TỔNG QUAN
Bệnh đục thủy tinh thể
1.1.1.1 Sơ lược giải phẫu thủy tinh thể
Thủy tinh thể (TTT) là thấu kính 2 mặt lồi, trong suốt, có độ hội tụ khoảng 20D khi không điều tiết TTT nằm phía sau mống mắt và trước dịch kính trong nhãn cầu TTT phát triển liên tục suốt cuộc đời, với đường kính 6,4mm, chiều dày 3,5mm và trọng lượng khoảng 90mg khi mới sinh Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 9mm, chiều dày trung tâm 5mm và nặng khoảng 255mg.
Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu
Cấu trúc của tế bào TTT bao gồm bao, biểu mô dưới bao, vỏ và nhân Các tế bào biểu mô TTT có chức năng chuyển hoá tích cực, sản sinh ra các tế bào TTT mới Những tế bào này sẽ biệt hoá, dài ra và mất đi các bào quan để hình thành nên các sợi TTT Các sợi này dần dần bị dồn ép và tập trung về phía trung tâm TTT, với sợi cũ nhất nằm ở trung tâm, tạo thành nhân bào thai Sợi được sinh ra trong thời kỳ niên thiếu và trưởng thành sẽ hình thành nên nhân.
4 thời trẻ em (infantile nucleus) và nhân trưởng thành (adult nucleus) Các sợi TTT mới được sinh ra ở lớp ngoài cùng tạo nên lớp vỏ (cortex)
Hình 1.2 Cấu trúc thể thủy tinh
1.1.1.2 Dấu hiệu nhận biết bệnh đục thủy tinh thể
Giảm thị lực là triệu chứng chính của bệnh đục thủy tinh thể, khiến bệnh nhân cảm thấy mắt nhìn mờ, khó khăn khi tập trung vào một vật và dễ mỏi mắt Người bệnh thường cảm thấy nhạy cảm với ánh sáng, hay lóa mắt, làm cho việc nhìn ở nơi có ánh sáng mạnh trở nên khó khăn hơn so với khi ở trong bóng râm Ngoài ra, họ có thể gặp phải tình trạng nhìn đôi hoặc nhìn một vật thành nhiều hình ảnh Cảm giác như có màn sương mỏng che trước mắt có thể xảy ra, và các triệu chứng này có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai mắt.
Hình 1.3 Triệu chứng của đục thủy tinh thể (nguồn Mayoclinic.org)
Hình 1.4 Ảnh nhìn của bệnh nhân đục thủy tinh thể (nguồn Mayoclinic.org)
1.1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố gây đục thủy tinh thể
Đục thủy tinh thể là một bệnh lý đa yếu tố, với nhiều nguyên nhân gây ra Nguyên nhân nguyên phát bao gồm yếu tố bẩm sinh do rối loạn di truyền, lão hóa ở người trên 50 tuổi, và các tác động trong thai kỳ như nhiễm rubella hoặc lạm dụng rượu, ảnh hưởng đến trẻ nhỏ Nguyên nhân thứ phát có thể là các bệnh toàn thân như tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì, hoặc do chấn thương mắt, sử dụng thuốc corticosteroid, và tiếp xúc với tia xạ Ngoài ra, lối sống không lành mạnh như thiếu vận động, dinh dưỡng kém, và tiếp xúc với ô nhiễm cũng góp phần làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể.
1.1.1.4 Phương pháp khám xác định đục thủy tinh thể
Đục thể thuỷ tinh có thể được phát hiện thông qua ánh sáng thông thường, máy soi đáy mắt và đặc biệt là bằng đèn khe của máy sinh hiển vi Việc tra thuốc giãn đồng tử giúp bác sĩ khảo sát tình trạng thể thuỷ tinh trên diện rộng hơn, từ đó đánh giá chính xác hơn khi soi ánh đồng tử.
Khi quan sát thể thủy tinh trong suốt, ta sẽ thấy màu hồng đồng đều Nếu có các vùng vẩn đục, chúng sẽ xuất hiện dưới dạng những vệt đen trên nền ánh đồng tử hồng Sự di chuyển của các vệt đen khi nhãn cầu hoạt động giúp xác định vị trí của vùng đục Sử dụng đèn khe trên máy sinh hiển vi, ta có thể xác định chi tiết vị trí, mức độ đục và sơ bộ đánh giá độ cứng của nhân thể thủy tinh.
1.1.1.5 Phân loại đục thủy tinh thể
Phân loại theo nguyên nhân:
- Đục thể thủy tinh tuổi già
- Đục thể thủy tinh bệnh lý
- Đục thể thủy tinh do dùng thuốc
- Đục thể thủy tinh do chấn thương
Phân loại đục thể thuỷ tinh theo hình thái:
- Đục hoàn toàn gồm: đục vỏ hoàn toàn và đục nhân hoàn toàn
1.1.2 Phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể [4][19]
Cho đến nay, chưa có thuốc nào chứng minh khả năng làm chậm, phòng ngừa hoặc chữa đục thể thủy tinh, vì vậy phẫu thuật thay thủy tinh thể là phương pháp điều trị duy nhất để cải thiện tình trạng này Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân trong việc cải thiện chức năng thị giác và tình trạng suy giảm thị lực có ảnh hưởng đến công việc và sinh hoạt hàng ngày hay không Theo quyết định số 7328/QĐ-BYT ban hành ngày 10 tháng 12 năm 2018, hướng dẫn chuẩn chất lượng về chẩn đoán và điều trị đục thủy tinh thể cũng được quy định rõ ràng.
Đục thể thủy tinh cần được điều trị khi nó ảnh hưởng đến chức năng thị giác, gây biến chứng hoặc cản trở việc theo dõi và điều trị các bệnh lý liên quan đến dịch kính, võng mạc và glocom Các phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể sẽ được áp dụng để cải thiện tình trạng này.
Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao (Intra-Capsular Cataract Extraction - ICCE) là phương pháp loại bỏ toàn bộ thể thuỷ tinh trong khi bao vẫn còn nguyên vẹn Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần phải đeo kính Hiện nay, kỹ thuật này chỉ được áp dụng trong những trường hợp lệch thể thuỷ tinh hoặc khi hệ thống dây chằng Zinn quá yếu Ở các nước phát triển, ICCE hầu như không còn được sử dụng, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, do kết quả hình ảnh thường kém hơn và tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật cũng cao hơn so với các phương pháp khác.
- Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao (Extra-Capsular Cataract Extraction- ECCE):
Phẫu thuật lấy đi nhân, vỏ và phần trung tâm bao trước của thể thủy tinh (TTT), trong khi giữ lại bao sau để đặt TTT nhân tạo, được chỉ định cho những trường hợp như phẫu thuật ĐTTT tại các cơ sở không đủ điều kiện phẫu thuật phaco hoặc ĐTTT nhân quá cứng, sẹo giác mạc Phương pháp này yêu cầu một đường phẫu thuật lớn do nhân thủy tinh thể được lấy ra theo khối.
Phẫu thuật PHACO (Phacoemulsification) được phát minh bởi Kelman vào năm 1967 và đã được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1995, hiện nay phổ biến ở nhiều tỉnh thành, đặc biệt là các thành phố lớn Phương pháp này sử dụng năng lượng siêu âm từ máy phaco để cắt nhuyễn thể thủy tinh và hút ra ngoài qua đường phẫu thuật nhỏ khoảng 3mm, với kỹ thuật mới nhất cho phép hút qua đường phẫu thuật chỉ 2mm Có năm kỹ thuật phaco cơ bản và nhiều kỹ thuật cải biên khác, được lựa chọn dựa trên độ cứng của nhân, kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên.
+ Đối với ĐTTT nhân mềm: sử dụng kỹ thuật Flip, Chip and Flip
+ Đối với ĐTTT nhân cứng: sử dụng kỹ thuật Divide and Conquer, Chop, Stop and Chop
Ưu điểm của phương pháp:
+ Hình dạng của giác mạc ít bị thay đổi (chiếm 2/3 tiêu điểm trong mắt), tầm nhìn tốt hơn
+ Phẫu thuật được thực hiện trong một phẫu trường khép kín, được kiểm soát nhiều hơn, nhãn áp ít bị dao động
+ Đường phẫu thuật nhỏ, phục hồi thị lực nhanh, ít loạn thị, người bệnh có thể ra viện sớm
Hạn chế của phương pháp [2]:
Khi thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể (ĐTTT) trên bệnh nhân có giác mạc quá cứng, tiên lượng phẫu thuật bằng phương pháp phaco thường rất thận trọng Điều này là do phẫu thuật có thể kéo dài, sử dụng năng lượng phaco cao, dẫn đến nguy cơ rách bao sau hoặc gây ra tình trạng phù và loạn dưỡng giác mạc sau phẫu thuật.
+ Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo (có chứng chỉ phẫu thuật phaco), phải có đầy đủ trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
Phẫu thuật phaco sử dụng femtosecond laser (FEMTO) là một phương pháp tiên tiến với laser có thời gian xung ngắn (10 -15 giây), giúp cắt chính xác các tổ chức nhãn cầu như giác mạc, bao và nhân thể thủy tinh, đồng thời ít ảnh hưởng đến các tổ chức xung quanh Femtosecond laser được chỉ định cho các bước như mở bao trước, phá vỡ nhân, cắt điều chỉnh khúc xạ và tạo đường rạch giác mạc cho phẫu thuật phaco Mặc dù phương pháp này an toàn và hiệu quả, 72% bác sĩ nhãn khoa trong một cuộc khảo sát cho rằng vấn đề tài chính là rào cản lớn nhất đối với việc áp dụng công nghệ này.
Phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể qua đường mổ nhỏ (Small incision cataract surgery - SICS) được phát minh bởi Blumenthal vào năm 1992 và đã được áp dụng rộng rãi ở các nước đang phát triển, nơi thiếu bác sĩ phẫu thuật có tay nghề và thiết bị cho phẫu thuật PHACO Tại Việt Nam, phương pháp này đã được triển khai từ những năm 2000 Mặc dù kết quả của SICS không thể dự đoán được như phương pháp PHACO, nhưng vẫn mang lại hiệu quả đáng kể trong điều trị đục thủy tinh thể.
9 mức chấp nhận được và giá thành rẻ hơn, có hiệu quả kinh tế tại các nước đang phát triển
1.2 Gánh nặng bệnh tật và bài toán kinh tế của đục thủy tinh thể Đục thủy tinh thể là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giới và là thách thức của thế giới khi tình trạng già hóa dân số đang ngày một gia tăng Tỷ lệ mù do đục thủy tinh thể trong tất cả các bệnh mắt từ 5% ở các nước phát triển đến 50-90% tại các nước đang phát triển Hàng năm trên thế giới có 3-4 triệu người bị mù do đục thủy tinh thể [9] Đục thủy tinh thể làm suy giảm chất lượng cuộc sống cả về thể chất lẫn tinh thần
Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra quốc gia các bệnh lý mắt gây mù ở người trên
Khái niệm mức sẵn lòng chi trả và các phương pháp xác định mức sẵn lòng chi trả
1.3.1 Khái niệm mức sẵn lòng chi trả
Trong kinh tế học, khách hàng thường có sự ưa thích đối với các sản phẩm khác nhau, thể hiện qua việc họ sẵn lòng chi trả cho những hàng hóa mà họ thích hơn Giá trị của một sản phẩm đối với khách hàng được xác định bởi mức giá mà họ sẵn lòng chi trả, cũng như những gì họ có thể từ bỏ để sở hữu sản phẩm đó Mức sẵn lòng chi trả (WTP) là số tiền mà mỗi cá nhân chấp nhận bỏ ra để tận hưởng giá trị của sản phẩm, và mức WTP này phụ thuộc vào sở thích cá nhân của từng người.
Việc xác định mức sẵn sàng chi trả (WTP) là rất quan trọng trong kinh tế học, giúp phát triển chiến lược giá tối ưu và dự báo phản ứng của thị trường trước những biến động giá Nó cũng hỗ trợ mô hình hóa các đường cầu và đo lường giá trị thương hiệu, thể hiện giá trị gia tăng so với sản phẩm của đối thủ cạnh tranh hoặc sản phẩm không có thương hiệu.
1.3.2 Các phương pháp xác định mức sẵn lòng chi trả
Theo một nghiên cứu tổng quan năm 2014 của Hahsler và cộng sự, các phương pháp xác định Sẵn sàng chi trả (WTP) đã được tổng hợp, thể hiện qua hình 1.5 Nghiên cứu này chỉ ra rằng mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm khác nhau, được trình bày chi tiết trong bảng 1.1.
Hình 1.5 Phân loại các phương pháp xác định WTP
Bảng 1.1 Ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp xác định WTP
Sự ưa thích thực tế Sự ưa thích lý thuyết
Phân tích lựa chọn rời rạc Hiệu quả về chi phí
Hiệu quả về thời gian
Dễ kết hơp giá/sản phẩm mới
Tính hợp lệ của các ước tính
Hành vi mua hàng thực sự
Hành vi lựa chọn được quan sát
++ + + Ước tính cấp độ cá nhân
+/- = ưu điểm hoặc nhược điểm chưa rõ ràng
(phụ thuộc vào phương pháp lấy số liệu và/hoặc ước tính)
1.3.3 Kỹ thuật đánh giá ngẫu nhiên
Phương pháp xác định Sẵn sàng Chi trả (WTP) trong nghiên cứu này được thực hiện thông qua kỹ thuật Đánh giá Ngẫu nhiên (Contingent Valuation Method - CVM) Đây là một phương pháp dựa trên lý thuyết ưa thích, trong đó người tham gia sẽ được phỏng vấn để xác định giá trị mà họ sẵn lòng chi trả cho một sản phẩm hoặc dịch vụ nhất định.
Trong một nghiên cứu, 12 khách hàng đã tham gia phỏng vấn trực tiếp để đánh giá mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể Tình huống giả định được xây dựng nhằm thu thập ý kiến và thông tin từ bệnh nhân về khả năng tài chính của họ đối với loại phẫu thuật này.
Phương pháp CVM được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu xác định mức sẵn lòng chi trả (WTP) của bệnh nhân Tính ngẫu nhiên của phương pháp này cho phép bệnh nhân đưa ra quyết định trong một tình huống giả định về việc cần phẫu thuật Qua đó, bệnh nhân có thể xác định chính xác mức sẵn lòng chi trả của mình Do đó, phần phỏng vấn được thiết kế để giúp bệnh nhân hiểu rõ tình huống giả định, từ đó đưa ra mức sẵn lòng chi trả phù hợp.
- Mô tả chính xác đặc điểm của bệnh đục TTT và phẫu thuật đục TTT
- Một bộ câu hỏi được thiết kế để rút ra phản hồi về mức sẵn lòng chi trả của người được phỏng vấn
Mức sẵn lòng chi trả (WTP) của bệnh nhân khác nhau tùy thuộc vào khả năng tài chính của họ, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thu nhập, trình độ học vấn, độ tuổi và nghề nghiệp.
WTP=f (wi, ti, vi, qi, )
Trong nghiên cứu này, i đại diện cho người được điều tra, WTP là mức sẵn lòng chi trả, và các biến số gồm wi (thu nhập), ti (tuổi), vi (trình độ học vấn), và qi (nghề nghiệp) Phương pháp này có nhiều ưu điểm, giúp phân tích sâu sắc các yếu tố ảnh hưởng đến mức sẵn lòng chi trả của người dân.
- Dễ tiến hành từ thiết kế nghiên cứu đến thực hiện phỏng vấn
- Có thể đưa ra các ước tính đáng tin cậy
- Đã được sử dụng thành công trong nhiều nghiên cứu
Nhược điểm của phương pháp:
- Kết quả phụ thuộc rất lớn vào bệnh nhân, nếu bệnh nhân không hiểu rõ được tình huống thì kết quả có thể không chính xác
- Bệnh nhân có thể trả lời một cách không nghiêm túc vì các câu hỏi không có ràng buộc về mặt tài chính
Nghiên cứu về mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể đã tiến hành trên thế giới và tại Việt Nam
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào xác định mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể tại Việt Nam Trong khi đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ở các nước đang phát triển như Trung Quốc, Tanzania, Nigeria, Malawi và Bangladesh Thông tin chi tiết được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2 Các nghiên cứu về mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể trên thế giới
STT Tên bài báo Mục tiêu Đối tượng nghiên cứu Phương pháp Kết quả
-Nghiên cứu mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể
-Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể
≥50 tuổi có thị lực một mắt ≤6/60 do đục thủy tinh thể được lựa chọn
Những bệnh nhân mà trước đó đã có đục thủy tinh thể ở một bên mắt bị loại trừ,
Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân (Kỹ thuật đánh giá ngẫu nhiên)
- Mức sẵn lòng chi trả trung bình là 55 ±55 USD với mức tối đa là 321 USD, chiếm khoảng 11% thu nhập hàng năm
Một số nguyên nhân chính khiến bệnh nhân không sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể bao gồm: 40% cảm thấy thị giác của họ vẫn còn tốt, 27% không tin rằng phẫu thuật có thể cải thiện tình trạng của họ, 19% cho rằng họ đã quá lớn tuổi để thực hiện phẫu thuật, và chỉ có 2% bệnh nhân không có đủ thu nhập để chi trả.
Bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng ít sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể, với tỷ lệ odds ratio (OR) là 0,91 cho mỗi năm tuổi (CI 0,87-0,95) Ngược lại, những bệnh nhân có thị lực kém (VA ≤6/18) có khả năng sẵn lòng chi trả cao hơn, với OR là 3,6 (95% CI=1,5-8,3), và bệnh nhân mù (VA ≤6/60) có tỷ lệ này còn cao hơn nữa, với OR là 5,7 (95% CI=1,7-19,3).
Bài báo này nhằm mục tiêu nghiên cứu mối quan hệ giữa các yếu tố như giới tính, học vấn và thu nhập với sự sẵn lòng chi trả của bệnh nhân có thị lực tốt Kết quả cho thấy không có mối liên quan nào giữa những yếu tố này và khả năng chi trả của bệnh nhân.
Bệnh nhân lớn tuổi sẵn lòng chi trả ít hơn khoảng 1 USD cho mỗi năm tuổi (p=0,01) Người có học vấn chi trả nhiều hơn 13 USD so với người không có học vấn (p=0,05), và những người có thu nhập hàng năm ≥ 1250 USD chi trả nhiều hơn 50 USD so với những người có thu nhập 6/12) (p=0,15), trong khi người mù chi trả ít hơn 32 USD (p=0,004).
2 Willingness to pay for cataract surgery in two
Nghiên cứu mức sẵn lòng chi trả cho phẫu thuật đục thủy tinh thể tại 2
Bệnh nhân có mong muốn phẫu thuật đục thủy tinh thể
Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân
- Mức sẵn lòng chi trả trung bình của Kilimanjaro là
3866 Tsh và Iringa là 732 Tsh, p-value
