TỔNG QUAN
Khái niệm bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm bắt buộc, được quy định bởi pháp luật, nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng nhất định Hình thức bảo hiểm này do Nhà nước tổ chức thực hiện và không nhằm mục đích lợi nhuận.
1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế
Phát triển bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân bền vững là mục tiêu trọng tâm của ngành y tế Đề án BHYT giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 hướng tới tỷ lệ bao phủ 70% dân số vào năm 2015 và 80% vào năm 2020 Bảo hiểm Việt Nam cũng đặt mục tiêu 100% học sinh, sinh viên tham gia BHYT trong năm học 2020 - 2021.
Theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ, mục tiêu đến năm 2020 là đạt 90,7% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trong giai đoạn 2016 - 2020.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bảo hiểm y tế toàn dân cần được xem xét từ ba khía cạnh quan trọng trong chăm sóc sức khỏe, trong đó bao phủ về dân số là yếu tố cốt lõi, phản ánh tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế.
Gói quyền lợi về bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo và mức độ chi phí được bảo hiểm, nhằm giảm thiểu gánh nặng tài chính cho người bệnh.
Hình 1 1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Theo báo cáo của Bộ Y tế, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng đáng kể trong những năm gần đây Cụ thể, năm 2014 có 64,2 triệu người tham gia, chiếm khoảng 70% dân số Đến năm 2015, con số này tăng lên 70,2 triệu người, tương đương 77% dân số Năm 2016, có 75,9 triệu người tham gia, đạt tỷ lệ bao phủ 81,7% Năm 2017, số người tham gia BHYT là 81,133 triệu, tương ứng với tỷ lệ 86,6% Năm 2018, con số này đạt 88,5% với 8,3 triệu người tham gia, và đến năm 2019, có 9,6 triệu người tham gia, nâng tỷ lệ bao phủ lên khoảng 92% dân số.
Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2009 - 2019
Năm Dân số (Triệu người)
Số người tham gia BHYT (Triệu người)
Tỷ lệ dân số tham gia (%)
1.1.3 Khái niệm Qũy Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, cũng như chi phí quản lý của tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp
1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Tùy theo từng quốc gia và tổ chức quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), quỹ BHYT thường dành một tỷ lệ nhất định cho hoạt động quản lý, trong khi phần lớn quỹ được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia Tại Việt Nam, quỹ BHYT phân bổ 90% cho quỹ KCB và 10% cho quỹ dự phòng KCB cũng như chi phí quản lý, trong đó ít nhất 5% số tiền đóng BHYT được dành cho quỹ dự phòng.
Quỹ KCB BHYT tại Việt Nam được sử dụng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám và điều trị cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế Quỹ này hỗ trợ chi phí cho các dịch vụ y tế cần thiết trong quá trình chăm sóc sức khỏe.
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
+ Khám bệnh sàng lọc chuẩn đoán sớm một số bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của bộ y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định.
Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) là quá trình mà tổ chức quản lý quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT, thông qua các thủ tục pháp lý được nhà nước quy định, có thể thực hiện trực tiếp hoặc gián tiếp.
- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT
- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:
Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán với mức phí đã được xác định trước, dựa trên phạm vi dịch vụ cung cấp cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở y tế trong khoảng thời gian nhất định.
Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật y tế được cung cấp cho bệnh nhân.
+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán
1.2.2.1 Thanh toán theo định suất
Phương thức thanh toán theo hình thức trả trước cho cơ sở khám chữa bệnh (KCB) từ cơ quan bảo hiểm (BH) dựa trên số lượng thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó Số tiền được trả trước cho cơ sở y tế được tính trung bình trên mỗi thẻ đăng ký Ưu điểm của phương thức này là tạo nguồn tài chính ổn định cho các cơ sở y tế, giúp họ chủ động trong việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh.
Tạo sự chủ động cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, đồng thời nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Việc tích cực điều trị bệnh nhẹ giúp giảm nguy cơ chuyển biến thành bệnh nặng Ngoài ra, tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ và hạn chế các dịch vụ không cần thiết, từ đó giảm thiểu tình trạng nhập viện không cần thiết Phương thức này còn có chi phí hành chính thấp, đặc biệt là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.
Chất lượng điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi việc cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ và thuốc, dẫn đến việc bệnh nhân có thể ra viện quá sớm hoặc bị chuyển lên tuyến trên quá nhiều Điều này không chỉ làm tăng gánh nặng tài chính cho bệnh nhân mà còn yêu cầu một cơ sở dữ liệu phức tạp và tốn kém, hạn chế khả năng thực hành của bác sĩ Hơn nữa, nguy cơ tài chính cũng hiện hữu khi thu nhập có thể giảm nếu định suất không tương ứng với chi phí điều trị.
1.2.2.2 Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là cách mà cơ quan Bảo hiểm chi trả cho cơ sở KCB dựa trên thực chi cho từng loại dịch vụ kỹ thuật và thuốc trong quá trình điều trị bệnh nhân Để thực hiện phương thức này, cơ sở KCB cần có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể cho từng khoản mục, đã được phê duyệt bởi cơ quan có thẩm quyền.
Nguyên tắc thanh toán dựa trên việc chi trả theo thực tế sử dụng dịch vụ của bệnh nhân, dựa trên giá cả đã được thỏa thuận Phương thức này áp dụng thanh toán hồi cứu, tính toán dựa trên khối lượng dịch vụ đã sử dụng trong khoảng thời gian cụ thể Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong việc thanh toán dịch vụ y tế.
Môi trường cạnh tranh trong lĩnh vực y tế khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Tuy nhiên, hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT lại thiếu đi ưu điểm này Xét từ góc độ cơ sở khám chữa bệnh, phương thức thanh toán hiện tại dễ áp dụng và thuận tiện cho việc thanh toán giữa cơ quan quản lý quỹ BHYT và bệnh nhân.
Một trong những nhược điểm lớn nhất của phương thức này là chi phí y tế ngày càng gia tăng, dẫn đến việc các cơ sở y tế có xu hướng chỉ định nhiều dịch vụ y tế không cần thiết Điều này cũng khuyến khích việc nhập viện không cần thiết và kéo dài thời gian điều trị, ngay cả khi nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân chưa thực sự cấp bách.
1.2.2.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh
Phương thức thanh toán chi phí điều trị trọn gói từ cơ quan Bảo hiểm là hình thức mà bệnh nhân được chi trả theo giá nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định, dựa trên chẩn đoán và điều trị của thầy thuốc Phương thức này không xem xét và thanh toán cho các dịch vụ đi kèm, đồng thời là hình thức trả trước không phụ thuộc vào khối lượng dịch vụ sử dụng.
Giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân và thống nhất chính sách "một giá cho các dịch vụ tương tự" là những bước quan trọng nhằm nâng cao tính minh bạch và hợp lý trong các dịch vụ tại trung tâm Đồng thời, việc thúc đẩy chuyên khoa hóa và kiểm soát chi phí bệnh viện sẽ giúp phát triển các cấu trúc mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú, như các trung tâm cấp cứu, từ đó tạo ra nhiều cơ hội hơn cho các quy trình y tế dành cho bệnh nhân ngoại trú.
Việc phân loại bệnh theo nhóm gặp nhiều khó khăn, bao gồm sự không chính xác và nhầm lẫn, cũng như thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm Thêm vào đó, việc xác định mức độ nặng nhẹ trong cùng một nhóm bệnh cũng rất phức tạp Nhiều trung tâm y tế thường xếp bệnh nhân vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn, dẫn đến hiện tượng đẩy nhóm (upcoding/creeping) Điều này cho phép cơ sở y tế tăng thu nhập bằng cách yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán cho các chẩn đoán với mức chi phí cao hơn so với thực tế của bệnh nhân, đặc biệt khi bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau.
Quy trình giám định bảo hiểm y tế
1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế
1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm: a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2 Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch
3 Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định
1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ
Giám định theo tỷ lệ là phương pháp chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán từ tổng số hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán Kết quả giám định từ mẫu này sẽ được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán trong kỳ quyết toán đó.
Giám định theo tỷ lệ được áp dụng cho việc giám định định kỳ, chuyên đề, và trong các đợt kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh, cũng như thanh toán và quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).
1.3.2.2 Nguyên tắc thực hiện Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán
Phù hợp với cách quản l , lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)
Số lượng hồ sơ được chọn vào mẫu tối thiểu phải đạt 30% tổng số hồ sơ, và chi phí của các hồ sơ mẫu cần chiếm từ 25% đến 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, số lượng hồ sơ được chọn mẫu sẽ được xác định dựa trên số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra và niên hạn kiểm tra, với sự thống nhất giữa Đoàn Kiểm tra và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đặc biệt, mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không được trùng lặp với các hồ sơ đã được chọn giám định tập trung trước đó.
Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú
1.3.2.3 Quy trình giám định theo tỷ lệ
Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
Phòng Giám định BHYT thực hiện thống kê và xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán, sau khi loại trừ các hồ sơ bị từ chối thanh toán toàn bộ hoặc hồ sơ trùng lặp về thời gian điều trị Điều này là cơ sở để xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng hồ sơ cần được lựa chọn.
Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
* Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng
Dựa vào danh sách bệnh nhân ra viện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tiến hành chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng mà cơ sở tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán.
- Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí
- Lập danh sách hồ sơ được chọn
* Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
Dựa trên danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng hoặc quý, cần sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để lựa chọn đủ số lượng hồ sơ và chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản 1 của Điều này.
- Lập danh sách hồ sơ được chọn
* Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa
- Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theo khoa;
- Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từng khoa)
Phòng Giám định BHYT sẽ thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về số lượng hồ sơ cần giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tiến hành giám định tập trung.
Trưởng nhóm giám định cần phối hợp trực tiếp với cơ sở khám bệnh để chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tiến hành giám định Sử dụng phần mềm giám định để lập danh sách và xác nhận trên từng trang hồ sơ, sau đó niêm phong hồ sơ đã chọn Nếu số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trưởng nhóm sẽ cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày.
Bước 5: Xử l kết quả giám định theo tỷ lệ a) Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu
Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của
Bộ Y tế Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí đề nghị thanh toán của nhóm đó.
Tỷ lệ sai sót của thuốc được tính bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ có sai sót như sai số lượng, chỉ định không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán hoặc tình trạng bệnh, và vi phạm quy chế chuyên môn Những trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá hoặc ngoài danh mục thanh toán BHYT sẽ không được tính vào tỷ lệ sai sót mà sẽ bị giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ Để xác định số tiền thanh toán BHYT cho các hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu, cần thực hiện các bước kiểm tra và đánh giá kỹ lưỡng.
- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của nhóm đó;
Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trong các hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán tương ứng của nhóm chi phí đó.
- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu
Mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán cần giám định hàng tháng, trong khi đó, các cơ sở quy mô nhỏ sẽ thực hiện giám định vào đầu mỗi quý.
1.3.2.5.Thực hiện giám định theo tỷ lệ tại trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận
Trung tâm y tế ký hợp đồng với BHXH huyện Hàm Thuận Nam và áp dụng giám định theo tỷ lệ trong thanh toán chi phí KCB BHYT
Hàng tháng và hàng quý, BHXH dựa trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí BHYT của bệnh viện được nhập vào phần mềm HMS 2.0 Các giám định viên của BHXH sẽ ngẫu nhiên chọn 30% hồ sơ thanh toán theo ngày và theo khoa, từ đó tạo danh sách hồ sơ cần giám định Hồ sơ "mẫu" này được lựa chọn với tính ngẫu nhiên, đầy đủ, khách quan và đại diện cho tổng số hồ sơ đề nghị Bệnh viện sẽ dựa trên danh sách này để gửi đủ số lượng hồ sơ giám định cho BHXH thực hiện.
Các giám định viên tiến hành rà soát và xác định các sai sót trong hồ sơ, sau đó lập danh sách các hồ sơ có sai sót cùng với số tiền giảm trừ, và gửi lại thông tin này cho trung tâm.
- Sau khoảng thời gian nhát định phía trung tâm phản hồi lại với bên giám định BHXH và tiến hành xác định tỷ lệ sai sót
- Sau khi xác định được tỷ lệ sai sót BHXH tiến hành xuất toán những hồ sơ còn lại trong mẫu theo tỷ lệ sai sót
Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế
- Thông tư số 52/ 2017 TT - BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế Quy định về kê đơn thuốc hóa dược sinh phẩm trong điều trị ngoại trú
- Thông tư số 15/2019 TT - BYT ngày 11 tháng 7 năm 2019 của Bộ Y tế ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
- Thông tư số 27 2013 TT - BYT ngày 18 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 11 2014 của Liên
Bộ Y tế, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT
- Thông tư liên tịch số 37 2015 TTLT-BYT-BTC ngày 29 10 2015 của liên Bộ
Y tế - Bộ tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các trung tâm y tế cùng hạng trên toàn quốc
Thông tư 30/2018 TT-BYT, ban hành ngày 30 tháng 10 năm 2018 bởi Bộ Y tế, quy định về việc đăng ký khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, cũng như quy trình chuyển tuyến khám bệnh và chữa bệnh trong hệ thống bảo hiểm y tế Thông tư này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, tạo điều kiện thuận lợi trong việc tiếp cận dịch vụ y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Thông tư 05/2015/TT-BYT, ban hành ngày 17/03/2015 bởi Bộ Y tế, quy định danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền được thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế Thông tư này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bằng cách công nhận và hỗ trợ các phương pháp điều trị y học cổ truyền.
- Thông tư số 18 2016 TT – BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 của Bộ trưởng
Bộ Y tế đã ban hành Thông tư quy định về danh mục kỹ thuật và vật tư y tế sử dụng trong phục hồi chức năng Thông tư này cũng nêu rõ việc chi trả chi phí phục hồi chức năng trong phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.
Thông tư số 35/2016/TT-BYT của Bộ Y tế quy định danh mục và tỷ lệ thanh toán, cùng với các điều kiện liên quan đến dịch vụ kỹ thuật y tế mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng.
- Thông tư số 43/2013/ TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Thông tư số 50/2014/TT-BYT quy định rõ ràng về việc phân loại phẫu thuật và thủ thuật theo từng chuyên ngành, đồng thời xác định định mức nhân lực cần thiết cho mỗi ca phẫu thuật và thủ thuật.
Các vấn liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.5.1 Khái niệm từ chối thanh toán
Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là quy trình loại bỏ các khoản chi phí không đúng chế độ, mục đích hoặc quy định khỏi báo cáo quyết toán BHYT của cơ sở khám chữa bệnh.
1.5.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như:
- Sai thông tin trên thẻ BHYT;
Thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của bệnh nhân không khớp với dữ liệu trong hệ thống cơ sở dữ liệu thẻ BHYT mà cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đã cung cấp cho các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh.
- Sai nơi đăng k KCB ban đầu
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;
- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác;
- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;
Giá thuốc thanh toán thường cao hơn so với giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc mức giá thanh toán của Bảo hiểm y tế (BHYT) đối với vị thuốc và thuốc tự bào chế.
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được Hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;
Dịch vụ y tế không nằm trong danh mục được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đã được phê duyệt sai thẩm quyền sẽ không được công nhận Ngoài ra, việc đề nghị thanh toán cho dịch vụ y tế cao hơn mức giá quy định cũng là một hành vi vi phạm quy định pháp luật.
Số lượng dịch vụ kỹ thuật và ngày giường bệnh hiện đang vượt quá mức tối đa mà các khoa phòng có khả năng cung cấp Điều này dẫn đến tình trạng bệnh nhân chờ mổ phiên phải thanh toán cho số ngày giường điều trị kéo dài.
1.5.3 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Hàm Thuận Nam - tỉnh Bình Thuận
Sơ đồ tổ chức của trung tâm Y tế Hàm Thuận Nam được thể hiện ở sơ đồ sau:
Jkjhjj kjk Hình 1.2 Cơ cấu tổ chức TTYT Hàm Thuận Nam
- Hội Đồng Khoa học - Kỹ thuật
- HĐ thi đua, khen thưởng
- Khoa y tế công cộng - QLBXH
- Khoa An toàn vệ sinh thực phẩm
- Khoa hồi sức cấp cứu
- Khoa Ngoại LCK TMH - RHM
Cơ cấu tổ chức bộ máy của gồm: 01 người đứng đầu đơn vị (Giám đốc) và 03 cấp phó của người đứng đầu đơn vị (Phó giám đốc)
Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế và
tế và trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, Tỉnh Bình Thuận
Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đang đối mặt với nhiều khó khăn trong việc thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng thắt chặt quy trình này Nhiều cơ sở đã bị từ chối thanh toán BHYT với số tiền lên tới hàng chục tỷ đồng.
Trung tâm y tế Hàm Thuận Nam, thuộc tỉnh Bình Thuận, được thành lập theo quyết định của UBND tỉnh và Sở Y tế Cơ cấu tổ chức của trung tâm bao gồm Ban giám đốc, 5 phòng chức năng, 10 khoa chuyên môn điều trị, 4 khoa thuộc hệ dự phòng, cùng với 11 trạm y tế tại các xã và thị trấn trong khu vực.
Phòng khám đa khoa khu vực hiện có 239 cán bộ, công nhân viên, góp phần giảm tải cho các bệnh viện lớn trong thành phố và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân địa phương Trung tâm hướng tới xây dựng mô hình tiên tiến, hiện đại, áp dụng công nghệ thông tin trong công tác khám chữa bệnh, nhằm đạt mục tiêu trở thành trung tâm đa khoa chuyên sâu và quản lý chất lượng toàn diện Tuy nhiên, trung tâm vẫn chưa đủ khả năng đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú của bệnh nhân, dẫn đến việc BHXH từ chối thanh toán tiền giường vượt kế hoạch.
Cơ cấu nhân lực tại trung tâm được thể hiện ở bảng sau
Bảng 1 2 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế Hàm Thuận Nam
STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ (%)
4 Bác sĩ Y học cổ truyền 9 3,77
8 Cử nhân nữ hộ sinh 7 2,93
9 Nữ hộ sinh trung học 17 7,11
13 Kĩ thuật viên xét nghiệm 5 2,09
15 Đại học kế toán và đại học Quản trị kinh doanh 8 3,35
16 Cử nhân đại học Công nghệ thông tin 6 2,51
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa trung tâm và giám định viên Giám định viên phải thực hiện công việc theo các quy định của Bộ Y tế để đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong quy trình thanh toán.
Trong bối cảnh ngành y tế đang đối mặt với tình trạng thiếu nhân lực tại các bệnh viện, việc cập nhật quy định của Bộ Y tế chưa được thực hiện đầy đủ Nhiều thuốc được sử dụng không đúng quy định, như thuốc ngoài danh mục hoặc vượt quá 20% giá trị đấu thầu Công suất sử dụng kỹ thuật viên cũng không được tuân thủ, dẫn đến việc từ chối thanh toán nếu vượt quá số bệnh nhân quy định Hơn nữa, giá thuốc kê khai không đúng với giá đấu thầu cũng gây ra tình trạng xuất toán Một số chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ điều trị không hợp lý cũng bị từ chối thanh toán Đặc biệt, quy định của bảo hiểm y tế yêu cầu kết quả chụp CT.Scanner phải dương tính mới được thanh toán, gây khó khăn cho bệnh nhân và bệnh viện trong việc khám chữa bệnh Theo quy định, chỉ những phim chụp X-Quang do bác sĩ chuyên khoa hoặc bác sĩ có chứng chỉ hành nghề mới được thanh toán.
Theo Thông tư 41 của Bộ Y tế, bác sĩ cần có thời gian thực hành để được cấp chứng chỉ hành nghề, dẫn đến những bất cập trong việc đủ điều kiện đọc và kết quả X-Quang Hiện tại, nhiều bệnh viện tuyến huyện thiếu bác sĩ chuyên về X-Quang và chẩn đoán hình ảnh Thông tư 31 quy định bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho thuốc theo phác đồ của Bộ Y tế Tuy nhiên, thực tế cho thấy nhiều trung tâm điều trị phải chỉ định theo phác đồ của trung tâm tuyến trên hoặc phác đồ riêng, vì phác đồ chung không còn phù hợp, dẫn đến việc hầu hết các yêu cầu thanh toán bị từ chối Đây là vấn đề mà các trung tâm đã kiến nghị lên Bộ Y tế.
Câu chuyện giám định chi phí KCB BHYT lúc nào cũng là vấn đề
Tình trạng “nóng” tại các cơ sở KCB BHYT vẫn diễn ra, với những tranh luận giữa các bên để bảo vệ quan điểm mỗi khi trung tâm bị xuất toán hoặc Quỹ KCB BHYT bội chi Vấn đề đáng chú ý nhất là sự mâu thuẫn xung quanh thuật ngữ “lạm dụng” liên quan đến việc chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật và chỉ định thuốc điều trị một cách rộng rãi.
Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước, năm 2018, nhiều cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đã thực hiện thanh quyết toán không đúng quy định, dẫn đến việc giảm trừ thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) gần 300 tỷ đồng Trước đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng đã tiến hành giám định và thanh tra, giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở này lên tới hàng trăm tỷ đồng trong năm 2019.
Tính đến nửa đầu năm 2019, cơ quan BHXH đã thực hiện kiểm tra chi phí BHYT và từ chối quyết toán hơn 3.000 tỷ đồng do thông tin thẻ BHYT không chính xác, sai mức hưởng, thanh toán trùng lặp, hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật không nằm trong phạm vi hưởng BHYT Ngoài ra, dữ liệu mã hóa cũng không đúng với danh mục dùng chung Một số tỉnh đã chủ động giám định và từ chối thanh toán hơn 9,7 tỷ đồng.
Hàng năm, trung tâm y tế tiếp nhận hơn 100.000 bệnh nhân, trong đó khoảng 80% có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) Hiện tại, trung tâm có 60.000 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Năm 2018, tổng số bệnh nhân đến khám là 102.230, trong đó có 7.980 lượt người điều trị nội trú có BHYT, chiếm 70.78% tổng số 11.273 bệnh nhân nội trú So với năm 2016, khi trung tâm ghi nhận 140.560 lượt khám bệnh, có 10.230 lượt người điều trị nội trú có BHYT, chiếm 75.44% trên tổng số 13.568 bệnh nhân nội trú.
Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí
Chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng theo từng năm, với tổng chi phí đề nghị thanh toán năm 2018 là khoảng 42,873 tỷ đồng, trong đó BHXH đã từ chối thanh toán khoảng 402,560 triệu đồng Năm 2016, tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán là 36,451 tỷ đồng, với số tiền từ chối lên đến 497,590 triệu đồng Việc thực hiện thông tư 37/2015 TT-BYT vào đầu năm 2017 đã gây ra nhiều khó khăn, làm gia tăng tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT Tỷ lệ hồ sơ sai sót cao khiến cá nhân chịu trách nhiệm phải bồi thường, tạo áp lực cho các bác sĩ khi vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng về thủ tục hành chính Để giảm bớt nỗi lo cho y bác sĩ và hạn chế tình trạng từ chối thanh toán, cần có nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ hồ sơ thanh toán, quyết toán tại trung tâm từ ngày 01/01 2019 đến hết ngày 31/12/2019
2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2019 đến tháng 31/12/2019 Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, Bình Thuận
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Tóm tắt nội dung nghiên cứu
Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí
Phân tích các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của trung tâm
Exel thu thập thông tin Exel thu thập thông tin
*Mô tả cơ cấu thanh toán chi phí
Tỷ lệ hồ sơ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh toán
Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí khám bệnh
Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí xét nghiệm
Các nguyên nhân thuộc chi phí thuốc
Tỷ lệ chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh
Toán Các nguyên nhân thuộc giường bệnh
*Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí theo nhóm bệnh, theo nhóm đồi tượng tham gia BHYT,
Các nguyên nhân thuộc DVKT
Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí VTYT
Các nguyên nhân nhóm chi phí cận
Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
Mục tiêu chính là xây dựng kế hoạch dự trù thuốc và hóa chất cho các cơ sở y tế, đồng thời đề xuất các giải pháp nhằm hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm y tế.
Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do BHYT chi trả tại trung tâm y tế H Hàm Thuận Nam
2.2.2.Xác định biến số của nghiên cứu
Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:
Bảng 2 1 Các biến số trong mô tả cơ cấu thanh toán chi phí BHYT của trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, Tỉnh Bình Thuận năm 2019
Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Nguồn chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh và được
TTYT thực hiện Phân loại
Báo cáo quyết toán của BHXH với bệnh viện
Hồ sơ đề nghị thanh toán
Là hồ sơ BHXH thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị của đối tượng bệnh nhân ngoại trú và nội trú
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Chi phí thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Chi phí thanh toán theo nhóm điều trị bệnh chi phí điều trị
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Theo chi phí khám bệnh
Chi phí khám bệnh của bệnh nhân nội trú, ngoại trú thanh toán trong quá trình khám điều trị
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Theo chi phí xét nghiệm
Chi phí cho các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Chi phí cho các chỉ định CĐHA,TDCN của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Theo chi phí cho dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật- phẩu thuật, khác,…
Chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật (các phẫu thuật, các thủ thuật, ) thực hiện trên bệnh nhân để điều trị bệnh
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Theo chi phí vật tư y tế
Chi phí cho các chỉ định VTYT của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Chi phí cho các chỉ định thuốc của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Theo chi phí gường bệnh
Chi phí cho các chỉ định gường bệnh của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Theo chi phí vận chuyển
Chi phí cho các chỉ định vận chuyển của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú
Bảng 2.2 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị của Trung tâm Y tế
Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các xét nghiệm
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qua tại CSKCB
Nguyên nhân chi phí CĐHA,TDCN bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các chỉ định chẩn đoán hình ảnh, TDCN
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Nguyên nhân Chi phí dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, khác bị từ chối thanh toán
Những chi phí bị xuất toán liên quan đến thực hiện các DVKT
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB
Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị, thanh toán liên quan đến sử dụng VTYT
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB
Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến sử dụng thuốc
Kết quả giám định bảo hiểm y tế (BHYT) theo từng quận tại cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) cho thấy nguyên nhân chi phí chuyển viện bị từ chối thanh toán chủ yếu là do những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ định chuyển viện.
Phân loại giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB
Nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện khám bệnh , thanh toán công khám
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Nguyên nhân chi phí giường bệnh
Những chi phí bị xuất toán liên quan đến thực hiện các ngày giường
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2019:
- Bảng kê thanh toán chi phí điều trị nội trú, ngoại trú tại phòng tài chính kế toán trung tâm,
- Các bảng kết xuất từ phần mềm quản lý trung tâm về chi tiết thanh toán nội trú, ngoại trú BHYT của từng tháng
- Biểu 19/20/21 BHYT lưu tại phòng tài chính kế toán trung tâm
- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh của phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán trung tâm
- Hợp đồng khám chữa bệnh, báo cáo quyết toán, thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh của trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, Bình Thuận
- Kết quả giám định BHYT nội trú, ngoại trú lưu tại phòng KHTH và phòng TCKT trung tâm
Tất cả hồ sơ thanh toán bị từ chối một phần và toàn bộ của bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế Huyện Hàm Thuận Nam trong thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019.
2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu:
Data was processed and presented using Microsoft Excel for Windows and Microsoft Word for Windows, followed by aggregation and analysis through Microsoft Excel.
- Toàn bộ kết quả giám định theo tỷ lệ có xác định sai sót được tổng hợp chung vào Microsoft excel
- Dùng lệnh custom filter để lọc đích danh các dữ liệu muốn lọc riêng ví dụ như: Mã thẻ BHYT
Sử dụng lệnh Sort để sắp xếp dữ liệu theo thứ tự, kết hợp với hàm subtotal để tính tổng các dữ liệu giống nhau Ví dụ, bạn có thể tính tổng số bệnh được chẩn đoán theo mã ICD 10 một cách chính xác.
- Dùng hàm VLOOKUP để tìm kiếm dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau
2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu:
- Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích
- Phương pháp tỉ trọng: Tỉ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp thành
- Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: Minh họa các yếu tố cần phân tích
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí BHYT tại trung tâm
3.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Nội trú
3.2.1.1 Các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
Bảng 3 13 Tỷ lệ các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán Đơn vị : Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán
Xét nghiệm không đúng theo TT35-2016 và TT-BYT gây thiệt hại lên đến 403.000 đồng, chiếm 21,63% Việc thực hiện xét nghiệm chưa hợp lý và áp giá sai dẫn đến tổn thất 836.000 đồng, tương đương 44,87% Ngoài ra, thực hiện xét nghiệm không đúng quy chế và danh mục chưa được phê duyệt cũng gây thiệt hại 624.000 đồng, chiếm 33,49%.
Nhận xét: Chỉ định các dịch vụ không đúng theo hướng dẫn của thông tư
Theo Thông tư 35/2016/TT-BYT, các xét nghiệm không phù hợp chẩn đoán và chỉ định trùng là nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm với tỷ lệ thấp nhất là 21,63% Trong khi đó, các nguyên nhân liên quan đến quá trình áp mã và áp giá các dịch vụ xét nghiệm chiếm tỷ trọng lần lượt khoảng 44,87% và 33,49%.
3.2.1.2 Các nguyên nhân chi phí CĐA,TDCN bị từ chối thanh toán
Bảng 3 14 Tỷ lệ các nguyên nhân chi phí CĐHA, TDCN từ chối thanh toán Đơn vị : Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh
Bệnh nhân không ký xác nhận phim 2,221,000 92.39
Dịch vụ không có trong phê duyệt 183,000 7.61
Chi phí CĐHA bị từ chối thanh toán chủ yếu do tách riêng tư thế chụp, chiếm tỷ lệ 92.39% Ngoài ra, các nguyên nhân khác như chưa có phê duyệt và áp sai mã sai giá cũng góp phần với tỷ lệ 7.61%.
3.2.1.3 Các nguyên nhân dịch vụ kỹ thuật, TT-PT, khác bị từ chối thanh toán
Bảng 3 15 Tỷ lệ các nguyên nhân chi phí DVKT, TT-PT, khác bị từ chối thanh toán Đơn vị : Đồng
Nhận xét: Nguyên nhân Từ chối thanh toán theo tỷ lệ và các nguyên nhân khác
Theo thống kê, tỷ lệ 65,97% phản ánh các nguyên nhân chính, trong đó dịch vụ chưa được phê duyệt tại bệnh viện chiếm 8,77% Ngoài ra, còn có các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, ví dụ như
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh Tỷ trọng%
Thay đổi dịch vụ kỹ thuật 12,168,150 14.76
Chỉ định không phù hợp, Dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với chẩn đoán, không có y lệnh Bs
Dvkt Thanh Toán Không Đúng Quy Định Thông Tư 39 /2018/Tt-Byt 616,000 0.75
Chỉ định sai chuyên môn, Tập Với Xe Đạp Tập Ccđ Với Bệnh Nhân Tăng
Dvkt chưa đủ điều kiện Thực Hiện, thanh toán sai, không thanh toán rửa vết thương
Thống kê sai, chỉ định cùng với thời gian thực hiện các dịch vụ khác: Phẩu thuật,
Từ chối thanh toán theo tỷ lệ và các nguyên nhân khác 54,370,554 65.97
Tổng 82,419,204 100 chẩn đoán viêm họng chỉ định soi đáy mắt do thiếu chẩn đoán các bệnh về mắt kèm theo) chiếm tỷ lệ 5,56%
3.2.1.4 Nguyên nhân chi phí vật tư bị từ chối thanh toán
Bảng 3 16 Các nguyên nhân chi phí vật tư y tế bị từ chối thanh toán Đơn vị : Đ ồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng %
Vật tư y tế không thanh toán riêng 692,800.00 21.22
Thống kê thừa 12,600.00 0.39 Đã kết cấu trong giá của dịch vụ kỹ thuật 2,559,900.00 78.40
Nguyên nhân chính dẫn đến xuất toán chi phí vật tư y tế (VTYT) chủ yếu là do đã được cấu thành trong giá dịch vụ kỹ thuật, chiếm 78,40% Tiếp theo, nguyên nhân vật tư y tế không thanh toán riêng chiếm 21,22%, trong khi một số vật tư y tế bị thống kê thừa chỉ chiếm 0,39%.
3.2.1.5 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
Bảng 3 17 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán Đơn vị :Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán
Số tiền từ chối thanh toán
Giá thuốc thanh toán cao hơn giá phê duyệt, thuốc ngoài danh mục phê duyệt 145,212.00 3.23
Kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán 1,651,300.00 36.73
Chỉ Định Sử Dụng Chưa Đúng Theo
Hướng Dẫn Tại Thông Tư 30/2018/Tt-Byt 2,075,370.00 46.16
Kê đơn thuốc sai chuyên môn(kê đơn thuốc chống chỉ định, ) 469,700.00 10.45
Theo thống kê, nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán thuốc là do chỉ định sử dụng không đúng theo hướng dẫn tại thông tư 30/2018/TT-BYT, chiếm tới 46.16% Tiếp theo, việc kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán chiếm 36.73% Các nguyên nhân khác như kê đơn thuốc sai chuyên môn và thuốc ngoài danh mục phê duyệt đều chiếm tỷ trọng 10.45% Ngoài ra, tỷ lệ từ chối thanh toán do thống kê sai và giá thuốc thanh toán cao hơn giá phê duyệt là 10.45% và 3.23%.
3.2.1.6 Các nguyên nhân chi phí chuyển viện bị từ chối thanh toán
Bảng 3 18 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chuyển viện Đơn vị :Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng %
Ngoài danh mục phê duyệt 3,398,494.05 92.99
Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán là do nằm ngoài danh mục phê duyệt, chiếm tới 92.99% Trong khi đó, các nguyên nhân khác liên quan đến thống kê sai chỉ chiếm tỷ lệ 7.01%.
3.2.1.7 Các nguyên nhân chi phí tiền giường bệnh bị từ chối thanh toán
Bảng 3 19 Các nguyên nhân từ chối thanh toán tiền giường Đơn vị :Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán
Bệnh nhân sử dụng giường ghép 59,001,300.00 87.97 Thanh toán vượt công suất giường bệnh 897,000.00 1.34 Thống kê sai, áp giá gường sai, giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân 1,523,400.00 2.27
Thanh toán ngày giường sai quy định 4,222,100.00 6.29 Đã kết cấu tiền giường trong các danh mục kỹ thuật khác 1,192,800.00 1.78
Trong tổng số bệnh nhân, tỷ lệ sử dụng giường ghép cao nhất đạt 87,97% Nguyên nhân thanh toán ngày giường sai quy định chiếm 6,29%, trong khi đó, các nguyên nhân như thống kê sai, áp giá giường sai và giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân chiếm 2,27% Hai nguyên nhân từ chối thanh toán tương đồng là thanh toán vượt công suất giường bệnh với tỷ lệ 1,34% và đã kết cấu tiền giường trong các danh mục kỹ thuật khác với tỷ lệ 1,78% Cuối cùng, nguyên nhân thống kê sai có tỷ lệ thấp nhất là 0,35%.
3.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB ngoại trú
3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh
Bảng 3 20 Tỷ lệ các nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán Đơn vị : Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng%
Công khám không phù hợp 301,700.00 72.00
Khám không đúng đối tượng bệnh nhân 82,500.00 19.69
Hồ Sơ Sử dụng một Dịch vụ Khám Bệnh nhiều hơn 1 lần 34,800.00 8.31
Theo kết quả khảo sát, nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc khám không phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,00% Tiếp theo, nguyên nhân khám không đúng đối tượng bệnh nhân đứng ở mức 19,69% Cuối cùng, nguyên nhân hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều hơn một lần chỉ chiếm 8,31%.
3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
Bảng 3 21 Tỷ lệ các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán Đơn vị : Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng %
Chỉ Định Xét Nghiệm Hba1c Không Đúng Quy Định Tại Tt 35/2016/Tt-Byt 948,900.00 50.45
Xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế, xét nghiệm không hợp lý 932,000.00 49.55
Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm thường tương tự như lý do từ chối thanh toán khác Trong đó, việc chỉ định xét nghiệm Hba1c không đúng quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT chiếm tỷ lệ lớn nhất, lên tới 50,45% Tiếp theo, nguyên nhân xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế và không hợp lý cũng chiếm tỷ lệ đáng kể, đạt 49,55%.
3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật, TT-PT, Khác
Bảng 3 22 Các nguyên nhân chi phí dịch vụ kỹ thuật, TT-PT, khác bị từ chối thanh toán Đơn vị : Đ ồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng%
Tiền Dịch Vụ Tại Tyt Thanh Toán Sai Quy Định (TT15) 113,790.00 0.30
Thay Đổi Dịch Vụ Kỹ Thuật 1,172,700.00 3.10
Dvkt Chưa Đủ Điều Kiện Thực Hiện 351,200.00 0.93
Dvkt Thanh Toán Không Đúng Quy Định
Thông Tư 39 /2018/Tt-Byt, Dvkt Không Phù
Chưa bổ sung phạm vị hoạt động 4,872,000.00 12.87
Danh mục chưa được phê duyệt 2,057,600.00 5.44 Đã kết cấu trong giá của dịch vụ kỹ thuật khác 19,509,257.96 51.54
Trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán dịch vụ kỹ thuật, nguyên nhân chiếm tỷ trọng lớn nhất là do đã kết cấu trong giá dịch vụ, với tỷ lệ 51,54% Theo sau là nguyên nhân thống kê sai, chiếm 15,06%, và chưa bổ sung phạm vi hoạt động, chiếm 12,87% Nguyên nhân từ chối thanh toán tiếp theo liên quan đến dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định theo Thông tư 39/2018/TT-BYT, chiếm 10,61% Các nguyên nhân khác bao gồm danh mục chưa được phê duyệt (5,44%), thay đổi dịch vụ kỹ thuật (3,10%), và hai nguyên nhân từ chối thanh toán thấp nhất là tiền dịch vụ tại TTYT thanh toán sai quy định (0,30%) và thẻ sai giới tính (0,16%).
3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vật tư y tế điều trị
Bảng 3 23 Các nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán Đơn vị: Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán
VTYT nằm trong gói DVKT 1,481,844.00 92.47
VTYT không thanh toán riêng 120,750.00 7.53
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan đến vật tư y tế (VTYT) trong gói dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 92.47% Trong khi đó, nguyên nhân từ chối thanh toán VTYT không thanh toán riêng chỉ chiếm 7.53%.
3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc điều trị
Bảng 3 24 Các nguyên nhân thuốc bị từ chối thanh toán Đơn vị: Đồng
Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán
Chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chính 12,078,126.00 51.19
Chỉ định sai soát chuyên môn 3,561,700.00 15.10
Kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán 7,778,097.00 32.97
Thuốc chưa được phê duyệt hay không được phê duyệt 86,588.00 0.37
Nguyên nhân từ chối thanh toán chủ yếu đến từ việc chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn và thủ tục hành chính, chiếm 51.19% Tiếp theo, kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán và không theo phác đồ điều trị chiếm 32.97% Sai sót chuyên môn là nguyên nhân chiếm 15.10%, trong khi thông kê sai và thuốc chưa được phê duyệt có tỷ lệ thấp nhất lần lượt là 0.38% và 0.37%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân và chi phí điều trị BHYT tại trung tâm 53 4.2 Mô tả cơ cấu thanh toán chi phí B HYT
Năm 2019, trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam tiếp nhận tổng cộng 147.418 lượt bệnh nhân, trong đó có 8.016 lượt khám ngoại trú và 14.562 bệnh nhân nội trú Bệnh nhân có thẻ BHYT chi trả tổng chi phí điều trị lên đến 56.400.512.578 đồng Chi phí bình quân cho mỗi lượt khám ngoại trú là 366.165 đồng, trong khi chi phí bình quân cho điều trị nội trú là 1.835.521 đồng với thời gian điều trị trung bình là 7,5 ngày.
Tại trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, bệnh nhân có bảo hiểm y tế chủ yếu là người già và trẻ em, với tỷ lệ người tham gia bảo hiểm được ngân sách nhà nước đóng phí cao Đặc biệt, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước hỗ trợ toàn bộ phí chiếm tỷ lệ lớn nhất Kết quả nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế tại Khoa Ngoại cho thấy, bệnh nhân thuộc diện bảo hiểm chính sách có tỷ lệ cao nhất là 61,2%.
4.2 Mô tả cơ cấu thanh toán chi phí B HYT
Trong tổng số 147.418 hồ sơ BHYT đề nghị thanh toán, khoảng 30% (tương đương 44.226 hồ sơ) sẽ được phòng giám định BHXH tiến hành giám định, trong đó có 1.334 hồ sơ bị từ chối thanh toán, chiếm 7,64% tổng số hồ sơ Đáng lưu ý, tỷ lệ hồ sơ ngoại trú bị từ chối cao hơn so với hồ sơ nội trú Nếu tỷ lệ 7,64% được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ bệnh án, số lượng hồ sơ bị từ chối sẽ lên tới khoảng 10.000 hồ sơ Do đó, các phòng chức năng cần có biện pháp hướng dẫn để hoàn thiện thủ tục hồ sơ bệnh án và điều trị hợp lý, nhằm giảm thiểu sai sót.
Trong năm 2019, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán đạt 32,985 tỷ đồng, trong đó 1.334 hồ sơ có sai sót với tổng chi phí gần 240 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 1,59% so với tổng chi phí đề nghị thanh toán Chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán có tỷ trọng cao hơn so với chi phí điều trị nội trú Nếu BHXH không thực hiện giám định theo tỷ lệ mà giám định trực tiếp trên toàn bộ hồ sơ, số tiền bị từ chối thanh toán có thể lên đến hơn 230 triệu đồng Do đó, việc thực hiện đúng quy trình và thanh toán chính xác là rất quan trọng, mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh viện và cán bộ y tế.
Trong năm 2019, chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán chỉ chiếm 0,18% tổng số chi phí khám bệnh đề nghị, tương đương 419.000 đồng Đặc biệt, chi phí khám bệnh nội trú bị từ chối hoàn toàn, trong khi chi phí khám bệnh ngoại trú có tỷ lệ từ chối thấp hơn.
Chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thăm khám - chữa trị (TT-PT) bị từ chối thanh toán nhiều nhất vượt quá 120 triệu đồng, chiếm 52,18% tổng số chi phí bị từ chối Kết quả cho thấy tỷ lệ từ chối thanh toán cho các DVKT, TT-PT khác ở bệnh nhân ngoại trú chiếm 68,53% tổng số DVKT, TT-PT khác trong hồ sơ Nhóm chi phí có tỷ lệ từ chối cao nhất cũng nằm trong dự đoán của nhóm nghiên cứu, và đây là nhóm chi phí được giám định BHXH quan tâm do nghi ngờ lạm dụng dịch vụ để chẩn đoán bệnh Phân tích các nguyên nhân từ chối thanh toán sẽ làm rõ vấn đề lạm dụng này.
Chi phí CĐHA và TDCN, mặc dù mức từ chối thanh toán không cao, nhưng vẫn được chú ý do nghi ngờ lạm dụng Trong năm 2019, khoảng 2.4 triệu đồng chi phí này bị từ chối, chiếm 0,5% tổng chi phí đề nghị thanh toán Đáng lưu ý, chỉ có chi phí nội trú bị từ chối, trong khi chi phí ngoại trú không gặp vấn đề này.
Trong năm 2019, chi phí từ chối thanh toán giường bệnh đã diễn ra thường xuyên, với tổng số tiền từ chối lên đến hơn 67 triệu đồng, chiếm 29,10% tổng chi phí bị từ chối Sự gia tăng này phản ánh những bất cập trong việc áp dụng các thông tư mới quy định về mã, giá và phương pháp thanh toán dịch vụ kỹ thuật Việc thực hiện các quy định này gặp nhiều vướng mắc, dẫn đến sai sót trong quá trình thanh toán.
Chi phí vật tư y tế (VTYT) có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp hơn so với các chi phí khác, nhưng lại chiếm 2,11% tổng số tiền đề nghị thanh toán Tình trạng từ chối thanh toán chủ yếu xảy ra đối với các vật tư y tế phục vụ cho điều trị nội trú Ngược lại, vật tư y tế sử dụng cho khám ngoại trú thường ít bị từ chối thanh toán, vì chúng đã được tính trong tiền khám.
Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán tại trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam chỉ chiếm 1,11% tổng chi phí thuốc đề nghị thanh toán, thấp hơn so với các nhóm chi phí khác Trong đó, chi phí thuốc điều trị ngoại trú bị từ chối nhiều hơn so với thuốc điều trị nội trú Mặc dù thuốc thường được coi là nhóm chi phí cao trong điều trị và có nguy cơ lạm dụng, nhưng nghiên cứu cho thấy chi phí thuốc chỉ chiếm khoảng 25% ở bệnh nhân ngoại trú và 23% ở bệnh nhân nội trú, cho thấy tỷ lệ này không cao.
- Chi phí vận chuyển trong nghiên cứu bị từ chối thanh toán rất ít không đáng kể
Trong việc so sánh chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí, chi phí xét nghiệm có tỷ lệ từ chối thanh toán cao nhất, tiếp theo là chi phí thuốc điều trị với tỷ lệ từ chối cao thứ hai, trong khi chi phí vật tư y tế có tỷ lệ từ chối thấp nhất Đặc biệt, chi phí vận chuyển không bị từ chối thanh toán.
- Đối tượng tham gia BHXH khác nhau được hưởng quyền lợi y tế khác nhau
Ký hiệu mã trên thẻ BHYT thể hiện đối tượng tham gia và tỷ lệ hưởng BHYT, cũng như nơi đăng ký KCB ban đầu Đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng được hưởng 100% chi phí KCB, do đó họ có chi phí điều trị cao nhất Điều này đặc biệt đúng với người già trên 80 tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng có công với cách mạng, những người có nguy cơ mắc bệnh cao Ngược lại, nhóm lao động và người sử dụng lao động có tỷ trọng chi phí thấp nhất Nhóm bảo hiểm tự nguyện đứng thứ hai về chi phí, vì phần lớn người mắc bệnh mới mua bảo hiểm y tế tự nguyện Tỷ lệ từ chối thanh toán cũng cho thấy nhóm tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng có chi phí điều trị bị xuất toán cao nhất, chiếm 21% ở ngoại trú và 21,34% ở nội trú Nhóm bảo hiểm y tế tự nguyện đứng thứ hai với 32,16% và 27,30%, trong khi nhóm do người lao động và sử dụng lao động đóng có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 10,56% và 8,02%.
Hiện nay, các trung tâm y tế sử dụng phần mềm khám chữa bệnh và mã ICD 10 cho chẩn đoán, giúp công tác quản lý và báo cáo tình hình bệnh tật trở nên đơn giản hơn Tại bệnh viện, nhóm bệnh hô hấp chiếm tỷ trọng cao nhất với 26,27%, trong khi các bệnh ngoài da và ung bướu có tỷ lệ thấp hơn Trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, với vị trí gần các bệnh viện tuyến trung ương, thường tiếp nhận bệnh nhân nặng hoặc phức tạp chuyển đến điều trị Đối với bệnh nhân ngoại trú, nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa chiếm tỷ trọng cao, và tất cả bệnh nhân mắc bệnh mãn tính đều được lập hồ sơ quản lý và điều trị ngoại trú.
Khoa Ngoại và khoa Đông y có chi phí điều trị nội trú cao nhất, điều này hợp lý do đối tượng bệnh nhân chủ yếu là trẻ em và người già mắc các bệnh hô hấp, tim mạch và nội tiết Ngược lại, khoa liên chuyên khoa có chi phí điều trị thấp hơn do nhiều bệnh tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt có thể điều trị ngoại trú hiệu quả, dẫn đến tỷ lệ nội trú thấp Về tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán, Khoa Nội tổng hợp có tỷ lệ cao nhất với 24,06% hồ sơ bị từ chối, trong khi chi phí từ chối chiếm 16,98% Khoa Cấp cứu đứng thứ hai với 21,99% hồ sơ bị từ chối và 16,24% chi phí từ chối Khoa Ngoại có 20,42% hồ sơ bị từ chối nhưng chi phí từ chối lại cao nhất với 27,56% Khoa liên chuyên khoa có tỷ lệ hồ sơ bị từ chối chỉ 6,70% với chi phí 2,06%, trong khi Khoa Nhi có 6,46% hồ sơ bị từ chối với chi phí 0,02% Cuối cùng, Khoa Sản có tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thấp nhất, chỉ 0,41%, với chi phí bị từ chối là 2,82%.
4.3 Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của trung tâm y tế
Nguyên nhân xét nghiệm bị từ chối thanh toán chủ yếu do thực hiện xét nghiệm không hợp lý và áp giá sai, chiếm tỷ trọng 44.87% ở bệnh nhân nội trú và 49.55% ở ngoại trú Tiếp theo, việc thực hiện xét nghiệm không đúng quy định và danh mục chưa được phê duyệt chiếm 33.49%, mặc dù số tiền bị từ chối không cao nhưng đây là nguyên nhân thường xuyên xảy ra, do danh mục xét nghiệm chưa được ánh xạ hoặc đã được ánh xạ nhưng chưa được phê duyệt Ngoài ra, nguyên nhân theo Thông tư 35-2016 TT-BYT bị từ chối thanh toán chiếm 21.63% ở nội trú và 50.45% ở ngoại trú, đây là nguyên nhân không thường xuyên.
Hạn chế của đề tài
Năm 2018 và 2019, nhiều thông tư và quyết định mới được ban hành, dẫn đến việc khó nắm bắt các quy định cập nhật Điều này có thể là nguyên nhân gây ra sự từ chối thanh toán chi phí và làm sai số trong nghiên cứu của đề tài.
Đề tài chưa được nghiên cứu sâu về các nhóm thuốc, dịch vụ và vật tư y tế bị từ chối thanh toán, cụ thể là chưa phân tích từng bệnh án và các loại thuốc bị từ chối Cần xác định rõ ràng tên thuốc, tên dịch vụ và tên vật tư y tế nào không được thanh toán để có cái nhìn tổng quan hơn về vấn đề này.
Đề tài có thể gặp sai số hoặc số tiền từ chối thanh toán cao hơn so với các năm trước, do sự bất cập giữa các thông tư và quy định Điều này dẫn đến việc không thống nhất trong cách thực hiện và thủ tục thanh toán các dịch vụ y tế, gây khó khăn cho bệnh nhân.
