LƢƠNG THỊ MINH KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC ARV và TUÂN THỦ điều TRỊ của BỆNH NHÂN tại PHÕNG KHÁM điều TRỊ HIVAIDS và điều TRỊ NGHIỆN CHẤT – TRUNG tâm KIỂM SOÁT BỆNH tật THANH hóa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

1.1.1.1 Tình hình trên thế giới

Theo thống kê của WHO, kể từ khi đại dịch HIV/AIDS bắt đầu, đã có 76 triệu người nhiễm HIV và khoảng 33 triệu người đã tử vong do căn bệnh này Đến cuối năm 2019, toàn cầu có khoảng 38 triệu người sống với HIV, trong đó tỷ lệ người trưởng thành từ 15-49 tuổi nhiễm HIV là 0,7% Dịch HIV/AIDS tiếp tục có sự biến đổi lớn giữa các quốc gia và khu vực, với châu Phi là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, khi cứ 25 người trưởng thành thì có gần 1 người (3,7%) sống chung với HIV, chiếm 2/3 tổng số người nhiễm HIV trên toàn thế giới.

Việc áp dụng phương pháp điều trị kháng retrovirus (ARV) đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV/AIDS Theo ước tính của UNAIDS/WHO, tính đến cuối năm 2019, có khoảng 25,4 triệu người nhiễm HIV đang được điều trị ARV trên toàn thế giới, chiếm 67% tổng số người sống với HIV.

1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Tính đến tháng 10 năm 2019, Việt Nam ghi nhận 211.981 người sống với HIV, trong khi 103.426 người đã tử vong do căn bệnh này Trong năm 2019, gần 10.000 ca nhiễm HIV mới được phát hiện, và khoảng 2.000 người đã mất mạng vì nguyên nhân liên quan đến HIV.

Tính đến nay, Việt Nam có 159.664 người nhiễm HIV đang điều trị ARV, chiếm 70% tổng số người nhiễm Đất nước này là một trong những quốc gia tiên phong trong việc thực hiện Mục tiêu 90-90-90 của Liên hợp quốc, với mục tiêu đến năm 2020, 90% người nhiễm HIV biết tình trạng bệnh, 90% được điều trị ARV, và 90% trong số đó kiểm soát được tải lượng virus ở mức thấp.

1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Thanh Hóa

Sau khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên (tại huyện Đông Sơn) vào tháng 11/1995, đến 30/6/2020 lũy tích người nhiễm HIV/AIDS là 8.513 người [17] Trong đó:

Số người đang còn sống và quản lý được là 4.233 (3.678 người Thanh Hóa và

Tổng số bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ARV: 3953

Toàn tỉnh hiện có 12/27 huyện có phòng xét nghiệm HIV được cấp phép xác nhận các trường hợp dương tính Trong số đó, 11 phòng xét nghiệm tại tuyến huyện và 1 phòng tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh đã khẳng định kết quả Năm 2019, 22 cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện đã phục vụ 123.482/125.227 khách hàng, đạt tỷ lệ 98,6% Số khách hàng có kết quả dương tính với HIV là 515, chiếm 0,4% tổng số người xét nghiệm Đáng chú ý, 99,8% khách hàng có kết quả dương tính đã đến nhận thông báo kết quả.

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS

HIV (virus gây suy giảm miễn dịch ở người) là một loại lentivirus thuộc họ retrovirus, có khả năng gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Virus này xâm nhập vào tế bào Lympho T-CD4, làm giảm đáng kể số lượng tế bào CD4 xuống dưới mức giới hạn, dẫn đến việc hệ miễn dịch bị suy yếu và cơ thể dễ dàng bị nhiễm trùng cơ hội.

AIDS là giai đoạn cuối của nhiễm HIV, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng hệ miễn dịch, khiến người bệnh dễ mắc phải các bệnh nhiễm trùng cơ hội như lao, viêm phổi và nấm Những bệnh này xuất hiện do hệ miễn dịch bị tổn thương, đe dọa tính mạng của người nhiễm HIV.

Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:

Lớp vỏ ngoài của tế bào là một màng lipid kép, có chứa kháng nguyên chéo với màng sinh chất Trên bề mặt của màng này, các gai nhú được gắn kết, bao gồm các phân tử glycoprotein.

Gai nhú của virus HIV có trọng lượng phân tử 160 kilodalton, bao gồm hai phần chính: glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp41) Trong đó, gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho hệ miễn dịch trong việc phản ứng và phát triển vaccine phòng ngừa bệnh.

Vỏ trong của virus HIV bao gồm hai lớp protein: lớp ngoài hình cầu được cấu tạo từ protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) đối với HIV-2 và 17kD (p17) đối với HIV-1, cùng với lớp trong hình trụ không đều được tạo thành từ các phân tử protein có trọng lượng phân tử 24kD (p24) Các protein này, đặc biệt là p24, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán HIV/AIDS ở cả giai đoạn sớm và muộn.

+ Lõi: gồm các genom và các enzym

HIV gây tổn thương nghiêm trọng đến các tế bào TCD4 trong hệ miễn dịch, dẫn đến rối loạn đáp ứng miễn dịch Khi virus xâm nhập vào tế bào TCD4, nó không chỉ trực tiếp hủy diệt tế bào này bằng cách tăng thẩm thấu màng tế bào và gây độc tế bào, mà còn có thể gián tiếp tiêu diệt TCD4 thông qua việc hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV và kháng nguyên của tế bào mục tiêu.

Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:

Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào khiến bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên quan đến đáp ứng miễn dịch, bao gồm lao, viêm phổi do Pneumocystis carinii và nhiễm nấm.

- Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng nhƣ tụ cầu, phế cầu…

Rối loạn chức năng của đại thực bào và bạch cầu mono làm giảm khả năng chống lại vi khuẩn và giảm phản ứng viêm, dẫn đến việc các cơ quan như phổi, đường tiêu hóa và da, nơi có nhiều đại thực bào, dễ bị nhiễm trùng cơ hội.

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần bị suy giảm do các rối loạn, dẫn đến việc người bệnh tiến triển đến giai đoạn hình thành hội chứng AIDS sau một thời gian.

Khi hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, nó tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, điều này có thể dẫn đến nguy cơ tử vong.

1.1.2.4 Phân loại giai đoạn lâm sàng

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ARV TẠI VIỆT NAM

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị

- Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể

- Phục hồi chức năng miễn dịch

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời

1.2.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV

Hiện nay, tiêu chuẩn điều trị ARV đã được mở rộng cho tất cả người nhiễm HIV, không còn phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 Sự thay đổi này đánh dấu một bước ngoặt quan trọng, giúp người nhiễm HIV tiếp cận điều trị sớm hơn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị trong tương lai.

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Tài liệu Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

5418/QĐ-BYT của Bộ Y Tế ngày 01/12/2017

- Người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lƣợng tế bào CD4

Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR dương tính lần 1 hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính, đồng thời xuất hiện các triệu chứng như nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn AIDS Việc ngừng điều trị ARV chỉ được thực hiện khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.

Nếu mẹ có kết quả xét nghiệm sàng lọc phản ứng với kháng thể HIV khi chuyển dạ, sau sinh hoặc trong thời gian cho con bú, cần ngay lập tức tư vấn và điều trị ARV cho mẹ, đồng thời thực hiện xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV Trong trường hợp kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ âm tính, việc điều trị ARV sẽ được ngừng lại.

5456/QĐ-BYT của Bộ Y Tế ngày 20/11/2019

- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lƣợng tế bào CD4

- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng

[4] thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng Ngừng điều trị ARV khi trẻ đƣợc xác định không nhiễm HIV

Tư vấn và triển khai điều trị ARV nhanh chóng trong vòng 1 tuần sau khi có kết quả xét nghiệm HIV dương tính là rất quan trọng cho người nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị Việc này không chỉ giúp cải thiện sức khỏe của bệnh nhân mà còn giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng.

Hiện nay, thuốc ARV được chia thành 5 nhóm dựa trên tác động của chúng đối với các giai đoạn khác nhau trong chu trình nhân bản của virus HIV trong tế bào vật chủ.

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)

- Nhóm ức chế enzym protease (PI)

- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)

- Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng (EI&FI)

Bảng 1.2: Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS [18]

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)

ABC ddI FTC 3TC d4T TDF ddC AZT

Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)

DLV EFV ETR NVP RPV

Nhóm ức chế enzym protease (PI)

APV ATV CoBI DRV FPV IDV LPV/r NFV RTV SQV TPV Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)

RAL DTG EVG Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng (EI&FI)

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

1.2.4 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn tại Việt Nam

Phác đồ điều trị HIV hiện nay bao gồm ít nhất 3 loại thuốc ARV, được biết đến như liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao Liệu pháp này có khả năng giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Thông thường, phác đồ sẽ kết hợp 2 thuốc thuộc nhóm NRTI với 1 thuốc từ nhóm NNRTI hoặc nhóm PI.

Người nhiễm HIV nên bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt theo tiêu chí của quốc gia, nhằm đạt hiệu quả cao trong việc phục hồi hệ miễn dịch và giảm nguy cơ lây truyền HIV trong cộng đồng.

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2017 [3]

Phác đồ ƣu tiên Các phác đồ thay thế

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG ABC + 3TC (hoặc FTC) + DTG ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2019 [4]

Phác đồ Phác đồ ƣu tiên Phác đồ thay thế

Phác đồ đặc biệt (khi không dùng đƣợc hoặc không có phác đồ ƣu tiên hay thay thế)

EFV 600mg AZT + 3TC + EFV 600 mg TDF + 3TC (hoặc FTC)

ABC + 3TC + DTG1 Trong trường hợp không sử dụng được phác đồ ARV trên thì có thể sử dụng phác đồ sau:

- TDF + 3TC (hoặc FTC) + RAL

- TAF +3TC (hoặc FTC) + DTG

(TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận)

Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2017 [3]

Tình huống phác đồ bậc một Phác đồ bậc hai

Sử dụng TDF trong phác đồ bậc một

AZT + 3TC + LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc một

+ LPV/r hoặc ATV/r Đồng nhiễm Đang điều trị lao Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành

13 lao và HIV bằng rifampicin và trẻ vị thành niên nhƣng gấp đôi liều

LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF +3TC (hoặc FTC)+LVP/r (hoặc ATV/r) AZT + 3TC +LVP/r (hoặc ATV/r) Đồng nhiễm

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2019 [4] Đối tƣợng Thất bại phác đồ bậc một

Phác đồ bậc hai ƣu tiên Phác đồ bậc hai thay thế

Người lớn và trẻ từ 10 tuổi trở lên

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r)

TDF + 3TC (or FTC) + EFV (hoặc

AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)

AZT + 3TC + EFV (hoặc NVP)

TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + DTG1

TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)

1.2.5 Theo dõi độc tính của thuốc ARV

- Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận

Xét nghiệm creatinine huyết thanh là phương pháp quan trọng để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến thuốc TDF, đặc biệt đối với những người bệnh có yếu tố nguy cơ như tuổi cao và tiền sử bệnh thận.

14 cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận [4]

Không chỉ định TDF cho bệnh nhân khi mức lọc cầu thận ước tính dưới 10 ml/phút, hoặc đối với những người mắc bệnh tiểu đường lâu năm và tăng huyết áp không kiểm soát Cần điều chỉnh liều TDF khi bệnh nhân gặp phải tình trạng suy thận.

TDF có thể gây độc tính đối với xương, dẫn đến giảm mật độ xương ở trẻ em Mặc dù chưa rõ ràng về ảnh hưởng của việc giảm mật độ xương đối với sự phát triển và nguy cơ gãy xương ở trẻ, nhưng việc theo dõi sự tăng trưởng của trẻ khi sử dụng TDF là rất cần thiết.

AZT có thể gây độc tính về máu, do đó cần tiến hành xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt đối với người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển Không nên chỉ định AZT cho bệnh nhân có hemoglobin dưới 8,0 g/dl.

NVP có thể gây ra phát ban và độc tính gan, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ phản ứng da và độc tính gan trong 18 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong 6 tuần đầu Nguy cơ độc tính gan cao hơn ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước điều trị cao, đặc biệt là ở nữ giới với CD4 ≥ 250 tế bào/mm3 và nam giới với CD4 ≥ 400 tế bào/mm3.

EFV gây độc tính chủ yếu lên hệ thần kinh trung ương, thường sẽ giảm dần sau vài tuần Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, triệu chứng có thể kéo dài đến vài tháng hoặc thậm chí không biến mất.

Sử dụng thuốc DTG có thể dẫn đến tăng cân, đặc biệt ở những người dùng phác đồ TAF + 3TC + DTG Do đó, người bệnh cần được tư vấn về chế độ ăn kiêng, hạn chế hút thuốc và duy trì tập thể dục để kiểm soát cân nặng Ngoài ra, DTG có thể gây dị tật ống thần kinh cho thai nhi nếu mẹ sử dụng trong quý đầu của thai kỳ, tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp Đối với phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh con, việc tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn trong quá trình điều trị là cần thiết.

Trong trường hợp người bệnh không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên và an toàn, họ vẫn có thể lựa chọn sử dụng DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ.

Ngoài ra, DTG có thể gây mất ngủ ở phụ nữ trên 60 tuổi

TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tuân thủ điều trị được hiểu là việc sử dụng thuốc và thực hiện lối sống, chế độ ăn uống theo hướng dẫn của nhân viên y tế Bộ Y tế định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là bệnh nhân phải uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của bác sĩ và thực hiện xét nghiệm đúng hẹn.

Tuân thủ nghiêm ngặt liệu pháp điều trị kháng retrovirus (ARV) là yếu tố then chốt giúp giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân HIV, đồng thời giảm nguy cơ lây truyền virus Ngược lại, việc tuân thủ kém có thể dẫn đến thất bại trong điều trị và mất kiểm soát virus học, gây ra kháng thuốc và làm hạn chế các lựa chọn điều trị trong tương lai Đặc biệt, kháng thuốc có thể xảy ra chỉ với một đột biến đơn, và các đột biến này có thể được truyền từ người này sang người khác thông qua hành vi có nguy cơ cao, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho cả cộng đồng.

Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố then chốt cho thành công trong điều trị HIV Mặc dù thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn virus khỏi cơ thể, chúng có khả năng ức chế sự nhân lên của virus Điều này có nghĩa là ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp và dưới ngưỡng phát hiện, virus vẫn có thể tiếp tục sao chép Do đó, bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục phác đồ điều trị để duy trì hiệu quả ức chế virus.

Mức tuân thủ dưới 95% có thể làm tăng nguy cơ nhập viện và nhiễm trùng cơ hội, đồng thời giảm hiệu quả ức chế virus, theo nghiên cứu của Paterson và cộng sự.

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị thuốc ARV

Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị HIV giữa "tốt" và "kém" trong lâm sàng cũng như nghiên cứu Nhiều nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của virus HIV, bệnh nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì hiệu quả ức chế tải lượng virus Mốc 95% vẫn được coi là có ý nghĩa trong quá trình điều trị HIV.

1.3.3 Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều lượng, thời gian và phương pháp theo chỉ định của bác sĩ, đồng thời thực hiện các cuộc hẹn khám và xét nghiệm Việc tuân thủ điều trị đúng cách mang lại nhiều lợi ích cho sức khỏe.

- Ức chế sự nhân lên của HIV, cải thiện tình trạng lâm sàng và miễn dịch;

- Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;

- Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác

1.3.4 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Hiện nay, có nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng Hiện chưa có phương pháp nào được công nhận là “tiêu chuẩn vàng” Các phương pháp đánh giá này được chia thành hai nhóm: phương pháp chủ quan và phương pháp khách quan.

Nhóm phương pháp chủ quan là cách đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin từ bệnh nhân, đơn giản và dễ áp dụng trong lâm sàng cũng như nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo tuân thủ thông qua câu hỏi hoặc phỏng vấn Mặc dù kết quả có thể thiếu chính xác, nhưng phương pháp này vẫn đóng vai trò quan trọng trong theo dõi điều trị và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.

Trên thế giới, đã có nhiều bộ câu hỏi được phát triển để hỗ trợ nghiên cứu và thực hành lâm sàng, nhưng chưa có bộ công cụ nào được công nhận để đánh giá tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi này thường bao gồm hai phần chính: phần đầu hỏi về mức độ tuân thủ của bệnh nhân và phần thứ hai đề cập đến các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ.

Phần câu hỏi về tuân thủ:

Common tools used in studies on adherence to antiretroviral therapy (ART) include the Visual Analog Scale (VAS), the Case Adherence Index Questionnaire (CASE), the Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), and the Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG).

VAS là một phương pháp đánh giá đơn giản về mức độ tuân thủ, sử dụng thang điểm từ 0 đến 100% Bệnh nhân được yêu cầu đánh dấu điểm tương ứng với mức độ tuân thủ của họ trong một khoảng thời gian nhất định, chẳng hạn như một tháng hoặc kể từ khi bắt đầu điều trị.

Bộ câu hỏi AACTG, được phát triển bởi Nhóm Thử nghiệm Lâm sàng AIDS Người lớn, được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng về điều trị ARV và hiện nay cũng được áp dụng trong nhiều nghiên cứu dịch tễ Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong 4 ngày, bao gồm các câu hỏi về số lần bệnh nhân đã bỏ thuốc mỗi ngày cho từng loại thuốc, trong đó một lần uống thuốc không đầy đủ theo hướng dẫn cũng được coi là bỏ thuốc.

Bộ công cụ SHCS-AQ được phát triển từ nghiên cứu Swiss HIV Cohort Study, một nghiên cứu quy mô lớn tại Thụy Sĩ Nghiên cứu này áp dụng hai câu hỏi trắc nghiệm để đánh giá thói quen uống thuốc của người bệnh: "Anh/chị có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần qua không?" với các lựa chọn từ hàng ngày đến không bao giờ, và "Trong vòng 4 tuần qua, anh/chị có lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ không?" với đáp án Có/Không.

Chỉ số CASE bao gồm ba câu hỏi nhằm đánh giá thói quen uống thuốc của người bệnh Một trong những câu hỏi quan trọng là: "Bạn có thường xuyên gặp khó khăn trong việc uống thuốc đúng giờ không?" với các lựa chọn trả lời như: không bao giờ, hiếm khi, thỉnh thoảng, thường xuyên, và luôn luôn Việc thu thập thông tin từ những câu hỏi này giúp xác định mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh.

Trung bình, trong một tuần, bạn có lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc không? Các lựa chọn để phản hồi bao gồm: hàng ngày, 4-6 lần, hoặc các tần suất khác.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng phác đồ ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa.

+Bệnh nhân đang đƣợc điều trị HIV/AIDS tại phòng khám vào thời điểm tháng 8/2020

+ Bệnh nhân điều trị thuốc ARV đƣợc ít nhất 6 tháng

+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi

+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

+ Với mục tiêu đánh giá tuân thủ, bệnh nhân bị loại trừ nếu không đến khám hoặc không đồng ý tham gia phỏng vấn

Từ 01 tháng 8 năm 2020 đến 28 tháng 11 năm 2020

Tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và bộ câu hỏi phỏng vấn

Bước đầu tiên trong nghiên cứu là hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các thông tin quan trọng từ bệnh án sẽ được ghi nhận vào mẫu phiếu nghiên cứu (phụ lục 1).

Bước 2: Các bệnh nhân tới khám và lĩnh thuốc trong thời gian từ 01/08/2020 đến ngày 31/08/2020 có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ đƣợc

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện 28 cuộc phỏng vấn dựa trên bộ câu hỏi được cung cấp (phụ lục 2) Đồng thời, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án về số lần bệnh nhân quên uống thuốc trong tháng trước phỏng vấn, cũng như lịch hẹn khám, lấy thuốc và thời điểm thực lĩnh thuốc của ba lần lĩnh thuốc gần nhất trong các tháng 6, 7 và 8 năm 2020.

CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát việc sử dụng thuốc ARV ở bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa, nhằm nắm bắt các đặc điểm của bệnh nhân trong quá trình điều trị.

+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch

+ Tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị (lao, nấm, khác và không NTCH)

Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị

+ Phác đồ điều trị ban đầu

+ Các thuốc dùng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội (cotrimoxazol, isoniazid), thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội (điều trị lao, nấm, khác)

Tình trạng duy trì điều trị (phác đồ hiện tại)

Mục tiêu 2 của nghiên cứu là đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân tại phòng khám HIV/AIDS và điều trị nghiện chất thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa Nghiên cứu cũng xem xét các đặc điểm của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị.

Bệnh nhân thường có những đặc điểm chung như tuổi tác, giới tính, tình trạng mang thai, và cách lây truyền bệnh Giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tình trạng sức khỏe Ngoài ra, tình trạng nhiễm trùng cơ hội (NTCH), sự đồng nhiễm với virus viêm gan B (HBV) và C (HCV), cùng với thời gian điều trị là những yếu tố cần được xem xét kỹ lưỡng.

+ Đặc điểm về điều trị ARV: phác đồ điều trị, thời gian điều trị, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch và tác dụng phụ của thuốc

+ Đặc điểm về sử dụng rƣợu bia, ma túy

Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV được đánh giá dựa trên khả năng trả lời đúng các câu hỏi liên quan Một bệnh nhân được coi là có kiến thức đạt yêu cầu khi đạt từ 9/13 điểm trở lên, tương ứng với việc trả lời đúng ít nhất 9 câu hỏi trong phần kiến thức này.

Yếu tố quan trọng trong dịch vụ y tế bao gồm khoảng cách đến phòng khám, thời gian chờ khám và lấy thuốc, cũng như thông tin tư vấn từ cán bộ y tế Sự hài lòng của bệnh nhân với thái độ và thông tin tư vấn của cán bộ y tế cũng đóng vai trò then chốt Thêm vào đó, sự hỗ trợ tại nhà từ người điều trị, cùng với nội dung hỗ trợ và biện pháp nhắc nhở uống thuốc, là những yếu tố không thể thiếu trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Khảo sát về tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Bệnh nhân được xem là tuân thủ điều trị trong tuần qua khi đáp ứng đủ ba tiêu chí: không bỏ liều, không uống thuốc muộn quá một giờ và không uống sai cách chỉ dẫn.

+ Tỷ lệ tuân thủ điều trị đƣợc tính bằng công thức:

XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu đƣợc mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS 20.0

Kết quả được trình bày thông qua thống kê mô tả với giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) và tỷ lệ phần trăm Dữ liệu được tổ chức trong bảng, thảo luận về tỷ lệ tuân thủ điều trị trong 7 ngày, cùng với việc mô tả kiến thức về tuân thủ điều trị ARV Bên cạnh đó, bài viết cũng xác định và phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 200 TB/ mm 3 174 87,88 Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc phỏng vấn đang đƣợc điều trị bởi phác đồ TDF/3TC/EFV chiếm tỷ lệ 95,45% và AZT+3TC+LPV/r chiếm tỷ lệ 4,55%

Trong giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị ARV, một cuộc khảo sát cho thấy đa số bệnh nhân (58,08%) đã ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4, trong khi 41,92% còn lại ở giai đoạn 1 và 2.

Chỉ có 12,12% bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV khi số lượng tế bào CD4 dưới 200 TB/mm³ máu, trong khi 87,88% bệnh nhân khởi đầu điều trị khi số lượng tế bào CD4 lớn hơn 200 TB/mm³ máu.

3.2.1.3 Tình trạng về sử dụng rượu/bia và ma túy của ĐTNC

Mức độ sử dụng rƣợu, bia, ma túy của đối tƣợng phỏng vấn đƣợc thể hiện trong bảng 3.7

Bảng 3.7: Tỷ lệ sử dụng rƣợu, bia và ma túy của ĐTNC Đặc điểm Nam(n2)

Nữ(nv) (n,%) Tổng Tỷ lệ

Uống rƣợu trong tuần qua 42 (34,43) 0 42 21,21

Uống rượu thường xuyên trong tuần qua (>4 lần) 19 (15,57) 0 19 9,6

Uống bia trong tuần qua 36 (29,51) 0 36 18,18

Uống bia thường xuyên trong tuần qua (>4 lần) 13 (10,66) 0 13 6,57 Đã từng sử dụng ma túy 42 (34,43) 0 42 21,21

Trong nghiên cứu với 198 người tham gia phỏng vấn, có 21,11% (42 người) đã tiêu thụ rượu trong tuần trước đó Trong số này, 9,6% (19 người) uống rượu thường xuyên từ 4 lần trở lên Tỷ lệ người uống bia trong tuần qua đạt 18,18%, với 6,57% trong số đó uống bia thường xuyên từ 4 lần trở lên.

Theo thống kê, 21,21% người nhiễm HIV đã từng sử dụng ma túy, nhưng trong các cuộc phỏng vấn, không có bệnh nhân nào báo cáo việc sử dụng ma túy trong tuần qua Đặc biệt, tất cả những đối tượng có sử dụng rượu bia hoặc đã từng sử dụng ma túy đều là nam giới.

3.2.1.4 Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV Đối tƣợng tham gia phỏng vấn kết quả đánh giá kiến thức về điều trị ARV của

198 bệnh nhân đƣợc tổng hợp trong bảng 3.8

Bảng 3.8: Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV Đặc điểm Tần suất (n) trả lời đúng

Tỷ lệ (%) Kiến thức về điều trị ARV

Nêu đƣợc thuốc ARV là thuốc kháng virus HIV 163 82,32

Biết thuốc ARV đƣợc dùng kết hợp từ ít nhất 3 loại thuốc 135 68,18

Biết điều trị ARV là suốt đời 178 89,9

Biết phải uống thuốc đúng và đủ ít nhất 95% để đảm bảo hiệu quả điều trị 141 71,21

Biết cách xử lý khi quên thuốc 167 84,34

Kiến thức tuân thủ điều trị ARV

Khái niệm tuân thủ điều trị

Tác hại của không tuân thủ điều trị

Không ức chế đƣợc HIV 138 69,7

Bệnh tiếp tục phát triển nặng hơn 116 58,59

Gây ra sự kháng thuốc 137 69,19

Làm hạn chế cơ hội điều trị sau này 130 65,66

Số lƣợng đạt kiến thức điều trị 111 56,06

Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về điều trị ARV rất cao, với 82,32% nhận biết thuốc ARV là thuốc kháng HIV Hơn nữa, 68,18% biết rằng thuốc ARV cần được sử dụng kết hợp từ ít nhất 3 loại thuốc khác nhau Đặc biệt, 89,9% bệnh nhân hiểu rằng điều trị ARV là một quá trình suốt đời và 71,21% nhận thức được tầm quan trọng của việc tuân thủ trên 95% để đạt hiệu quả điều trị Hầu hết bệnh nhân đều được tư vấn chi tiết và biết cách xử trí khi quên thuốc.

Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ người tham gia phỏng vấn nắm rõ việc tuân thủ điều trị rất cao, với 86,36% biết cần uống thuốc đúng cách Tiếp theo, 83,83% hiểu rõ yêu cầu uống thuốc đúng liều lượng, 79,29% nhận thức được việc uống thuốc đúng giờ, và 72,73% biết phải uống thuốc đúng cách.

Khoảng 69,7% bệnh nhân nhận thức rằng việc không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến tình trạng không ức chế được HIV, trong khi 58,59% hiểu rằng điều này có thể làm bệnh phát triển nặng hơn Hơn nữa, 48,99% bệnh nhân biết rằng không tuân thủ điều trị có thể gây ra kháng thuốc, và 65,66% nhận ra rằng điều này sẽ hạn chế cơ hội điều trị trong tương lai Đánh giá tổng quát về kiến thức điều trị ARV cho thấy 56,0% bệnh nhân đã trả lời đúng từ 9/13 tiêu chí.

3.2.1.5 Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT và các yếu tố hỗ trợ

Bảng 3.9 mô tả một số thông tin về các yếu tố dịch vụ y tế liên quan đến điều trị ARV của ĐTNC tại phòng khám

Bảng 3.9: Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT Đặc điểm Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian chờ khám và lấy thuốc

Nhận thông tin tƣ vấn từ CBYT

Hiếm khi/hoàn toàn không có 0 0,0

Hài lòng với thái độ của CBYT

Hài lòng với thông tin tƣ vấn của CBYT

Kết quả khảo sát cho thấy 46,46% bệnh nhân đánh giá thời gian chờ khám và lĩnh thuốc là nhanh chóng, trong khi 52,02% cho rằng thời gian chờ là bình thường, chỉ có 3 trường hợp cho rằng thời gian chờ là quá lâu Hơn nữa, 81,31% đối tượng phỏng vấn cho biết họ nhận được tư vấn thường xuyên từ cán bộ y tế, và đa số đều hài lòng với thái độ cũng như thông tin tư vấn mà họ nhận được.

Các thông tin về các yếu tố hỗ trợ tại nhà đƣợc mô tả tại bảng 3.10

Bảng 3.10: Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC Đặc điểm Tần số (n = 198) Tỷ lệ (%) Người hỗ trợ điều trị tại nhà

Nội dung đƣợc hỗ trợ

Biện pháp nhắc uống thuốc

Tự nhớ, không dùng biện pháp nào 76 38,38 Đồng hồ báo thức 39 19,7 Đặt chuông điện thoại 83 41,92

Hầu hết bệnh nhân được hỗ trợ điều trị tại gia đình, chủ yếu là vợ hoặc chồng chiếm 59,6%, trong khi 24,75% nhận sự hỗ trợ từ bố hoặc mẹ Đáng chú ý, vẫn có 11,61% bệnh nhân không có ai hỗ trợ trong quá trình điều trị.

Tỷ lệ bệnh nhân nhận được sự nhắc nhở uống thuốc và động viên tinh thần cao nhất, đạt 66,67% Bên cạnh đó, 55,56% bệnh nhân được chăm sóc về dinh dưỡng và 32,32% được hỗ trợ tài chính.

3.2.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu

3.2.2.1 Mức độ tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân đang điều trị ARV

Kết quả khảo sát cụ thể với từng tiêu chí của tuân thủ điều trị ARV đƣợc trình bày trong bảng 3.11

Bảng 3.11: Kết quả đánh giá tuân thủ uống thuốc Thông tin Tần suất, (n = 198) Tỷ lệ, (%)

Bỏ liều trong tuần qua

Uống sai > 1 giờ trong tuần qua

Uống không đúng cách trong tuần qua

Tỷ lệ tuân thủ điều trị 113 72,22

Trong 3 chỉ tiêu đánh giá về tuân thủ uống thuốc, tỷ lệ bệnh nhân uống thuốc đủ liều 80,3% và đúng cách khá cao chiếm tỷ lệ 94,95% Trong khi đó có 74,24% uống thuốc đúng giờ Còn tồn tại số ít bệnh nhân bỏ liều, uống thuốc không đúng cách và uống thuốc chƣa đúng giờ trong tuần qua

3.2.2.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

- Yếu tố nhân khẩu học

Sự liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học với tuân thủ điều trị đƣợc trình bày tại bảng 3.12:

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV Đặc tính

Tuân thủ điều trị ARV, n (%) OR

Tình trạng hôn nhân Độc thân, ly dị, góa 22 (36,07) 39 (63,93)

Sống cùng vợ/chồng 63 (45,98) 74 (54,02) Đi làm ăn xa Ngoại tỉnh 13 (26,53) 36(73,47)

>1.500.000 80 (40,3) 100 (59,7) Bệnh nhân là nam giới tuân thủ điều trị kém hơn so với những bệnh nhân có giới tính nữ (p