TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, cũng như viêm tổ chức kẽ của phổi Triệu chứng điển hình của bệnh là hội chứng đông đặc phổi và hình ảnh bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi Nguyên nhân gây bệnh thường là do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không bao gồm trực khuẩn lao.
VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm trên toàn cầu Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc VPCĐ ở người trưởng thành là 9,6 trên 1000 người mỗi năm Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong, với khoảng 4 triệu ca tử vong hàng năm, chiếm 7% tổng số tử vong trên thế giới Đặc biệt, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già thường cao hơn so với người trưởng thành.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn trên 75 tuổi, với tổng tỷ lệ tử vong lên đến 28% mỗi năm Theo WHO (2015), viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn (VPMPCĐ) cao gấp 5 lần so với các nước phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Từ năm 1996-2000, tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, viêm phổi chiếm 9,57%, đứng sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao và ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở Việt Nam là 561/100.000 dân, đứng thứ hai sau tăng huyết áp, với tỷ lệ tử vong là 1,32/100.000 dân, dẫn đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
Các nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi bao gồm các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, cùng với các trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosae và E coli.
S pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Ngoài ra, các virus như virus cúm thông thường, virus cúm gia cầm và SARS-coronavirus cũng có thể gây viêm phổi nặng và lây lan nguy hiểm Nghiên cứu của Takahashi và cộng sự chỉ ra rằng tại Việt Nam, H Influenza, S pneumoniae và virus cúm A là những tác nhân chính gây bệnh.
Viêm phổi thường xảy ra vào mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh, với các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, nghiện rượu và suy giảm miễn dịch Những bệnh nhân có chấn thương sọ não, hôn mê, hoặc phải nằm viện lâu dài, cũng như những người đã sử dụng kháng sinh trước đó và có tình trạng giãn phế quản, có nguy cơ cao bị viêm phổi do vi khuẩn Gram âm và P aeruginosae Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính là những yếu tố dự báo độc lập cho nhiễm trùng đa vi khuẩn Ngoài ra, động kinh, suy tim, hút thuốc lá, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng là những yếu tố nguy cơ viêm phổi do S pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng ngực, bệnh tai mũi họng như viêm xoang và viêm amidan, cùng với tình trạng vệ sinh răng miệng kém, có thể dẫn đến nhiễm khuẩn yếm khí Khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi mắc virus, chủ yếu là virus cúm, thường gặp bội nhiễm vi khuẩn.
Bảng 1 1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp
VPCĐ mức độ trung bình
(điều trị nội trú khoa hô hấp)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia Nhiễm trùng phối hợp
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp
(điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus
Legionella spp Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp
1.1.3.2 Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPCĐ
Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae
Nghiên cứu gần đây tại châu Âu cho thấy tỷ lệ căn nguyên đa kháng trong các ca viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) lên đến 3,3 – 7,6%, với MRSA là tác nhân phổ biến nhất Mặc dù điều trị VPCĐ thường được khuyến cáo sử dụng nhóm betalactam kết hợp với nhóm macrolid hoặc quinolon, nhưng phương pháp này không hiệu quả với MRSA Do đó, việc chẩn đoán vi sinh để xác định căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng nhằm lựa chọn kháng sinh phù hợp.
P.aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì
P.aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100% Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPCĐ do
Trong hai thập kỷ qua, S.pneumoniae đã gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon Sự gia tăng này chủ yếu do việc đưa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng, dẫn đến giảm các tuýp có vắc xin nhưng làm cho các tuýp hiếm gặp trở nên phổ biến hơn Tỷ lệ kháng macrolid dao động từ 20% đến 40%, nhưng không ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị vì macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến cáo Tỷ lệ kháng fluoroquinolon ở châu Âu là 5,2%, cao hơn so với 2,4% ở châu Á và 1,2% ở Mỹ Nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae vẫn duy trì độ nhạy cảm cao.
1.1.3.3 Nguyên nhân gây VPCĐ ở Việt Nam
Nghiên cứu được thực hiện tại ba bệnh viện: Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa và Bệnh viện Đức Giang, với 142 bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Kết quả cho thấy, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất bao gồm M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae.
Nghiên cứu trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa cho thấy các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm H.influenza, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae Ngoài ra, các virus được phát hiện trong nghiên cứu bao gồm virus cúm A, virus cúm B, Rhinovirus, Adenovirus và RSV.
Nghiên cứu gần đây tại bốn bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR để xác định tác nhân gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở bệnh nhân điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy H.influenza là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh, mặc dù các nghiên cứu trước đây chủ yếu dựa vào bằng chứng nuôi cấy và chỉ phát hiện các tác nhân có thể nuôi cấy được.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ vi khuẩn S.pneumoniae được phát hiện cao nhất là 71,3% qua thử nghiệm PCR, trong khi đó, virus chiếm 21,7% với các tác nhân như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm đa tác nhân trong các trường hợp viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) đạt tới 76,4%.
Các nghiên cứu về nguyên nhân gây VPCĐ chủ yếu được thực hiện tại các bệnh viện trung ương hoặc tuyến tỉnh lớn, nhưng số lượng chủng thu thập không đủ lớn để đại diện cho quần thể Hơn nữa, kết quả vi sinh phụ thuộc vào phương pháp làm kháng sinh đồ và nhiều yếu tố khác, dẫn đến việc kết quả nghiên cứu chưa phản ánh đúng thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
Yếu tố nguy cơ mắc MRSA [28]:
- Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú
- Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
+ Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới – nam giới
Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas [28]:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
- Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015), các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh bao gồm: bệnh nhân có bệnh nền nặng, sử dụng kháng sinh kéo dài, và tiếp xúc với môi trường ô nhiễm.
- Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch thường không có biểu hiện rầm rộ như sốt, môi khô, và lưỡi bẩn Các triệu chứng ban đầu của viêm phổi có thể âm thầm và khó nhận biết, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt từ người chăm sóc.
+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Việc này giúp bác sĩ quyết định khu vực điều trị phù hợp, bao gồm ngoại trú, nhập viện hoặc chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực Hơn nữa, mức độ nặng của bệnh ảnh hưởng đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần thực hiện và lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm thích hợp.
Hiện nay, có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPCĐ như CURB65, SMART-COP và PSI Các hướng dẫn điều trị sử dụng các mô hình dự đoán mức độ nặng như CRB65/CURB65, PSI, cùng với tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, SCAPE và PIRO, mỗi mô hình đều có những ưu và nhược điểm riêng.
Bảng 1 2 Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá
R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 1
B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg
Bảng 1 3 Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm
0 điểm 0.7 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
1 điểm 2.1 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
2 điểm 9.2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội
3-5 điểm 15-40 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
Trong trường hợp không có xét nghiệm Ure máu hoặc bệnh viện không thực hiện xét nghiệm này, có thể áp dụng thang điểm CRB65, tương tự như thang điểm CURB65 Thang điểm CRB65 được tính toán để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện
- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay
- CRB = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần đƣợc nhập viện
Không có mô hình dự đoán nào có thể phân loại bệnh nhân một cách chắc chắn vào các nhóm nguy cơ riêng biệt Hiệu quả của các hướng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong việc cải thiện kết quả lâm sàng vẫn chưa được xác định rõ ràng Vì vậy, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên được coi là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng.
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
- Xử trí tùy theo mức độ nặng
Để điều trị hiệu quả, cần lựa chọn kháng sinh dựa trên nguyên nhân gây bệnh, thường bắt đầu từ kinh nghiệm lâm sàng, các yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi tác, các bệnh lý kèm theo, cũng như các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.
Thời gian sử dụng kháng sinh cho viêm phổi thường kéo dài từ bảy đến mười ngày đối với các tác nhân gây bệnh điển hình, trong khi đó, nếu do các tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh, thời gian điều trị có thể lên đến 14 ngày.
1.3.2 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong điều trị VPCĐ Mặc dù lý thuyết cho rằng việc xác định căn nguyên gây bệnh mang lại hiệu quả tốt nhất, thực tế vẫn còn nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm và tỷ lệ lợi ích/chi phí của chúng Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa việc chờ kết quả vi sinh trước khi điều trị và việc sử dụng phác đồ kinh nghiệm ngay từ đầu Việc áp dụng kháng sinh kinh nghiệm kịp thời giúp đảm bảo bệnh nhân được điều trị sớm Các hướng dẫn điều trị uy tín khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi nhập viện, từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp khi có kết quả Phác đồ kinh nghiệm được coi là hợp lý khi bao phủ các tác nhân gây bệnh phổ biến trong VPCĐ.
Cơ sở lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào các tác nhân có khả năng theo mô hình vi sinh VPCĐ tại địa phương, bao gồm tỷ lệ vi sinh và mức độ kháng thuốc Cần xem xét các bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị, mức độ nặng của bệnh, yếu tố nguy cơ kháng thuốc và nguy cơ mắc Pseudomonas, cùng với các bệnh lý kèm theo có thể ảnh hưởng đến khả năng điều trị Ngoài ra, các yếu tố như dược động học, dược lực học, khả năng uống của bệnh nhân, tương tác thuốc, dị ứng, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị và giá thành cũng cần được tính đến.
1.3.2.1 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế 2020 a) Điều trị viêm phổi nhẹ: CURB65: 0 -1 điểm Ở người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
- Amoxicilin 500 mg: uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
- Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x
Doxycylin được khuyến cáo sử dụng 200mg/ngày, sau đó giảm liều còn 100mg/ngày cho những bệnh nhân có các bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng các chất ức chế miễn dịch, cũng như những người đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây.
- Flouroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày) hoặc levofloxacin (500 – 750mg/ngày)
Có thể kết hợp một betalactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao 1g x 3 lần/ngày, amoxicilin – clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu, sau đó 250mg/ngày trong 4 ngày) hoặc clarithromycin (500mg x 2 lần/ngày) Doxycyclin cũng có thể được sử dụng như một sự thay thế cho macrolid.
Tại khu vực có tỷ lệ phế cầu kháng macrolid cao (125%, MIC 16mg/ml), bệnh nhân không có phối hợp cần tuân theo phác đồ điều trị đã đề xuất Đối với trường hợp viêm phổi trung bình, có thể áp dụng tiêu chí CURB65 với điểm số 2.
- Amoxicilin 1g uống 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ ngày
Nếu bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể sử dụng amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị 4 lần mỗi ngày, kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày.
- Hoặc một betalactam: cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2 lần/ngày) hoặc ampicilin/sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một flouroquinolon đường hô hấp
- Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng phế cầu và Pseudomonas: các beta lactam nhƣ piperacilin/sulbactam
(4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)
Hoặc một aminosid và azithromycin (500mg/ ngày)
Hoặc một aminosid và một fluoroquinolon có tác dụng trên phế cầu
- Trường hợp nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg mỗi 12 giờ) c) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm
- Amoxicilin – clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày
- Hoặc penicilin G 1-2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày
Cefuroxim 1,5g tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày, cefotaxim 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày, hoặc ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch liều duy nhất có thể được sử dụng kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày.
- Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin 750mg/ngày
- Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
In cases of suspected Pseudomonas infection, it is recommended to use antibiotics effective against both Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas The preferred beta-lactam options include piperacillin/tazobactam (4.5g three times daily), cefepime (1g three times daily), imipenem (1g three times daily), and meropenem (1g three times daily), potentially in combination with other agents.
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (500mg/ngày)
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
- Với trường hợp nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg mỗi 12 giờ)
1.3.2.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ y tế 2015 a) Điều trị viêm phổi mức độ nhẹ: CURB65: 0-1 điểm Ở người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
- Amoxicillin 500 mg: uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
- Hoặc macrolid: erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày
Đối với bệnh nhân có các tình trạng phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng các chất ức chế miễn dịch, liều khuyến cáo là doxycylin 200mg/ngày, sau đó giảm xuống 100mg/ngày Ngoài ra, cần lưu ý đến những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây.
- Flouroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày) hoặc levofloxacin (500 – 750mg/ngày)
Kết hợp một betalactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao 1g x 3 lần/ngày, amoxicilin – clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin 500mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên.
250mg/ ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày Có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid
- Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16mg/ml), người bệnh không có phối hợp: sử dụng phác đồ như trên
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
Kháng sinh điều trị nhiễm trùng có thể bao gồm amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày Nếu bệnh nhân không thể uống, có thể sử dụng amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày Các lựa chọn khác bao gồm betalactam như cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin/sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc flouroquinolon đường hô hấp Đối với trường hợp nghi do Pseudomonas, cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với cả phế cầu và Pseudomonas như piperacilin/sulbactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày).
3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)
Hoặc một aminosid và azithromycin (500mg/ ngày)
TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Nghiên cứu về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị kháng sinh tại Việt Nam đã diễn ra từ lâu và cho thấy rằng việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn này có thể cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề tuân thủ các hướng dẫn điều trị vẫn gặp nhiều khó khăn ở nước ta.
Vào tháng 03 năm 2015, Bộ Y tế đã phát hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó bao gồm hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của các loại kháng sinh này.
Năm 2016, một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại Bệnh viện E với 149 bệnh nhân, có độ tuổi trung bình là 67,7 Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, không tiến hành xét nghiệm vi sinh, và không có phác đồ nào phù hợp với hướng dẫn điều trị.
Năm 2017, nghiên cứu hồi cứu của Đỗ Trung Nghĩa tại bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên đã đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, cho thấy chỉ có 25,8% phác đồ phù hợp Cụ thể, có 28 phác đồ phù hợp cho viêm phổi nhẹ, 9 phác đồ cho viêm phổi trung bình và 3 phác đồ cho bệnh nhân không tính được CURB65, trong khi không có phác đồ nào cho viêm phổi nặng Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng việc áp dụng hướng dẫn điều trị vẫn chưa được coi trọng trong công tác điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện.
Nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Trung Dũng năm 2020 tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện xây dựng Việt Trì đã phân tích 108 bệnh án, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,7 tuổi Kết quả cho thấy 100% phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu không phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ theo khuyến cáo của Bộ Y tế.
Qua 3 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp Trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị có sự khác biệt Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện thuộc hệ thống y tế quốc gia ở Tây Ban Nha [29] thực hiện từ 11/2005-11-2007 có cỡ mẫu 3844 đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và sử dụng kháng sinh 6h sau nhập viện Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân đƣợc đánh giá PaO2; 73,4% bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh sau 6h nhập viện Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, một nghiên cứu khác thực hiện năm 2014
Một tổng quan tài liệu đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 7 năm 2012 tại 16 quốc gia châu Âu, trong đó 14 nghiên cứu đánh giá sự phù hợp và không phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPCĐ Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị kháng sinh thích hợp dao động từ 0% đến 39%.
Tỷ lệ tuân thủ hợp đồng điện tử (HDĐT) trên thế giới có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia, bao gồm cả những nước phát triển như châu Âu và các nước đang phát triển như Việt Nam.
GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC NGHỆ AN
Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, có nhiệm vụ khám và chữa bệnh cho nhân dân Thị xã Thái Hòa và khu vực Tây Bắc, đồng thời phục vụ cho bệnh nhân từ các tỉnh lân cận Bệnh viện cũng là cơ sở đào tạo thực hành cho Trường Đại học Y khoa Vinh và thực hiện chỉ đạo tuyến dưới về công tác phòng chống dịch bệnh tại các trạm y tế phường, xã trong khu vực.
Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc Nghệ An hiện có 500 giường bệnh và 393 cán bộ viên chức Cơ cấu tổ chức của bệnh viện bao gồm 26 khoa phòng, trong đó có 6 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng và 4 khoa cận lâm sàng.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Phòng Tổ chức cán bộ
- Phòng Tài chính kế toán
- Phòng Hành chính quản trị
- Phòng Vật tƣ - Thiết bị y tế
- Phòng Công tác xã hội
- Khoa Hồi sức cấp cứu
- Khoa Phẫu thuật - Gây mê Hồi sức
- Khoa Y học cổ truyền – PHCN
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh
- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Khoa Hồi sức tích cực - chống độc
- Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào bệnh án của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An trong thời gian từ 01/01/2019 đến 30/6/2019, với chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã được xác định.
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18)
- Bệnh án bệnh nhân có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
- Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu
- Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang qua việc hồi cứu bệnh án, nhằm thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Dữ liệu được ghi chép vào một mẫu phiếu thống nhất để đảm bảo tính chính xác và nhất quán.
Mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, với thời gian nhập viện tại Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 Trong khoảng thời gian này, chúng tôi đã chọn được 131 bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/6/2019
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới, thời gian nằm viện
- Phân loại viêm phổi theo thang CURB65
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp
Đặc điểm chức năng thận:
Chức năng thận được đánh giá qua độ thanh thải creatinin (Cl Cr), được tính toán dựa trên nồng độ creatinin trong huyết thanh (S Cr) theo công thức Cockroft & Gault.
ClCr = (140 – Tuổi) * Cân nặng / Scr * 72
S Cr (mg/dl) = S Cr (àmol/l)/88,4
ClCr: Hệ số thanh thải Creatinin (ml/phút)
SCr: Nồng độ Creatinin trong mỏu (mg/dl), (àmol/l)
Nồng độ creatinin huyết thanh đƣợc lấy theo phiếu xét nghiệm sinh hóa Giỏ trị bỡnh thường: Nam (62 - 106 àmol/l)
Nữ (44 - 80 àmol/l) Đặc điểm vi sinh
- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng kháng sinh và trong khi dùng kháng sinh
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
- Đặc điểm tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện và dị ứng KS
- Danh mục kháng sinh ban đầu sử dụng trong điều trị VPCĐ: tên kháng sinh, phân loại theo nhóm dược lý, đường dùng
- Tần suất kê đơn các kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu
- Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu (đơn độc, phối hợp) sử dụng trong điều trị VPCĐ
- Cách thức thay đổi phác đồ kháng sinh
Thời gian điều trị và sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục bệnh nhân Độ dài của thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, và thời gian áp dụng phác đồ kháng sinh ban đầu cần được quản lý chặt chẽ để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu Việc theo dõi các yếu tố này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn giảm nguy cơ kháng kháng sinh.
2.3.2 Phân tích tính phù hợp và hiệu quả điều trị của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được xác định dựa trên phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng của Bộ Y Tế, theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm Quyết định số 708 ngày 2/3/2015 Phác đồ kháng sinh được coi là "phù hợp" khi nó nằm trong danh sách các phác đồ khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân Ngược lại, phác đồ sẽ không được xem là phù hợp nếu có ít nhất một loại thuốc không nằm trong phác đồ khuyến cáo.
- Tính phù hợp về liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
Đánh giá tính phù hợp về liều lượng và nhịp đưa liều của các kháng sinh được thực hiện dựa trên một số tài liệu quan trọng, bao gồm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y Tế ban hành kèm theo Quyết định số 708 ngày 2/3/2015 liên quan đến viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, Dược thư quốc gia Việt Nam 2018, và Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện.
- Hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng
Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân đƣợc xác định theo thang điểm CURB65 nhƣ bảng 2.1 sau:
Bảng 2 1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65
Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB65
VPCĐ mức độ nhẹ 0 – 1 điểm
VPCĐ mức độ trung bình 2 điểm
VPCĐ mức độ nặng 3 – 5 điểm
Không xác định đƣợc mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm
R: tần số thở ≥ 30 lần/phút
B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg
Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
Mỗi biểu hiện đƣợc tính là 1 điểm Điểm CURB65 là tổng điểm của các thành phần trên
Để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An, chúng tôi áp dụng Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 708 ngày 2/3/2015, tập trung vào phần điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Phác đồ kháng sinh đƣợc đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng như bảng 2.2
Bảng 2 2.Các phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ theo khuyến cáo
Mức độ Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Phác đồ 6
Nhẹ (1) Amoxicilin Macrolid Doxycyclin Cefuroxim
Amox/ƢC Beta- lactamase Cefuroxim Cefpodoxim
Penicilin A/ ƢC Beta- lactamase Clarithromyci n
Clarithromyci n Macrolid FQ hô hấp Macrolid FQ hô hấp
Clarithromyci n Levofloxacin Ciprofloxacin Clarithromyci n Clarithromycin Trong đó:
(1): Bệnh nhân khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi vào viện
Ở những bệnh nhân có bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, cũng như có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, việc điều trị bằng kháng sinh cần được xem xét kỹ lưỡng Beta-lactam có hiệu quả đối với phế cầu, với các phác đồ như Amoxicilin 1g ba lần mỗi ngày, Amoxicilin-clavulanat 1g ba lần mỗi ngày, Cefpodoxim 200mg hai lần mỗi ngày, hoặc Cefuroxim 500mg hai lần mỗi ngày Để tăng cường hiệu quả, có thể kết hợp với Macrolid như Azithromycin 500mg trong ngày đầu và 250mg mỗi ngày trong 4 ngày tiếp theo hoặc Clarythromycin 500mg hai lần mỗi ngày Tuy nhiên, ở những khu vực có tỷ lệ kháng Macrolid cao, bệnh nhân không có bệnh phối hợp có thể sử dụng Doxycyclin thay thế cho Macrolid.
Tính phù hợp về liều lượng và nhịp đưa liều của các kháng sinh được đánh giá dựa trên các tài liệu quan trọng như Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế theo Quyết định số 708 ngày 2/3/2015, đặc biệt trong phần Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Ngoài ra, Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 và Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện cũng là những nguồn tài liệu tham khảo đáng tin cậy trong việc xác định liều lượng kháng sinh phù hợp.
Liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc cho từng loại thuốc điều trị viêm phổi cộng đồng được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây, nhằm cung cấp thông tin tham khảo cần thiết cho người đọc.
Bảng 2 3 Liều kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng
STT Kháng sinh Đường dùng Liều thường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin Clcr
IV >30 ml/ph: 1,5-3 g mỗi 6-8h;15-29ml/ph:1,5-3 g mỗi 12h
2 Cephalexin Uống 500mg mỗi 6h 1g mỗi 8h
750 mg mỗi 12h khi MLCT từ 10-20 ml/phút, 750 mg mỗi 24h khi MLCT <
STT Kháng sinh Đường dùng Liều thường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin Clcr
5 Cefoperazol IV 2-4 g mỗi 12h Dùng liều dưới 4 g không cần hiệu chỉnh liều MLCT
