NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới 90% và tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong tổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, UTTG chỉ chiếm 1 2% trong tất cả các loại ung thư2, 18. Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ namnữ là 1318.Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48.000 ca mới mắc trong đó 36.500 ca nữ, 11.500 ca nam và có khoảng 1.000 ca nữ, 750 ca nam tử vong do UTTG, tỉ lệ namnữ khoảng 13,1 26. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ UTTG cao, theo số liệu dịch tễ học năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6100.000 dân 2.UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc hoặc biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Với những khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến việc điều trị phẫu thuật sẽ có kết quả tốt. Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn không ít bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị hoặc điều trị lần đầu chưa hoàn chỉnh 3.Về điều trị UTTG, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đóng vai trò quyết định, điều trị iod phóng xạ diệt tế bào ung thư còn xót lại, xạ trị và hóa chất ít có vai trò.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bài viết này đề cập đến nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp nguyên phát thể biệt hóa, những người đã trải qua điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa.

Thành phố Vinh từ tháng 01/01/2020 đến tháng 01/6/2021

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp nguyên phát thể biệt hóa

- Kết quả mô bệnh học là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

- Chưa can thiệp phẫu thuật

- Có thông tin theo dõi sau điều trị

- Có hồ sơ lưu đầy đủ

- Bệnh nhân cũ đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn

- Bệnh nhân được điều trị tia xạ trước phẫu thuật

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp không phải thể biệt hóa

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/01/2020 đến tháng 01/6/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu loạt các ca bệnh

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Các biến số nghiên cứu

STT Tên biến/ Chỉ số Định nghĩa Loại biến Phương pháp thu thập

1 Tuổi Nhóm tuổi Rời rạc Phỏng vấn

2 Giới Nam/ nữ Nhị phân Phỏng vấn

Lý do vào viện Triệu chứng liên quan đến khối u

4 Độ lớn tuyến giáp Độ to bướu qua khám lâm sàng

5 Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm Đặc điểm hạch trên siêu âm

Xét nghiệm hormon tuyến giáp trước phẫu thuật

Các chỉ số xét nghiệm hormone máu

Các phương pháp phẫu thuật

Phân loại cách thức phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Là thời gian từ khi rạch da đến khi khâu da

Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật

Là kết quả mô bệnh học hạch sau mổ

10 Xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Là phân loại Danh mục Hồ sơ

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Là thời gian tính từ khi

BN nhập viện đến khi ra viện

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

- Bệnh nhân được thu thập thông tin theo mẫu bệnh án có sẵn

- Lấy tất cả thông tin bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.

Xử lý và phân tích số liệu

- Tất cả các kết quả thu được được đưa vào và xử lý bằng phần mềm SPSS

Sai số và cách khắc phục

- Sai số ngẫu nhiên: cỡ mẫu nhỏ, thời gian thu thập số liệu ngắn, do đo lường…

- Sai số do đo lường, phân loại bệnh

- Tăng cỡ mẫu lớn hơn, thời gian thu thập dài hơn

- Thiết kế đề cương chặt chẽ

- Đo lường cẩn thận, tạo các phương tiện đo lường chính xác.

Đạo đức trong nghiên cứu

Thu thập thông tin được sự đồng ý của bệnh nhân

- Thông tin thu thập được bảo mật tuyệt đối

- Số liệu thu thập chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, không nhằm mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo tại cơ sở nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.1.1.Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới

 Phân bố theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 15 – 55, chiếm75%, tiếp theo là nhóm > 55 tuổi, chiếm 25 %, không có bệnh nhân dưới 15 tuổi

- Tuổi trung bình là 43,73 ± 12,15 tuổi, thấp nhất là 26 tuổi, cao nhất 70 tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

- Trong số 12 bệnh nhân, chiếm đa số là giới tính nữ, chiếm 83,33 %, nam giới chiếm 16,67 %

- Tỷ lệ nam / nữ là 1/5

Bảng 3.1: Lý do vào viện

Khám sức khỏe U vùng cổ Nuốt vướng Khàn tiếng

- Số bệnh nhân đi khám sức khỏe tình cớ phát hiện khối u tuyến giáp chiếm cao nhất (66,66%), có 4 bệnh nhân có triệu chứng (33,33%)

3.1.1.3 Đặc điểm u tuyến giáp trên lâm sàng

Bảng 3.2: Tỷ lệ độ lớn của bướu theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1995)

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Chiếm đa số là bệnh nhân có bướu cổ độ I, 10 bệnh nhân chiếm 83,33%

- Bướu cổ độ II có 2 bệnh nhân, chiếm 16,67%

- Không có bệnh nhân nào bướu cổ to độ III

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.3: Đặc điểm u tuyến giáp trên siêu âm Đặc điểm u tuyến giáp trên siêu âm Số bệnh nhân

- Trên kết quả siêu âm, có 7 bệnh nhân có 1 u, chiếm 58,33%, 5 bệnh nhân có >1 u, chiếm 41,67 %

- Có 10 bệnh nhân kích thước u < 2 cm, chiếm 83,33 %

- Có 2 bệnh nhân kích thước u >2 cm, chiếm 16,67 %

Bảng 3.4: Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm Số bệnh nhân

Hạch nghi ngờ trên siêu âm

- Đa số bệnh nhân siêu âm không có hạch nghi ngờ, chiếm 75%, tỷ lệ hạch mất cấu trúc hoặc nghi ngờ chiếm 25%

3.1.2.3 Xét nghiệm hormon tuyến giáp trước phẫu thuật

Bảng 3.5: Xét nghiệm hormon tuyến giáp trước phẫu thuật

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Hầu hết bệnh nhân trước mổ có xét nghiệm hormone bình giáp, 11/12 chiếm 91,67 %

- Có 1 bệnh nhân có kết quả suy giáp, chiếm 8,33 %

3.2.1 Phương pháp và thời gian phẫu thuật

3.2.1.1 Các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.6: Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %

Cắt thùy ± eo kèm nạo vét hạch cổ 2 16,67

Cắt TBTG ± kèm nạo vét hạch cổ 10 83,33

- Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật cắt TBTG kèm nạo vét hạch cổ, chiếm ao nhất (83,33%)

- Có 3/12 bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy kèm nạo vét hạch cổ, chiếm 16,67%

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật

Thời gian cuộc mổ trung bình

- Thời gian mổ trung bình là 67±17,8, ít nhất là 40 phút, dài nhất là 110 phút

3.2.2 Đánh giá khối u và hạch sau phẫu thuật

3.2.2.2 Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật

Bảng 3.8: Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật

Kết quả mô bệnh học Số BN Tỷ lệ %

- Kết quả mô bệnh học hạch sau mổ, có 7/12 bệnh nhân có kết quả di căn hạch, chiếm 58,33 %

- Chiếm ít hơn, có 5/12 bệnh nhân có kết quả hạch bình thường (41,67 %)

3.2.2.3 Xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật

Bảng 3.9: Xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật

Giai đoạn Số BN Tỷ lệ %

- Hầu hết bệnh nhân đề ở giai đoạn I và II, chiếm 50 và 33,34 %

- Giai đoạn III, IVa có 1 bệnh nhân, chiếm 8,33%

3.2.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian nằm viện (ngày) 2 6,21 ± 1,87 9

- Đa số bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật >5 ngày, chiếm 66,67%, trung bình số ngày nằm viện là 6,21 ± 1,87 ngày

3.2.5 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật

Bảng 3.11: Các biến chứng sớm sau phẫu thuật

Các biến chứng Số BN Tỷ lệ %

- Hầu hết bệnh nhân không có tai biến trong và sau phẫu thuật, chỉ có 2 bệnh nhân có khàn tiếng tạm thời và tê bì tay chân, chiếm 16,67 %

3.2.6 Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.3: Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật

- Đánh giá chung đa số bệnh nhân đạt kết quả tốt, chỉ có 2/12 trường hợp trung bình

- Không ghi nhận kết quả xấu

BÀN LUẬN

4.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi trung bình là 43,73 ± 12,15, với độ tuổi thấp nhất là 26 và cao nhất là 70 Kết quả này tương đồng với những nghiên cứu trước đó của Nguyễn Văn Hùng và Chử Quốc Hoàn.

Nghiên cứu cho thấy UTTG thường gặp ở lứa tuổi từ 15 đến 55, chiếm 75% tổng số bệnh nhân, trong khi nhóm trên 55 tuổi chỉ chiếm 25% và rất hiếm gặp bệnh nhân dưới 15 tuổi Tuổi tác là yếu tố tiên lượng quan trọng, với bệnh nhân trên 55 hoặc dưới 15 tuổi có tiên lượng xấu hơn so với nhóm tuổi còn lại.

Từ số liệu của biểu đồ 3.2 cho thấy bệnh gặp phần lớn ở nữ giới với tỷ lệ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ giới mắc UTTG chiếm 88,33%, với tỷ lệ nữ/nam là 5/1 Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Hoàng Huy Hùng (7/1) và cao hơn so với tác giả Trần Văn Thông (4/1) [8], [13] Điều này cho thấy UTTG là bệnh lý chủ yếu gặp ở nữ giới.

Theo bảng 3.1, khám sức khỏe tình cờ phát hiện khối u là lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất với 66,67%, tiếp theo là triệu chứng khối u ở vùng cổ với 33,33% Nghiên cứu trước đây cho thấy lý do chính để bệnh nhân đến viện là phát hiện khối u ở vùng cổ, cụ thể là 59,9% trong nghiên cứu của Chử Quốc Hoàn, 64,7% của Nguyễn Văn Hùng và 66,3% của Hoàng Huy Hùng Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân tình cờ phát hiện khối u qua khám sức khỏe trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước, chỉ đạt 6,9% và 18,4% trong các nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng.

Nghiên cứu của Hoàng Huy Hùng chỉ ra rằng chất lượng cuộc sống ngày càng được cải thiện, dẫn đến việc người dân ngày càng chú trọng đến sức khỏe của bản thân Họ thường xuyên tham gia khám sức khỏe định kỳ và sàng lọc ung thư, ngay cả khi bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng.

4.1.1.3 Đặc điểm u trên lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 83,33% bệnh nhân có bướu cổ to độ IB, trong khi 16,67% có bướu to độ II Mặc dù cỡ mẫu còn nhỏ nên không có ý nghĩa thống kê, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả khác.

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

 Số lượng u trên siêu âm:

Tỷ lệ phát hiện từ 2 u trở lên qua siêu âm đạt 41,67% Siêu âm tuyến giáp có giá trị cao trong việc phát hiện tổn thương, đặc biệt là khả năng nhận diện các khối u nhỏ mà phương pháp khám lâm sàng khó có thể phát hiện.

 Kích thước u trên siêu âm:

Kich thước u là một trong những yếu tố tiên lượng của UTTG, dựa vào kích thước u cho phép ta đánh giá, phân độ giai đoạn T (tumor) Kích thước u

Theo phân loại, khối u có kích thước ≤ 4cm thuộc nhóm nguy cơ thấp, trong khi kích thước > 4cm thuộc nhóm nguy cơ cao Dữ liệu từ bảng 3.3 cho thấy, 83,33% trường hợp có khối u kích thước từ 2cm trở xuống, 16,67% bệnh nhân có khối u từ trên 2cm đến 4cm, và không có trường hợp nào có khối u trên 4cm Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Văn Hùng và Chử Quốc Hoàn, cho thấy đa số khối u trên siêu âm có kích thước dưới 2cm Điều này cũng là một yếu tố tiên lượng tích cực đối với UTTG.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ TIRADS 4 chiếm 83,33% và TIRADS 5 chiếm 25%, trong khi TIRADS 3 chỉ chiếm 8,33%, không có trường hợp nào thuộc TIRADS 1 và 2 Kết quả này gần tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Huy Hùng Điều này cho thấy hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp (UTTG) sẽ có TIRADS 4 và 5 trên siêu âm, tuy nhiên, TIRADS 3 vẫn không thể loại trừ khả năng UTTG Ngược lại, kết quả TIRADS 1 và 2 trên siêu âm gần như khẳng định tổn thương là lành tính.

Tỷ lệ phát hiện hạch trên siêu âm theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng, Trần văn Thông và Hoàng Huy Hùng lần lượt là 21,6%, 38,6% và

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phát hiện hạch cổ qua siêu âm đạt 25%, cao hơn so với khám lâm sàng, nhờ khả năng phát hiện các hạch nhỏ khó nhận biết Những hạch này thường có các đặc điểm bất thường như không còn rốn hạch, ranh giới không rõ, thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc có ổ giảm âm trong trung tâm, là dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ác tính Siêu âm không chỉ hỗ trợ chẩn đoán sớm các hạch nhỏ mà còn hướng dẫn thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để tăng độ chính xác Tuy nhiên, vẫn có đến 75% trường hợp không được phát hiện hạch nghi ngờ qua siêu âm.

4.1.2.3 Xét nghiệm hormon tuyến giáp trước phẫu thuật

Hầu hết các trường hợp xét nghiệm hormon tuyến giáp đều nằm trong giới hạn bình thường, với tỷ lệ lên tới 91,67% theo dữ liệu thống kê Tác giả Trần Văn Thông cho rằng tỷ lệ hormon tuyến giáp (FT3, FT4 và TSH) bình thường rất cao, cho thấy UTTG ít liên quan đến sự thay đổi của hormon, mà chủ yếu do hiện tượng viêm tuyến giáp tạm thời hoặc UTTG ở bệnh nhân đã điều trị bệnh Basedow hoặc suy giáp trước đó, với tỷ lệ này rất thấp Sau khi điều trị nội khoa, hormon tuyến giáp có thể trở về mức bình thường, cho phép bệnh nhân tiến hành phẫu thuật.

4.2 Về kết quả điều trị của phẫu thuật UTTG

4.2.1.1.Các phương pháp phẫu thuật u giáp

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư tuyến giáp (UTTG) thể biệt hóa, nhằm loại bỏ khối u nguyên phát và hạch cổ, đánh giá giai đoạn bệnh, giảm nguy cơ tái phát và di căn, cũng như tỷ lệ tử vong do ung thư Điều trị tiêu chuẩn là cắt toàn bộ tuyến giáp (TBTG) kèm theo nạo vét hạch cổ, tuy nhiên, đối với khối u nhỏ hơn 4cm và không có yếu tố nguy cơ xấu, có thể thực hiện cắt thùy tuyến giáp và eo giáp Dữ liệu nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt TBTG được áp dụng phổ biến, với 83,33% bệnh nhân, gần tương đương với các nghiên cứu trước đó Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy và eo giáp cần được tư vấn về nguy cơ tái phát và theo dõi định kỳ sau phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật có sự biến đổi tùy thuộc vào phương pháp và tình trạng của từng bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 67±17,8 phút, với thời gian ngắn nhất là 40 phút và dài nhất lên đến 110 phút, thường gặp trong các trường hợp ung thư xâm lấn cơ, khí quản, thực quản, hoặc có hạch di căn ở nhiều vị trí.

4.2.2 Đánh giá khối u và hạch cổ sau phẫu thuật

Tỷ lệ di căn hạch trong ung thư tuyến giáp (UTTG) dao động từ 20% đến 90% Trong quá trình thăm khám lâm sàng, hạch di căn có thể được phát hiện khi có kích thước từ 1cm trở lên, trong khi siêu âm có khả năng phát hiện những hạch nhỏ hơn 1cm Đặc biệt, mô bệnh học sau phẫu thuật có thể nâng cao độ nhạy trong việc phát hiện hạch di căn với kích thước chỉ từ 1mm.

Tuyến giáp nằm ở trung tâm vùng cổ và có hệ bạch huyết dẫn lưu qua tuyến, do đó, khi đánh giá hạch cổ trong ung thư tuyến giáp (UTTG), cần chú ý đến nhóm hạch trung tâm trước, sau đó là nhóm hạch cổ bên Tuy nhiên, một số trường hợp có thể xảy ra di căn theo kiểu nhảy cóc Tỷ lệ di căn hạch nhóm VI thường cao hơn so với hạch cổ bên Trong nhóm hạch trung tâm, di căn hạch trước khí quản thường gặp hơn hạch cạnh khí quản, trong khi ở hạch cổ bên, các hạch cảnh giữa và dưới thường gặp hơn nhóm hạch cảnh cao Vị trí khối u trong tuyến giáp cũng ảnh hưởng đến sự di căn ung thư tại hạch; khối u ở eo giáp, phần giữa và dưới của tuyến giáp thường di căn đến hạch cổ trung tâm, trong khi các khối u ở phần khác của tuyến thường di căn đến nhóm hạch cổ cùng bên.