Tương tác thuốc
Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với các yếu tố khác như thuốc, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc các tác nhân hóa học khác Có nhiều dạng tương tác thuốc, bao gồm tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, thuốc - dược liệu, thuốc - tình trạng bệnh lý và thuốc - xét nghiệm Thuật ngữ “tương tác thuốc” cũng có thể chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, dẫn đến kết tủa hoặc mất hoạt tính, được gọi là tương kị.
Tương tác thuốc - thuốc xảy ra khi nhiều loại thuốc được sử dụng đồng thời, dẫn đến sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong số chúng Những tương tác này có thể mang lại lợi ích hoặc gây hại cho bệnh nhân, nhưng phần lớn đều dẫn đến hậu quả bất lợi, ảnh hưởng đến sức khỏe Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý các tương tác thuốc là rất quan trọng trong quá trình điều trị.
Phân loại tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau, bao gồm cơ chế tác động, mức độ nghiêm trọng, mục tiêu tác dụng, và các khuyến cáo quản lý lâm sàng.
Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học xảy ra khi các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự, hoặc khi chúng đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, trong đó các thuốc có cùng cơ chế sẽ tạo ra cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học chiếm tỷ lệ lớn trong các tương tác gặp phải trong điều trị và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Tương tác trên cùng receptor có thể dẫn đến việc giảm hoặc mất tác dụng của thuốc khi sử dụng đồng thời, bao gồm cả cơ chế đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh.
- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [2], [3]
Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là những thay đổi trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương Hậu quả của những tương tác này có thể dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc tăng độc tính của thuốc Các tương tác này xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, thường khó đoán và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
Trong quá trình điều trị, nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tương tác thuốc không mong muốn Mức độ nghiêm trọng của những tương tác này trên lâm sàng phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, bao gồm tuổi tác, giới tính, các bệnh lý đi kèm và phương pháp điều trị đang áp dụng.
Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Yếu tố di truyền ảnh hưởng lớn đến tốc độ hoạt động của enzym trong chuyển hóa thuốc, đặc biệt là hệ thống enzym cytocrom P450 Bệnh nhân với enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có nguy cơ gặp tương tác thuốc thấp hơn so với những người có enzym chuyển hóa nhanh.
Sự khác biệt về dược động học của thuốc ở các nhóm đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ mang thai và cho con bú, cũng như người cao tuổi, làm tăng nguy cơ tương tác thuốc Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan chưa hoàn thiện chức năng, trong khi người cao tuổi thường trải qua những biến đổi sinh lý do lão hóa, đặc biệt là ở gan và thận, và thường mắc nhiều bệnh lý đồng thời Phụ nữ mang thai cũng trải qua nhiều biến đổi tâm sinh lý, do đó thuốc dùng cho mẹ cần được xem xét cẩn thận để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
Có năm yếu tố có thể gây hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi trong mức độ chuyển hóa enzym, khiến họ nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc Ngoài ra, những bệnh nhân mắc bệnh lý nặng, bệnh tự miễn, hoặc những người đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan cũng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc.
Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm như bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận và bệnh hô hấp có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc Những tình trạng này làm tăng khả năng xảy ra các tác dụng phụ không mong muốn khi sử dụng thuốc.
Bệnh nhân mắc nhiều bệnh cần sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc, dẫn đến nguy cơ tương tác thuốc gia tăng theo số lượng thuốc được phối hợp.
Yếu tố thuộc về thuốc
Khi bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc, nguy cơ gặp phải tương tác thuốc sẽ gia tăng đáng kể Tần suất tương tác thuốc là 3-5% khi sử dụng vài loại thuốc, nhưng con số này có thể lên tới 20% khi dùng từ 10-20 loại thuốc Đặc biệt, nguy cơ này tăng lên 100% khi bệnh nhân sử dụng 20 loại thuốc trở lên.
Việc sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp có thể tiềm ẩn nguy cơ cao về hậu quả lâm sàng khi xảy ra tương tác thuốc Những loại thuốc này bao gồm kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị động kinh như acid valproic, thuốc điều trị loạn nhịp tim như quinidin, lidocain, procainamid, và thuốc điều trị đái tháo đường như insulin và sulfonylurea đường uống.
Yếu tố thuộc về cán bộ y tế
Kê đơn và ra y lệnh là nhiệm vụ thường xuyên của cán bộ y tế, đặc biệt là bác sĩ Tuy nhiên, khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý và cần sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau, việc điều trị bởi nhiều bác sĩ có thể dẫn đến sai sót trong quá trình kê đơn.
Phần lớn cán bộ y tế không lường trước được tác dụng phụ của thuốc, dẫn đến việc hiếm khi kiểm tra tương tác thuốc với dược sĩ, gây ra nguy cơ tương tác nghiêm trọng Các bác sĩ và dược sĩ không thể nhớ hết các cặp tương tác, vì vậy việc sử dụng nguồn thông tin như tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMS, VIDAL, Dược thư, và phần mềm tra cứu tương tác thuốc là cần thiết Những công cụ này giúp giảm thiểu tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt đối với những thuốc có khoảng điều trị hẹp.
Dịch tễ tương tác thuốc
Các nghiên cứu về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc thường có sự khác biệt lớn do nhiều yếu tố như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), và tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tương tác thuốc tổng quát, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng) Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tương tác thuốc ở bệnh nhân nội trú, đặc biệt là tại các khoa ICU, Ung bướu, nội khoa và tim mạch, thường ở mức cao.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tần suất xuất hiện tương tác thuốc Một nghiên cứu của Moura và cộng sự tại Basel, Thụy Sĩ đã cung cấp những kết quả quan trọng về vấn đề này.
Nghiên cứu trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lượt đạt 56,6%.
30,7% [51] Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của
Theo nghiên cứu, 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc ở mức độ trung bình và nghiêm trọng lần lượt là 30%, 56% và 31% tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tại Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, với 10,5% trong số đó là tương tác nghiêm trọng Đồng thời, nghiên cứu của Holm và cộng sự tại Thụy Điển cũng chỉ ra tỷ lệ gặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần được tránh trong kê đơn ngoại trú cho trẻ em.
Theo một nghiên cứu tại Phần Lan về hệ thống giám sát kê đơn trực tuyến, trong số 276.891 đơn thuốc ngoại trú, có 31.110 đơn thuốc (chiếm 10,8%) phát hiện có tương tác thuốc, trong đó 0,5% là các tương tác nghiêm trọng cần phải tránh Tỷ lệ phối hợp thuốc là 0,14%, trong khi tỷ lệ tương tác cần can thiệp là 1,3%.
Người cao tuổi có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc do thường mắc nhiều bệnh lý và sử dụng nhiều loại thuốc Nghiên cứu của Luca Pasina và cộng sự cho thấy trong số 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có 60,5% đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn, trong khi 18,9% có ít nhất một tương tác nghiêm trọng Một nghiên cứu tiến cứu khác cho thấy trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn ở bệnh nhân trên 65 tuổi lên đến 85,6%, với 190/222 bệnh nhân có tương tác, và chỉ 9,5% (21 người) có tương tác thực tế được phát hiện.
Gần đây, tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về tương tác thuốc, trong đó có việc so sánh và đánh giá các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Các nghiên cứu này nhằm xây dựng danh mục tương tác thuốc quan trọng trong thực hành dược lâm sàng, áp dụng cho các bệnh viện và cơ sở điều trị, đồng thời khảo sát tỷ lệ xuất hiện của các tương tác thuốc Một trong những nghiên cứu đáng chú ý là của Nguyễn Thị Minh Châu.
Năm 2015, một nghiên cứu đã xác định 27 cặp tương tác thuốc quan trọng trong thực hành nội trú, dựa trên sự đồng thuận từ 4 cơ sở dữ liệu khác nhau và khảo sát tại 4 khoa của Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương Kết quả cho thấy có 115 bệnh án, chiếm 22,8%, ghi nhận sự xuất hiện của tương tác thuốc Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng vào năm 2016 cũng đã tiếp tục phát triển các khía cạnh liên quan đến vấn đề này.
Bài viết đề cập đến 26 cặp tương tác cần lưu ý, trong đó có 7 cặp chống chỉ định với mức độ bằng chứng rất tốt, tốt và khá, cùng 19 cặp nghiêm trọng có mức độ bằng chứng rất tốt từ sự đồng thuận của 4 cơ sở dữ liệu khác nhau Một khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh án điều trị gặp tương tác là 37%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh (2020) tại Bệnh viện đa khoa Kiến An - Hải Phòng đã xác định 27 cặp tương tác bất lợi, với tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc lên đến 40,2% sau khi rà soát 424 bệnh án nội trú Đồng thời, Nguyễn Trọng Dự (2020) cũng đã xây dựng 27 cặp tương tác chống chỉ định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E Trung ương.
8 trên sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu là MM, DIF và tờ hướng dẫn sử dụng, rà soát
7445 đơn thuốc tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc là 4,15% [21]
Các nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bác sĩ cần chú ý đến tương tác thuốc trong quá trình điều trị Mặc dù tỷ lệ tương tác thuốc có thể thấp, nhưng vẫn có những bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả nghiêm trọng khi phải sử dụng một lượng lớn thuốc hàng ngày.
Ý nghĩa của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thường gặp trong điều trị, có thể làm tăng hiệu quả điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân Chẳng hạn, việc kiềm hóa nước tiểu bằng dung dịch natribicarbonat 1,4% giúp tăng cường thải trừ phenobarbital ở bệnh nhân bị ngộ độc.
Tương tác thuốc thường gây ra nhiều hậu quả bất lợi cho bệnh nhân, bao gồm tăng nguy cơ phản ứng bất lợi và giảm hiệu quả điều trị Chẳng hạn, sự kết hợp giữa simvastatin và clarithromycin có thể dẫn đến tình trạng tiêu cơ vân do tăng nguy cơ ADR của simvastatin Hơn nữa, một số tương tác thuốc còn có thể đe dọa tính mạng, như sự phối hợp giữa levofloxacin và amiodaron, có thể gây ra rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và thậm chí tử vong.
Tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ nhập viện và kéo dài thời gian nằm viện, với ước tính khoảng 0,6-3% bệnh nhân nhập viện do các phản ứng bất lợi liên quan đến tương tác thuốc Đặc biệt, ở bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ này có thể tăng lên tới 4,8% Ngoài ra, tương tác thuốc còn làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Mĩ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm [38]
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại cho sức khỏe và kinh tế của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến cán bộ y tế, bệnh viện và các công ty dược phẩm Cán bộ y tế phải chịu trách nhiệm pháp lý, trong khi bệnh viện phải đối mặt với chi phí điều trị gia tăng Các công ty dược phẩm có thể phải rút sản phẩm khỏi thị trường Do đó, việc nắm vững kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể là rất quan trọng.
Nghĩa lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế phản ứng có hại của thuốc và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân Dược sĩ cần trang bị kiến thức về tương tác thuốc để tư vấn hiệu quả cho bác sĩ và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc an toàn.
Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc
Nghiên cứu của Humphries và cộng sự chỉ ra rằng tư vấn từ dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc giúp bác sĩ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc Cornu và cộng sự cũng xác nhận rằng việc tư vấn này hiệu quả hơn so với việc sử dụng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc.
Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam đã có những bước tiến mạnh mẽ, đặc biệt sau khi Nghị định 131/2020/NĐ-CP được ban hành, tạo điều kiện cho sự phát triển này Nhiều nghiên cứu hiện nay không chỉ dừng lại ở việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc mà còn tập trung vào can thiệp và đánh giá để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả Các nghiên cứu cũng đã thực hiện rà soát và đánh giá thông tin về tương tác thuốc, nhằm xây dựng danh mục tương tác thuốc tại các cơ sở điều trị Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy, nhờ vào sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng và hệ thống cảnh báo kê đơn, tỷ lệ bệnh án có tương tác chống chỉ định đã giảm 100%.
Việc áp dụng can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc không chỉ nâng cao an toàn điều trị mà còn giúp xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng Sự tích hợp danh mục này vào phần mềm HIS sẽ cảnh báo tương tác thuốc khi kê đơn, kết hợp với tư vấn từ dược sĩ lâm sàng, tạo nền tảng cho nghiên cứu này.
Các nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Các nghiên cứu trên thế giới
Gần đây, các báo cáo về tương tác thuốc - thuốc đã thu hút sự chú ý đáng kể từ cộng đồng quản lý, khoa học và chăm sóc sức khỏe toàn cầu Sự gia tăng số lượng thuốc được giới thiệu hàng năm và các tương tác mới giữa chúng đang diễn ra ngày càng nhiều Vì vậy, việc các bác sĩ chỉ dựa vào trí nhớ để phòng tránh các tương tác thuốc không còn là giải pháp khả thi.
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong đội ngũ chăm sóc sức khỏe, cung cấp thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời cho bác sĩ nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Tại bệnh viện, họ xem xét các phác đồ điều trị và trao đổi với bác sĩ về việc sử dụng thuốc, đồng thời giải đáp các thắc mắc liên quan đến thông tin thuốc Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy sự kết hợp giữa hoạt động của dược sĩ lâm sàng và hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) không chỉ cải thiện hiệu quả lâm sàng mà còn mang lại lợi ích kinh tế Bảng 1.5 trình bày các nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc qua danh mục tương tác thuốc tích hợp trên phần mềm kê đơn.
Bảng 1.5: Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc
[TLTK] Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
(2020) [70] Đánh giá hệ thống CDSS: lợi ích, rủi ro và thành công
CDSS đã chứng minh khả năng nâng cao hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt là trong việc hỗ trợ bệnh án điện tử.
Nghiên cứu này khám phá vai trò quan trọng của dược sĩ trong việc xác định và quản lý tình trạng thuốc ở bệnh nhân tâm thần tại các phòng khám ngoại trú tâm thần của bệnh viện chăm sóc đại học ở Riyadh, Ả Rập Xê Út.
Các dược sĩ đã can thiệp vào 12 trong số 213 (5,6%) trường hợp tương tác thuốc ở mức độ nặng hoặc trung bình
(2016) [76] Đánh giá hiệu quả của hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng quản lý thuốc của bệnh nhân
0,5% đơn CCĐ và 7,0% các đơn thuốc nghiêm trọng được cảnh báo và kiểm soát trên tổng 276.891 đơn thuốc
Xác định số lượng cảnh báo TTT là bước quan trọng để tối ưu hóa quy trình làm việc, giúp tiết kiệm thời gian và giảm thiểu thời gian đầu tư Sau khi loại bỏ các cảnh báo không liên quan về mặt lâm sàng, chúng ta có thể nâng cao hiệu quả và độ chính xác trong việc xử lý thông tin.
Kiểm tra tương tác thuốc DDI với sự hỗ trợ của hệ thống ra quyết định lâm sàng CDSS đã giúp giảm 55% số lượng cảnh báo và tiết kiệm 45% thời gian kiểm tra, mang lại lợi ích kinh tế đáng kể trong gần 10 năm.
21 các cảnh báo có liên quan
[53] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc so với hoạt động của DSLS can thiệp trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc
Khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ TTT giảm thiểu 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm đến 81% so với việc chỉ sử dụng phần mềm cảnh báo TTT.
Các nghiên cứu ở Việt Nam
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu ban đầu về việc rà soát và kiểm soát hoạt động quản lý tương tác thuốc cũng như sai sót trong sử dụng thuốc, trong đó xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại một số cơ sở khám chữa bệnh Những nghiên cứu này đã dẫn đến việc tiến hành can thiệp và được thể hiện qua bảng 1.6.
Bảng 1.6: Một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc
[TLTK] Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,
Hiệu quả phòng tránh tương tác chống chỉ định là 100% kết hợp can thiệp trên hệ thống cảnh báo và tư vấn của dược sĩ lâm sàng
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Timescity, Hà Nội
Tần suất xuất hiện của TTT trong HSBA ở giai đoạn 2 là 2,1%, giảm đáng kể so với 3,6% ở giai đoạn trước Trong số 24 cặp TTT còn lại, tất cả đều được DSLS tư vấn và phối hợp giám sát Có 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh, trong khi 7/24 cặp còn lại được bác sĩ và DSLS phối hợp theo dõi.
Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng
- Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng
Trong tổng số 290 lượt tư vấn, bác sĩ đã chấp nhận đến 97,2% các trường hợp, trong khi chỉ có 2,8% được chấp nhận một phần Đáng chú ý, không có lượt tư vấn nào bị bác sĩ từ chối liên quan đến tương tác thuốc.
Vũ Thị Trinh, Bệnh viện Lão khoa - Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần
(2018) [23] Trung ương chú ý trong thực hành lâm sàng
- Với sự tư vấn của DSLS tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 7,2%; 65,6% tư vấn được bác sĩ chấp nhận và 34,4% chấp nhận một phần
Vài nét về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện
Xây dựng danh sách TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Cơ xương khớp
1.4 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai (BVĐK tỉnh) được thành lập theo Quyết định số 3104/QĐ-UBND ngày 30/10/2012, từ việc sáp nhập hai bệnh viện đa khoa trước đây, với quy mô ban đầu 500 giường bệnh Được xếp hạng I theo Quyết định số 3801/QĐ-UBND ngày 23/11/2018, hiện nay bệnh viện có quy mô 700 giường bệnh kế hoạch và thực kê 770 giường vào năm 2019 Với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại, cùng nguồn nhân lực chất lượng cao, BVĐK tỉnh Lào Cai được đánh giá phát triển khá so với toàn quốc, đáp ứng tốt nhu cầu khám và chữa bệnh của người dân trong tỉnh và khu vực lân cận.
Bệnh viện xếp hạng I thuộc Sở Y tế có cơ cấu tổ chức bao gồm Ban Giám đốc, 07 phòng, 24 khoa lâm sàng, 08 khoa cận lâm sàng và 05 bộ phận trực thuộc.
Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược
Tổ Dược lâm sàng-khoa Dược hiện có 02 dược sĩ đại học chuyên trách, tham gia vào nhiều hoạt động như chăm sóc dược lâm sàng tại các khoa, hội chẩn, thu thập thông tin về tác dụng phụ của thuốc (ADR), đào tạo và giảng dạy, cũng như nghiên cứu khoa học Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện được duy trì thông qua chuyên môn, sinh hoạt khoa học, cung cấp thông tin thuốc và tư vấn thuốc cho toàn bộ bệnh viện Các dược sĩ lâm sàng chủ động tư vấn sử dụng thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý tương tác thuốc bất lợi đóng vai trò quan trọng trong hoạt động dược lâm sàng, giúp nâng cao hiệu quả công việc của các dược sĩ tại bệnh viện Với gần 200 hoạt chất trong danh mục thuốc, nguy cơ tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn là rất cao Đặc biệt, áp lực từ số lượng bệnh nhân lớn khiến bác sĩ khó khăn trong việc kê đơn chính xác Do đó, cần thiết phải thiết lập quy trình hỗ trợ bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và phòng tránh các tương tác thuốc, đặc biệt là những tương tác chống chỉ định.
24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần chú ý trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai
Đối tượng nghiên cứu
- Thuốc sử dụng theo đường uống, đường tiêm truyền (IV, IM)
- Dung dịch thẩm phân, nước cất pha tiêm
- Máu, chế phẩm từ máu
- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền
- Thuốc sử dụng với mục đích điều trị tại chỗ
- Đường dùng khác: Khí dung, xịt, tiêm dưới da.
Phương pháp nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu áp dụng phương pháp đồng thuận kết quả giữa 3 cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:
- Phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0
Khi tra cứu thông tin về tương tác thuốc và chống chỉ định, ưu tiên đầu tiên là tham khảo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện Nếu không tìm thấy thông tin cần thiết, tiếp tục tra cứu trên tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc tại www.drugbank.vn (Cục quản lý Dược, Việt Nam) và/hoặc www.medicines.org.uk (Cơ quan quản lý thuốc, Anh) Nếu ít nhất một trong ba tờ hướng dẫn sử dụng có khuyến cáo về cặp tương tác chống chỉ định, thì cặp tương tác đó sẽ được lựa chọn.
Phương pháp tra cứu các cặp tương tác thuốc được đề xuất trong nhiều nghiên cứu trong nước dựa vào ba cơ sở dữ liệu MM, DIF-2015 và HDSD thuốc Các tác giả như Nguyễn Thị Minh Châu (2015) và Lê Thị Phương Thảo (2018) đã đóng góp vào việc phát triển phương pháp này.
[12], Nguyễn Thị Hạnh (2020) [17], Nguyễn Trọng Dự (2020) [21]
Quy trình nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm bốn bước:
* Bước 1: Lập danh mục hoạt chất để tra cứu trong Micromedex (MM)
Danh mục các hoạt chất trong MM bao gồm những hoạt chất nằm trong danh mục thuốc bệnh viện, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc phối hợp không có sẵn trong phần mềm tra cứu tương tác của MM, cần tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Những hoạt chất đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong MM sẽ được kiểm tra bằng một số tên gọi khác để đảm bảo không bỏ sót thông tin.
* Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc sơ bộ từ Micromedex (MM)
Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước
1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong kết quả các tương tác khi tra cứu từ
MM, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” và
“nghiêm trọng” Các cặp tương tác còn lại không được lựa chọn vào nghiên cứu
* Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khi đồng thuận giữa MM, DIF-2015 và tờ HDSD
Nhóm dược sĩ, bao gồm trưởng khoa Dược, dược sĩ phụ trách Dược lâm sàng và bác sĩ lâm sàng, thực hiện việc thẩm định và lựa chọn các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong tổ thông tin thuốc được HĐT&ĐT phân công.
- Loại bỏ khỏi danh mục tương tác sơ bộ ban đầu nếu thỏa mãn một trong các tiêu chí sau:
+ Tương tác đưa ra chỉ là ngoại suy từ thuốc trong cùng nhóm
+ Không có các nghiên cứu chứng minh hậu quả lâm sàng
+ Có trong phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế hoặc các hướng dẫn điều trị của bệnh lý liên quan
Dược sĩ lâm sàng có trách nhiệm kiểm tra các cặp tương tác thuốc đã được chọn ở bước 2, sử dụng thông tin từ tờ HDSD thuốc trong bệnh viện và các nguồn trực tuyến như www.medicines.org.uk và www.drugbank.vn.
Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD có thông tin là chống chỉ chỉ định phối hợp đều được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định”
Trong bước 2, cần kiểm tra các cặp tương tác còn lại trong danh mục bằng cách tham khảo tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu các cặp tương tác này được xác định có mức độ nặng là “nghiêm trọng”, tương ứng với mức độ ý nghĩa “1”, thì cần lưu ý đặc biệt.
Mức độ "4" sẽ được xem là đồng thuận giữa hai tài liệu Nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ các tương tác thuốc có mức độ trung bình và chỉ chọn những tương tác có mức độ "nghiêm trọng" mà DIF ghi nhận.
MM và DIF đã được đề xuất dựa trên nghiên cứu của Abarca J và cộng sự (2003) về xếp hạng mức độ nghiêm trọng của tương tác thuốc, cũng như các nghiên cứu của Nguyễn Minh Châu (2015) nhằm xây dựng cơ sở dữ liệu đánh giá tương tác thuốc bất lợi tại Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng (2016) đã tạo ra cơ sở dữ liệu cho danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trong khi Lê Thị Phương (2018) đã phát triển quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
Từ đó, thu được danh mục đồng thuận giữa MM-DIF:
Các cặp tương tác có mức độ "chống chỉ định" trong MM và mức độ "nghiêm trọng" trong DIF được xác định là có mức độ "chống chỉ định".
- Những cặp tương tác có mức độ “nghiêm trọng” trong MM đồng thời có mức độ “nghiêm trọng” trong DIF được ghi nhận có mức độ “nghiêm trọng”
Đối với các hoạt chất không có trong danh mục thuốc bệnh viện (MM), nhóm nghiên cứu sẽ tra cứu thông tin từng hoạt chất từ tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và các trang web như www.medicines.org.uk và www.drugbank.vn Nếu tờ hướng dẫn sử dụng ghi nhận có chống chỉ định đối với hoạt chất trong danh mục thuốc bệnh viện, thì sẽ được ghi nhận là có mức độ "chống chỉ định".
Những cặp được xây dựng từ kết quả rà soát trên MM mà không có thông tin trên DIF sẽ được nhóm nghiên cứu tiếp tục tra cứu các cơ sở dữ liệu khác nhằm bổ sung danh mục thông tin nghiêm trọng.
Sau ba bước nghiên cứu, nhóm đã xác định được danh mục tương tác thuốc lý thuyết quan trọng tại Bệnh viện tỉnh Lào Cai, bao gồm hai mức độ "chống chỉ định".
“nghiêm trọng”, gồm 2 bảng danh mục:
- Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định lý thuyết
- Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng lý thuyết
* Bước 4 : Hội đồng thuốc và điều trị thông qua danh mục tương tác thuốc lý thuyết
- Danh mục tương tác thuốc đề xuất gồm:
+ Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định lý thuyết
+ Danh mục tương tác thuốc nghiêm trọng lý thuyết
- Gửi 2 danh mục TTT tới các thành viên HĐT& ĐT trước 1 tuần để xin ý kiến của các thành viên trong hội đồng
- Tổng hợp ý kiến các thành viên, chỉnh sửa, bổ sung và báo cáo Chủ tịch HĐT& ĐT xin phê duyệt
- Danh mục TTT cuối cùng là danh mục được Chủ tịch HĐT& ĐT phê duyệt
- Ban hành danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong điều trị tại BVĐK tỉnh Lào Cai, bao gồm 2 danh mục:
+ Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định cần chú ý trong thực hành lâm sàng
+ Danh mục tương tác thuốc nghiêm trọng cần chú ý trong thực hành lâm sàng
2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của việc quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi trên bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống cảnh báo tương tác và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai
Bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện được quản lý và giám sát thông qua hệ thống cảnh báo tương tác thuốc, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh giai đoạn trước can thiệp và sau can thiệp
Quy trình nghiên cứu cụ thể:
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành đánh giá hiệu quả triển khai hệ thống cảnh báo TTT và hoạt động dược lâm sàng tại tất cả các khoa/phòng điều trị nội trú của bệnh viện Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả quản lý TTT được thực hiện theo thời gian và chia thành 3 giai đoạn khác nhau.
Trong giai đoạn 1, nghiên cứu tập trung vào việc hồi cứu và phát hiện các tương tác thuốc bất lợi ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Quá trình này dựa trên việc rà soát toàn bộ đơn kê thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 5 tháng từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2020, trước khi cập nhật danh mục thuốc vào hệ thống cảnh báo kê đơn qua phần mềm Navicat.
Giai đoạn 2 của dự án tập trung vào việc tổ chức các buổi tập huấn nhằm trao đổi chuyên môn về quản lý tương tác thuốc đã được phát hiện tại bệnh viện Đồng thời, danh mục các tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý, đã được Hội đồng Thẩm định và Đề xuất phê duyệt, sẽ được tích hợp vào phần mềm kê đơn để nâng cao hiệu quả trong việc quản lý thuốc.
