ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van mở ra không hết, gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái [1]. Là bệnh van tim phổ biến với tần suất từ 2 - 7% [2]. Ở các nước phát triển, có khoảng 10% số người cao tuổi bị bệnh van động mạch chủ với các mức độ tổn thương khác nhau [2]. Tại Việt Nam, bệnh hẹp van động mạch chủ chiếm khoảng 15% các bệnh lý tim mạch, trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ yếu với khoảng 35% [3]. Bệnh thường tiến triển âm thầm và khi xuất hiện triệu chứng thì tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo tác giả Braunwald, với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khi xuất hiện triệu chứng thời gian sống trung bình là dưới 5 năm [1]. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự, khi tổn thương van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng thì tỷ lệ sống giảm nhanh chóng nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong tăng 9,4%/năm với bệnh nhân có triệu chứng và 2,8% khi chưa có triệu chứng nên cần chẩn đoán và điều trị sớm [4]. Ở các nước Âu - Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ đã trải qua lịch sử hơn 50 năm, cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật (phẫu thuật Ross; thay van đồng loài, dị loài; thay van cơ học và phương pháp Ozaki), can thiệp qua da (nong van bằng bóng, thay van qua da...) và kết quả sau điều trị càng ngày được cải thiện [6]. Theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau thay van động mạch chủ đã giảm từ 8,9% xuống còn 3,4% [7]. Bên cạnh những lợi ích rõ ràng về tỷ lệ sống sau mổ, những thay đổi tốt về cấu trúc và chức năng thất trái cũng như tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ rệt sau thay van động mạch chủ. Sự thay đổi này đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu đã được công bố, tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu này chủ yếu tập trung đánh giá ở thời điểm sớm sau mổ, rất ít tác giả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh hay những thay đổi tình trạng lâm sàng và cấu trúc thất trái thông qua so sánh cặp. Đặc biệt tình trạng suy tim trên lâm sàng và những biến đổi ở thất trái do hiện tượng hẹp van động mạch chủ gây ra có thay đổi từ rất sớm sau mổ hay không vẫn còn là một câu hỏi. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 trên 50 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được thay van nhân tạo cho thấy tình trạng suy tim, phân suất tống máu thất trái được cải thiện sau mổ, tỷ lệ tử vong chung là 4% [8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 với 81 bệnh nhân thay van động mạch chủ: tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau mổ là 4,5%, kết quả sớm và trung hạn rất khả quan [9]. Mặc dù, đã có một số nghiên cứu trong nước về phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ nhưng kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và các kết quả theo dõi những thay đổi về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt những thay đổi hình thái thất trái theo thời gian vẫn còn nhiều hạn chế. Để đóng góp thêm các bằng chứng khoa học trong chẩn đoán, lựa chọn thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị và theo dõi các kết quả sau phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán và tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ - bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số thất trái sau phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 67 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh hẹp van động mạch chủ (HC) và đã trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Quân đội, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2020.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Bệnh nhân trưởng thành đã trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng phương pháp mổ tim mở tại khoa Phẫu thuật Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, sử dụng van động mạch chủ nhân tạo cơ học hoặc sinh học, với đầy đủ hồ sơ dữ liệu đáp ứng tiêu chuẩn.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có bệnh HC và được phẫu thuật thay van ĐMC.
- Bệnh nhân đồng ý, tự nguyện tham gia vào các đánh giá trước, trong và sau phẫu thuật thay van.
- Những bệnh nhân có phẫu thuật tim khác kèm theo như van ĐMP, van 3 lá, VHL và ĐMV.
- Những bệnh nhân có hở vừa và nặng van ĐMC phối hợp.
- Các bệnh nhân không có đầy đủ thông tin trong hồ sơ hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc trong thời gian 48 tháng, không thiết kế nhóm đối chứng.
Mẫu nghiên cứu được chọn dựa trên hồ sơ thu thập tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bao gồm 67 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, từ đó tiến hành phân tích kết quả.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu được thực hiện qua các chỉ tiêu nghiên cứu tại các thời điểm quan trọng như trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, giai đoạn hồi sức - hậu phẫu, cũng như trong quá trình theo dõi sớm và theo dõi trung hạn.
- Qui trình phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Trước phẫu thuật thay van ĐMC, bệnh nhân cần tuân thủ một số bước chuẩn bị quan trọng Một ngày trước phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn tắm khử khuẩn bằng dung dịch xà phòng chứa Chlorhexidine 4% và mặc quần áo vô khuẩn của bệnh viện Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ trước phẫu thuật, thực hiện thụt tháo và ngừng sử dụng thuốc chống đông khoảng 2-3 ngày trước Trong quá trình gây mê, bệnh nhân sẽ được đặt ở tư thế nằm ngửa, có gối kê sau vai, và sẽ được theo dõi liên tục các chỉ số huyết động như huyết áp động mạch xâm nhập, catheter tĩnh mạch trung ương, bão hòa oxy, nhiệt độ và lượng nước tiểu.
+ Các thì mổ: dựa theo tài liệu hướng dẫn phẫu thuật tim kinh điển [1],
Quy trình phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) của Bộ Y tế và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã được Hội đồng khoa học và y đức của bệnh viện phê duyệt Bước đầu tiên trong quy trình này là mở ngực và thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể.
* Mở ngực theo đường giữa xương ức kinh điển Sau khi mở ngực, vào trung thất, mở màng ngoài tim, bộc lộ tim.
Hình 2.1 Đường mổ giữa xương ức
*Nguồn: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Chống đông bằng Heparin toàn thân (liều 3 mg/kg cân nặng) đạt ngưỡng ACT > 400’’ đủ tiêu chuẩn chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
* Thiết lập hệ thống tuần hoàn cơ thể với máy Terumo System 1 hoặc Sorin
C5: giữa ĐMC lên và các tĩnh mạch chủ hoặc qua nhĩ phải với canuyn 2 tầng (two
- stage) Chạy THNCT đẳng nhiệt, khi đạt lưu lượng THNCT lí thuyết, ĐMC lên được cặp lại.
Hình 2.2 Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
*Nguồn: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Truyền dung dịch liệt tim qua kim gốc động mạch chủ hoặc trực tiếp qua các lỗ vành là phương pháp quan trọng trong phẫu thuật Dung dịch này bao gồm máu ấm giàu kali (20 mmol), giúp đảm bảo tim ngừng đập hoàn toàn Trong quá trình phẫu thuật, cần bơm dung dịch liệt tim nhắc lại sau 15 - 20 phút để duy trì hiệu quả Tiếp theo, cần thực hiện bước tiếp cận van động mạch chủ.
Mở động mạch chủ (ĐMC) tại vị trí trên gốc động mạch vành (ĐMV) khoảng 1 - 1,5 cm và mở rộng chu vi của ĐMC Sau khi thực hiện mở ĐMC, có thể bơm dung dịch liệt tim trực tiếp qua hai lỗ của ĐMV.
Hình 2.3 Mở ĐMC, cắt van ĐMC và truyền dung dịch liệt tim
*Nguồn: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. ã Thỡ 3: Thay van ĐMC
* Đánh giá tình trạng van ĐMC, cắt bỏ van ĐMC, lấy tiêu bản mô bệnh và xét nghiệm hóa mô miễn dịch.
* Đo van nhân tạo, lựa chọn van với kích cỡ phù hợp.
* Mở rộng vòng van ĐMC theo phương pháp Manouguian (nếu cần).
* Khâu vòng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học vào vòng van ĐMC
Hình 2.4 Khâu vòng van nhân tạo với vòng van động mạch chủ
*Nguồn: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
* Đóng chỗ mở ĐMC lên. ã Thỡ 4: Tim đập lại
* Làm đầy tim, đuổi khí
* Thả cặp ĐMC cho tim đập lại, nếu nhịp chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp, nếu rung thất thì chống rung thất
* Tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim, giảm dần lưu lượng máy THNCT và ngừng máy THNCT khi huyết động tốt
* Rút các canuyn tĩnh mạch, ĐMC, rút dẫn lưu tim trái Trung hòa heparin bằng protamin sulfat
* Cầm máu diện mổ, đặt 2 dây điện cực thất phải, dẫn lưu màng tim, sau xương ức, màng phổi (nếu cần). ã Thỡ 5: Đúng vết mổ
* Đóng xương ức bằng chỉ thép và phần mềm theo các lớp giải phẫu.
Hình 2.5 Đóng xương ức bằng chỉ thép
*Nguồn: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
2.2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh hẹp chủ
- Các đặc điểm chung: tuổi, giới, BMI, BSA và thang điểm EuroScore.
+ Tuổi: chia nhóm > 70 tuổi và ≤ 70 tuổi, tính bằng năm, lấy năm phẫu thuật trừ năm sinh, dựa theo phân chia tuổi các nghiên cứu [2], [5], [9], [42].
+ Giới: chia ra thành nam giới và nữ giới.
Chỉ số BMI (Body Mass Index) được tính bằng cách chia cân nặng cho bình phương chiều cao, giúp phân loại tình trạng cơ thể Cụ thể, người có BMI dưới 18,5 kg/m² được coi là nhẹ cân, trong khi chỉ số từ 18,5 đến 22,9 kg/m² được xem là bình thường Những người có BMI từ 23 kg/m² trở lên được phân loại là thừa cân hoặc béo phì Ngoài ra, việc đánh giá thể trạng cũng có thể dựa trên chỉ số BSA (Body Surface Area).
Nhịp tim ở người trưởng thành thường dao động từ 60 đến 100 nhịp mỗi phút, trong khi huyết áp tối ưu được xác định là dưới 120/80 mmHg Bên cạnh đó, nhịp thở bình thường của người trưởng thành nằm trong khoảng 16 đến 20 lần mỗi phút.
+ Thang điểm EuroScore: sử dụng phần mềm tính điểm tự động và các yếu tố cấu thành xem ở phần phụ lục.
+ Đặc điểm về tiền sử: ã Thấp tim: dựa theo tiờu chuẩn Jones 1988 [13]. ã Cỏc bệnh lớ kết hợp:
* Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Tim mạch học Việt Nam khi đo huyết áp tại bệnh viện có trị số ≥ 140/90 mmHg [63].
Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, bệnh đái tháo đường được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chí sau: 1) Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l); 2) Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l); 3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), với xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện theo phương pháp chuẩn hóa quốc tế; 4) Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng glucose máu hoặc cơn tăng glucose máu cấp với mức glucose bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Để chẩn đoán xác định, cần có ít nhất 2 kết quả vượt ngưỡng chẩn đoán từ cùng một mẫu máu hoặc ở 2 thời điểm khác nhau cho các tiêu chí a, b hoặc c Đối với tiêu chí d, chỉ yêu cầu một lần xét nghiệm duy nhất.
Bệnh mạch vành mạn tính được xác định theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu với các tiêu chí như: đau thắt ngực điển hình, khả năng trước test ≥ 90%, tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc biểu hiện sóng Q bệnh lý ở 2 chuyển đạo liên tiếp Ngoài ra, bệnh nhân có thể đã từng đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành, có triệu chứng vô động, loạn động hoặc giảm vận động vùng trên siêu âm tim qua thành ngực Các test gắng sức không xâm lấn như điện tâm đồ và siêu âm tim gắng sức cũng có thể cho kết quả dương tính, trong khi kết quả MSCT mạch vành cho thấy hẹp động mạch vành ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh động mạch.
+ Can thiệp: can thiệp tim có hoặc không?
- Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ:
Một số chỉ tiêu lâm sàng được đánh giá tại thời điểm nhập viện điều trị bao gồm mức độ suy tim theo phân loại NYHA (bảng 2.2) dựa trên hướng dẫn của ACC/AHA và các triệu chứng cơ năng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam.
2008 gồm: đau ngực khi gắng sức, khi nghỉ, ngất [20]. ã Cỏc triệu chứng thực thể: theo khuyến cỏo Hội Tim mạch học Việt Nam
Năm 2008 ghi nhận các triệu chứng như tách đôi hoặc đảo ngược T2, gan to, rales ẩm, dấu hiệu động mạch cảnh trễ với nẩy yếu và trễ, tiếng tim TTTT 3/6 ở ổ van động mạch chủ, cùng với tình trạng phù do ứ máu, biểu hiện qua phù thấp và mềm ấn lõm.
Bảng 2.1 Phân độ chức năng theo NYHA Độ NYHA Khả năng gắng sức Giải thích
NYHA 1 Không hạn chế Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực.
Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực.
Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.
Vận động nhẹ đã có triệu chứng.
NYHA 4 Hạn chế rất nhiều Triệu chứng xảy ra thường xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi.
*Nguồn: theo Nishimura và cộng sự (2017) [28].
Trước khi phẫu thuật 1 - 2 ngày, một số chỉ tiêu cận lâm sàng được đánh giá tại Khoa chẩn đoán hình ảnh, chức năng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Trong đó, điện tim được thực hiện để xác định nhịp tim xoang, RN, trục điện tim và Sokolow - Lyon bằng máy Cardiofax ở 12 chuyển đạo thông dụng.
* Nhịp xoang: tần số 60 - 100 chu kỳ/phút, trước QRS là sóng P bình thường, P dương DI, DII, âm ở aVR và khoảng PR không đổi.
* Rung nhĩ: sóng P thay thế bằng sóng f nhĩ, có hình răng cưa, uốn lượn và tần số 250 - 350 lần/phút.
* Sokolow - Lyon (phì đại tâm TT): độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng
Trục điện tim được xác định dựa trên trục tam giác kép Bayley, với các giá trị bình thường từ 0 - 90º, trục phải từ > 90º đến 180º và trục trái từ - 90º đến 30º Chỉ số tim - ngực trên phim X-quang ngực thẳng, được tính bằng tỷ lệ kích thước chiều ngang bóng tim so với kích thước chiều ngang lồng ngực, thường có giá trị < 50%, nhưng khi bóng tim to, chỉ số này sẽ ≥ 50% Siêu âm Doppler tim qua thành ngực được thực hiện bằng máy siêu âm Lisendo 880, ghi nhận tại các mặt cắt cạnh ức và mỏm tim, với bệnh nhân nằm nghiêng trái và tay trái giơ cao Bệnh nhân RN được tính trung bình của 5 chu kỳ tim liên tiếp để xác định các chỉ số quan trọng.
Xử lí số liệu
- Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất
- Các số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 và R.
- Thống kê mô tả: biến định lượng mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn Biến định tính mô tả bằng, tần số, tỷ lệ %.
Sự khác biệt giữa hai biến định lượng được xác định bằng t-test độc lập khi dữ liệu có phân phối chuẩn, trong khi sử dụng kiểm định Mann-Whitney cho dữ liệu không phân phối chuẩn Đối với việc so sánh ba nhóm trở lên, áp dụng phương pháp ANOVA một chiều khi dữ liệu có phân phối chuẩn và kiểm định Kruskal-Wallis cho dữ liệu không chuẩn.
- Wallis test với phân phối không chuẩn.
+ So sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán X² (Chi - Square test) nếu có ≤ 20% số ô có giá trị mong đợi So sánh 2 số trung bình sử dụng thuật toán t - test
Các kết quả được trình bày thông qua bảng hoặc đồ thị thống kê phù hợp Biến định tính được thể hiện dưới dạng tần suất hoặc tỷ lệ phần trăm, trong khi giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan.
Nghiên cứu này nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng cách lựa chọn van tim phù hợp với đặc điểm người bệnh Việt Nam Quá trình thực hiện nghiên cứu đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và không ảnh hưởng đến uy tín của các đồng nghiệp cũng như cơ sở y tế, theo sự giám sát của Hội đồng khoa học và y đức Bệnh viện Trung ương Quân đội.
Trước khi thực hiện các thủ thuật, bệnh nhân và người nhà sẽ được tư vấn chi tiết về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị và các biến chứng có thể xảy ra Sau đó, bệnh nhân và thân nhân sẽ ký giấy cam đoan điều trị, xác nhận sự đồng ý và tự nguyện, dựa trên sự hội chẩn của Viện Tim mạch và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Tất cả thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật, chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu này và không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ
Từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2020, có 67 bệnh nhân mắc hội chứng (HC) đã trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Quân đội, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu.
Biểu đồ 3.1 Phân loại theo nhóm tuổi (n = 67)
Nhóm bệnh nhân < 70 tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu là 64,2% và ≥ 70 tuổi chiếm
35,8% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 65,0 ± 9,3 tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính (n = 67)
Tuổi trung bình nam ở cả 2 nhóm < 70 và ≥ 70 thấp hơn ở nữ giới.
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính (n = 67)
Tỷ lệ nam giới chiếm chủ yếu 68,7% (n = 46), tỷ lệ nam/nữ = 2,2.
- Đặc điểm BMI và BSA:
Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng theo BMI (n = 67) Chỉ tiêu
Tỷ lệ thiếu cân ở nhóm HC là 23,9%, tương đương với tỷ lệ thừa cân béo phì 23,9% Đa số bệnh nhân có số BMI bình thường 52,2% với BMI trung bình 21,0 ± 3,0.
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thể trạng theo BSA (n = 67)
Bệnh nhân trong nghiên cứu có thể trạng nhỏ, với BSA trung bình là 1,54 ± 0,15 m² Nam giới có BSA trung bình là 1,6 ± 0,14 m², cao hơn so với nữ giới, trong khi BSA trung bình của nữ giới là 1,4 ± 0,11 m².
- Mạch, huyết áp, nhịp thở:
Bảng 3.3 Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở của đối tượng nghiên cứu (n = 67)
Chỉ số Nam Nữ Chung
Huyết áp tối đa (mmHg)
Huyết áp tối thiểu (mmHg)
Huyết áp tối đa dao động từ 90 - 190 mmHg với trung bình là 122,2 ± 20,7 mmHg Huyết áp tối thiểu trung bình là 71,9 ± 11,1 mmHg, với 72,3 ± 11,0 mmHg ở nam giới và 71,1 ± 11,4 mmHg ở nữ giới.
1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm 6 điểm 7 điểm 8 điểm
Biểu đồ 3.4 Thang điểm EuroScore (n = 67)
Tiên lượng tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật với nguy cơ thấp (≤ 2%) là 50,5%, nguy cơ cao (≥ 6%) chiếm 12,0%.
Không điều trị Điều trị đúng phác đồ
Thấp tim Không rõ thấp tim
Biểu đồ 3.5 Tiền sử về thấp tim và phòng thấp (n = 67)
Thấp tim là nguyên nhân chính gây ra các hội chứng ở Việt Nam, chiếm tỷ lệ 46,3% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ Đáng chú ý, có đến 16,4% bệnh nhân có tiền sử thấp tim nhưng không nhận được điều trị.
Tăng huyết áp Đái tháo đường tuýp 2
Rối loạn nhịp Xuất huyết tiêu hóa
Biểu đồ 3.6 Bệnh kết hợp (n = 67)
Trong nhóm nghiên cứu, bệnh kết hợp rất đa dạng, với tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,8% Ngoài ra, một số bệnh mạn tính khác có tỷ lệ thấp hơn như đái tháo đường (7,5%) và bệnh mạch vành (11,9%).
3.1.2 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
+ Mức độ suy tim theo NYHA:
Biểu đồ 3.7 Mức độ suy tim theo NYHA (n = 67)
Phân độ suy tim theo NYHA mức độ vừa và nặng chiếm 100%, trong đó NYHA 3 chiếm 58,2% Không có NYHA 4 trong nghiên cứu này.
+ Một số triệu chứng cơ năng, thực thể:
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n = 67)
Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ (%)
Cơ năng Đau ngực khi gắng sức 40 59,7 Đau ngực khi nghỉ 04 6,0
Dấu hiệu mạch cảnh yếu và trễ 41 61,2
T2 tách đôi hoặc đảo ngược 38 56,7
Phù 04 6,0 Đau ngực khi gắng sức chiếm 59,7%, TTTT 3/6 ở ổ van ĐMC xuất hiện ở 100% bệnh nhân, dấu hiệu mạch cảnh trễ chiếm 61,2% và T2 tách dấu hoặc đảo ngược 56,7% Gan to chiếm 4,5%.
+ Đặc điểm cận lâm sàng: ã Điện tõm đồ:
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm nhịp tim trên điện tâm đồ (n = 67)
Tỷ lệ nhịp xoang trước mổ chiếm chủ yếu với 94%, loạn nhịp ít gặp và tỷ lệ rung nhĩ chiếm 6%.
* Đặc điểm trục điện tim:
Biểu đồ 3.9 Đặc điểm trục điện tim (n = 67)
Kết quả điện tâm đồ cho thấy có 95,5% hình ảnh gợi ý dày thành tim với trục trái, trong khi chỉ có 4,5% là trục trung gian Kết quả X-quang tim phổi thẳng cũng được thực hiện để đánh giá tình trạng sức khỏe.
Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ số tim - lồng ngực (n = 67)
Chỉ số tim - lồng ngực (< 50%) 2 3,0
Chỉ số tim - lồng ngực (≥ 50%) 65 97,0
Hình ảnh bóng tim lớn trên phim chụp X-quang tim phổi thẳng cho thấy chỉ số tim - lồng ngực trung bình là 67,1 ± 3,9 (%) Đặc biệt, chỉ số tim - lồng ngực ≥ 50% chiếm đến 97% trong các trường hợp được khảo sát.
* Chỉ số siêu âm trước phẫu thuật:
Bảng 3.6 Chỉ số siêu âm trước phẫu thuật (n = 67)
Chỉ số Nam (n = 46) Nữ (n = 21) Chung
Thất trái ở cả nam và nữ giới có kích thước tăng trung bình, với LVEDd đạt 49,5 ± 8,8 mm và LVEDs là 33,3 ± 7,6 mm Chức năng tâm thu được duy trì với LVEF% trung bình là 60,9 ± 12,4% Đối với hẹp van, diện tích trung bình là 0,7 ± 0,1 cm², trong khi chênh áp trung bình qua van cao đạt 57,5 ± 12,0 mmHg.
* Mức độ hẹp van động mạch chủ:
Hẹp nhẹ Hẹp vừa Hẹp nặng - khít
Biểu đồ 3.10 Mức độ hẹp chủ theo diện tích van động mạch chủ (n = 67)
Chỉ có 2 bệnh có dấu hiệu hẹp vừa (3%), còn lại chủ yếu bệnh nhân hẹp khít van ĐMC (97%).
* Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ: hẹp vừa
Biểu đồ 3.11 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ (n = 67).
Các bệnh nhân đến viện đều tăng chênh áp qua van Chênh áp qua van ĐMC chủ yếu > 40 mmHg chiếm 95,5%.
Bảng 3.7 Khối lượng cơ thất trái (n = 67)
LVM giữa nam giới và nữ giới cho thấy sự khác biệt, với giá trị trung bình lần lượt là 292,1 ± 43,6 g cho nam và 316 ± 28,6 g cho nữ Tuy nhiên, LVMI không có sự khác biệt đáng kể giữa hai giới với p = 0,744.
* Đặc điểm van động mạch chủ và liên quan:
Bảng 3.8 Đặc điểm van động mạch chủ và vùng liên quan trên siêu âm (n = 67) Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Số lượng lá van 2 lá van 06 9,0
Các đặc điểm liên quan Dãn ĐMC lên 05 7,5
Van ĐMC tổn thương với đặc điểm dày, vôi hoá là 100% ở lá van, vòng van là 26,9% Dính mép van chiếm tỷ lệ cao là 52,2%.
* Kết quả chụp động mạch vành:
Biểu đồ 3.12 Kết quả chụp mạch vành (n = 67)
Tổn thương ĐMV gặp ở 28,4% các trường hợp, gặp tổn thương nhiều hơn ở nhánh trái chiếm 19,4%, nhánh phải 9%.
3.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh
- Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ:
Thấp tim Bẩm sinh Thoái hóa van
Biểu đồ 3.13 Nguyên nhân hẹp van động mạch chủ (n = 67)
Hẹp chủ trong nghiên cứu này chủ yếu do thấp tim, chiếm 60% trường hợp Thoái hóa van động mạch chủ là nguyên nhân phổ biến ở các nước phát triển, chiếm 30% Trong khi đó, bệnh van bẩm sinh chỉ chiếm 10%.
Dưới 70 Từ 70 tu ổi trở l ên
Thấp tim Thoái hóa Bẩm sinh
Biểu đồ 3.14 Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ theo nhóm tuổi (n = 67)
Các nguyên nhân HC gặp ở cả 2 nhóm tuổi Thấp tim gặp nhiều ở nhóm 0,05
Vôi hoá vòng van 18 26,9 20 29,9 > 0,05 Đặc điểm khác Dãn ĐMC lên 05 7,5 06 9,0 > 0,05
Vôi hoá thành thất được ghi nhận với các giá trị 02 3,0 và 03 4,5, với p > 0,05 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Khi so sánh kết quả siêu âm và đánh giá trong mổ, có sự khác biệt trong số lá van ĐMC (2 lá bẩm sinh), tình trạng dính mép van, dãn ĐMC lên và vôi hoá lan đến thành thất Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt yêu cầu về ý nghĩa thống kê.
- Van nhân tạo động mạch chủ
+ Loại van nhân tạo sử dụng:
St.Jude Sorin Medtronic Mitroflow Biocor ATS Hancock
Biểu đồ 3.15 Loại van nhân tạo sử dụng (n = 67)
Loại VCH sử dụng chủ yếu là van St.Jude Regent và Sorin Bicarbon lần lượt là 35,8% và 29,9% VSH sử dụng ít hơn với tỷ lệ từng loại < 12%.
Biểu đồ 3.16 Cỡ van nhân tạo được sử dụng (n = 67)
Cỡ van 21 và 23 sử dụng chủ yếu với tỷ lệ lần lượt là 59,7% và 23,9% Các cỡ van < 21 ít được sử dụng chỉ với tỷ lệ cỡ 19 là 11,9% và 20 là 4,5%.
+ Tỷ lệ loại van sử dụng theo nhóm tuổi:
Bảng 3.15 Loại van theo nhóm tuổi (n = 67)
Nhóm < 70 tuổi chủ yếu sử dụng van cơ học với 82,4%, với tuổi ≥ 70 loại van sinh học sử dụng chủ yếu với 93,7%.
+ Sự phù hợp van nhân tạo với người bệnh:
Bảng 3.16 Tỷ lệ phù hợp cỡ van với cơ thể (n = 67)
Van nhân tạo Cỡ van BSA EOA lý thuyết (cm²)
IEOA các loại thay thế van ĐMC phù hợp với cơ thể người bệnh ở 100% các trường hợp với IEOA > 0,85 cm²/m² BSA.
Biểu đồ 3.17 Tai biến trong phẫu thuật (n = 67)
Trong quá trình phẫu thuật có 01 bệnh nhân tai biến rách gốc ĐMC đã phát hiện sớm xử trí kịp thời trong phẫu thuật.
3.2.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van động mạch chủ
Trong 67 bệnh nhân HC được phẫu thuật thay van ĐMC, không có bệnh nhân tử vong sớm do biến chứng sau phẫu thuật và tử vong chung.
- Tại phòng hồi sức - hậu phẫu
Tốt Trung bình Không tốt
Biểu đồ 3.18 Đặc điểm huyết động sớm sau phẫu thuật (n = 67)
Sau phẫu thuật, 95,5% bệnh nhân có huyết động ổn định, trong đó 59,7% đạt huyết động tốt Chỉ có 4,5% trường hợp huyết động không tốt và trung bình số ngày sử dụng thuốc vận mạch là 5,3 ± 1,2 ngày.
+ Thời gian rút ống nội khí quản:
Biểu đồ 3.19 Thời gian rút ống nội khí quản (n = 67)
Thời gian rút ống nội khí quản trung bình là 19,5 ± 11,6 giờ, trong đó chủ yếu rút ống trong khoảng 24 giờ đầu chiếm 94,0%.
+ Thời gian nằm hồi sức:
Biểu đồ 3.20 Thời gian nằm hồi sức (n = 67)
Thời gian nằm hồi sức trung bình 2,2 ± 0,8 ngày, nằm hồi sức < 3 ngày chiến chủ yếu với 64,2%, chỉ 10,4% bệnh nhân nằm hồi sức > 5 ngày.
Bảng 3.17 Số lượng dịch (ml/ngày) và thời gian rút dẫn lưu (n = 67)
Thời gian rút dẫn lưu
Trong ngày đầu tiên, lượng dịch (máu) qua dẫn lưu màng ngoài tim và dẫn lưu sau xương ức chủ yếu dao động từ 200 - 300 ml, chiếm 74,6% Thời gian rút dẫn lưu thường từ 1 - 2 ngày, chiếm 85,1%.
- Kết quả trước khi ra viện
+ Mức độ suy tim theo NYHA:
Biểu đồ 3.21 Mức độ suy tim theo NYHA (n = 67)
Sau phẫu thuật mức độ suy tim theo NYHA chủ yếu chuyển về NYHA I với 37,3%, suy tim nặng chỉ còn 7,5%.
+ So sánh NYHA trước và sau mổ:
Trước phẫu thuật Kết quả sớm
Biểu đồ 3.22 So sánh NYHA trước mổ và kết quả sớm (n = 67)
Mức độ suy tim theo NYHA có sự chuyển từ NYHA 2 - 3 về NYHA 1 - 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016.
+ Kết quả cận lâm sàng ã Điện tim
* Nhịp tim và trục điện tim:
NYHA I NYHA II NYHA III
Bảng 3.18 So sánh chỉ số ECG trước phẫu thuật và kết quả sớm (n = 67)
Chỉ số điện tâm đồ Trước phẫu thuật n (%)
Nhịp tim trước và sau phẫu thuật không có sự thay đổi đáng kể, với sự gia tăng về RN là 13,4%, nhưng không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau mổ, trục điện tim cho thấy sự thay đổi với trục trung gian tăng và trục trái giảm, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.19 Kết quả thay đổi Sokolow - Lyon sau phẫu thuật (n = 67)
Chỉ số Sokolow - Lyon 𝑃̅ ± SD (mm) p
Sau phẫu thuật, chỉ số Sokolow - Lyon trung bình trở về mức bình thường là 31,1 ± 2,9 mm, giảm nhanh chóng so với trước phẫu thuật Sự thay đổi này cho thấy có sự khác biệt đáng kể về khử cực thất trái, với p < 0,05 khi so sánh với giá trị trước phẫu thuật.
* Một số chỉ số siêu âm tim thất trái và chênh áp trung bình:
Bảng 3.20 Kết quả siêu âm tim sớm sau phẫu thuật (n = 67)
Chỉ số Nam (n = 46) Nữ (n = 21) Chung (n = 67)
Các chỉ số trung bình LVEDd, LVEDs, khối lượng thất trái và chênh áp tương đồng ở nhóm nam, nữ giới và trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.21 So sánh kết quả siêu âm trước mổ và sớm sau mổ (n = 67)
Chỉ số siêu âm tim Trước phẫu thuật
So sánh các chỉ số siêu âm trước và sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt ở bệnh nhân Những chỉ số thay đổi quan trọng bao gồm diện tích lỗ van, chênh áp qua van, cùng với kích thước và khối lượng thất trái.
* Mức độ chênh áp qua van ĐMC nhân tạo:
Biểu đồ 3.23 Mức độ chênh áp qua van động mạch chủ nhân tạo (n = 67)
Sau phẫu thuật chủ yếu chênh áp qua van trong giới hạn bình thường với 91% Mức độ gợi ý có thể hẹp chiếm 9%.
* Hoạt động của van ĐMC nhân tạo:
Bảng 3.22 Đặc điểm hoạt động của van động mạch chủ nhân tạo (n = 67)
Hoạt động của van ĐMC nhân tạo n Tỷ lệ (%)
Xuất hiện hở cạnh van 03 4,5
Diện tích hở van > 1 cm² và độ dài dòng hở > 1,5 cm 0 0,0
Van ĐMC nhân tạo được lắp đặt đúng vị trí, hoạt động hiệu quả với cánh van mở và đóng đồng đều Tỷ lệ hở nhẹ ở cạnh van chỉ chiếm 4,5%, với diện tích hở nhỏ hơn 1 cm² và độ dài dòng hở dưới 1,5 cm.
- Biến chứng sớm sau phẫu thuật:
Xuất huyết Suy thận cấp Rung thất Viêm phổi
Biểu đồ 3.24 Biến chứng sớm (n = 67)
Các biến chứng có thể gặp sau mổ, các biến chứng chiếm tỷ lệ thấp như rung thất, viêm phổi chiếm 1,5%, suy thận cấp (không phải lọc máu) chiếm 3%.
Biểu đồ 3.25 Thời gian nằm viện (n = 67)
Thời gian nằm viện trung bình 12 ± 3,2 ngày, trong đó số bệnh nhân nằm viện từ
10 - 15 ngày chiếm chủ yếu 61,2%, chỉ 9,0% số bệnh nhân nằm viện > 15 ngày.
3.2.3 Kết quả theo dõi trung hạn
- Mức độ suy tim theo NYHA:
Bảng 3.23a Mức độ suy tim trong 12 tháng sau phẫu thuật
Phân độ suy tim theo NHYA có sự cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, với tỷ lệ suy tim độ 1 tăng từ 0% lên 86,4% sau 12 tháng Trong khi đó, tỷ lệ suy tim độ 2 giảm từ 41,8% xuống còn 16,4%, và độ 3 giảm từ 58,2% xuống 7,5% chỉ sau 3 tháng phẫu thuật Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp nào ở mức độ 4 của NHYA.
Bảng 3.23b Mức độ suy tim theo dõi trung hạn
Sau 12 tháng sau phẫu thuật thay van ĐMC thấy NYHA 1 có tăng trong
Trong 24 tháng đầu, tỷ lệ sống sót đạt 100%, nhưng có xu hướng giảm xuống còn 75% sau 48 tháng Mức độ NYHA 2 ở bệnh nhân là 13,6% tại thời điểm 12 tháng, tăng lên 25% sau 48 tháng, trong khi không ghi nhận bệnh nhân nào ở mức độ NYHA 3 và 4.
- Kết quả cận lâm sàng:
Bảng 3.24a Kết quả điện tim trong 12 tháng sau phẫu thuật
Chỉ số điện tâm đồ
Sau phẫu thuật, các chỉ số điện tim có xu hướng trở về mức bình thường trong năm đầu tiên Đặc biệt, trục điện tim ít có sự thay đổi so với trước phẫu thuật (p > 0,05).
Bảng 3.24b Kết quả điện tim theo dõi trung hạn
Theo dõi từ 24 đến 48 tháng sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ RN có xu hướng tăng nhẹ từ 1,7% lên 5% Trong khi đó, trục trái giảm còn 5% sau 48 tháng.
Bảng 3.25 Kết quả Sokolow - Lyon theo giới tính
Thời gian Nữ Nam Chung p
Trước phẫu thuật (n = 67) 38,6 ± 6,0 41,3 ± 5,7 39,4 ± 6,0 0,25 Kết quả sớm (n = 67) 30,9 ± 2,7 31,9 ± 3,2 31,1 ± 2,9 0,36
Theo dõi chỉ số Sokolow - Lyon sau phẫu thuật ở nhóm nữ và nam giới thấy trung bình < 35 mm, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05).
Chỉ số điện tâm đồ
Sokolow - Lyon ≥ 35mm Sokolow - Lyon < 35mm
Biểu đồ 3.26 Sokolow- Lyon theo dõi trung hạn
Sau phẫu thuật Sokolow - Lyon > 35 mm giảm đáng kể với p < 0,05 và không có sự khác biệt giữa các thời điểm trong giai đoạn theo dõi tiếp theo.
+ Hình ảnh X - quang tim phổi thẳng:
Bảng 3.26a Chỉ số tim - lồng ngực theo dõi trong 12 tháng sau phẫu thuật Chỉ số cận lâm sàng
Chỉ số tim - lồng ngực (%)
𝑃̅ ± SD 67,1 ± 3,9 50,0 ± 4,3 50,5 ± 4,0 50,6 ± 4,0 p p(3-0) = 0001; p(6-3) = 0,091; p(12-6) = 0,685 Chỉ số tim - lồng ngực trung bình giảm nhanh sau phẫu thuật (p < 0,05) và ổn định khi theo dõi tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng với p > 0,05.
Bảng 3.26b Chỉ số tim - lồng ngực theo dõi trung hạn
Chỉ số cận lâm sàng Trước phẫu thuật
Chỉ số tim - lồng ngực (%)
𝑃̅ ± SD 67,1 ± 3,9 51,6 ± 3,8 53,0 ± 3,9 53,0 ± 3,7 p p(24-12) = 0,009; p(36-24) = 0,001; p(48-36) = 0,58 Theo dõi từ năm thứ 2 sau phẫu thuật chỉ số trung bình tim – lồng ngực có sự tăng nhẹ và ổn định ở thời điểm theo dõi từ 36 tháng.
+ Kết quả siêu âm tim ã Chỉ số siờu õm tim:
Bảng 3.27a So sánh cặp kết quả siêu âm tim trong 12 tháng sau phẫu thuật
Chỉ số siêu âm tim
Sau phẫu thuật, các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân cho thấy sự giảm nhanh chóng của Mean PG, LVEDd và LVEDs ở tháng thứ 3, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và ổn định trong các tháng tiếp theo Đồng thời, diện tích van động mạch chủ (AVA) cũng tăng có ý nghĩa sau phẫu thuật (p < 0,05), trong khi chức năng thất trái (LVEF) tăng nhẹ và duy trì ổn định.
Bảng 3.27b So sánh cặp kết quả siêu âm tim theo dõi trung hạn
Chỉ số siêu âm tim Trước phẫu thuật
AVA (cm 2 ) 𝑃̅ ± SD 0,7 ± 0,1 1,6 ± 0,4 1,6 ± 0,3 1,6 ± 0,3 p p(24-12) = -; p(36-24) = 0,32; p(48-36) = - LVEF (%) 𝑃̅ ± SD 60,9 ± 12,4 61,4 ± 6,4 61,6 ± 6,3 60,7 ± 6,6 p p(24-12) = 0,001; p(36-24) = 0,15; p(48-36) = 0,2 Mean PG
𝑃̅ ± SD 57,5 ± 12,0 15,4 ± 5,7 15,5 ± 5,8 15,7 ± 6,0 p p(24-12) = 0,08; p(36-24) = 0,008; p(48-36) = 0,7 LVEDd (mm) 𝑃̅ ± SD 49,5 ± 8,8 45,5 ± 7,0 45,0 ± 7,0 45,2 ± 7,6 p p(24-12) = 0,001; p(36-24) = 0,75; p(48-36) = 0,2 LVEDs
Kết quả cho thấy các chỉ số AVA, LVEF, Mean PG, LVEDd và LVEDs có xu hướng ổn định trong các thời điểm theo dõi trung hạn Tuy nhiên, chỉ số LVEDd có sự thay đổi có ý nghĩa, trong khi các chỉ số siêu âm khác không có sự thay đổi đáng kể với p > 0,05.
Biểu đồ 3.27 Kết quả trung bình EF (%) sau phẫu thuật
Chức năng tâm thu của tim được cải thiện đáng kể sau phẫu thuật thay van, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu (EF) dưới 50% Sau phẫu thuật, EF của nhóm này không chỉ cải thiện rõ rệt mà còn duy trì ở mức trên 50% Hoạt động của van động mạch chủ cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.
Biểu đồ 3.28 Diện tích trung bình van nhân tạo theo dõi trung hạn