TỔNG QUAN
KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh
Antibiotics are defined as antibacterial substances produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomycetes, that inhibit the growth of other microorganisms.
Có nhiều cách để phân loại kháng sinh:
Thuốc hoạt động bằng cách ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, gây rối loạn chức năng màng bào tương, và ức chế quá trình sinh tổng hợp protein cũng như acid nucleic.
Theo tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh thì chia thành: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn
Nếu theo cấu trúc hóa học thì kháng sinh được phân thành các nhóm:
Bảng 1.1: Bảng phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT Tên nhóm Phân nhóm
Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase
Các nhóm kháng sinh khác
1.1.2 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Kiến thức về phân loại kháng sinh là yếu tố quan trọng giúp lựa chọn và xác định liều dùng tối ưu cho từng nhóm kháng sinh Điều này tạo nền tảng cho việc áp dụng các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý Trên thế giới, nguyên tắc MINDME thường được áp dụng khi sử dụng kháng sinh.
Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh
Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể
I Indication should be evidence – based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng
N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết
D Dosage appropriate to the site and type of infection
Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn
M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả
E Ensure monotherapy in most situation
Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ ra 7 căn cứ chính khi sử dụng kháng sinh [5]:
- Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Cần lựa chọn thuốc kháng sinh theo hai yếu tố:
Khi đánh giá bệnh nhân, cần xem xét độ tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, các bệnh mắc kèm và cơ địa dị ứng Đặc biệt, đối với phụ nữ, cần lưu ý đến những người đang mang thai hoặc cho con bú để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.
+ Vi khuẩn gây bệnh: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp
Liều dùng kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, cân nặng, chức năng gan - thận và mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi cần có hướng dẫn riêng Các tài liệu hướng dẫn chỉ đưa ra liều lượng gợi ý ban đầu, không có liều chuẩn cho nhiễm khuẩn nặng Việc kê đơn không đủ liều có thể dẫn đến thất bại trong điều trị và tăng nguy cơ kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh độc tính cao và phạm vi điều trị hẹp như aminoglycosid và polypeptide, cần đảm bảo nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh gây độc.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)
Kháng sinh dự phòng là biện pháp sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật mà không dự phòng cho nhiễm khuẩn toàn thân Phương pháp này được áp dụng cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại sạch - nhiễm Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng cần dựa trên phổ tác dụng của chúng đối với các chủng vi khuẩn thường gặp tại vết mổ và tình trạng kháng thuốc tại từng bệnh viện Ngoài ra, còn có kháng sinh dự trữ được quy định trong thông tư 30/2018/TT-BYT và danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện theo quyết định 708/QĐ-BYT.
- Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Khi không có điều kiện để nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi vi khuẩn đã được nuôi cấy nhưng không phát hiện được, việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là cần thiết Điều này đặc biệt quan trọng khi có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là việc lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất, phù hợp với các tác nhân gây bệnh phổ biến hoặc các vi khuẩn nguy hiểm thường gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
+ Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp
- Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ, việc lựa chọn kháng sinh sẽ dựa trên hiệu quả cao nhất, độc tính thấp nhất và phổ tác dụng hẹp nhất, phù hợp với các tác nhân gây bệnh đã được phát hiện.
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc
+ Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
Việc chứng minh sự nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn là rất quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ có sự hiện diện của vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào Do đó, cần phải phối hợp các biện pháp điều trị để đảm bảo đủ phổ tác dụng kháng khuẩn.
Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng
Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…)
- Lựa chọn đường đưa thuốc
Đường uống là lựa chọn hàng đầu nhờ tính tiện lợi, an toàn và chi phí thấp Khi chọn kháng sinh, cần ưu tiên những loại có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Sinh khả dụng từ 50% trở lên được coi là tốt, trong khi từ 80% trở lên được xem là hấp thu qua đường uống tương đương với đường tiêm.
+ Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng
Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể
- Độ dài đợt điều trị
Độ dài của đợt điều trị nhiễm khuẩn phụ thuộc vào tình trạng và vị trí nhiễm khuẩn cũng như sức đề kháng của bệnh nhân Các nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình thường cải thiện sau 7 - 10 ngày, trong khi nhiễm khuẩn nặng hoặc ở các vị trí khó tiếp cận như màng tim, màng não, xương - khớp, hay bệnh lao cần thời gian điều trị lâu hơn Ngược lại, một số nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục không biến chứng có thể chỉ cần điều trị ngắn, khoảng 3 ngày hoặc thậm chí chỉ một liều duy nhất.
Sự phát triển của các kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã giúp giảm thiểu số lần sử dụng thuốc trong quá trình điều trị, từ đó nâng cao khả năng tuân thủ của bệnh nhân Chẳng hạn, azithromycin có thể được sử dụng chỉ trong 3 - 5 ngày hoặc thậm chí chỉ với một liều duy nhất.
+ Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị
- Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
Tất cả các loại kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), bao gồm các hội chứng nghiêm trọng như Stevens - Johnson và Lyell Những ADR nghiêm trọng, chẳng hạn như sốc phản vệ, có thể dẫn đến tử vong, vì vậy việc cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích là rất quan trọng trước khi quyết định kê đơn kháng sinh.
+ Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan
- thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan hoặc thận [5]
1.1.3 Kháng sinh ceftazidim và một số thống kê về sử dụng kháng sinh ceftazidim
Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Ceftazidim
Ceftazidim là một kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba, được sử dụng từ năm 1980 Với cấu trúc hóa học đặc trưng, ceftazidim có nhóm 2-aminothiazole giúp tăng cường khả năng gắn kết với protein của các chủng liên cầu và vi khuẩn gram âm, tương tự như các kháng sinh khác trong nhóm như cefotaxim và ceftriaxon Đặc biệt, nhóm propylcarboxy trong phân tử ceftazidim thay thế cho nhóm iminomethoxy, giúp cải thiện tính ổn định của enzym beta-lactamase, từ đó nâng cao hoạt tính chống lại Pseudomonas aeruginosa.
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trong nước
Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới gió mùa và nền kinh tế đang phát triển, vẫn gặp nhiều thách thức về cơ sở hạ tầng và điều kiện vệ sinh, chăm sóc sức khỏe cho người dân Điều này dẫn đến tình trạng bệnh nhiễm khuẩn trở thành nhóm bệnh phổ biến nhất Sự gia tăng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng và các cơ sở y tế là một hệ quả tất yếu Tuy nhiên, mô hình bệnh tật có sự thay đổi theo từng địa phương, dẫn đến sự khác biệt trong cơ cấu kháng sinh tại các bệnh viện dựa trên một số chỉ tiêu nhất định.
1.2.1.1 Tỷ lệ giá trị thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện
Theo báo cáo của BHXH, quỹ BHYT đã chi trả 12.772 tỷ đồng cho tiền thuốc vào năm 2010, và con số này đã tăng lên gần 15 nghìn tỷ đồng vào năm 2011 Đặc biệt, chi phí cho kháng sinh chiếm tới 46% tổng số chi phí thuốc.
Kết quả khảo sát về sử dụng kháng sinh tại 15 bệnh viện trong giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc, với bệnh viện Nhi Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ cao nhất là 89% Mặc dù kháng sinh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong danh mục thuốc, nhưng lại có tỷ trọng lớn trong tổng chi phí điều trị Tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An năm 2016, kháng sinh chiếm 18,2% số lượng thuốc nhưng lại chiếm 64,4% tổng giá trị thuốc sử dụng Số lượng kháng sinh nội địa và nhập khẩu bằng nhau, nhưng giá trị kháng sinh nhập khẩu cao gấp 3 lần so với kháng sinh nội địa, với tỷ lệ lần lượt là 73% và 26,8% Tại bệnh viện Sản nhi Nghệ An năm 2016, kháng sinh chiếm đến 61,7% tổng giá trị tiêu thụ thuốc Nghiên cứu tại bệnh viện Quân y 354 năm 2017 cũng cho thấy tình hình tương tự.
13 kháng sinh đã được sử dụng 19,875 tỷ đồng tương ứng 24,8% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [27]
1.2.1.2 Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh sử dụng
Khoảng những năm 2008 - 2009, mô hình kháng sinh dùng trong bệnh viện cho thấy thuốc được dùng phổ biến nhất là các cephalosporin thế hệ 2 và
Các loại kháng sinh đường uống bao gồm penicillin phổ rộng, macrolid, azalide và floroquinolon Đặc biệt, kháng sinh tiêm như cephalosporin và carbapenem được bán lẻ tại các nhà thuốc bệnh viện và chiếm ưu thế hơn so với các loại kháng sinh khác.
Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm thực hiện tại 36 bệnh viện vào năm 2008 cho thấy kháng sinh chủ yếu được sử dụng là cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%), aminoglycosid (18,9%) và imidazol (10,9%) Tuy nhiên, tỷ lệ kháng sinh được chỉ định không hợp lý lên đến 30,8% Trong số các trường hợp kê đơn hợp lý, 54,7% kháng sinh được chỉ định theo kinh nghiệm, trong khi chỉ 3,8% được sử dụng để điều trị vi sinh vật gây viêm nhiễm có xác định.
Hình 1.2: Tổng kháng sinh sử dụng theo nhóm ATC tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008
Báo cáo về việc sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam trong giai đoạn 2008-2009 cho thấy nhóm cephalosporin (J01DA) là kháng sinh phổ biến nhất, tiếp theo là penicillin (J01C), macrolid (J01F) và quinolon (J01M) Các kháng sinh thế hệ mới như carbapenem và cephalosporin thế hệ 4 chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng số kháng sinh được sử dụng Các kháng sinh thế hệ cũ như phenicol và penicillins nhạy cảm với men betalactamase ít được áp dụng trong điều trị Nhìn chung, penicillin phổ hẹp ít được sử dụng, trong khi penicillin phổ rộng và các phối hợp với chất ức chế men beta-lactamase lại chiếm ưu thế Tại bệnh viện Bệnh Phổi trung ương và bệnh viện Việt Đức, penicillin kết hợp với chất ức chế men là lựa chọn phổ biến nhất Đối với nhóm cephalosporin, cephalosporin thế hệ 2 và 3 thường được sử dụng hơn, trong khi một số bệnh viện như Bệnh viện Nhiệt đới TP HCM và Bệnh viện Việt Đức đã ngừng sử dụng cephalosporin thế hệ 1.
4 cũng chỉ chiếm một phần nhỏ trong số 4 thế hệ kháng sinh nhóm cephalosporin [16]
1.1.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo mục đích sử dụng
Năm 2016, khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy 1.664 trong số 2.472 trường hợp được chỉ định kháng sinh, chủ yếu ở bệnh nhân nội khoa (46,0%) và ngoại khoa (40,8%) Mục đích sử dụng kháng sinh chủ yếu để điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện (43,0%), trong khi nhiễm khuẩn cộng đồng chỉ chiếm 26,3% Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015-2018, trung bình liều tiêu thụ kháng sinh đạt 78,6 DDD/100 ngày nằm viện, cao nhất ở các khoa phẫu thuật, điều trị tích cực và khoa mắt Xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn viện đang gia tăng.
Sự gia tăng sử dụng kháng sinh ở các khoa ngoài khối hồi sức đã dẫn đến việc tiêu thụ nhiều hơn các loại kháng sinh nhóm penicillin và fluoroquinolon Trong đó, cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện, chiếm 35,6% tổng lượng tiêu thụ Đặc biệt, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxon và ceftazidim đang ngày càng được sử dụng phổ biến.
Thuốc kháng sinh được sử dụng phổ biến trong dự phòng phẫu thuật, với 100% bệnh nhân tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015 được chỉ định sử dụng Nhóm kháng sinh beta-lactam, chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 2, chiếm 52% và 70,2% bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 loại kháng sinh Tuy nhiên, chỉ 2,5% bệnh nhân được chỉ định nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng Tại khoa phẫu thuật bệnh viện Đa khoa Phố Nối tháng 5/2018, 99,2% bệnh nhân phẫu thuật cũng được chỉ định kháng sinh dự phòng, trong đó 58,4% sử dụng phác đồ đơn độc 1 loại kháng sinh, 34,7% dùng 2 loại và 13,9% dùng 3 loại kháng sinh.
1.1.2.4 Nguồn gốc thuốc kháng sinh sử dụng
Theo số liệu gần đây, kháng sinh nhập khẩu tại Việt Nam vẫn chiếm ưu thế vượt trội so với kháng sinh sản xuất trong nước Cụ thể, tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018, chỉ có 63 khoản mục kháng sinh nội địa, chiếm 7,8% giá trị, trong khi kháng sinh nhập khẩu có 101 khoản mục, chiếm 92,2% giá trị Tương tự, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018, tỷ lệ kháng sinh trong nước cũng cho thấy sự hạn chế.
Trong năm 2018, tại Bệnh viện Quân dân y Miền Đông - Quân khu 7, cơ cấu kháng sinh có sự phân bổ khá cân bằng giữa kháng sinh trong nước và nhập khẩu Cụ thể, kháng sinh nội địa chiếm 38 khoản mục, với tỷ lệ giá trị đạt 57,9%, trong khi kháng sinh nhập khẩu có 35 khoản mục, chiếm 42,1% giá trị So với tổng thể, kháng sinh nhập khẩu có 111 khoản mục, chiếm 66,67% giá trị, trong khi kháng sinh nội địa chỉ có 84 khoản mục và chiếm 33,33% giá trị.
1.1.2.5 Đường dùng kháng sinh sử dụng
Xem xét cơ cấu kháng sinh theo đường dùng, nhìn chung các kháng sinh
Mặc dù chỉ có 16 đường tiêm, nhưng chúng chiếm tỷ lệ giá trị cao nhất trong tổng số kháng sinh sử dụng, do giá của kháng sinh đường tiêm thường cao hơn nhiều so với các đường dùng khác Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2018, kháng sinh đường tiêm chiếm 87,5% tổng giá trị kháng sinh, trong khi kháng sinh đường uống chỉ chiếm 9,6% và các loại kháng sinh khác chỉ 2,9% Tương tự, nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa cũng cho thấy kháng sinh đường tiêm chiếm 87,33% giá trị, kháng sinh đường uống 12,64%, và các đường dùng khác chỉ 0,03%.
Kháng sinh tiêm chiếm 50,5% giá trị tổng, trong khi kháng sinh đường uống đạt 46,1% Các loại kháng sinh đường dùng khác chỉ chiếm 1,4% tổng giá trị sử dụng.
1.1.2.6 Thành phần thuốc kháng sinh sử dụng
Các thuốc kháng sinh được phân loại thành hai nhóm chính: kháng sinh đơn thành phần và kháng sinh đa thành phần Kháng sinh đơn thành phần được khuyến khích sử dụng hơn do tính hiệu quả và chi phí hợp lý Nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy kháng sinh đa thành phần chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong tổng số kháng sinh sử dụng Cụ thể, năm 2018 tại bệnh viện Hữu Nghị, kháng sinh đa thành phần chỉ chiếm 1,3% tổng giá trị với 15 khoản mục.
1.1.2.7 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng
Kháng sinh được sử dụng cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú với tỷ lệ khá cân bằng Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Quân dân Y Miền Đông - Quân khu 7 năm 2018 cho thấy tỷ lệ kháng sinh sử dụng cho đối tượng nội trú là 54,0% và ngoại trú là 46,0% Tại Trung tâm Y tế huyện An Phú, tỉnh An Giang cùng năm, tỷ lệ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú lần lượt là 49,71% và 50,29%.
GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG
Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, hiện nay là Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận, tọa lạc tại Quốc lộ 63, Khu phố Vĩnh Phước II, Thị trấn Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang Trung tâm được thành lập theo Quyết định số 2052/QĐ-UBND ngày 17 tháng 9 năm 2018 và được công nhận xếp hạng II theo Quyết định số 1452/QĐ-UBND ngày 02/7/2019 của Ủy ban Nhân dân tỉnh Kiên Giang.
Năm 2018, Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thuận có chỉ tiêu 290 giường bệnh Hiện tại, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận đã nâng chỉ tiêu lên 300 giường, thuộc hạng II, bao gồm 06 phòng chức năng, 20 khoa và 08 Trạm Y tế xã - Thị Trấn với đội ngũ nhân viên y tế chuyên nghiệp.
Tại TTYT, tổng số nhân viên là 436 người, trong đó có 373 người làm việc tại tuyến huyện và 63 người tại tuyến xã Cơ cấu trình độ chuyên môn bao gồm 41 người có trình độ sau đại học, 119 người đại học, 18 người cao đẳng, 218 người trung cấp và 40 người thuộc các trình độ khác Mỗi ngày, TTYT thực hiện công tác điều trị cho khoảng 500 bệnh nhân.
600 bệnh nhân ngoại trú và 300-400 bệnh nhân nội trú
Chức năng của BVĐK huyện Vĩnh Thuận
Đơn vị sự nghiệp công lập thuộc Sở Y tế có nhiệm vụ cung cấp dịch vụ chuyên môn về kỹ thuật y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định pháp luật.
Chịu trách nhiệm lãnh đạo và quản lý toàn diện về tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính và cơ sở vật chất của Sở Y tế, đồng thời nhận sự hướng dẫn chuyên môn và nghiệp vụ từ các cơ quan có thẩm quyền.
22 đơn vị y tế tuyến tỉnh và Trung ương hoạt động dưới sự quản lý của Ủy ban Nhân dân huyện Vĩnh Thuận, tuân theo các quy định của pháp luật.
Có tư cách pháp nhân, có con dấu, trụ sở, tài khoản riêng theo quy định
Nhiệm vụ của BVĐK huyện Vĩnh Thuận
Phòng bệnh, khám và chữa bệnh, cho nhân dân trong huyện và các huyện lân cận như: Thới Bình ( Cà Mau), Hồng Dân ( Bạc Liêu )
Chúng tôi trực tiếp khám và điều trị cho bệnh nhân trên địa bàn tỉnh, tham gia khám sức khỏe định kỳ, tiếp nhận cấp cứu và sơ cứu tai nạn chấn thương Ngoài ra, chúng tôi cũng hỗ trợ điều trị các bệnh khác khi có yêu cầu và chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện đa khoa.
Để nâng cao hiệu quả công tác chỉ đạo tuyến, cần lập kế hoạch và tổ chức các hoạt động tại các trạm y tế xã, thường xuyên kiểm tra và thực hiện sơ kết, tổng kết định kỳ Về quản lý kinh tế, cần có kế hoạch sử dụng nguồn lực và kinh phí một cách hiệu quả, đồng thời tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về thu chi ngân sách, khen thưởng và kỷ luật cán bộ, viên chức, cũng như thực hiện chế độ thống kê và báo cáo theo quy định pháp luật.
Mô hình bệnh tật của BVĐK huyện Vĩnh Thuận năm 2018
Mô hình bệnh tât được phân loại theo bảng phân loại quốc tế về bệnh tật lần thứ 10 (ICD)
Bảng 1.3: Mô hình bệnh tật của BVĐK huyện Vĩnh Thuận năm 2018
STT Tên bệnh Mã ICD X Số cas Tỷ lệ
1 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật A01-B89 1830 1,62
3 Bệnh máu, cơ quan tạo máu và miễn dịch D50-D77 84 0,07
4 Bệnh nội tiết - dinh dưỡng - chuyển hoá E00-E90 431 0,38
5 Rối loạn tâm thần và hành vi F10-F99 290 0,26
6 Bệnh của hệ thần kinh G00-G47 179 0,16
7 Bệnh mắt và bệnh phụ H00-H53 6317 5,61
12 Bệnh của da và mô dưới da L00-L99 3031 2,69
13 Bệnh của hệ cơ, xương khớp và mô liên kết M05-M99 25298 22,46
14 Bệnh hệ tiết niệu - sinh dục N00-N92 2114 1,88
15 Chửa đẻ và sau đẻ O03-O99 1763 1,57
16 Một số bệnh xuất phát trong thời ký chu sinh P05-P96 53 0,05
17 Dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường của nhiễm sắc thể Q00- Q89 48 0,04
Triệu chứng và các dấu hiệu bất thường phát hiện qua lâm sàng và xét nghiệm
19 Vết thương ngộ độc và di chứng của nguyên nhân bên ngoài S02-T98 5902 5,24
20 Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử vong V01- X49 30 0,03
21 Yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ và việc tiếp xúc với cơ quan y tế Z00- Z99 2513 2,23
Tổng chi phí thuốc hàng năm tại bệnh viện đạt khoảng 15 tỷ đồng, trong đó kháng sinh chiếm 30% Bệnh viện Đa khoa cam kết ưu tiên chăm sóc người bệnh Ngoài ra, công nghệ thông tin được tích cực áp dụng trong mọi hoạt động của bệnh viện.
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tổ chức trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận
15 Khoa KSBT và HIV/AIDS
19 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Vài nét về khoa dược BVĐK huyện Vĩnh Thuận
Khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận là một đơn vị chuyên môn thuộc khối cận lâm sàng, được quản lý trực tiếp bởi Giám đốc bệnh viện Theo Thông tư số 22/2011/TT-BYT của Bộ Y tế, Khoa Dược có nhiệm vụ quản lý và tư vấn cho Giám đốc về công tác dược, đảm bảo cung cấp thuốc chất lượng đầy đủ và kịp thời, đồng thời giám sát việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý.
Khoa Dược BV Vĩnh Thuận có 28 cán bộ làm việc chia thành 7 bộ phận chính, bao gồm Phòng Hành chánh, Kho Thuốc Ống – Dịch Truyền, Kho Thuốc Viên – Dùng Ngoài, Kho VTYT, Kho Hóa Chất, Kho Đông Y và Nhà Thuốc BV Đội ngũ nhân sự tại đây bao gồm 03 dược sĩ CKI, 10 dược sĩ đại học, 11 dược sĩ cao đẳng và 04 dược sĩ trung học.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Kháng sinh là một nhóm thuốc thiết yếu trong hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu, nhưng đang đối mặt với tình trạng kháng thuốc ngày càng nghiêm trọng Trong những năm gần đây, sự phát triển kháng sinh mới không đạt được nhiều thành công, trong khi vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng Tình trạng này đã tạo ra một hồi chuông cảnh báo về việc cần thiết phải hành động từ ngành y tế Tại Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là nguyên nhân chính dẫn đến kháng thuốc, do đó Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định chặt chẽ về việc sử dụng kháng sinh, bao gồm Quyết định 2174/QĐ-BYT về "Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020".
Vào ngày 02/03/2015, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tiếp theo là quyết định số 772/QĐ-BYT vào ngày 04/03/2016, nhằm phát hành tài liệu hướng dẫn quản lý và sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Những văn bản này nhằm nâng cao hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh, góp phần vào việc kiểm soát kháng kháng sinh và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang hàng năm tiếp nhận hàng ngàn bệnh nhân nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá quy mô, số lượng, nguồn gốc và đường dùng của các kháng sinh tại bệnh viện Đồng thời, nghiên cứu cũng tập trung vào một kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 để đánh giá tính hợp lý trong sử dụng Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở để báo cáo và đề xuất với hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện các phương án cụ thể nhằm giải quyết vấn đề và hoàn thiện danh mục thuốc, đảm bảo việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hiệu quả.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Mục tiêu 1: Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Thuận năm 2018
- Mục tiêu 2: Bệnh án có chỉ định kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Thuận năm 2018
Bệnh án được chọn dựa trên các tiêu chí: bệnh nhân điều trị nội trú, sử dụng kháng sinh ceftazidim trong thời gian điều trị, và thời gian ra viện từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.
Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh án gồm: bệnh nhân chuyển viện, tử vong hoặc bệnh nhân có hóa trị liệu, bệnh nhân HIV
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viên đa khoa Vĩnh Thuận - tỉnh Kiên Giang
- Thời gian nghiên cứu: 1/1/2018 đến 31/12/2018
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Các biến số nghiên cứu Đối với nội dung thứ nhất, các biến số nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1
TT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu thập
Các thuốc sử dụng trong danh mục thuốc được đối chiếu với
TT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu thập
Nguồn gốc xuất xứ của thuốc kháng sinh
Căn cứ tên cơ sở sản xuất để xác định nguồn gốc của thuốc Thuốc
SX trong nước là các thuốc có cơ sở SX tại Việt Nam, thuốc nhập khẩu là thuốc có cơ sở
Căn cứ vào dữ liệu lưu trữ để xác định kháng sinh sử dụng nội trú hay ngoại trú
Căn cứ danh mục các thuốc trúng thầu theo gói thầu
3 Tên theo tên biệt dược gốc
Căn cứ theo danh mục thuốc kháng sinh
TT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu thập
Loại kháng sinh theo thành phần
Dựa vào thành phần các hoạt chất có tác dụng dược lý của thuốc kháng sinh
Loại kháng sinh theo nhóm cấu trúc
Phân chia kháng sinh thành từng nhóm cấu trúc theo phân loại ATC
Loại kháng sinh beta- lactam
Phân chia các kháng sinh beta-lactam đã dùng theo phân nhóm
Tổng khối lượng sử dụng của thuốc KS
Là tổng lượng kháng sinh tiêu thụ trong năm theo đơn vị mg, tính bằng số lượng x hàm lượng
Biến số (mg) DM thuốc
Là chỉ số DDD/100 ngày giường với mỗi kháng sinh, tính bằng khối lượng sử dụng chia
KS xuất kho Đối với nội dung thứ hai, các biến số nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2
STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu thập
Ghi chẩn đoán bệnh kèm mã
Chẩn đoán bệnh của bệnh nhân được ghi rõ ràng, kèm mã ICD
Bệnh án ghi không đúng quy định là ghi không rõ ràng chẩn đoán hoặc không kèm mã ICD
Là số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phân thành từng nhóm theo mã IDC-10
Biến phân loại Bệnh án
Thời điểm chỉ định ceftazidim
Là thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh của bệnh nhân
Là số ngày bệnh nhân sử dụng ceftazidim Biến số (ngày) Bệnh án
Ceftazidim được chỉ định hợp lý
Là sự phù hợp của việc chỉ định ceftazidim với bệnh và mức độ bệnh theo khuyến cáo của dược thư và tờ hướng dẫn sử dụng
Ceftazidim được kê hợp lý về liều dùng 1 lần
Liều dùng 1 lần so với liều khuyến cáo trong Dược thư quốc gia và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
1 Hợp lý so với khuyến cáo
Ceftazidim được dùng hợp lý về
Liều dùng 24 h so với liều khuyến cáo trong Dược thư quốc gia và
1 Hợp lý so với khuyến cáo
STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu thập liều dùng trong 24 h tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
Ceftazidim hợp lý về khoảng cách đưa liều
Số khoảng cách đưa liều so với liều khuyến cáo trong Dược thư quốc gia và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
1 Hợp lý so với khuyến cáo
Là việc sử dụng đồng thời hai thuốc kháng sinh
Là việc dùng đồng thời hai thuốc có nguy cơ tương tác
11 Chi phí điều trị Là tổng tiền phải thanh toán của HSBA Biến số (VNĐ) Bệnh án
Chi phí sử dụng thuốc kháng sinh
Là tổng tiền thuốc kháng sinh của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị
Biến số (VNĐ) Bệnh án
Chi phí sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim
Là tổng tiền thuốc ceftazidim của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị
Biến số (VNĐ) Bệnh án
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
+ Hồi cứu các số liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh năm 2018 + Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc năm 2018
+ Hồi cứu bệnh án có sử dụng kháng sinh ceftazidim năm 2018
2.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.2.3.1 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng a Phương pháp thu thập:
Danh mục thuốc xuất kho năm 2018 tại kho cấp phát lẻ của khoa Dược Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang, được tổng hợp từ phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện, ghi nhận từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018.
- Cỡ mẫu thu thập: Toàn bộ số kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện năm
2018 b Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Để thu thập dữ liệu về việc sử dụng kháng sinh (KS), cần thêm một cột ghi nhận loại thuốc: nếu là kháng sinh thì ghi 1, nếu là thuốc khác thì ghi 0 Sau đó, lọc theo giá trị 1 trong cột này để xác định các kháng sinh đã được sử dụng trong năm 2018.
- Thêm cột Nguồn gốc: kháng sinh sản xuất trong nước ký hiệu 1, kháng sinh sản xuất ở nước ngoài ký hiệu 0
- Thêm cột nhóm kháng sinh ký hiệu: 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 lần lượt là β- lactam/Aminoglycosid/Macrolid/5-nitro-imidazol/Glycopeptid/Quinolon/Sul- famid/Phenicol/Tetracyclin/Nhóm KS khác
- Thêm cột BDG/generic: ký hiệu 1 là Biệt dược gốc, 0 là thuốc generic
- Thêm cột thành phần: ký hiệu 1 là thành phần, 0 là đơn thành phần
- Thêm cột đường dùng: ký hiệu 1/2/3 là đường tiêm/uống/khác
Để tính toán đúng số DDD của các kháng sinh (KS), cần thu thập đầy đủ dữ liệu về đơn vị, hàm lượng và số lượng của từng loại KS Sau đó, áp dụng công thức chung để tính số DDD và so sánh với giá trị DDD chuẩn của mỗi thuốc.
Phân tích tỷ trọng của từng chỉ tiêu thành phần so với chỉ tiêu tổng thể năm 2018 được thực hiện bằng cách tính toán tỷ lệ phần trăm Để có được giá trị tỷ trọng %, các công thức cụ thể sẽ được áp dụng cho từng tiêu chí.
- Tỷ lệ về khoản mục và giá trị thuốc KS/thuốc khác đã dùng so với toàn bộ các thuốc đã sử dụng tại bệnh viện Vĩnh Thuận năm 2018:
% KM = Số lượng KM kháng sinh
- Tỷ lệ khoản mục và chi phí của từng nhóm KS theo mục đích dùng
(nội/ngoại trú), nguồn gốc, nhóm cấu trúc, thành phần, biệt dược gốc/generic, đường dùng Được tính theo các công thức sau:
- Tính số DDD cho các thuốc kháng sinh sử dụng trong năm 2018 tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018
Xác định tổng số lượng thuốc đã sử dụng hoặc mua trong thời gian nghiên cứu, dựa trên đơn vị chia liều nhỏ nhất như viên, nang, ống tiêm và hàm lượng tính bằng mg, g, IU.
+ Tính tổng số lượng thuốc tiêu thụ trong năm theo đơn vị (mg, g, IU) bằng cách lấy số lượng nhân hàm lượng
+ Giá trị DDD/100 ngày giường = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝐷𝐷𝐷 𝑥 100
2.2.3.2 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân ttích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim trong điều trị nội trú a Phương pháp thu thập số liệu
- Nguồn thu thập số liệu: Hồi cứu các bệnh án điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh Ceftazidim từ 01/01/2018 đến 31/12/2018
Để thu thập số liệu, chúng tôi sử dụng các biến nghiên cứu từ mục tiêu 2 trong bảng 2.2, thiết kế phiếu thu thập thông tin từ HSBA (phụ lục 1) Sau đó, tiến hành kiểm tra và nhập số liệu vào Excel, tiếp theo là xử lý và tính toán kết quả.
- Cỡ mẫu thu thập: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể vô hạn như sau: n = Z 2 1-α/2 𝑝(1−𝑝)
Để xác định cỡ mẫu n, cần lưu ý các yếu tố sau: mức ý nghĩa thống kê α được đặt là 0,05, tương ứng với hệ số giới hạn tin cậy Z(1-α/2) = 1,96 Khoảng sai lệch cho phép d giữa tỷ lệ từ mẫu và tỷ lệ của quần thể được chọn là 0,05 Cuối cùng, tỷ lệ p được chọn là 0,5 để tính toán cỡ mẫu tối đa.
Thay vào công thức có n = 385 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể hữu hạn
Trong đó: N: cỡ mẫu hiệu chỉnh
A: số lượng toàn bộ các bệnh án nội trú có sử dụng Ceftazidim trong năm 2018 A = 2075
Thay vào công thức thu được N = 325
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo các bước như sau:
Năm 2018, từ phần mềm quản lý của bệnh viện, đã xác định được 2075 bệnh án nội trú có sử dụng Ceftazidim Sau khi loại bỏ các bệnh án không phù hợp theo bộ tiêu chí loại trừ, số lượng bệnh án còn lại là 2075 Từ đó, tính toán khoảng cách lấy mẫu được thực hiện.
Bước 2: Lấy bệnh án theo thứ tự thời gian, khoảng cách lấy mẫu và tiêu chuẩn lựa chọn
Sau khi lựa chọn đề tài thu được 325 bệnh án để đưa vào nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án:
+ Có thời gian điều trị nội trú trong khoảng thời gian 01/01/2018 đến 31/12/2018
+ Có sử dụng kháng sinh Ceftazidim
+ Bệnh nhân chuyển viện, tử vong
+ Bệnh nhân hóa trị liệu, bệnh nhân HIV
Dựa vào các số liệu thu thập được, tính toán một số chỉ tiêu theo các công thức sau:
- Cơ cấu bệnh nhân được kê đơn đơn kháng sinh Ceftazidim theo mã ICD-10
- Giá trị kháng sinh sử dụng theo mã ICD-10
% GT tiền KS theo nhóm bệnh = 𝑇𝑖ề𝑛 𝐾𝑆 𝑡ℎ𝑒𝑜 𝑛ℎó𝑚 𝑏ệ𝑛ℎ
- Số ngày điều trị trung bình:
Số ngày điều trị TB = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 đ𝑖ệ𝑢 𝑡𝑟ị
- Tỷ lệ số ngày điều trị kháng sinh Ceftazidim
Tỷ lệ số ngày sử dụng ceftazidim = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑠ử 𝑑ụ𝑛𝑔 𝑐𝑒𝑓𝑡𝑎𝑧𝑖𝑑𝑖𝑚
- Tỷ lệ phối hợp kháng sinh
Tỷ lệ phối hợp KS = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝐵𝐴 𝑐ó 𝐾𝑆 𝑝ℎố𝑖 ℎợ𝑝
- Tỷ lệ bệnh án có KS được chỉ định hợp lý
Tỷ lệ BA có KS được kê hợp lý = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝐵𝐴 𝑐ó 𝐾𝑆 𝑘ê 𝑝ℎù ℎợ𝑝
2.2.3.3 Một số khái niệm trong nghiên cứu
Thuốc kháng sinh là các hợp chất kháng khuẩn được sản xuất từ vi sinh vật hoặc qua phương pháp tổng hợp, có khả năng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Bài viết này chỉ tập trung vào các loại thuốc kháng sinh và không đề cập đến thuốc có tác dụng trên vi nấm và virus Các thuốc kháng sinh được phân loại và mã hóa từ 154 trở đi.
258 trong Thông tư 40/TT-BYT năm 2014 [4]
Thuốc kháng sinh biệt dược gốc là loại thuốc kháng sinh đầu tiên được cấp phép lưu hành, dựa trên dữ liệu đầy đủ về chất lượng, an toàn và hiệu quả, theo thông tư 40/TT-BYT năm 2016.
Thuốc kháng sinh generic là loại thuốc có thành phần, hàm lượng và dạng bào chế tương tự như kháng sinh biệt dược gốc, thường được sử dụng để thay thế Theo thông tư 11/TT-BYT năm 2016, thuốc kháng sinh generic có thể được chia thành hai loại: thuốc generic tên gốc, có tên trùng với hoạt chất, và thuốc generic tên thương mại, có tên khác với hoạt chất.
- Thuốc kháng sinh đơn thành phần là thuốc chỉ có 1 thành phần hoạt chất là kháng sinh
- Thuốc kháng sinh đa thành phần là thuốc có từ 2 thành phần hoạt chất là kháng sinh trở lên
Mức độ nhiễm khuẩn được phân chia thành ba cấp độ: nặng, nhẹ và trung bình Nhiễm khuẩn nặng được xác định khi trong hội chẩn, bác sĩ ghi nhận tiên lượng nặng trong phác đồ điều trị Ngược lại, nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình được chỉ định khi hội chẩn không ghi tiên lượng nặng, cho thấy tình trạng bệnh có thể ít nghiêm trọng hơn.
Để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng Ceftazidim, nghiên cứu đã xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá dựa trên tài liệu tham khảo Do điều kiện tại bệnh viện chưa có phòng thí nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, bộ tiêu chuẩn chỉ gồm 5 tiêu chí: chỉ định, liều dùng trong 24 giờ, khoảng cách đưa liều, thời gian điều trị, và nguy cơ tương tác thuốc Các tiêu chí này được xây dựng dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, hướng dẫn sử dụng kháng sinh từ Bộ Y tế và The Sanford.
and the website [Drugs.com](https://www.drugs.com/drug-interactions.html) serve as valuable resources for understanding drug interactions This guide emphasizes the importance of comparing collected data from patient records against established criteria within the developed five-point framework, ensuring that healthcare providers can make informed decisions regarding antimicrobial use and patient safety.
- Sử dựng Ceftazidim hợp lý là bệnh nhân được sử dụng thuốc phù hợp cả 5 tiêu chí trong bộ tiêu chuẩn
- Sử dụng Ceftazidim không hợp lý là bệnh nhân được sử dụng thuốc không phù hợp với ít nhất 1 tiêu chí
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHÂN TÍCH CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BVĐK HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018
3.1.1 Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị sử dụng thuốc
Bảng 3.1: Tỷ lệ về khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh sử dụng
KM % KM Giá trị (VNĐ) % Giá trị
Năm 2018, Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thuận, Kiên Giang đã chi tổng cộng 15.823.125.000 VNĐ cho thuốc, trong đó chi phí cho thuốc kháng sinh chiếm 27,32% (4.322.643.645 VNĐ) Dù chỉ chiếm khoảng 13% số lượng khoản mục, nhưng giá trị kháng sinh gần 1/3 tổng chi phí, cho thấy vai trò quan trọng của nhóm thuốc này trong hệ thống khám chữa bệnh và cần được quản lý chặt chẽ.
3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ
TT Nhóm thuốc Số KM % KM Giá trị (VNĐ) % giá trị
Bảng 3.3: Danh sách các thuốc nhập khẩu
TT Tên thuốc Hoạt chất Nước NK Giá trị (VNĐ)
1 Amikacin 500mg/100ml Amikacin Bulgaria 40.219.200
6 Moveloxin 400mg Moxifloxacin Hàn Quốc 186.866.999
7 Oflovid 3mg/ml Ofloxacin Nhật Bản 16.761.465
9 Vancorin injection 1g Vancomicin Hàn Quốc 8.900.000
Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Thuận, kháng sinh chủ yếu được sử dụng là sản phẩm nội địa, chiếm 83,93% số lượng và 85,13% giá trị sử dụng Trong khi đó, kháng sinh nhập khẩu chỉ có 9 loại, chiếm 14,87% giá trị Hai loại kháng sinh nhập khẩu có giá trị cao nhất là Ceftizoxim 1g và Moveloxin 400mg, đều là kháng sinh tiêm, có nguồn gốc từ Đài Loan và Hàn Quốc.
3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng
Bảng 3.4: Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng
TT Đối tượng Số KM % KM Giá trị (VNĐ) % giá trị
Năm 2018, số lượng kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân nội trú cao hơn bệnh nhân ngoại trú 9 loại Tuy nhiên, chi phí thuốc kháng sinh mà bệnh nhân ngoại trú phải chi trả chiếm 64,86%, vượt xa mức 35,14% của bệnh nhân nội trú.
3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc
Bảng 3.5 Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc
2 Thuốc generic tên thương mại 30 53,57 3.132.267.450 72,46
Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Thuận năm 2018, 52 loại kháng sinh chủ yếu được sử dụng là kháng sinh generic, trong khi chỉ có 4 loại kháng sinh biệt dược gốc Tỷ lệ giá trị của các biệt dược gốc chỉ chiếm 2,16% tổng giá trị kháng sinh được sử dụng Mặc dù số lượng kháng sinh generic có tên gốc tương đương với các kháng sinh có tên thương mại, nhưng giá trị của chúng lại thấp hơn nhiều.
3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng
Bảng 3.6: Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng
TT Đường dùng Số KM % KM Giá trị (VNĐ) % giá trị
Bảng 3.7: Danh sách các kháng sinh dùng đường tiêm
TT Tên thuốc Hoạt chất Giá trị (VNĐ)
11 Ciprofloxacin Kabi 200mg/100ml Ciprofloxacin 23.536.800
13 Levofloxacin Kabi 500mg/100ml Levofloxacin 64.778.220
15 Metronidazol Kabi 500mg/100ml Metronidazol 14.588.595
Tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Thuận, giá trị sử dụng kháng sinh chủ yếu là kháng sinh đường uống, chiếm 65,77%, trong khi kháng sinh đường tiêm chiếm 31,63% Các loại kháng sinh khác như kháng sinh bôi da và nhỏ mắt chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ, khoảng 2,60%.
3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo đơn thành phần và đa thành phần
Bảng 3.8: Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần
TT Thành phần Số KM % KM Giá trị (VNĐ) % giá trị
Bảng 3.9: Danh sách các kháng sinh đa thành phần
TT Tên thuốc Thành phần Giá trị (VNĐ)
Kháng sinh đơn thành phần có 52 khoản mục và chiếm 96,43% giá trị trong khi kháng sinh đa thành phần chỉ có 2 khoản mục và 0,07% giá trị
3.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân nhóm
Kháng sinh được phân chia thành các nhóm rõ ràng dựa trên cấu trúc, với các nhóm có cấu trúc tương đồng thường mang lại tác dụng sinh học tương tự và mức độ sử dụng cũng có sự khác biệt Do đó, nghiên cứu này phân tích cơ cấu kháng sinh theo nhóm và thu được những kết quả đáng chú ý.
Bảng 3.10: Tỷ lệ các phân nhóm kháng sinh sử dụng
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh theo nhóm cấu trúc
Vào năm 2018, cơ cấu thuốc kháng sinh chủ yếu được sử dụng bao gồm nhóm beta-lactam, trong đó cephalosporin chiếm 52,18% và penicillin chiếm 34,69% về giá trị Nhóm kháng sinh đứng thứ ba là quinolin, với 14 khoản mục và chiếm 10,14% về giá trị Ngoài ra, còn có một số nhóm kháng sinh khác như macrolid, aminosid và phenicol, tuy nhiên tỷ lệ sử dụng tại bệnh viện của các nhóm này khá nhỏ.
Tiếp tục phân tích chi tiết cơ cấu các kháng sinh phân nhóm beta- lactam, kết quả thu được cụ thể như sau:
3.1.8 Cơ cấu thuốc kháng sinh beta-lactam đã sử dụng
Trong nhóm kháng sinh beta-lactam, penicillin phổ rộng kết hợp với chất ức chế betalactamase chiếm 10,71% tổng số khoản mục, tuy chỉ có ba khoản mục nhưng lại có tỷ lệ giá trị cao nhất.
Cephalosporin Penicillin Quinolon Macrolid Aminoglycosid Sulfonamid Phenicol Khác
Kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 và 3 chiếm khoảng 1/3 tổng số khoản mục và giá trị trong danh sách Đáng chú ý, kháng sinh cephalosporin thế hệ 4 và carbapenem không được sử dụng.
Bảng 3.11: Tỷ lệ các thuốc kháng sinh beta-lactam đã sử dụng
TT Phân nhóm beta- lactam Số KM % KM Giá trị
1.3 Penicillin + chất ức chế betalactamase 3 10,71 1.271.248.689 33,85
2.1 Cephalosporin thế hệ 1 4 14,29 198.856.122 5,30 2.2 Cephalosporin thế hệ 2 8 28,57 1.062.138.114 28,29 2.3 Cephalosporin thế hệ 3 11 39,29 994.667.205 26,49
3.1.9 Cơ cấu DMT kháng sinh theo DDD/100 ngày/giường nội trú
Tổng liều DDD kháng sinh sử dụng 1 năm tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Thuận là 37.930,96 tương ứng với số DDD/100 ngày giường là 35,835 (năm
Năm 2018, bệnh viện có kế hoạch sử dụng 290 giường với công suất 100% Trong số đó, thuốc cephalosporin có chỉ số DDD/100 ngày giường cao nhất là 27,556, tiếp theo là nhóm thuốc kháng sinh penicillin và quinolon với chỉ số DDD/100 ngày giường lần lượt là 3,777 và 3,091.
Bảng 3.12: Số DDD/100 ngày/giường của mỗi nhóm kháng sinh
TT Mã ATC Nhóm kháng sinh DDD/100 ngày giường
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ biểu diễn DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh
3.1.10 Giá trị DDD/100 ngày/giường của các kháng sinh sử dụng nhiều
Bảng 3.13: Cơ cấu của 10 kháng sinh có số DDD/100 ngày/giường cao nhất
TT Tên hoạt chất Đường dùng Tổng số
TT Tên hoạt chất Đường dùng Tổng số
Biểu đồ 3.3: Biều đồ biểu diễn 10 kháng sinh có mức độ sử dụng cao nhất
Xem xét từng kháng sinh cụ thể về giá trị DDD/100 ngày-giường cho thấy
Trong số 10 kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện, chủ yếu là các kháng sinh cephalosporin, chiếm 8/10 loại, cùng với 1 kháng sinh penicillin (amoxicillin) và 1 kháng sinh quinolin (levofloxacin) Cefadroxil đứng đầu danh sách với chỉ số DDD/100 ngày-giường là 6,34, tiếp theo là ceftazidim với DDD/100 ngày-giường là 5,91.
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH
3.2.1 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị
Bảng 3.14: Đặc điểm chẩn đoán và điều trị
TT Đặc điểm Phân loại Số BA Tỷ lệ (%) n= 325 Tổng số BA
1 Ghi mã ICD Có ghi mã 325 100
2 Mục đích kê đơn Điều trị 323 99,38
4 Loại phác đồ Khởi đầu 302 92,92
Tất cả các bệnh án sử dụng kháng sinh Ceftazidim đều có thông tin đầy đủ về mã phân loại bệnh ICD-10, với mục đích điều trị chủ yếu là nhiễm khuẩn Tuy nhiên, có 2 trong số 325 bệnh án nghiên cứu cho thấy Ceftazidim được kê đơn với mục đích dự phòng, không phù hợp với chỉ định của thuốc Tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sử dụng Ceftazidim chủ yếu là nặng, chiếm 48,92% Đáng chú ý, hầu hết các trường hợp chỉ định Ceftazidim được sử dụng như phác đồ khởi đầu (92,92%), trong khi chỉ 7,08% được dùng để thay thế cho kháng sinh beta-lactam cephalosporin hoặc penicillin khác Danh sách các kháng sinh thường được sử dụng trước khi chuyển sang Ceftazidim cũng được nêu rõ.
Bảng 3.15: Danh sách các kháng sinh sử dụng được thay thế bởi ceftazidim
TT Hoạt chất Số bệnh án Tỷ lệ (%)
3.2.2 Các chỉ định sử dụng Ceftazidim
Dựa trên kết quả chẩn đoán và hội chẩn trong bệnh án, các chỉ định sử dụng Ceftazidim đã được thống kê chi tiết trong Bảng 3.15 và 3.16 Bảng 3.16 đánh giá sự phù hợp của chỉ định Ceftazidim dựa trên hai yếu tố: loại nhiễm khuẩn và mức độ nhiễm khuẩn được ghi nhận trong bệnh án.
Bảng 3.16: Các chỉ định sử dụng kháng sinh Ceftazidim
TT Các chỉ định Tính phù hợp Số BA Tỷ lệ
1 Viêm phổi, viêm phế quản Phù hợp 125 38,46
2 Viêm da, mô mềm Phù hợp 5 1,54
3 Nhiễm khuẩn đường mật Phù hợp 2 0,62
4 Hai nguyên nhân trở lên, có viêm phổi, viêm phế quản
5 Tiêu hóa Không phù hợp 47 14,46
6 Viêm tai, mũi, họng Không phù hợp 4 1,23
7 Dự phòng Không phù hợp 2 0,62
8 Nhiễm khuẩn khác Không phù hợp 5 1,54
9 Hai nguyên nhân trở lên, không viêm phổi, viêm phế quản
Bảng 3.17: Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng Ceftazidim
TT Tính hợp lý Số BA Tỷ lệ (%)
Ceftazidim được chỉ định chủ yếu cho các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, như viêm phổi và viêm tiểu phế quản, với 125 bệnh án, chiếm 38,46% Nhóm bệnh thứ hai thường gặp tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Thuận là các bệnh đường tiêu hóa, bao gồm viêm dạ dày có nhiễm khuẩn và tiêu chảy do nhiễm khuẩn, với 47 bệnh án, tương đương 14,46% Tổng số bệnh án được chỉ định sử dụng Ceftazidim hợp lý là 166 (51,08%), trong khi đó, số bệnh án không hợp lý là 159 (48,92%).
3.2.3 Liều dùng và khoảng cách đưa liều
Tiêu chí tiếp theo được phân tích về tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh Ceftazidim là liều lượng và khoảng cách đưa liều
Bảng 3.18: Tính hợp lý trong liều dùng và khoảng cách đưa liều Ceftazidim
TT Nội dung Tính hợp lý Số BA Tỷ lệ Tổng
1 Chỉ định liều Phù hợp 325 100 325
Kết quả cho thấy khoảng cách đưa liều phù hợp là 157 bệnh án, so với
Trong 168 bệnh án được khảo sát, có khoảng đưa liều không phù hợp Tất cả các bệnh án đều có chỉ định liều không vượt quá mức tối đa cho phép theo từng lứa tuổi Tuy nhiên, liều lượng đối với người lớn và người cao tuổi chủ yếu vẫn cần được xem xét kỹ lưỡng.
Liều lượng thuốc được chỉ định cho trẻ em thường dao động từ 1g mỗi lần, 2-3 lần mỗi ngày, với tổng liều 2-3g mỗi ngày Tuy nhiên, liều lượng này cần được điều chỉnh dựa trên độ tuổi và cân nặng của trẻ.
Bảng 3.19: Các mức liều Ceftazidim được chỉ định cho trẻ em dưới 12 tuổi
TT Mức liều Số BA Tỷ lệ (%)
Liều dùng trên 150 mg/kg/ngày được coi là cao và hiếm khi được áp dụng, chỉ có 3 trong số 128 bệnh án nhi khoa sử dụng mức liều này Trong khi đó, phần lớn trẻ em dưới 12 tuổi được điều trị với liều dưới 100 mg/kg/ngày, chiếm 58,59% với 75 bệnh án tương ứng.
Khoảng cách giữa các liều thuốc được coi là hợp lý khi đảm bảo thời gian từ 8-12 giờ Tuy nhiên, có đến 51,69% bệnh án cho thấy thời gian giữa các liều không tuân thủ quy định này Các thống kê về khoảng cách đưa liều cho thấy sự không phù hợp đáng kể trong việc tuân thủ.
Bảng 3.20: Các khoảng cách đưa liều của Ceftazidim
TT Khoảng cách đưa liều Số BA Tỷ lệ (%)
3.2.4 Số ngày kê đơn Ceftazidim và số ngày nằm viện Đề tài khảo sát thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh và thời gian nằm viện của bệnh nhân cũng như tính hợp lý trong thời gian sử dụng Ceftazidim, kết quả được trình bày trong các bảng sau:
Bảng 3.21 Số ngày điều trị có kháng sinh
TT Nội dung Giá trị
1 Tổng số ngày điều trị 2028
2 Tổng số ngày điều trị có kháng sinh 1880
4 Số ngày nằm viện trung bình 6,24
5 Số ngày điều trị kháng sinh trung bình 5,78
6 Số ngày kê đơn kháng sinh ít nhất 1
7 Số ngày kê đơn kháng sinh nhiều nhất 16
Cụ thể, số ngày kê đơn kháng sinh Ceftazidim được thống kê trong danh sách sau:
Bảng 3.22: Tính hợp lý về thời gian sử dụng Ceftazidim
TT Thời gian sử dụng Ceftazidim
BA Tỷ lệ (%) Tính hợp lý
Thời gian sử dụng Ceftazidim hầu hết đều phù hợp với khuyến cáo chung, nhưng vẫn tồn tại một tỷ lệ tương ứng là 25,54% bệnh án có số ngày
53 sử dụng kháng sinh khá ngắn chỉ từ 1-4 ngày Số ngày nằm viện trung bình là 6,24 ngày trong đó trung bình số ngày điều trị kháng sinh là 5,78 ngày
Bảng 3.23 Tỉ lệ bệnh án có phối hợp kháng sinh
TT Nội dung Số BA Tỷ lệ
1 Tổng bệnh án khảo sát 325 100
2 Bệnh án có phối hợp kháng sinh 30 9,23
Có Không Không Không Không Không Không
4 Phối hợp có tương tác 17 5,23
Ceftazidim thường dùng đơn độc để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn, chỉ có 30 bệnh án có sự phối hợp với một kháng sinh khác Tuy nhiên,
Trong 17 bệnh án, Ceftazidim đã được phối hợp với các kháng sinh nhóm aminoglycosid như amikacin, gentamicin và tobramycin Theo tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”, sự kết hợp này được phân loại là tương tác mức độ 4, trong khi trên Drugs.com, nó được xếp vào tương tác mức độ vừa do gia tăng nguy cơ độc tính trên thận.
3.2.6 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh
Bảng 3.24 Tỷ lệ chi phí thuốc, thuốc kháng sinh
TT Nội dung Giá trị
1 Tổng chi phí điều trị (VNĐ) 551.953.346
3 Tổng tiền thuốc kháng sinh ceftazidim (VNĐ) 56.369.488
5 % tiền thuốc so chi phí điều trị (= (2)/(1) * 100%) 25,09 %
6 % tiền ceftazidim so với tiền thuốc (= (3)/(2)*100%) 40,70 %
Tiền thuốc ceftazidim trung bình/1 bệnh nhân/1 đợt điều trị (= (3)/(4)*100%) 173.444,57
Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Thuận năm 2018 cho thấy, chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh Ceftazidim chiếm 25,09% tổng chi phí điều trị Trong đó, kháng sinh đóng góp tỷ trọng lớn nhất, lên đến 40,70% trong tổng chi phí thuốc.
Ceftazidim trung bình cho một đợt điều trị là khoảng 173.444 VNĐ
