TỔNG QUAN
D ANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN VÀ THỰC TRẠNG TRONG XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN
1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc
Danh mục thuốc bệnh viện là tập hợp các loại thuốc thiết yếu phục vụ nhu cầu khám, chữa bệnh và y học dự phòng, phù hợp với khả năng tài chính của bệnh viện và người bệnh Những loại thuốc này phải luôn sẵn có về số lượng và chất lượng, đảm bảo đúng thời gian, không gian và trình độ khoa học kỹ thuật, với giá cả hợp lý.
DMT trong bệnh viện đảm bảo cung ứng thuốc một cách chủ động và có kế hoạch, phục vụ nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả Danh mục DMT được xây dựng hàng năm và có thể được điều chỉnh bằng cách bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong các cuộc họp của Hội đồng thuốc và điều trị.
1.1.2 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
Các nguyên tắc xây dựng Danh mục thuốc thiết yếu (DMT) trong bệnh viện theo Thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế bao gồm: đảm bảo phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí thuốc điều trị, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, căn cứ vào hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được áp dụng, đáp ứng các phương pháp và kỹ thuật mới trong điều trị, phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện, thống nhất với DMT thiết yếu và chủ yếu do Bộ Y tế ban hành, và ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước.
1.1.3 Tiêu chí lựa chọn thuốc
Việc lựa chọn thuốc đưa vào danh mục thuốc của bệnh viện cần tuân thủ 7 tiêu chí cụ thể theo Thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế Các tiêu chí này bao gồm: thuốc phải có bằng chứng tin cậy về hiệu quả và tính an toàn từ thử nghiệm lâm sàng; thuốc phải có dạng bào chế phù hợp, đảm bảo sinh khả dụng và ổn định chất lượng; khi có nhiều thuốc tương đương, cần đánh giá kỹ về hiệu quả, an toàn, chất lượng, giá cả và khả năng cung ứng; đối với thuốc có cùng tác dụng nhưng khác dạng bào chế, cần phân tích chi phí - hiệu quả tổng thể; ưu tiên thuốc dạng đơn chất và yêu cầu có tài liệu chứng minh cho thuốc phối hợp; ưu tiên thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế; và có thể xem xét các yếu tố khác như dược động học, thiết bị bảo quản, kho chứa và nhà sản xuất.
M ỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG
Các phương pháp phân tích DMT sử dụng tại bệnh viện thường sử dụng là phương pháp phân tích từ dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc, bao gồm:
Có năm phương pháp phân tích như phân tích ABC, phân tích VEN và phân tích nhóm điều trị được sử dụng để phát hiện các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc Để nâng cao hiệu quả quản lý thuốc tại bệnh viện, HĐT&ĐT cần áp dụng ít nhất một trong các phương pháp này.
1.2.1 Phương pháp phân tích ABC
Khoảng 2/3 ngân sách thuốc được chi cho chỉ 10-20% sản phẩm Phân tích ABC là phương pháp giúp xác định mối tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí, từ đó phân loại các loại thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách.
Phân tích ABC có thể:
Các loại thuốc thay thế với chi phí thấp và sẵn có trên thị trường được sử dụng phổ biến Thông tin này giúp lựa chọn những thuốc có chi phí điều trị thấp hơn, tìm kiếm liệu pháp điều trị thay thế và thương lượng với nhà cung cấp để mua thuốc với giá rẻ hơn.
Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc là cách để phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng Qua việc so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mức hướng dẫn điều trị, chúng ta có thể phát hiện ra những vấn đề chưa hợp lý trong việc sử dụng thuốc.
- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện
Phân tích ABC có thể áp dụng cho dữ liệu tiêu thụ thuốc trong một năm hoặc thời gian ngắn hơn, cũng như cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu Sau khi hoàn tất phân tích, cần đánh giá lại các thuốc nhóm A, đồng thời xem xét việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền Dựa trên đó, lựa chọn các phác đồ điều trị có hiệu quả tương đương nhưng chi phí thấp hơn.
[11] Ưu nhược điểm chính của phương pháp phân tích ABC:
Ƣu điểm: Giúp xác định xem phần lớn ngân sách đƣợc chi trả cho những thuốc nào
Nhƣợc điểm: Không cung cấp đƣợc đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu lực khác nhau [11]
1.2.2 Phương pháp phân tích VEN
Trong quá trình mua sắm và tồn trữ thuốc, ngân sách thường không đủ cho tất cả các loại thuốc cần thiết Phân tích VEN giúp xác định ưu tiên trong việc lựa chọn thuốc dựa trên tầm quan trọng của các nhóm thuốc Theo phân tích VEN, thuốc được chia thành ba hạng mục cụ thể, từ đó hỗ trợ quyết định hiệu quả trong quản lý nguồn lực y tế.
Thuốc V (thuốc thiết yếu) là loại thuốc quan trọng được sử dụng trong các tình huống cấp cứu và là cần thiết cho công tác khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
Thuốc E (thuốc thiết yếu) được sử dụng cho các bệnh lý ít nghiêm trọng hơn, nhưng vẫn đóng vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật tại bệnh viện.
Thuốc N (Thuốc không thiết yếu) là loại thuốc được sử dụng cho các trường hợp bệnh nhẹ hoặc bệnh có khả năng tự khỏi, bao gồm cả những thuốc có hiệu quả điều trị chưa được khẳng định rõ ràng hoặc có giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng Phân tích VEN giúp đánh giá ưu nhược điểm của những loại thuốc này.
Ƣu điểm: Cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng khác nhau
Nhược điểm: Việc xếp loại các thuốc thuộc vào nhóm N thường dễ dàng nhƣng lại khó khăn khi phân biệt các thuốc nhóm V và E [29]
Để áp dụng phân tích VEN, cần có sự đồng thuận cao từ các thành viên trong Hội đồng Tư vấn và Đầu tư Mức độ cần thiết của việc này có sự khác biệt giữa các thành viên.
7 bệnh viện chuyên khoa với đa khoa, giữa các bệnh viện đa khoa với nhau
1.2.3 Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN
Sau khi hoàn thành phân tích ABC và phân loại VEN, cần kết hợp hai phương pháp này để xây dựng ma trận ABC/VEN, giúp xác định mối quan hệ giữa các loại thuốc có chi phí cao và mức độ ưu tiên Sự kết hợp giữa phân tích ABC và phân loại VEN sẽ được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 1.1 Ma trận ABC-VEN
Các nhóm thuốc được phân loại thành I, II, III dựa trên mức độ giám sát khác nhau Nhóm I bao gồm các thuốc như AV, BV, CV, AE, AN, có mức độ giám sát cao, yêu cầu ngân sách lớn hoặc thiết yếu cho điều trị.
Các thuốc không thiết yếu với chi phí cao cần được hạn chế hoặc loại bỏ khỏi danh mục thuốc của bệnh viện Nhóm II (BE, CE, BN) bao gồm các thuốc có mức độ giám sát thấp hơn, trong khi Nhóm III (CN) là các thuốc có mức độ giám sát thấp nhất.
1.2.4 Phương pháp phân tích nhóm điều trị
Dựa trên phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị giúp:
- Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất;
- Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý;
- Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể;
- HĐT&ĐT lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [11]
Các bước phân tích nhóm điều trị:
Bước 1 Tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC để thiết lập danh mục thuốc bao gồm cả số lƣợng và giá trị
Bước 2 là sắp xếp nhóm điều trị cho từng loại thuốc dựa trên Danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế Thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác, như hệ thống phân loại Dược lý - Điều trị của Hiệp hội Dược thư bệnh viện.
Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới
Bước 3 là sắp xếp danh mục thuốc theo từng nhóm điều trị và tính toán giá trị phần trăm của mỗi loại thuốc trong từng nhóm Mục tiêu là xác định nhóm điều trị nào có chi phí cao nhất.
T HỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc theo một số tiêu chí lựa chọn và sử dụng thuốc
1.3.1.1 Theo tiêu chí “ưu tiên thuốc sản xuất trong nước”
Nguyên tắc “ưu tiên thuốc sản xuất trong nước” đã góp phần tăng đáng kể số lượng và giá trị sử dụng thuốc nội địa Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước vẫn còn thấp và cần được cải thiện Theo đánh giá nhanh của Cục Quản lý Dược tại 7 Sở Y tế và 8 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, kết quả đấu thầu năm 2013 cho thấy số lượng và giá trị thuốc sản xuất trong nước đã tăng gần gấp đôi, với 700 triệu đơn vị thuốc được sử dụng trong năm 2013, so với chỉ 338 triệu đơn vị trong năm 2012.
9 giá trị thuốc SXTN năm 2013 là 768 tỷ đồng so với năm 2012 là 385 tỷ đồng
Năm 2013, tại các bệnh viện trung ương, số lượng thuốc SXTN đạt 73 triệu đơn vị, tăng đáng kể so với 38 triệu đơn vị của năm 2012 Về giá trị, thuốc SXTN năm 2013 có tổng giá trị 256 tỷ đồng, so với 120 tỷ đồng năm trước Tỷ trọng thuốc SXTN trong tổng giá trị thuốc trúng thầu tại các bệnh viện cũng tăng lên 1,01% ở bệnh viện trung ương và 2,41% ở bệnh viện tỉnh và huyện Sự gia tăng này đã đạt được mục tiêu trong Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam.”
Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước (SXTN) và thuốc nhập khẩu khác nhau giữa các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương Phân tích tỷ lệ giữa thuốc SXTN và thuốc nhập khẩu tại các bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh cho thấy sự khác biệt rõ rệt.
Bảng 1.2 Tổng hợp tỉ lệ thuốc sản xuất trong nước tại bệnh viện đa khoa hạng I năm 2018
Tuyến Bệnh viện % SKM % GTSD
Tỉnh BVĐK tỉnh Hoà Bình [12] 49,3 33,8
Hữu Nghị đa khoa Nghệ An [10] 33,9 28,4
Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh [8] 39,5 17,2
Năm 2018, kết quả phân tích danh mục thuốc tại các bệnh viện đa khoa hạng I cho thấy thuốc SXTN chiếm khoảng 30-50% về SKM nhƣng chỉ chiếm 13-34% về GTSD
1.3.1.2 Theo tiêu chí “ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất”
Việc áp dụng các tiêu chí lựa chọn thuốc vào Dược phẩm và Điều trị (DMT) đã trở thành một yếu tố quan trọng được các bệnh viện trên toàn quốc chú trọng và triển khai Các nghiên cứu về DMT đã được tổng hợp, mang lại những kết quả đáng chú ý trong việc cải thiện chất lượng điều trị và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.
10 của các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ƣơng năm 2018, về tỷ lệ thuốc đơn thành phần trong DMT được thống kê lại ở bảng dưới đây:
Bảng 1.3 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần trong DMT các bệnh viện đa khoa hạng I năm 2018
Tên bệnh viện Tỉ lệ SKM
BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An
BV Thống Nhất thành phố Hồ Chí
Tiêu chí lựa chọn thuốc vào danh mục thuốc thiết yếu (DMT) tại các bệnh viện ưu tiên thuốc dạng đơn chất, với tỷ lệ thuốc đơn thành phần chiếm khoảng 80% về số lượng và giá trị sử dụng Tại bệnh viện đa khoa Hữu Nghị Nghệ An, thuốc đa thành phần chủ yếu là nhóm tim mạch, chiếm khoảng 20% giá trị sử dụng và số lượng thuốc.
1.3.1.3 Theo tiêu chí “ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế”
Theo báo cáo của BHXH Việt Nam năm 2018, chi phí thuốc biệt dược gốc trong khám chữa bệnh của BHYT năm 2016 lên tới hơn 8.000 tỷ đồng, chiếm 26% tổng chi phí thuốc Cụ thể, tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc tại bệnh viện tuyến trung ương là 47%, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 24%, và tại bệnh viện tuyến huyện chỉ đạt 7%.
Nghiên cứu tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc BDG có sự biến động Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018, tỷ lệ thuốc BDG chỉ chiếm 10,3% về số lượng sử dụng và 6,9% về giá trị sử dụng, thấp hơn so với báo cáo của BHXH Việt Nam năm 2016 Ngược lại, tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An, tỷ lệ thuốc BDG chiếm khoảng 27,5% về số lượng và giá trị sử dụng, trong khi tại bệnh viện ĐK Thanh Nhàn, tỷ lệ này lần lượt là 23,63% và 31,98% Những số liệu này cho thấy sự khác biệt trong việc sử dụng thuốc BDG giữa các bệnh viện, phản ánh xu hướng và thực trạng quản lý thuốc tại các cơ sở y tế.
Tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất, tỷ trọng thuốc BDG cao hơn so với báo cáo của BHXH Việt Nam năm 2016, với 51,6% giá trị sử dụng và 26,7% số lượng thuốc kê đơn.
[8] Tại bệnh viện Hữu Nghị thuốc BDG chiếm 31,7% về SKM và 57,5% về GTSD [9]
1.3.1.4 Theo tiêu chí về chỉ định ưu tiên thuốc đường uống
Thuốc đường tiêm truyền có tỉ trọng về sức khỏe tương đương với thuốc đường uống, nhưng lại có tỉ trọng cao hơn về giá trị sử dụng trong các loại thuốc được áp dụng tại các bệnh viện đa khoa hạng I.
Tại một số bệnh viện đa khao tuyến tỉnh nhƣ tại BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2018 tỉ lệ thuốc đường tiêm, truyền chiếm 77,3% về GTSD, 44,0% về
Trong năm 2018, tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An, thuốc đường tiêm chiếm 64,9% về giá trị sử dụng dược (GTSD) và 40,5% về số lượng sử dụng thuốc (SKM), trong khi thuốc đường uống chiếm 46,6% về SKM và 24,3% về GTSD Tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn, thuốc đường tiêm truyền chiếm 32,6% về SKM và 67,8% về GTSD, với nhóm điều trị ký sinh trùng - côn trùng (KST - CNK) có tỷ lệ cao nhất, đạt 45,6%.
Tại bệnh viện Thống Nhất ở thành phố Hồ Chí Minh, thuốc đường tiêm truyền chiếm 52,8% giá trị sử dụng (GTSD) và 33,0% số lượng thuốc sử dụng (SKM), trong khi thuốc đường uống chiếm 43,0% GTSD và 57,9% SKM Tại bệnh viện Hữu Nghị, thuốc đường tiêm truyền chiếm 34,9% SKM và 56,2% GTSD.
1.3.1.5 Theo tiêu chí lựa chọn thuốc đáp ứng về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp
Thông tư 10/2016/TT-BYT được ban hành nhằm ưu tiên lựa chọn các thuốc SXTN đáp ứng điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp Tại Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh năm 2018, có 126 thuốc nhập khẩu thuộc Thông tư 10, chiếm 9,5% về số lượng thuốc sử dụng (SKM) và 18,5% về giá trị sử dụng (GTSD), với sự phân bố đa dạng ở nhiều nhóm tác dụng dược lý khác nhau Tương tự, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2017, thuốc nhập khẩu có hoạt chất theo Thông tư 10 chiếm 17,4% về SKM và 29,9% về GTSD.
1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc theo các phương pháp phân tích danh mục thuốc
1.3.2.1 Phương pháp phân tích ABC
Kết quả phân bố sử dụng thuốc tại các bệnh viện đa khoa hạng I tương đồng với tỷ lệ trong hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế Thuốc nhóm A chiếm 10-20% tổng số sản phẩm, trong khi tỷ lệ nhiễm khuẩn cao trong mô hình bệnh tật của nước ta dẫn đến thuốc điều trị KST-CNK trong nhóm A chiếm tỷ trọng lớn về giá trị sử dụng và sức khỏe cộng đồng.
Phân tích ABC tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 cho thấy thuốc hạng A chiếm 17,3% về số lượng kê đơn (SKM) và 79,4% về giá trị sử dụng (GTSD) Trong khi đó, thuốc hạng C chỉ chiếm 4,6% về GTSD nhưng lại chiếm 60,0% về SKM Đặc biệt, thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao nhất trong nhóm thuốc A, với 46,9% về GTSD và 32,7% về SKM Tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An trong cùng năm, thuốc nhóm A cũng có tỷ lệ đáng chú ý.
Tại bệnh viện đa khoa Thanh Nhàn, tỷ lệ thuốc nhóm A chiếm 18,0% về GTSD và 79,9% về SKM, trong khi thuốc nhóm C chỉ chiếm 5,0% về GTSD và 59,8% về SKM Theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế, tỷ lệ thuốc SKM cao hơn mức 15-20%, với 27,6% tổng số thuốc và 79,9% về GTSD Nhóm thuốc điều trị KST-CNK chiếm 20,7% về GTSD và 22,9% về SKM, trong đó nhóm A có tỷ lệ cao nhất về SKM và GTSD, lần lượt là 26,1% và 38,1%.
V ÀI NÉT VỀ B ỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH H À N AM
1.4.1 Giới thiệu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, trước đây là bệnh viện hạng II thuộc tỉnh Hà Nam Ninh, đã trải qua nhiều lần tách và tái lập tỉnh Vào tháng 4 năm 1997, bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam Hiện tại, bệnh viện có 550 giường kế hoạch trên tổng số 641 giường thực kê và đội ngũ nhân lực chất lượng.
Trong tổng số 718 cán bộ viên chức, có 613 cán bộ biên chế và 105 cán bộ hợp đồng Đáng chú ý, trong số này có 108 cán bộ có trình độ sau đại học và 347 cán bộ có trình độ đại học.
Bệnh viện thực hiện 7 chức năng nhiệm vụ theo Quy chế bệnh viện do
Bệnh viện, được thành lập theo quyết định của Bộ Y tế vào năm 1997, có nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh cho người dân trong tỉnh và các khu vực lân cận như Nam Định, Ninh Bình, Hòa Bình Trong năm 2019, bệnh viện đã phục vụ 40.174 bệnh nhân nội trú và 240.000 bệnh nhân ngoại trú, với tổng chi phí thuốc men lên đến hơn 68 tỷ đồng.
1.4.2 Mô hình bệnh tật của bệnh viện năm 2019
Mô hình bệnh tật của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam thống kê theo phân loại ICD 10 đƣợc trình bày trong Bảng 1.5 [13]:
Bảng 1.5 Mô hình bệnh tật của BVĐK tỉnh Hà Nam năm 2019
TT Nhóm bệnh Mã ICD
1 Bệnh của hệ tiêu hoá K02-K83 6.234 15,9
2 Vết thương, ngộ độc và kết quả của các nguyên nhân bên ngoài S02-T98 5.342 13,6
3 Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục N00-N99 4.382 11,2
4 Bệnh của hệ tuần hoàn I00-I99 4.182 10,7
5 Bệnh của hệ hô hấp J02-J98 3.546 9,0
6 Bệnh nội tiết, dinh dƣỡng chuyển hoá E00-E90 1.699 4,3
7 Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật A00-B99 2.405 6,1
8 Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô liên kết M05-M99 2.404 6,1
10 Triệu chứng, dấu hiệu và phát hiện bất thường lâm sàng, xét nghiệm R10-R99 1.875 4,8
11 Bệnh của hệ thống thần kinh G00-G99 1.262 3,2
12 Bệnh của mắt và phần phụ H00-H59 1.046 2,7
13 Bệnh của da và tổ chức dưới da L00-L99 682 1,7
14 Bệnh của tai và xương chũm H65-H95 916 2,3
15 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và cơ chế miễn dịch D50-D89 305 0,8
16 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 227 0,6
17 Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử vong W20-Y98 100 0,3
18 Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe con người Z00-Z99 74 0,2
19 Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của cromosom Q00-Q89 37 0,1
20 Một số bệnh trong thời kì chu sinh P22-P28 4