TRƯƠNG THỊ HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN nội TIẾT THANH hóa LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

TỔNG QUAN

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017:

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do sự thiếu hụt trong tiết insulin hoặc tác động của insulin, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, gây tổn thương cho nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu do sự khiếm khuyết trong bài tiết insulin, hoạt động của insulin không hiệu quả, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose máu mạn tính có thể dẫn đến sự hủy hoại và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu.

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường typ 1 là bệnh lý xảy ra khi tế bào beta bị phá hủy, dẫn đến sự thiếu hụt insulin nghiêm trọng, chủ yếu do cơ chế tự miễn (typ 1A) và một phần nhỏ do nguyên nhân vô căn (typ 1B) Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên, và nếu không được điều trị, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nhiễm toan ceton Để kiểm soát mức glucose huyết, bệnh nhân cần phải tiêm insulin Ở người lớn tuổi, có thể xuất hiện ĐTĐ tự miễn tiến triển chậm, còn gọi là LADA, với khả năng sản xuất insulin ban đầu nhưng sẽ suy giảm theo thời gian Trước khi chẩn đoán, bệnh nhân thường có các tự kháng thể như kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), kháng thể kháng Insulin (IAA), kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA 2 (ICA 512) và kháng thể kháng Zinc transporter 8 (ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể này sẽ giảm dần, và những người trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này.

Di truyền bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) typ 1 có những dấu ấn quan trọng Nếu mẹ mắc ĐTĐ typ 1, nguy cơ con bị bệnh là 3%, trong khi nguy cơ này tăng lên 6% nếu cha bị ĐTĐ Đặc biệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 1 ở các trẻ sinh đôi cùng huyết thống cũng đáng chú ý.

4 trứng là 25-50% Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ typ 1

Yếu tố môi trường của ĐTĐ typ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ typ 1

Đái tháo đường typ 2, trước đây được gọi là đái tháo đường ở người lớn hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp đái tháo đường Bệnh này đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin tương đối và kháng insulin, không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn và không có kháng thể tự miễn trong máu Hầu hết bệnh nhân thường có tình trạng béo phì hoặc thừa cân, đặc biệt là béo phì vùng bụng với vòng eo lớn Trong giai đoạn đầu, tế bào beta bù trừ bằng cách tăng tiết insulin, nhưng nếu kháng insulin kéo dài, tế bào beta sẽ không sản xuất đủ insulin, dẫn đến sự xuất hiện của đái tháo đường typ 2 lâm sàng Mặc dù tình trạng kháng insulin có thể cải thiện thông qua giảm cân hoặc sử dụng một số loại thuốc, nhưng nó sẽ không bao giờ hoàn toàn trở lại mức bình thường.

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh tiểu đường type 2, với tỷ lệ mắc bệnh ở hai người sinh đôi cùng trứng lên đến 90% Hầu hết bệnh nhân tiểu đường type 2 có người thân mắc bệnh, cho thấy sự ảnh hưởng của nhiều gen Nếu xác định được một gen cụ thể liên quan đến tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được phân loại vào thể bệnh chuyên biệt của tiểu đường.

Môi trường đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng tỷ lệ bệnh tiểu đường type 2, đặc biệt liên quan đến tình trạng béo phì Các yếu tố như chế độ ăn uống với thực phẩm giàu năng lượng và carbohydrate, cùng với lối sống ít vận động, góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh này.

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng Kháng thể:

Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65)

Dương tính Âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin

Cùng hiện diện với với bệnh tự miễn khác Có Hiếm

Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: THA, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì

Không có Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ) là tình trạng được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ, không có dấu hiệu của đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 trước đó Nếu phụ nữ mang thai được phát hiện có mức glucose huyết cao trong 3 tháng đầu, thì chẩn đoán sẽ là đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện, và các tiêu chí chẩn đoán sẽ tương tự như ở những người không mang thai.

* Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-ĐTĐ thứ phát [3]

- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta, bao gồm các hội chứng như Mitchell-Riley, Wolcott-Rallison, Wolfram, và hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, cũng như ĐTĐ do đột biến DNA ty thể, thường gây ra ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em Những thể bệnh này đều hiếm gặp và có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ.

- Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

- Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt

- ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon

- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors

- Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2

* Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2: [1]

Yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe con người Trong đó, yếu tố môi trường bao gồm những yếu tố có thể can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh Những yếu tố này có thể được điều chỉnh để nâng cao chất lượng cuộc sống và phòng ngừa bệnh tật hiệu quả.

Sự thay đổi lối sống hiện nay dẫn đến việc giảm thiểu các hoạt động thể lực và thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng cường tinh bột trong khi giảm lượng chất xơ, điều này có thể gây ra tình trạng dư thừa năng lượng.

Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…

Cơ chế bệnh sinh có thể được phân chia thành hai nhóm chính: đề kháng insulin tại cơ, gan và mô mỡ, cùng với suy giảm chức năng tế bào beta Ngoài ra, một số tài liệu còn đề cập đến các cơ chế khác như tăng tổng hợp glucose ở gan và rối loạn chuyển hóa protein cũng như chất béo.

Kháng insulin là tình trạng giảm khả năng đáp ứng của cơ thể với insulin, bao gồm cả insulin nội sinh và ngoại sinh Hiện tượng này dẫn đến việc giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan Kháng insulin thường xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2.

[19] Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết [14]

Các yếu tố gây đề kháng insulin:

Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển bệnh tiểu đường typ 2, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 90% ở các cặp sinh đôi đơn hợp tử và có tính chất di truyền rõ rệt trong gia đình Tỷ lệ mắc bệnh cũng khác nhau giữa các dân tộc Nghiên cứu cho thấy nếu một trong hai bậc phụ huynh mắc ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh ở con cái là 40%, và nếu cả hai đều mắc, nguy cơ tăng lên 70% Tuy nhiên, có đến 15% người không có tiền sử gia đình vẫn bị mắc ĐTĐ.

+ Ăn quá mức, ít hoạt động

+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)

+ THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C

+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần

Suy giảm chức năng tế bào beta là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ, khi mà sự bài tiết insulin chậm hơn so với người bình thường, dẫn đến không có pha bài tiết sớm Nhiều nghiên cứu cho thấy tế bào beta không chỉ giảm tiết ở pha muộn mà còn ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng với điều trị, không chỉ đơn thuần là tình trạng kháng insulin Sử dụng thuốc kiểm soát ĐTĐ có thể cải thiện khả năng bài tiết insulin, đặc biệt là sau ăn Tuy nhiên, ngay cả khi ĐTĐ đã được kiểm soát, chức năng tế bào beta vẫn không trở về trạng thái bình thường, cho thấy có tổn thương thực sự ở tế bào beta.

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Để giảm nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong do tiểu đường, cần duy trì mức glucose máu ổn định khi đói và sau ăn gần với mức độ sinh lý, đồng thời đạt được mức HbA1c lý tưởng.

Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [3],

Để điều trị bệnh tiểu đường hiệu quả, cần kết hợp thuốc với chế độ ăn uống hợp lý và luyện tập thể dục thường xuyên Điều này bao gồm việc kiểm soát mức đường huyết, điều chỉnh rối loạn lipid, duy trì huyết áp ở mức hợp lý và phòng ngừa các rối loạn đông máu.

Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ) [6]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2017

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ