuổi Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tỷ lệ mắc glaucoma nguyên phát là 0,5% ở người dưới 40 tuổi và tăng lên 2% ở người trên 40 tuổi Đặc biệt, ở tuổi 70, nguy cơ mắc glaucoma, bao gồm cả hai hình thái góc đóng và góc mở, cao gấp ba lần so với những người trẻ hơn.
Sự thay đổi cấu trúc nhãn cầu theo tuổi tác, đặc biệt là ở những người từ 40 tuổi trở lên, có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý như đục thủy tinh thể Các tình trạng sức khỏe kèm theo như tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng nhãn áp.
Có giả thuyết cho rằng trung tâm điều hòa nhãn áp nằm ở vùng dưới đồi, điều này giúp giải thích tại sao bệnh glaucoma thường xảy ra ở những người có cơ địa nhạy cảm Kích thích thần kinh giao cảm cổ có thể làm giảm nhãn áp bằng cách co thắt mạch máu trong nhãn cầu, từ đó giảm lưu lượng tuần hoàn hắc mạc và thẩm thấu mao mạch Những tác động này, cùng với việc co thắt các cơ trơn trong hốc mắt, góp phần làm hạ nhãn áp hiệu quả.
Sự thay đổi nhãn áp trong ngày:
Nhãn áp có sự thay đổi theo chu kỳ trong ngày, và khi sự chênh lệch giữa mức cao nhất và thấp nhất vượt quá 10mmHg với nhãn áp kế Goldmann hoặc 5mmHg với nhãn áp kế Maclakov, điều này được coi là bệnh lý Mặc dù cơ chế của sự thay đổi nhãn áp trong ngày chưa được làm rõ, nhưng có sự liên quan giữa hormon vỏ thượng thận và nhãn áp, với nồng độ cortison trong máu dao động song song với nhãn áp.
Sự thay đổi tư thế:
Khi chuyển từ tư thế ngồi sang nằm, nhãn áp có thể tăng từ 0,3 đến 0,6 mmHg, đặc biệt rõ rệt ở những bệnh nhân mắc glaucoma, tắc động mạch trung tâm võng mạc, hoặc những người bị tăng huyết áp Hiện tượng này xảy ra do áp lực gia tăng tại tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Các phương pháp đo nhãn áp
1.4.1 Phương pháp đo trực tiếp [1] :
Phương pháp này được thực hiện trong phòng thí nghiệm, nơi các nhà nghiên cứu tiến hành đo áp lực trong tiền phòng của súc vật bằng cách sử dụng kim tiêm kết nối với áp kế thủy ngân.
1.4.2.Phương pháp đo gián tiếp
Ước lượng nhãn áp bằng tay
Dùng 2 ngón tay trỏ sờ nắn nhãn cầu qua mi, đánh giá độ căng của nhãn cầu dưới ngón tay Nếu một mắt có nhãn áp cao hơn bình thường khi sờ nắn sẽ có cảm giác bên đó căng hơn Phương pháp này chỉ phân biệt được khi nhãn áp tăng giảm rõ rệt Trong những trường hợp glaucoma cấp diễn nhãn áp tăng cao có thể thấy nhãn cầu căng cứng như hòn bi
Đo bằng nhãn áp kế Goldmann
Nhãn áp kế Goldmann, được giới thiệu vào giữa những năm 1950, vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá nhãn áp Dựa trên nguyên tắc Imber-Fick, áp suất bên trong quả cầu bằng với lực cần thiết để làm phẳng bề mặt chia cho diện tích làm phẳng Dụng cụ này được gắn trên đèn khe, cho phép bác sĩ nhìn vào tâm đầu lăng kính qua sinh hiển vi Trước khi đo, thuốc gây tê cục bộ và thuốc nhỏ Fluorescein được áp dụng, giúp làm nổi bật màng nước mắt dưới ánh sáng xanh coban Khi các lăng kính bên trong của chóp căn chỉnh đúng, một vùng tròn của giác mạc có đường kính 3,06 mm được làm phẳng, và bác sĩ có thể đọc nhãn áp từ thang đo trên núm điều chỉnh, tính bằng mmHg bằng cách nhân với 10.
Kết quả đo nhãn áp phụ thuộc vào độ dày của giác mạc trung tâm và bán kính cong của giác mạc Để thực hiện đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldman, cần sử dụng sinh hiển vi và thuốc gây tê, đồng thời yêu cầu bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện quy trình này.
Hình 1.4 Nhãn áp kế Goldmann
Hình 1.5 Kết quả đọc bằng nhãn áp kế Goldamnn
Đo bằng nhãn áp kế Maklakov [5]
Nhãn áp kế Maclakov là phương pháp đo nhãn áp phổ biến tại Việt Nam nhờ vào tính cơ động và dễ thực hiện, đồng thời cho kết quả khá chính xác Phương pháp này ước lượng nhãn áp bằng cách đo đường kính giác mạc bị đè nén dưới một lực cố định, với công thức P = W / A, trong đó P là nhãn áp.
Bộ nhãn áp bao gồm bốn quả cân với trọng lượng 5g, 7,5g, 10g và 15g, được thiết kế hình trụ với hai đầu xoè rộng và mặt phẳng đường kính 10mm Để đo nhãn áp, bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái, sau khi gây tê bề mặt giác mạc, đầu quả cân được sát trùng bằng cách hơ trên ngọn lửa đèn cồn Sau khi nguội, quả cân được đặt nhẹ nhàng lên giác mạc và hạ cần để toàn bộ trọng lượng quả cân tác động lên nhãn cầu Cuối cùng, quả cân được nhấc ra và in lên giấy thấm ướt bằng cồn, kết quả sẽ được đọc bằng thước quy định.
Nhãn áp bình thường của người Việt Nam được xác định khi đo bằng nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g, có giá trị từ 16mmHg đến 22mmHg Sự chênh lệch nhãn áp giữa hai mắt trong cùng một thời điểm không vượt quá 5mmHg.
Ưu điểm của nhãn áp kế Maklakov
Hình 1.6 Nhãn áp kế Maklakov
Dụng cụ có cấu tạo đơn giản, dễ cầm tay và không cần sử dụng sinh hiển vi, giúp giảm chi phí trang bị Việc trang bị hàng loạt dụng cụ này cho tuyến cơ sở sẽ nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe ban đầu, cho phép phát hiện sớm và kịp thời bệnh glocom cũng như các tình trạng bệnh lý liên quan đến tăng nhãn áp.
Kỹ thuật đo này rất đơn giản và dễ sử dụng, mang lại kết quả nhanh chóng và tương đối chính xác Theo Schotenstein, vòng trắng của vết in trên giấy có thể được đo chính xác đến 0,1mm.
- Không bị ảnh hưởng bởi các điều kiện thời tiết, độ ẩm, nhiệt độ và có các tiêu chuẩn rõ ràng
- Có thể đo được hệ số thuận lưu, biểu đồ elastonometrie nhằm phát hiện sớm bệnh glocom
- Có thể đo được cho người già yếu, trẻ con không ngồi được ở sinh hiển vi
Thời gian thực hiện đo huyết áp kéo dài do bệnh nhân cần nằm trong tư thế cố định Sau khi hoàn tất quá trình đo, kết quả sẽ được in ra giấy và cần phải đọc trên thước định cỡ để chuyển đổi sang đơn vị mmHg.
- Không thực hiện được trên những giác mạc bệnh lý như giác mạc biến dạng phù nề, viêm loét…
Đo bằng nhãn áp kế không tiếp xúc bằng khí nén
Máy đo nhãn áp không tiếp xúc sử dụng khí nén để làm phẳng đỉnh giác mạc mà không cần tiếp xúc trực tiếp hay gây tê tại chỗ Thiết bị này rất tiện lợi cho bệnh nhân và trẻ em không hợp tác, đồng thời không yêu cầu quy trình khử trùng.
Trong quá trình thực hiện, thiết bị tạo ra một cột không khí với cường độ tăng dần đến giác mạc Cảm biến quang điện nhạy cao quét và phát hiện chính xác thời điểm giác mạc được làm phẳng, sau đó tắt xung khí Thiết bị ghi lại giá trị thông tin lực tại thời điểm giác mạc phẳng và tính nhãn áp theo mmHg.
Cách đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann cũng chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, bao gồm độ cứng của mắt và độ dày của giác mạc trung tâm.
Hình 1.7 Máy đo nhãn áp khí nén
Đo bằng nhãn áp kế Icare
Từ thập niên 90, Antti Kontiola đã phát triển nhãn áp kế ICare, nhưng đến năm 2003, sản phẩm này mới hoàn thiện Nhãn áp kế ICare hoạt động dựa trên việc tính toán tốc độ di chuyển và thời gian tiếp xúc của đầu dò kim loại bọc Silicon với bề mặt giác mạc Máy được cấu tạo từ ba bộ phận chính: thân máy, màn hình cảm ứng và phần mềm xử lý số liệu.
Hình 1.8 Nhãn áp kế Icare
Nhãn áp kế Care rất dễ sử dụng và không cần gây tê bề mặt nhãn, với đầu đo vô khuẩn, phù hợp cho việc đo nhãn áp ở bệnh nhân hậu phẫu và những người có bệnh lý giác mạc Thiết bị này đặc biệt lý tưởng cho trẻ em và người bệnh có thể tự theo dõi nhãn áp tại nhà Mỗi lần đo bao gồm 6 lần đo liên tiếp, máy tự động loại bỏ giá trị nhãn áp cao nhất và thấp nhất, cung cấp kết quả là giá trị trung bình của 4 lần đo.
Ưu điểm của nhãn áp kế Icare
- Di động, có thể đo nhãn áp ở nhiều tư thế tư thế như ngồi, đứng, nằm hoặc nửa nằm nửa ngồi
- Dễ sử dụng, kết quả nhanh chóng
- Căn chỉnh vị trí đo tự động, tương đối chính xác và tin cậy
- Nhãn áp kế có thể ghép nối với máy tính để in kết quả đo
- Sử dụng được trên mọi đối tượng
Nhược điểm của nhãn áp kế Icare
- Kết quả có thể khác nhau giữa các tư thế đo
- Đầu đo vẫn tiếp xúc với giác mạc nên tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm
Ngoài ra, có một số nhãn áp kế khác nhưng rất ít áp dụng ở Việt Nam như nhãn áp kế Schiotz, Tono-pen,……
Hình 1.9 Nhãn áp kế Schiotz
Tình hình nghiên cứu về trị số nhãn áp bằng Icare
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã được thực hiện về trị số nhãn áp đo bằng Icare, một phương pháp mới trong đo nhãn áp Các nghiên cứu này chủ yếu so sánh kết quả của Icare với các phương pháp đo truyền thống như áp kế Goldmann, Maklacov và Perkins Chẳng hạn, nghiên cứu của Subramaniam (2021) đã tiến hành đo nhãn áp cho 1.000 mắt.
Kết quả nghiên cứu so sánh nhãn áp giữa Icare và Goldmann cho thấy có sự thống nhất vừa phải với hệ số tương quan 0,73 Nhãn áp trung bình đo bằng Icare thấp hơn đáng kể so với Goldmann (12,1 so với 16,2 mm Hg, p
