Tổng quan về bệnh đái tháo đường và lựa chọn thuốc điều trị
Tổng quan về bệnh đái tháo đường typ 2
Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose trong máu do thiếu hụt insulin hoặc do cơ thể không phản ứng đúng với insulin, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, gây tổn thương nghiêm trọng cho nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 và ADA 2019, mục tiêu điều trị cho người trưởng thành không mang thai được trình bày chi tiết trong bảng 1.1, bao gồm các chỉ số cần đạt được Những mục tiêu này thường có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
* Mục tiêu đường huyết chặt chẽ hoặc lỏng lẻo hơn có thể phù hợp cho từng cá nhân cụ thể [2,3,14]
Xem xét mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn, chẳng hạn như dưới 6,5% cho một số bệnh nhân được chọn lọc, nếu có thể đạt được mục tiêu này mà không gây ra hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc các tác dụng phụ không mong muốn khác.
Mục tiêu điều trị tiểu đường có thể linh hoạt hơn với mức HbA1c < 8% (64 mmol/mol) cho những bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng, người cao tuổi, hoặc có biến chứng mạch máu nhỏ và lớn tiến triển Điều này cũng áp dụng cho những người có nhiều bệnh lý kèm theo hoặc mắc tiểu đường trong thời gian dài, khi việc đạt được mục tiêu điều trị trở nên khó khăn.
* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết:
Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị và có mức glucose huyết ổn định.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
- Huyết áp tâm thu (HATT) < 140 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) < 90 mmHg (hay HA < 140/90mmHg)
- Nếu đã có biến chứng thận: HATT < 130 mmHg, HATTr < 85 - 80 mmHg (hay HA < 130/85 - 80mmHg)
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV năm > 5%): HA < 130/80 mmHg
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ BTMXV năm < 5%): HA < 140/90 mmHg
- LDL cholesterol < 100 mg dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch, LDL cholesterol < 70 mg dL (1,8 mmol/ L) nếu đã có bệnh tim mạch
- HDL cholesterol > 40 mg dL ( 1,0 mmol L) ở nam và > 50 mg/ dL (1,3 mmol/ L) ở nữ
Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 [3]
1.1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường
Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường được phân loại rõ ràng theo tác dụng dược lý, như thể hiện trong bảng 1.2.
Bảng 1.2 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
SU glipizid; glyburid (glibenclamid); gliclazid; glimepirid
TZD pioglitazon Ức chế enzym alpha glucosidase acarbose; miglitol Ức chế DPP-4 sitagliptin; saxagliptin; vildagliptin; vinagliptin; alogliptin Ức chế SGLT2 dapagliflozin; empagliflozin; canagliflozin; ertugliflozin Đồng vận thụ thể GLP-1
Tác dụng ngắn liraglutid; dulaglutid exenatid; lixisenatid Chất gắn acid mật colesevelam
Chất chủ vận dopamin D2 bromocriptin
Nhóm SU: Các thuốc nhóm này có cơ chế tác dụng là thuốc gắn vào kênh ATP
KATP nằm trên màng tế bào beta tụy, giúp phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế mở ra, cho phép calci vào trong tế bào, kích thích phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Nhóm thuốc này đã được sử dụng lâu dài, mang lại ưu điểm như giảm nguy cơ mắc bệnh mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong, tuy nhiên cũng có nhược điểm là có thể gây hạ đường huyết và tăng cân.
Metformin, thuộc nhóm biguanid, là phương pháp điều trị đầu tiên cho bệnh đái tháo đường typ 2 Thuốc hoạt động bằng cách giảm sản xuất glucose tại gan và tăng cường độ nhạy cảm với insulin.
Metformin là thuốc điều trị tiểu đường type 2, có tác dụng làm chậm hấp thu glucose tại ruột và không gây hạ đường huyết khi sử dụng đơn độc Thuốc này không làm thay đổi cân nặng, có khả năng giảm cân, giảm LDL cholesterol, triglycerid, và giảm nguy cơ tim mạch cũng như tử vong Tuy nhiên, metformin có chống chỉ định cho người bệnh suy thận, đặc biệt khi mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 30 mL/phút Ngoài ra, thuốc cũng có thể làm giảm hấp thu vitamin B12 và gây ra các rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, và nhiễm acid lactic.
Nhóm ức chế enzym alpha glucosidase, bao gồm Acarbose và Miglitol, hoạt động bằng cách làm chậm quá trình hấp thu carbohydrate tại ruột, giúp kiểm soát mức glucose huyết sau ăn mà không gây hạ đường huyết Mặc dù an toàn cho tim mạch, nhóm thuốc này có thể gây ra các vấn đề tiêu hóa như đầy bụng, đầy hơi và tiêu chảy, đồng thời hiệu quả giảm HbA1c chỉ khoảng 0,5 - 0,8%, và cần phải sử dụng nhiều lần trong ngày.
Pioglitazon, một loại thuốc thuộc nhóm TZD, hoạt hóa thụ thể PPARγ và tăng cường độ nhạy cảm với insulin Ưu điểm của thuốc này là có thể sử dụng đơn độc mà không gây hạ đường huyết, đồng thời giúp giảm triglycerid, tăng HDL cholesterol và giảm nguy cơ biến cố tim mạch Tuy nhiên, Pioglitazon cũng có những tác dụng phụ đáng lưu ý như gây tăng cân, phù nề, tăng nguy cơ suy tim, gãy xương (đặc biệt ở phụ nữ), ung thư bàng quang và phù hoàng điểm.
Nhóm ức chế DPP-4: Nhóm thuốc có cơ chế tác dụng ức chế DPP-4, tăng GLP-
Các thuốc này có thể giảm HbA1c từ 0,5 - 1% mà không gây hạ đường huyết, không làm thay đổi cân nặng và có dung nạp tốt Tuy nhiên, nhược điểm của chúng bao gồm khả năng gây dị ứng, mẩn ngứa, nổi mề đay, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp, và nguy cơ viêm tụy cấp Đặc biệt, tính an toàn lâu dài của các thuốc này vẫn chưa được xác định rõ, đồng thời khả năng giảm HbA1c cũng thấp và có thể tăng nguy cơ nhập viện do suy tim với một số loại như saxagliptin và alogliptin, cùng với chi phí điều trị cao.
Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 giúp tăng tiết insulin khi mức glucose trong máu cao, ức chế glucagon, chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn Ưu điểm của nhóm này bao gồm giảm glucose huyết sau ăn, hỗ trợ giảm cân, ít gây hạ đường huyết khi sử dụng đơn độc, và giảm nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở những người có nguy cơ cao Tuy nhiên, nhược điểm bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nguy cơ viêm tụy cấp (mặc dù hiếm gặp), và phản ứng tại vị trí tiêm.
7 dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại
2, tăng nhịp tim và chi phí cao [3,5]
Insulin là một yếu tố quan trọng trong điều trị tiểu đường, cần chú ý đến các đặc điểm như thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm sử dụng và thời gian bảo quản sau khi mở nắp Hiện nay, có nhiều loại insulin khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cá nhân hóa, bao gồm insulin tác dụng nhanh, insulin tác dụng ngắn, insulin tác dụng trung bình và insulin nền.
1.1.2.2 Liệu pháp dùng thuốc cho điều trị đái tháo đường typ 2
Phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 không chỉ tập trung vào việc kiểm soát đường huyết mà còn cần chú trọng đến việc phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng mạn tính như tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
2020, lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường được thể hiện tại hình 1.1
Hình 1.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2020 [14]
Điều trị đái tháo đường type 2 nên bắt đầu bằng metformin trừ khi có chống chỉ định, vì nó an toàn, hiệu quả và không tốn kém, đồng thời giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong Metformin là lựa chọn hàng đầu so với sulfonylureas, có tác dụng tích cực trên HbA1c, cân nặng và tử vong do tim mạch Nó có thể được sử dụng an toàn ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận (eGFR) thấp đến 30 mL/phút/1,73 m², theo khuyến nghị mới từ FDA Bệnh nhân cần được tư vấn ngừng thuốc nếu gặp phải triệu chứng buồn nôn, nôn hoặc mất nước, và cần lưu ý rằng metformin có thể gây thiếu vitamin B12 Đối với những bệnh nhân không thể sử dụng metformin, nên xem xét khởi trị với một loại thuốc khác.
Nếu mục tiêu HbA1c không đạt được sau 3 tháng và bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD), hãy xem xét phối hợp metformin với một trong sáu lựa chọn điều trị như sulfonylurea, thiazolidinedione, ức chế men DPP-4, ức chế SGLT2, đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên tác động cụ thể của từng loại thuốc và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Đối với bệnh nhân mắc ASCVD, nên thêm một thuốc thứ hai có bằng chứng giảm nguy cơ tim mạch sau khi cân nhắc các đặc điểm của thuốc Nếu mục tiêu HbA1c vẫn không đạt được sau 3 tháng điều trị kép, tiến hành phối hợp 3 loại thuốc Nếu sau 3 tháng điều trị ba mà vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c, hãy xem xét phương pháp trị liệu phối hợp đường tiêm.
Nhiều bệnh nhân tiểu đường type 2 cần sử dụng liệu pháp insulin để cải thiện kiểm soát đường huyết Việc trang bị cho bệnh nhân phác đồ tự tiêm insulin và hướng dẫn tự kiểm tra đường huyết là rất quan trọng Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn đầy đủ về cách tự giám sát đường huyết, chế độ ăn uống hợp lý, cũng như các biện pháp phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết hiệu quả.
Insulin nền đơn độc là phương pháp khởi trị insulin tiện lợi nhất, thường bắt đầu với liều 10 đơn vị mỗi ngày hoặc từ 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày, tùy thuộc vào mức độ tăng đường huyết.
Insulin nền thường được kê đơn cùng với metformin hoặc một loại thuốc hạ đường huyết khác cho bệnh nhân tiểu đường type 2 Khi thêm insulin nền vào phác đồ điều trị, analog nền tác dụng dài có thể được sử dụng thay thế NPH nhằm giảm nguy cơ hạ đường huyết có triệu chứng và vào ban đêm.
Tổng quan về những vấn đề liên quan đến thuốc
Khái niệm và phân loại vấn đề liên quan đến thuốc
Hiện nay, ở Việt Nam, các vấn đề liên quan đến thuốc đang dần được đề cập trong một số tài liệu chuyên ngành, tuy nhiên vẫn chưa có khái niệm chính thức Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug related problem - DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh.”
DRP có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ việc kê đơn của bác sĩ, cấp phát của dược sĩ, đến thực hiện và tuân thủ điều trị của điều dưỡng và bệnh nhân Mỗi giai đoạn này lại có nhiều loại DRP khác nhau.
DRP trong kê đơn và chuyển giao đơn thuốc là khoảng thời gian từ khi bác sĩ kê đơn cho đến khi đơn thuốc được chuyển đến khoa dược Trong giai đoạn này, có thể xảy ra các vấn đề như thiếu thông tin về thuốc trong đơn, lựa chọn thuốc không phù hợp, liều dùng và cách sử dụng thuốc không chính xác, cũng như tương tác và tương kỵ thuốc, dẫn đến tình trạng thiếu điều trị.
DRP trong cấp phát thuốc được tính từ thời điểm đơn thuốc được gửi đến khoa Dược cho đến khi thuốc được phát đến khoa phòng, nơi điều dưỡng thực hiện việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân.
Trong chăm sóc người bệnh ngoại trú, có 13 loại phát sinh vấn đề, bao gồm các lỗi liên quan đến thuốc như sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, nhãn sai, thiếu hoặc thừa thuốc, và thuốc quá hạn sử dụng.
DRP trong việc chuẩn bị và thực hiện thuốc bao gồm nhiều khía cạnh quan trọng như việc dược sĩ pha chế các loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược, bao gồm thuốc độc tế bào và dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch Điều dưỡng cũng có trách nhiệm chuẩn bị thuốc, bao gồm các thao tác như hoàn nguyên, pha loãng và nghiền thuốc Quy trình thực hiện thuốc cho bệnh nhân cần chú ý đến nhiều yếu tố như loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm và nồng độ sử dụng, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, cũng như kỹ thuật dùng thuốc và việc bỏ thuốc đúng cách.
DRP trong theo dõi và giám sát việc sử dụng thuốc sau khi điều trị cho bệnh nhân bao gồm các phản ứng có hại, cũng như những vấn đề phát sinh do thiếu các xét nghiệm cần thiết để theo dõi độc tính và hiệu quả của thuốc.
DRP trong thông tin đào tạo bệnh nhân đề cập đến việc người bệnh, bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác có thể thiếu thông tin hoặc chủ động yêu cầu thông tin về thuốc Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc cung cấp đầy đủ kiến thức thuốc cho tất cả các bên liên quan trong quá trình chăm sóc sức khỏe.
DRP trong giai đoạn người bệnh dùng thuốc ngoại trú: DRP về tuân thủ thuốc của người bệnh.
Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong phát hiện những vấn đề liên quan đến thuốc.13 1.2.3 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP
Hoạt động của dược sĩ lâm sàng bao gồm tư vấn lựa chọn thuốc, hướng dẫn nhân viên y tế và bệnh nhân về các vấn đề liên quan đến thuốc, cũng như theo dõi hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp điều trị Dược sĩ cũng phát hiện nguyên nhân thất bại trong điều trị liên quan đến thuốc, như không tuân thủ, tương tác thuốc, hoặc sai sót trong kê đơn Những hoạt động này không chỉ giúp sử dụng thuốc hiệu quả mà còn tiết kiệm chi phí, từ đó tối ưu hóa chất lượng chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt là thông qua việc đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc.
- Thuốc được kê đơn không phù hợp về chỉ định, phác đồ, thuốc được sử dụng mà không có chỉ định, có y lệnh nhưng không có thuốc;
- Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đó; Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc
- Liều dùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thời điểm dùng;
- Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định;
Khi sử dụng thuốc, cần chú ý đến các đối tượng đặc biệt như phụ nữ mang thai và cho con bú, trẻ em, người cao tuổi, cũng như những bệnh nhân có chức năng thận hoặc gan suy giảm, và người bệnh béo phì Việc điều chỉnh liều lượng và theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị cho các nhóm đối tượng này.
- Có tương tác thuốc thực tế hoặc tiềm ẩn: thuốc – thuốc, thuốc – bệnh, thuốc – thực phẩm, thuốc – khác Đánh giá người bệnh
- ADR thực tế và tiềm ẩn;
- Sự tuân thủ điều trị của người bệnh;
- Sự hiểu biết của người bệnh về việc điều trị bằng thuốc;
- Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc;
- Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận lâm sàng, thuốc sử dụng, ) Đánh giá chi phí - hiệu quả điều trị
- Lựa chọn thuốc tối ưu: các chi phí liên quan đến sử dụng thuốc hoặc liệu pháp điều trị với hiệu quả điều trị;
Chi phí điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân không chỉ bao gồm giá thuốc mà còn phát sinh nhiều vấn đề liên quan đến các chi phí khác, như chi phí dịch vụ chăm sóc và chi phí gián tiếp.
1.2.2.2 Xác định vấn đề liên quan đến thuốc
Có nhiều hệ thống phân loại DRP được sử dụng trong các nghiên cứu, nhưng phổ biến và được đề cập nhiều là hệ thống phân loại PCNE version 9.00:
Phân loại các DRP trong giai đoạn kê đơn:
- Phân loại theo vấn đề: Hiệu quả điều trị, tính an toàn điều trị, khác
- Phân loại theo nguyên nhân: Lựa chọn thuốc, lựa chọn dạng bào chế của thuốc, lựa chọn liều, khác
Phân loại các DRP trên hành vi của bệnh nhân:
- Dùng thuốc liều tùy tiện
- Bệnh nhân sử dụng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc
- Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc hơn so với đơn thuốc
- Bệnh nhân lạm dụng thuốc
- Bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết
- Bệnh nhân bảo quản thuốc không phù hợp
- Thời gian dùng thuốc hoặc liều không phù hợp
- Bệnh nhân dùng thuốc sai cách
- Bệnh nhân không thể trực tiếp dùng thuốc/dạng bào chế
- Bệnh nhân không thể hiểu hướng dẫn dùng thuốc một cách chính xác
Theo Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019, việc phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc tại Việt Nam được thực hiện thông qua đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh nhân, bao gồm nhiều hoạt động khác nhau.
- Đánh giá sự phù hợp của từng thuốc với chỉ định
- Tối ưu hóa điều trị: lựa chọn thuốc, chế độ liều
- Cá thể hóa trị cho từng người bệnh, giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ
- Đánh giá các vấn đề khác bao gồm: chi phí, mức độ tuân thủ, thuận tiện cho người bệnh
- Lựa chọn thuốc phù hợp (chỉ định, chống chỉ định)
- Tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, đồ uống
- Đường dùng và thời gian dùng
- Lựa chọn dạng dùng, nồng độ, tốc độ truyền, tương kỵ
- Đặc điểm của người bệnh (phụ nữ có thai, đang cho con bú, suy gan, suy thận, trẻ em, người cao tuổi…)
- Giám sát điều trị thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép
Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019 đã nêu rõ các vấn đề cơ bản liên quan đến thuốc, được trình bày chi tiết trong bảng 1.6.
Bảng 1.6 Các vấn đề cơ bản liên quan đến thuốc Đánh giá
Vấn đề liên quan đến thuốc Khả năng Chi tiết/Nguyên nhân
1 Điều trị không cần thiết
Không có chỉ định điều trị Trùng lặp thuốc
Dùng nhiều thuốc trong cùng một nhóm dược lý trong khi một thuốc đã đủ tác dụng
Có chỉ định điều trị không dùng thuốc Điều trị tác dụng phụ của thuốc trong khi có thể phòng ngừa được
2 Cần bổ sung điều trị
Vấn đề chưa được điều trị
Cần bổ sung thuốc dự phòng để giảm nguy cơ tiến triển bệnh
Thuốc có tác dụng hiệp đồng
Có thuốc khác hiệu quả hơn
Người bệnh nhiễm vi khuẩn kháng thuốc đang điều trị sẽ không có lựa chọn tối ưu, vì thuốc điều trị hiện tại không hiệu quả trong việc điều trị bệnh này.
Người bệnh không đáp ứng hoặc dung nạp thuốc
Liều thuốc không phù hợp Thuốc đắt tiền và có thể thay bằng thuốc khác
Sai liều Khoảng cách dùng quá xa Thời gian dùng ngắn Tương tác thuốc Tương tác thuốc làm giảm tác dụng điều trị
Dùng thuốc không phù hợp (đường dùng, cách dùng, thời điểm dùng)
5 Tác dụng không mong muốn của thuốc
Tác dụng không mong muốn (TDKMM)
Không an toàn cho người bệnh
Cần đổi sang thuốc an toàn hơn
Dị ứng thuốc Chống chỉ định
Kỹ thuật đưa thuốc chưa hợp lý
Sai liều Khoảng cách dùng quá gần Thời gian dùng thuốc kéo dài
Tương tác thuốc Tương tác thuốc làm tăng
TDKMM/độc tính Dùng thuốc không phù hợp
(đường dùng, cách dùng, thời điểm dùng)
Truyền nhanh thuốc so với khuyến cáo
Người bệnh không hiểu phương pháp điều trị
Người bệnh không muốn dùng thuốc
Người bệnh quên dùng thuốc
Giá thuốc cao Người bệnh không thể nuốt hoặc tự dùng thuốc hoặc đường dùng không phù hợp Thuốc không có sẵn
Một số thang đánh giá mức độ ảnh hưởng tiềm tàng của DRP
Folli và cộng sự đã xây dựng thang đánh giá gồm 3 mức độ như sau:
+ Mức độ đe dọa tính mạng: ví dụ: DRP xảy ra khi kê liều của một thuốc có khoảng điều trị hẹp cao gấp 10 lần liều thông thường
+ Mức độ nguy hiểm: ví dụ: Liều thuốc cao làm tăng liều trong vùng độc
+ Mức độ quan trọng: ví dụ liều quá thấp so với tình trạng bệnh
Một số nghiên cứu về DRP tại Ấn Độ, dùng thang 3 mức độ như sau [38,39]:
+ Mức độ lớn: Vấn đề cần can thiệp để ngăn ngừa hậu quả mà ước tính làm giảm tối thiểu thời gian nằm viện 24h
+ Mức độ trung bình: Vấn đề cần hiệu chỉnh để làm tăng điều quả điều trị, giảm mức độ bệnh hoặc chi phí điều trị
+ Mức độ nhỏ: Vấn đề yêu cầu cần điều chỉnh để tối ưu hóa điều trị, không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, hiệu quả lâm sàng
1.2.3 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP
Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP
Việc xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu sự cố liên quan đến thuốc (DRP) là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe và giảm thiểu thiệt hại kinh tế Xác định các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của DRP giúp bác sĩ và dược sĩ tập trung vào những bệnh nhân hoặc nhóm thuốc cần được theo dõi cẩn thận, từ đó hạn chế tối đa nguy cơ xảy ra DRP.
Nhóm tác giả người Thụy Sỹ, gồm Kaufman và cộng sự, đã tiến hành tổng quan các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự xuất hiện của vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) thông qua việc tổng hợp các nghiên cứu y văn và ý kiến từ hội đồng chuyên gia trong lĩnh vực y tế, bao gồm bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốc cộng đồng và điều dưỡng Họ đã xác định được 26 yếu tố, trong đó có 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố tương đối quan trọng, liên quan đến sự hình thành DRP.
Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:
1) Người bệnh giảm trí nhớ, IQ thấp, lo lắng bồn chồn
2) Thông tin về người bệnh không được cung cấp đầy đủ hoặc người bệnh không hiểu mục đích điều trị
3) Người bệnh có nhiều bệnh lý mắc kèm
4) Người bệnh không tuân thủ điều trị
Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc:
5) Sử dụng nhiều thuốc (sử dụng trên 5 thuốc)
6) Sử dụng thuốc chống động kinh
7) Sử dụng thuốc chống đông
8) Sử dụng thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đông đường uống
10) Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp
16 yếu tố nguy cơ tương đối quan trọng
Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:
1) Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm
2) Bệnh nhân có vẫn đề giao tiếp
3) Bệnh nhân thao tác kém
4) Bệnh nhân có thị lực kém
5) Bệnh nhân suy giảm chức năng thận
6) Bệnh nhân suy giảm chức năng gan
7) Bệnh nhân đã gặp phản ứng bất lợi của thuốc
Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc:
9) Thuốc bệnh nhân tự dùng mà không được kê đơn
10) Sử dụng thuốc chống viêm không steroid
11) Sử dụng thuốc lợi tiểu
12) Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng
13) Sử dụng thuốc kháng cholineric
14) Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin
16) Sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống
Phương pháp phát hiện DRP
Phương pháp phát hiện DRP sử dụng bộ công cụ để xác định và phát hiện, đóng vai trò quan trọng trong việc ảnh hưởng đến số lượng DRP và tỷ lệ chấp nhận của bác sĩ trong can thiệp dược lâm sàng.
Một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về vấn đề DRP (Drug-Related Problems) ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 đã được thực hiện, cho thấy sự tồn tại của các vấn đề liên quan đến thuốc, bao gồm thuốc kiểm soát đường huyết và thuốc điều trị biến chứng mạn tính Một số nghiên cứu còn ghi nhận ý kiến phản hồi từ bác sĩ điều trị, tuy nhiên vẫn còn nhiều DRP chưa được thống nhất với dược sĩ lâm sàng.
Tác giả Bùi Thị Lệ Quyên vừa công bố nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, trong đó đã phát hiện tổng số DRP trên đơn thuốc.
Trong nghiên cứu, tổng số DRP ghi nhận là 1046, trong đó 750 DRP được bác sĩ đồng thuận Phần lớn các DRP này (92,8%) ở mức không đáng kể, trong khi 7,2% ở mức trung bình, chủ yếu liên quan đến thuốc không phù hợp hướng dẫn và liều quá cao Đặc biệt, có 614 DRP liên quan đến hành vi của bệnh nhân, trong đó 25,1% do bệnh nhân dùng thuốc sai cách, 23,8% do dùng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc, và 17,8% do dùng thuốc không cần thiết.
Một nghiên cứu về phân tích sự cố liên quan đến thuốc (DRP) trên bệnh nhân tiểu đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 của Đinh Thị Lan Anh đã ghi nhận tổng cộng 1720 DRP Trong đó, tỷ lệ DRP liên quan đến lựa chọn thuốc chiếm 26,9%, dạng bào chế 29,2%, và lựa chọn liều 43,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ DRP liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân là 79,7%, với các vấn đề như sử dụng liều thấp hơn chỉ định (23,9%), dùng sai thời điểm (13,8%), dùng quá liều (12,5%), sử dụng thuốc không cần thiết (10,2%), và dùng thuốc sai cách (19,7%).
Nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Tình về tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2020 cho thấy có 1 cặp tương tác chống chỉ định và 5 tương tác nghiêm trọng trong tổng số đơn kê Cụ thể, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác chống chỉ định ở nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị là 0,23%, trong khi tỷ lệ tương tác nghiêm trọng là 14,86% Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc tốt trong nhóm đạt mục tiêu điều trị cao hơn so với nhóm không đạt.
Trong nghiên cứu, 21 mục tiêu điều trị đạt tỷ lệ 71,72% và 54,55% Nhóm bệnh nhân hoàn thành mục tiêu có tỷ lệ thực hiện hành vi tự chăm sóc tốt hơn đáng kể so với nhóm không đạt mục tiêu, với tỷ lệ lần lượt là 77,78% và 63,63%.
Nghiên cứu của Nguyễn Bá Chung (2020) đã phân tích tình hình sử dụng thuốc và đánh giá kiến thức cũng như kỹ thuật sử dụng insulin ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kết quả nghiên cứu cung cấp cái nhìn sâu sắc về mức độ hiểu biết và thực hành của bệnh nhân trong việc quản lý bệnh tiểu đường, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện hiệu quả điều trị.
Hà Tĩnh đã thực hiện phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, cho thấy 83,8% bệnh nhân lần đầu chẩn đoán đã chọn phác đồ phù hợp với hướng dẫn Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân chỉ định liều tối đa không đúng quy định, và tỷ lệ lựa chọn liều khởi đầu theo hướng dẫn chỉ đạt 51,4% Ngoài ra, 22,8% bệnh nhân kê đơn số lần dùng thuốc/ngày không phù hợp, và 7 bệnh nhân được chỉ định metformin XR/SR không đúng hướng dẫn Về kỹ thuật sử dụng insulin, có 59% bệnh nhân gặp sai sót trong thao tác chọn liều tiêm và 62,3% sai sót tại khâu kiểm tra dòng chảy Đáng chú ý, 87% bệnh nhân mắc lỗi ít nhất một thao tác, nhưng sau khi được tư vấn, tỷ lệ bệnh nhân có kỹ thuật tối ưu đã tăng từ 3,6% lên 14,5%.
Nghiên cứu của Trần Hạnh Dung năm 2020 cho thấy tỷ lệ đơn kê vi phạm chống chỉ định liên quan đến chức năng thận trên các đơn thuốc có metformin là 0,01% Ngoài ra, tỷ lệ đơn kê thuốc hạ đường huyết vượt liều tối đa khuyến cáo là dưới 0,1%, trong khi tỷ lệ đơn kê linagliptin vượt liều tối là 47,43%.
Tỷ lệ đơn thuốc hạ huyết áp phù hợp đạt 77,2%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có albumin niệu là 81,6% Đối với nhóm bệnh nhân có bệnh tiểu đường mạch máu lớn, tỷ lệ đơn kê thuốc hạ lipid máu phù hợp là 77,8%, và chỉ 44,7% bệnh nhân sử dụng statin liên tục Hơn nữa, tỷ lệ đơn thuốc chỉ định thuốc chống kết tập tiểu cầu để phòng ngừa biến cố tim mạch đạt 61,3%.
Nghiên cứu tại Việt Nam chỉ ra rằng việc quản lý và theo dõi bệnh nhân tiểu đường typ 2 ngoại trú gặp nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Để cải thiện tình hình, cần sự tham gia của nhiều nhóm cán bộ y tế, trong đó dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong nhóm quản lý đa ngành, giúp tối ưu hóa điều trị bằng thuốc.
Trên thế giới
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm phát hiện và phân tích bệnh võng mạc tiểu đường (DRP) ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 Các nghiên cứu này được tóm tắt trong bảng 1.7.
Bảng 1.7 Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên thế giới
Tác giả đầu, năm xuất bản
Kết quả chính của nghiên cứu
Căn cứ hệ thông phân loại DRP
Trong một nghiên cứu, đã xác định có 406 sự cố liên quan đến điều trị (DRP), với 91,8% bệnh nhân mắc ít nhất một DRP và trung bình mỗi bệnh nhân có 1,94 ± 1,10 DRP Đặc biệt, hầu hết bệnh nhân mắc tiểu đường typ 2 (91,8%) có rối loạn lipid máu cũng gặp phải ít nhất một DRP Tương tác thuốc là loại DRP phổ biến nhất trong số các bệnh nhân này.
Theo nghiên cứu, các nguyên nhân chính dẫn đến vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) bao gồm thuốc tiềm tàng (18,0%), không uống hoặc sử dụng thuốc đúng cách (14,3%) và nhận thức không đầy đủ về sức khỏe và bệnh tật (11,8%) Các loại thuốc như thuốc hạ huyết áp, điều chỉnh lipid và điều trị đái tháo đường có khả năng cao liên quan đến DRP Ngoài ra, những yếu tố như giới tính nam, suy thận, đa chức năng và kiểm soát lipid máu kém cũng có mối liên hệ đáng kể với DRP ở bệnh nhân rối loạn lipid máu do đái tháo đường.
Trong nghiên cứu, đã xác định được 387 sự cố liên quan đến thuốc (DRP), với 90,5% bệnh nhân có ít nhất một DRP và trung bình mỗi bệnh nhân có 1,9 ± 1,2 DRP Các DRP phổ biến nhất bao gồm nhận thức không đầy đủ về sức khỏe và bệnh tật (26%), vấn đề lựa chọn thuốc (23%), vấn đề liều lượng (16%) và tương tác thuốc (16%) Những loại thuốc thường liên quan đến các DRP này bao gồm aspirin, clopidogrel, simvastatin, amlodipine và metformin Các yếu tố liên quan đến DRP có ý nghĩa thống kê.
23 kê với DRP là suy thận, đa bệnh lý, bệnh tim mạch, tình trạng cao tuổi, thời gian nằm viện
127 DRP đã được xác định, trong đó DRP về liều lượng quá thấp phổ biến nhất,
Trong một nghiên cứu về vấn đề liên quan đến điều trị bệnh, có 46 trường hợp (36,2%) được xác định có vấn đề về điều trị (DRP), trong đó 25 trường hợp (19,7%) là do điều trị bằng thuốc không cần thiết và 25 trường hợp (19,7%) là do điều trị bằng thuốc không hiệu quả Có 95 bệnh nhân (64,2%) có ít nhất một DRP, trong số đó, 59 bệnh nhân (62,1%) chỉ gặp phải một DRP duy nhất Về việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường (ĐTĐ), 85 bệnh nhân (57,4%) đang dùng một loại thuốc, trong khi 63 bệnh nhân (42,6%) đang sử dụng hai loại thuốc Đáng chú ý, có dưới 10% bệnh nhân sử dụng năm loại thuốc trở lên cùng một lúc.
Cipolle DRP và Hướng dẫn điều trị Ethiopia
Nghiên cứu đã phát hiện 364 vấn đề liên quan đến điều trị thuốc (DRPs), trung bình 1,8 DRP trên mỗi bệnh nhân Các DRP phổ biến bao gồm hiệu quả điều trị bằng thuốc không tối ưu (49,2%), chỉ định và triệu chứng không được điều trị (21,1%), điều trị bằng thuốc không cần thiết (10,7%) và phản ứng có hại của thuốc (19%) Tỷ lệ cao các DRP được xác định cho thấy mối quan tâm lớn ở bệnh nhân tăng huyết áp mắc ĐTĐ typ 2.
Trong một nghiên cứu với 141 bệnh nhân, 58,2% đã gặp ít nhất một vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong vòng 3 tháng Tổng cộng, có 156 DRP được ghi nhận, trong đó tương tác thuốc chiếm 30,76% và vấn đề lựa chọn thuốc chiếm 25%, là những vấn đề phổ biến nhất.
Tỷ lệ mắc bệnh kèm theo, đa dược học và thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên 5 năm là những yếu tố độc lập dự báo các vấn đề liên quan đến điều trị thuốc (DRP).
Nghiên cứu đã phát hiện ra 278 sự cố liên quan đến thuốc (DRP), trong đó các loại DRP phổ biến bao gồm: thuốc không có chỉ định (8,99%), thuốc không phù hợp với liệu pháp (4,32%), DRP về liều điều trị (1,08%), DRP độc tính (1,08%), DRP trùng lặp thuốc (2,52%), DRP phản ứng có hại của thuốc (2,88%) và DRP tương tác thuốc (69,42%) Các yếu tố như tuổi tác, đa bệnh lý và nhiều bệnh đồng mắc được xác định là có liên quan đến DRP ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trong một nghiên cứu, đã phát hiện 466 vấn đề liên quan đến thuốc (DRP), với trung bình 2,66 ± 2,058 DRP trên mỗi bệnh nhân Các loại DRP phổ biến nhất bao gồm tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn (48,9%), lựa chọn thuốc (41,5%), liều lượng (28,2%) và phản ứng có hại (26,9%) Ngoài ra, DRP liên quan đến lựa chọn thuốc và liều lượng chiếm 24,3%, trong khi DRP do sử dụng thuốc không cần thiết là 13,8% Yếu tố tâm lý của bệnh nhân được xác định là nguyên nhân chính góp phần vào sự xuất hiện của DRP.
Nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa insulin tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài là phương pháp điều trị ĐTĐ phổ biến, chiếm 69,1% Trong đó, đã phát hiện 68 vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) ở 32 bệnh nhân, tương đương 39,5% tổng số bệnh nhân Tỷ lệ DRP phân bố theo số lượng là: 1 DRP (53,1%), 2 DRP (28,1%), 3 DRP (3,1%), 4 DRP (3,1%), 5 DRP (3,1%) và 7 DRP (9,3%) Ngoài ra, 27,2% bệnh nhân gặp tình trạng tăng đường huyết, trong khi 12,3% bệnh nhân bị hạ đường huyết.
Số lượng và loại DRP được phát hiện trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có sự biến động lớn, tùy thuộc vào cỡ mẫu nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu, cách phát hiện DRP, cũng như tiêu chí phân loại và phát hiện DRP.
Trong hầu hết các nghiên cứu, phương pháp phân loại theo PCNE được sử dụng chủ yếu, trong khi một số ít áp dụng phương pháp Cipolle Các nghiên cứu cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân phát hiện hơn 1 DRP, trong đó các DRP ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn điều trị chiếm tỷ lệ cao Tương tác thuốc là vấn đề phổ biến nhất liên quan đến thuốc, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, do họ có tỷ lệ biến chứng tim mạch, thận, thần kinh, tuyến giáp và nhãn khoa cao hơn Số lượng thuốc cần chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường thường nhiều hơn để phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng mạn tính, dẫn đến tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc khi sử dụng nhiều loại thuốc đồng thời.
Lựa chọn thuốc không phù hợp có thể cản trở việc đạt được mục tiêu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường, dẫn đến chi phí cao hơn và nguy cơ gặp phải các phản ứng có hại của thuốc (ADR) cũng như tương tác thuốc Nghiên cứu cho thấy rằng các vấn đề liên quan đến tuân thủ thuốc của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao, vì vậy việc quản lý hiệu quả các vấn đề này là rất quan trọng đối với dược sĩ lâm sàng và cần được thực hiện tốt tại các cơ sở y tế.
Mô hình quản lý bệnh Đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa Đông Anh
Bệnh viện đa khoa Đông Anh, hạng II thuộc Sở Y tế Hà Nội, cam kết chăm sóc sức khỏe và nâng cao sự hài lòng của người bệnh Với hơn 100.000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký, bệnh viện cung cấp dịch vụ khám và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cộng đồng Hiện tại, Khoa Khám bệnh đang quản lý hơn 4.500 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 với bệnh án điều trị ngoại trú, chủ yếu là đối tượng cao tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo.
Mỗi tháng, bệnh nhân tại bệnh viện đều có lịch hẹn để khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú quản lý Bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, theo đánh giá sơ bộ, chỉ khoảng 70% bệnh nhân tái khám đều đặn Việc không tái khám của bệnh nhân đang là một vấn đề cần được chú ý.
Việc khám bệnh định kỳ với số lượng bệnh nhân lớn đặt ra thách thức trong quá trình điều trị, đòi hỏi biện pháp quản lý hiệu quả để nâng cao chất lượng chăm sóc Dược sĩ lâm sàng tại khoa khám bệnh chủ yếu tập trung vào cung cấp thông tin thuốc và duyệt đơn thuốc ngoại trú, nhưng chưa có quy trình phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) và phân tích thực trạng sử dụng thuốc Do đó, việc phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và chú trọng cả giai đoạn kê đơn lẫn tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân là rất cần thiết.
2 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, XỬ LÝ SỐ LIỆU
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu
- Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Chỉ tiêu nghiên cứu
1.2.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, 03 bệnh mắc kèm phổ biến, thời gian phát hiện ĐTĐ
- Đặc điểm cận lâm sàng
- Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc: Số lượng thuốc, danh mục thuốc quản lý ĐTĐ typ 2, phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng
1.2.2.2 Chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1
- Đặc điểm DRP trong giai đoạn kê đơn ngoại trú được phát hiện:
Các chỉ số phát hiện DRP: Tổng số DRP, DRP trung bình/đơn thuốc, DRP trung bình/số thuốc được kê, số lượng DRP trên 1 đơn thuốc
Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc
Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng: đặc điểm DRP theo vấn đề, đặc điểm DRP theo nguyên nhân
Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa
1.2.2.3 Chỉ số nghiên cứu mục tiêu 2
- Đặc điểm DRP trong hành vi của bệnh nhân được phát hiện:
Các chỉ số phát hiện DRP bao gồm tổng số DRP, tỷ lệ DRP so với tổng số lượt thuốc, số DRP trung bình trên mỗi bệnh nhân, số bệnh nhân có ít nhất một DRP, và số lượng DRP trên mỗi bệnh nhân.
Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc
Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng
Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa.
Quy trình nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
Tất cả cán bộ nghiên cứu tại bệnh viện đã được đào tạo về bộ câu hỏi và tài liệu tham khảo trước khi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân và thu thập dữ liệu.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia phỏng vấn sẽ được thu nhận vào nghiên cứu sau khi khám bệnh và kê đơn thuốc Họ sẽ tham gia phỏng vấn theo bộ công cụ đã được xây dựng, với thông tin được ghi lại qua phiếu thu thập Đối với bệnh nhân được kê đơn insulin, họ sẽ thực hiện tiêm thử trên mô hình với dụng cụ tiêm tương ứng Cán bộ nghiên cứu sẽ quan sát các bước thực hành của bệnh nhân, đối chiếu với bảng kiểm và ghi lại vào phiếu thu thập thông tin để đạt được mục tiêu nghiên cứu.
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn bệnh nhân, ghi lại đơn thuốc và mã số bệnh nhân, đồng thời hồi cứu hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú tại khoa.
Khám bệnh và ghi chép thông tin vào phiếu thu thập, bao gồm thời gian mắc bệnh, các bệnh kèm theo, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và thuốc được kê đơn, nhằm đạt được mục tiêu 1.
Quy trình nghiên cứu được tóm tắt tại hình 2.1
Hình 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu
Phân tích DRP trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh
Mục tiêu Phân tích DRP trong giai đoạn kê đơn
Phân tích DRP trên hành vi bệnh nhân Thu nhận bệnh nhân nghiên cứu Đối tượng
Dữ liệu hồ sơ bệnh án Bệnh nhân tham gia phỏng vấn
Mô tả cắt ngang, hồi cứu
- Đặc điểm DRP (Theo nhóm thuốc, hệ thống phân loại, mức ý nghĩa)
- Đặc điểm DRP (Theo nhóm thuốc, hệ thống phân loại, mức ý nghĩa)
Các bước nghiên cứu mục tiêu 1 được trình bày tại sơ đồ 2.2
Hình 2.2 Quy trình phát hiện DRP trong giai đoạn kê đơn
Sau khi tham khảo tài liệu và ý kiến từ bác sĩ chuyên khoa, nhóm nghiên cứu đã phát triển bộ tài liệu tham chiếu cụ thể nhằm phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong giai đoạn kê đơn.
Nhóm nghiên cứu đã xây dựng bảng thông tin chi tiết về các loại thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa Đông Anh, bao gồm thuốc kiểm soát đường huyết, thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị rối loạn lipid máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu Bảng thông tin này cung cấp các chỉ định, chống chỉ định, khoảng liều khuyến cáo tối đa dựa trên chức năng gan thận, tác dụng không mong muốn và các tương tác thuốc cần lưu ý Tài liệu tham khảo cho bảng thông tin được trình bày cụ thể trong bảng 2.1.
Xem hồ sơ bệnh án, đơn thuốc Đặc điểm bệnh nhân
- Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, bệnh mắc kèm
- Thông tin về các xét nghiệm liên quan
- Thông tin về thuốc: phác đồ điều trị, nhóm thuốc sử dụng, số lượng thuốc trong đơn
Phát hiện DRP Đặc điểm DRP:
- Theo hệ thống phân loại đã xây dựng
- Xây dựng bộ tài liệu tham chiếu làm cơ sở phát hiện DRP
- Xây dựng hệ thống phân loại
Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu trong nghiên cứu
Nội dung Tên tài liệu Năm xuất bản
Dược thư Quốc gia Việ t Nam 2018
Tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện
Tờ thông tin sản phẩm trên https://www.medicines.org.uk/emc Danh mục các thuốc có tương tác bệnh viện đa khoa Đông Anh 2019
DRP liên quan đến lựa chọn thuốc quản lý đái tháo đường
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho các bệnh không lây nhiễm được ban hành theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc Nội dung hướng dẫn tập trung vào việc áp dụng các phương pháp dược lâm sàng hiệu quả trong điều trị, quản lý thuốc và tư vấn cho bệnh nhân, góp phần giảm thiểu tác dụng phụ và tương tác thuốc.
Standards of medical care in diabetes - American
Nhóm nghiên cứu đã phát triển danh mục phân loại DRP dựa trên hệ thống phân loại PCNE phiên bản 9.0, đồng thời mã hóa chi tiết các DRP liên quan đến lựa chọn thuốc, nhằm nâng cao khả năng phát hiện DRP trong đơn thuốc điều trị bệnh đái tháo đường.
Thông qua việc nghiên cứu hồ sơ bệnh án và đơn thuốc ngoại trú của từng bệnh nhân, các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong giai đoạn kê đơn được phát hiện và phân loại dựa trên bộ tài liệu tham khảo cùng danh mục phân loại DRP đã được xây dựng.
Mục tiêu 2: Các bước nghiên cứu mục tiêu 1 được trình bày tại sơ đồ 2.3
Hình 2.3 Quy trình phát hiện DRP trên hành vi của bệnh nhân
Dựa vào hệ thống phân loại PCNE phiên bản 9.0 và Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho các bệnh không lây nhiễm, nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong hành vi của bệnh nhân Họ cũng đã phát triển bộ câu hỏi phỏng vấn để xác định DRP, dựa trên bộ câu hỏi Morisky – 8 về tuân thủ thuốc Qua việc phân tích các câu trả lời và hành vi của bệnh nhân, các DRP đã được phát hiện và phân loại theo hệ thống đã được thiết lập.
Phương pháp thu thập số liệu
Dữ liệu bệnh nhân được thu thập từ hồ sơ bệnh án và đơn thuốc thông qua phỏng vấn, kèm theo tài liệu tham khảo bản giấy với 2 biểu mẫu.
Ngay sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, thông tin ban đầu của họ được ghi chép đầy đủ vào “Mẫu thu thập thông tin bệnh nhân” (Mẫu 1, phụ lục 2) Mẫu này bao gồm các thông tin nhân khẩu học, thời gian mắc bệnh, bệnh mắc kèm, và các xét nghiệm trong điều trị đái tháo đường được thực hiện trước khi kê đơn thuốc.
-Xây dựng bộ tài liệu tham chiếu làm cơ sở phát hiện
- Xây dựng hệ thống phân loại
- Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc
- Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng
- Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa
Trong ba tháng gần đây, bệnh nhân đã được kê đơn 33 loại thuốc, bao gồm tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, liều dùng, thời điểm sử dụng và cách dùng Ngoài ra, cần lưu ý các thông tin quan trọng khi sử dụng thuốc để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Các bệnh nhân được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi nhằm phát hiện các vấn đề liên quan đến hành vi điều trị (DRP) và thông tin này được ghi lại trong "Mẫu thu thập thông tin DRP trên hành vi của bệnh nhân" (Mẫu 2 – phụ lục 2) Mẫu 2 chứa đựng những thông tin quan trọng về sự tuân thủ sử dụng thuốc sau khi được kê đơn cho bệnh nhân.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Đông Anh (Thông qua hội đồng khoa học của Bệnh viện)
- Toàn bộ các thông tin do bệnh nhân cung cấp được giữ bí mật tuyệt đối bằng mã hóa
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.
Các tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu
2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức ý nghĩa của DRP
Mức độ ý nghĩa của DRP được đánh giá bởi dược sỹ thông qua thang 3 mức độ, dựa trên nghiên cứu của Shareef và cộng sự.
Mức độ 1 của DRP thể hiện ý nghĩa nghiêm trọng, có khả năng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân hoặc gây ra những tổn thương nặng nề, thậm chí là không thể hồi phục.
Ví dụ: DRP liên quan đến thuốc nguy cơ cao
Mức độ 2 của DRP cho thấy nguy cơ gây thiệt hại trung bình, có khả năng hồi phục hoặc dẫn đến các can thiệp có lợi cho bệnh nhân ở mức độ tương tự.
Ví dụ: DRP sai thuốc, sai liều, sai đường dùng
+ Mức độ 3: mức ý nghĩa không đáng kể: DRP cần điều chỉnh, can thiệp nhỏ, không ảnh hưởng nhiều đến lâm sàng
Ví dụ: thay đổi thời điểm sử dụng thuốc nhưng không quá quan trọng
* Quy ước phân loại statin theo mức độ hiệu lực [5]:
Các thuốc nhóm statin được quy ước phân loại tại bảng 2.2
Bảng 2.2 Quy ước phân loại các statin
Statin trung bình (giảm 30- 50% LDL ban đầu)
Statin yếu (giảm < 30% LDL ban đầu)
Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg
* Quy ước phân loại các mục tiêu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [3]
Các chỉ số cận lâm sàng được quy ước phân loại theo bảng 2.3
Bảng 2.3 Quy ước phân loại các chỉ số cận lâm sàng Chỉ số Đặc điểm bệnh nhân Mục tiêu điều trị
Bệnh nhân đơn trị liệu bằng metformin, dưới
40 tuổi, không mắc bệnh tim < 6,5%
Bệnh nhân tiền sử hạ đường huyết trầm trọng,
> 70 tuổi, có biến chứng mạch máu
Bác sỹ đặt HbA1c mục tiêu
Có biến chứng thận HA < 130/85 -
Bệnh nhân không có bệnh tim mạch < 2,6 mmol/l Bệnh nhân có bệnh tim mạch 1,0 mmol/l
* Quy ước một số vấn đề khác trong nghiên cứu [2,3]
Một số quy ước về nhân khẩu học, bệnh mắc kèm được trình bày tại bảng 2.4
Bảng 2.4 Một số quy ước về nhân khẩu học, bệnh mắc kèm
Vấn đề quy ước Đặc điểm
Người cao tuổi Người lớn trên 65 tuổi [61]
Bệnh tim mạch do xơ vữa bao gồm các tình trạng như đột quỵ nhồi máu não, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ xuất huyết và bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD), được chẩn đoán bởi bác sĩ.
Bệnh suy gan bao gồm các tình trạng như viêm gan mãn tính, xơ gan, gan nhiễm mỡ và tình trạng tăng men gan, cụ thể là alanin transaminase (ALT) và aspartate transaminase (AST) vượt quá 3 lần giới hạn bình thường, được chẩn đoán bởi bác sĩ.
Bệnh suy thận Ghi trong hồ sơ bệnh án hoặc được bác sĩ xác định suy thận nhẹ, trung bình, nặng
* Một số quy ước về phân loại DRP
Một số quy ước về phân loại DRP được trình bày tại bảng 2.5
Bảng 2.5 Danh mục phân loại DRP trong kê đơn
1 Phân loại theo vấn đề
Mã Nhóm DRP Phân nhóm DRP
P1 Hiệu quả điều trị P1.2 Hiệu quả điều trị không tối ưu
P2 Tính an toàn điều trị P2.1 Phản ứng có hại của thuốc có thể xảy ra P3 Khác P3.3 Thiếu kiểm soát hiệu quả điều trị
2 Phân loại theo nguyên nhân
C1 Lựa chọn thuốc C2 Lựa chọn dạng bào chế của thuốc C3 Lựa chọn liều
Trong lĩnh vực y tế, việc kê đơn thuốc cần tuân thủ các hướng dẫn cụ thể để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân Các vấn đề thường gặp bao gồm thuốc không phù hợp theo hướng dẫn, thuốc có chỉ định nhưng chống chỉ định cho một đối tượng cụ thể, và thuốc không có chỉ định rõ ràng Ngoài ra, việc phối hợp thuốc không phù hợp, như thuốc với thuốc, thuốc với dược liệu hoặc thực phẩm chức năng, cũng là một mối quan tâm lớn Trùng lặp thuốc hoặc nhóm thuốc không phù hợp, cũng như kê đơn thuốc không đầy đủ với chỉ định, có thể dẫn đến những rủi ro nghiêm trọng Hơn nữa, việc kê quá nhiều thuốc cho cùng một chỉ định cần được xem xét cẩn thận để tránh tác dụng phụ không mong muốn Cuối cùng, dạng bào chế của thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị.
C2.1 Dạng bào chế không phù hợp C2.2 Không hướng dẫn sử dụng dạng bào chế phù hợp
C3.1 Liều quá thấp C3.2 Liều quá cao C3.3 Tần suất đưa liều thấp C3.4 Tần suất đưa liều cao C3.5 C3.5.1.Thiếu thời điểm đưa thuốc
C3.5.2.Thời điểm dùng không rõ ràng
C9 Khác C9.1 Không hoặc theo dõi kết quả điều trị không phù hợp
C1.1 Thuốc không phù hợp theo hướng dẫn
C1.1.1 Lựa chọn thuốc hạ đường huyết C1.1.2 Lựa chọn thuốc hạ huyết áp C1.1.3 Lựa chọn thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu C1.1.4 Lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu
Các nguyên nhân lựa chọn thuốc được mô tả cụ thể hơn tại bảng 2.6
Bảng 2.6 Danh mục các tiêu chí xác định DRP liên quan đến lựa chọn thuốc quản lý đái tháo đường
Mã Mô tả Mã Mô tả
Lựa chọn thuốc hạ đường huyết
C1.1.1.1.a Khi bệnh nhân mới mắc có HbA1c < 9%, không kê đơn metformin mà không có chống chỉ định
Khi bệnh nhân mới mắc tiểu đường, nếu HbA1c ≥ 9% thì chỉ kê đơn một loại thuốc không phải insulin Đối với bệnh nhân có HbA1c ≥ 10%, không nên kê đơn insulin Nếu bệnh nhân đang điều trị đạt mục tiêu HbA1c tại thời điểm nghiên cứu, có thể xem xét việc thêm hoặc giảm thuốc.
Bệnh nhân trong quá trình điều trị đã đạt mục tiêu HbA1c tại thời điểm nghiên cứu, và việc thay đổi thuốc (bao gồm cả thay đổi dạng bào chế) được thực hiện mặc dù trước đó bệnh nhân không gặp tác dụng phụ không mong muốn với các loại thuốc đang sử dụng.
C1.1.1.2.c Bệnh nhân đang điều trị 1 có kết quả XN
HbA1c đạt mục tiêu trong nghiên cứu cho thấy việc thay thuốc có thể thực hiện an toàn, với điều kiện thay thế bằng hoạt chất cùng nhóm và bệnh nhân trước đó không gặp tác dụng phụ không mong muốn với các thuốc đang sử dụng.
Bệnh nhân đang điều trị 1 có kết quả xét nghiệm HbA1c không đạt mục tiêu tại thời điểm nghiên cứu Trong trường hợp này, phác đồ điều trị sẽ không có insulin và có thể giữ nguyên, thay đổi thuốc hoặc giảm liều thuốc, với phác đồ mới cũng không sử dụng insulin.
Bệnh nhân điều trị 1 có kết quả xét nghiệm HbA1c không đạt mục tiêu tại thời điểm nghiên cứu, do đó phác đồ điều trị có insulin sẽ không thay đổi loại insulin hoặc không điều chỉnh phác đồ insulin Đối với trường hợp bệnh nhân đang điều trị mà không có xét nghiệm, cần xem xét các yếu tố khác để đưa ra quyết định phù hợp.
HbA1c tại thời điểm nghiên cứu mà thay đổi phác đồ: thêm hoặc giảm thuốc
Bệnh nhân trong quá trình điều trị không thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm nghiên cứu và đã thay đổi thuốc, mặc dù trước đó họ không gặp phải tác dụng phụ không mong muốn với các loại thuốc đang sử dụng.
C1.1.2 Lựa chọn thuốc hạ huyết áp
C1.1.2 Bệnh nhân tăng huyết áp có xét nghiệm pro niệu (+) mà không được kê ACEI/ARB
C1.1.3 Lựa chọn thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
C1.1.3.1 Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa 2 < 75 tuổi mà không được kê statin mạnh (trường hợp không có chống chỉ định)
C1.1.3.2 Bệnh nhân > 40 tuổi không có bệnh tim mạch mà không được kê statin trung bình hoặc cao
C1.1.4 Lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu
C1.1.4 Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ không được kê đơn aspirin (75- 162mg/ngày) hoặc clopidogrel
1: Bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị ổn định trong 3 tháng trước: không thay đổi về hoạt chất, dạng bào chế và bệnh nhân tuân thủ điều trị
2: ASCVD bao gồm Hội chứng mạch vành cấp (ACS), tiền sử nhồi máu cơ tim (MI), đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, tái thông mạch vành hoặc tái thông động mạch khác, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua,bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa
Các DRP trên hành vi của bệnh nhân được phân loại tại bảng 2.7
Bảng 2.7 Danh mục phân loại DRP trên hành vi của bệnh nhân
Mã Mô tả Mã Mô tả
C7.0 Dùng thuốc liều tùy tiện
C7.1 Bệnh nhân sử dụng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc
C7.1.2 Giảm liều/ngừng thuốc khi triệu chứng kiểm soát được C7.1.3 Khác
C7.2 Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc hơn so với đơn thuốc
C7.2.1 Tăng liều/uống thêm thuốc khi triệu chứng không ổn định C7.2.2 Khác
C7.3 Bệnh nhân lạm dụng thuốc
C7.4 Bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết
C7.6 Bệnh nhân bảo quản thuốc không phù hợp
C7.6.1 Bảo quản không đúng điều kiện
C7.6.1.a Insulin chưa sử dụng: Không bảo quản ở 2-8 o C trong ngăn mát tủ lạnh
Insulin cần được bảo quản ở nhiệt độ không thấp hơn 25°C hoặc 30°C tùy theo loại chế phẩm, và phải tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp Thời gian sử dụng của insulin không nên vượt quá 4-6 tuần, tùy thuộc vào hướng dẫn của nhà sản xuất.
C7.7 Thời gian dùng thuốc hoặc liều không phù hợp
C7.7.1 Dùng thuốc sai thời điểm C7.7.2 Khoảng cách liều không phù hợp
Bệnh nhân dùng thuốc sai cách
C7.8.1 Nhai/bẻ/nghiền viên đặc biệt C7.8.2 Thao tác tiêm thực hiện chưa đúng/bỏ qua C7.9 Bệnh nhân không thể trực tiếp dùng thuốc/dạng bào chế
C7.10 Bệnh nhân không thể hiểu hướng dẫn dùng thuốc một cách chính xác
C7.11 Bệnh nhân tự ý sử dụng sản phẩm hỗ trợ điều trị bệnh
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS 20.0
Trong thống kê mô tả, các biến số phân hạng được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), trong khi các biến số liên tục có phân phối chuẩn được thể hiện qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, ký hiệu là TB ± SD.
![Hình 1.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2020 [14] - Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đông anh](https://media.store123doc.com/figures/006/325/hinh-thuoc-tri-dai-thao-duong-typ-ada-6325955.webp)
