Phân tích tình hình sử dụng thuốc arv và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại khoa phòng, chống hivaids tại trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh phú thọ

TỔNG QUAN

Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Sinh bệnh học HIV/AIDS

1.1.1.1.Đặc điểm của HIV/AIDS

HIV (human immunodeficiency vius) là một lentivirus (thuộc họ retrovirus) có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndome - AIDS) ở người [37][57]

HIV xâm nhập vào các tế bào quan trọng trong hệ thống miễn dịch, đặc biệt là tế bào lympho T-CD4, đại thực bào và tế bào tua Sự nhiễm HIV dẫn đến sự suy giảm đáng kể số lượng tế bào CD4, làm suy yếu khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào và khiến cơ thể dễ bị tổn thương trước các nhiễm trùng cơ hội.

AIDS là giai đoạn cuối của nhiễm HIV, đặc trưng bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và rối loạn miễn dịch, dẫn đến nguy cơ tử vong cao.

HIV bao gồm hai loại chính: HIV-1 và HIV-2 Trong đó, HIV-1 được xem là nguy hiểm hơn và là nguyên nhân chủ yếu gây ra hầu hết các ca nhiễm HIV trên toàn cầu Ngược lại, HIV-2 có khả năng lây nhiễm thấp hơn và chủ yếu chỉ tồn tại ở khu vực Tây Phi.

HIV gây tổn thương nghiêm trọng đến tế bào TCD4 trong hệ miễn dịch, dẫn đến các rối loạn đáp ứng miễn dịch Khi virus xâm nhập vào tế bào TCD4, nó có thể trực tiếp tiêu diệt tế bào này bằng cách làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào, gây độc tế bào, hoặc gián tiếp thông qua việc hình thành kháng thể chống lại lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể chống HIV và các kháng nguyên tế bào đích.

Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:

Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào khiến bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên quan đến đáp ứng miễn dịch, bao gồm lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii và nhiễm nấm.

- Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu…

Rối loạn chức năng của đại thực bào và bạch cầu mono làm suy giảm khả năng chống lại vi khuẩn và giảm phản ứng viêm, dẫn đến việc các cơ quan chứa nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa và da trở nên dễ bị nhiễm trùng cơ hội.

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần bị suy giảm do các rối loạn, và sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển đến giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Ở giai đoạn này, hệ miễn dịch bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn đến tử vong.

1.1.2 Đặc đểm dịch tễ HIV/AIDS

1.1.2.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS trên thế giới

Từ khi đại dịch HIV/AIDS bắt đầu, khoảng 76 triệu người đã nhiễm virus HIV và 33 triệu người đã tử vong do căn bệnh này Tính đến cuối năm 2019, có khoảng 38 triệu người đang sống với HIV trên toàn cầu, với ước tính 0,7% người lớn từ 15-49 tuổi mắc bệnh Gánh nặng của dịch bệnh này vẫn thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và khu vực, trong đó châu Phi là khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất, với gần 1 trong 25 người trưởng thành (3,7%) sống chung với HIV, chiếm hơn 2/3 tổng số người nhiễm HIV trên thế giới.

Bảng 1.1 Tóm tắt tình hình dịch HIV toàn cầu [55]

Số người sống chung với HIV năm 2019

Số người mắc mới HIV năm 2019

Số người chết do HIV năm 2019 Tổng số 38.0 triệu người

Số người sống chung với HIV năm 2019

Số người mắc mới HIV năm 2019

Số người chết do HIV năm 2019

1.1.2.2 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại Việt Nam

Tính đến ngày 31/10/2019, cả nước ghi nhận 211.981 người sống với HIV và 103.426 trường hợp đã tử vong Trong 10 tháng đầu năm 2019, đã phát hiện 8.479 trường hợp nhiễm HIV mới, trong đó có 1.496 ca tử vong Đối tượng nhiễm HIV chủ yếu nằm trong độ tuổi 16-29 (40,1%) và 30-39 (33,8%) Đường lây truyền chủ yếu là qua quan hệ tình dục không an toàn (67,2%) và qua đường máu (16,6%), trong khi lây từ mẹ sang con chiếm 1,8%.

Dự báo hết năm 2019, số phát hiện nhiễm HIV mới sẽ khoảng 10.000 người, số tử vong sẽ khoảng hơn 2.000 người [5]

Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện ma túy tại 20 tỉnh giám sát trọng điểm năm 2019 là 12,8%, giảm so với 13,98% năm 2017 Đến tháng 6 năm 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 250.000 người nhiễm HIV, trong đó hơn 100.000 người đã tử vong 100% tỉnh, thành phố và 98% quận, huyện đã phát hiện người nhiễm HIV Điều trị ARV đã được triển khai tại tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 142.604 bệnh nhân được điều trị tính đến 30/9/2019, trong đó có 12.750 bệnh nhân mới và 3.595 bệnh nhân bỏ trị.

Trong những năm gần đây, Việt Nam đã triển khai rộng rãi các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV, bao gồm nâng cao chất lượng điều trị HIV/AIDS và mở rộng mạng lưới điều trị Điều này đã giúp kiểm soát tình hình dịch HIV/AIDS, với số người nhiễm mới, chuyển sang AIDS và tử vong liên quan đến HIV/AIDS giảm liên tục Mục tiêu khống chế tỷ lệ nhiễm HIV dưới 0,3% trong cộng đồng vào năm 2020 đã được hoàn thành, ước tính đã dự phòng cho hơn 400.000 người không bị nhiễm HIV và 150.000 người không tử vong do AIDS trong 20 năm qua Việt Nam được thế giới công nhận là điểm sáng trong công tác phòng, chống HIV/AIDS, hoàn thành tốt các mục tiêu đề ra trong chiến lược.

1.1.2.3 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại Phú Thọ

Tính đến ngày 31/12/2019, tỉnh đã ghi nhận 148 ca nhiễm mới HIV, trong đó 5 người đã chuyển sang giai đoạn AIDS và 18 người tử vong Tỷ lệ nhiễm HIV mới trong năm 2019 cho thấy nữ giới chiếm 29% và nam giới chiếm 71% Lây truyền qua đường máu chiếm 48,18%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 44,04%, trong khi lây truyền từ mẹ sang con chỉ chiếm 0,59% và 6,6% trường hợp không rõ nguồn lây Về độ tuổi, nhóm từ 30-39 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,35%, tiếp theo là nhóm từ 40-49 chiếm 23,84%, nhóm từ 20-29 chiếm 17,9%, và nhóm dưới 20 tuổi chỉ chiếm 2% tổng số ca nhiễm.

Tính đến ngày 31/12/2019, toàn tỉnh ghi nhận 3.410 trường hợp nhiễm HIV, trong đó có 1.304 người đã chuyển sang giai đoạn AIDS và 1.571 người đã tử vong Hiện tại, có 1.839 người nhiễm HIV/AIDS còn sống, bao gồm 68 trẻ em Trong số này, 1.743 người đang tham gia điều trị ARV tại 6 phòng khám trong tỉnh, với 231 người đến từ các tỉnh khác và 1.512 người nội tỉnh Thêm vào đó, có 266 người nội tỉnh đang điều trị ARV tại các tỉnh khác Tổng số người đang điều trị ARV của tỉnh là 1.778, chiếm 96,7% trong tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống được quản lý.

Số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV mới trong năm là 182 người (trong đó có 02 trẻ em), số bệnh nhân bỏ trị là 40 người [29]

Số bệnh nhân điều trị được làm xét nghiệm tải lượng vi rút (TLVR) là 1.082 trong đó có 1.054 BN (97,4%) có kết quả ≤1.000 bản sao/ml máu Các phòng khám

Trên địa bàn tỉnh, 6 cơ sở ngoại trú điều trị HIV/AIDS đã chủ động ký hợp đồng với bảo hiểm xã hội tỉnh, thực hiện thanh toán khám, chữa bệnh qua bảo hiểm y tế (BHYT) Tỷ lệ người điều trị ARV có thẻ BHYT đạt 96,7% trong tổng số người điều trị, nhờ vào sự hỗ trợ từ dự án Quỹ toàn cầu, giúp mua thẻ cho tất cả bệnh nhân chưa có thẻ BHYT.

Tổng quan về điều trị ARV

1.2.1 Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV

- Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi chức năng miễn dịch [4]

1.2.2 Lợi ích của điều trị ARV

- Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [4]

1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [4]

1.2.4 Chuẩn bị trước điều trị ARV Đánh giá giai đoạn lâm sàng bệnh HIV, bệnh nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan C…), dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có, xét nghiệm theo quy định, tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều

Tư vấn cho người bệnh:

- Lợi ích của điều trị ARV, điều trị ARV trong ngày, điều trị ARV nhanh;

- Sự cần thiết của tuân thủ điều trị, lịch tái khám, lĩnh thuốc;

- Tác dụng không mong muốn có thể gặp của thuốc ARV;

- Các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;

Để phòng ngừa lây nhiễm HIV, cần thực hiện các biện pháp như quan hệ tình dục an toàn, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, sử dụng bơm kim tiêm sạch và giới thiệu người bệnh đến các cơ sở cung cấp dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV.

- Xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV

Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho bệnh nhân [4]

1.2.5.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Tất cả người nhiễm HIV, không phân biệt giai đoạn lâm sàng hay số lượng tế bào CD4, cần được chăm sóc y tế phù hợp Trẻ em dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính và biểu hiện bệnh lý nặng cần được theo dõi chặt chẽ Nếu trẻ được xác định không nhiễm HIV, điều trị ARV sẽ được ngừng lại Đối với những người nhiễm HIV đã sẵn sàng, việc tư vấn và bắt đầu điều trị ARV cần được thực hiện ngay trong ngày hoặc trong vòng một tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính.

Sự thay đổi trong khuyến cáo của Bộ Y tế về tiêu chuẩn bắt đầu điều trị được trình bày chi tiết trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Tài liệu Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Quyết định số 3047/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2015 [1]

CD4 ≤ 500 tế bào/mm 3 hoặc Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

Tài liệu Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa

Quyết định số 3413/QĐ-BYT của Bộ Y

- Điều trị ARV cho tất cả các trường hợp nhiễm HIV, không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng

Quyết định số 5418/QĐ-BYT của Bộ Y

- Người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR dương tính hoặc có kháng thể HIV dương tính, kèm theo các triệu chứng như nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ bệnh lý nào liên quan đến giai đoạn AIDS Điều trị ARV sẽ được ngừng khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.

Khi mẹ có kết quả xét nghiệm sàng lọc phản ứng với kháng thể kháng HIV trong quá trình chuyển dạ, sau sinh hoặc khi đang cho con bú, cần tiến hành tư vấn và điều trị ARV ngay lập tức cho mẹ Đồng thời, việc thực hiện xét nghiệm khẳng định cũng rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé.

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho người nhiễm HIV yêu cầu phải xét nghiệm khẳng định Nếu kết quả xét nghiệm cho thấy mẹ âm tính với HIV, việc điều trị ARV sẽ được ngừng lại.

Quyết định số 5456/QĐ-BYT của Bộ Y

- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4

Trẻ em dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần đầu dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính và đồng thời biểu hiện bệnh lý HIV nặng cần được theo dõi chặt chẽ Việc ngừng điều trị ARV chỉ được thực hiện khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.

Chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn và thực hiện điều trị ARV nhanh chóng, với khả năng bắt đầu điều trị trong cùng ngày hoặc trong vòng 1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính Điều này đảm bảo rằng những người nhiễm HIV sẵn sàng nhận thuốc ARV sẽ được hỗ trợ kịp thời và hiệu quả.

1.2.5.2 Phân loại nhóm thuốc điều trị ARV

Hình 1.1 Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV

Hiện nay, có năm nhóm thuốc ARV được phân loại dựa trên tác động của chúng vào các giai đoạn khác nhau trong chu trình nhân bản của virus HIV trong tế bào vật chủ.

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)

- Nhóm ức chế enzym protease (PI)

- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)

- Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng (EI&FI)

Các nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS được phân loại trong bảng 1.2 Những thuốc này có thể được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc dưới dạng phối hợp thuốc liều cố định, bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên.

Bảng 1.2 Phân loại các nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Thuốc điển hình Viết tắt

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleosid

Các NRTI hoạt động bằng cách ức chế enzym sao chép ngược, gắn các nucleic giả vào ADN của virus mới, khiến cho dây ADN không thể kéo dài.

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid

Các NNRTI hoạt động bằng cách ức chế enzym sao chép ngược, gắn trực tiếp vào vị trí xúc tác của enzym này Hành động này ngăn chặn sự trưởng thành của virus, khiến chúng không thể gây nhiễm cho cơ thể.

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Thuốc điển hình Viết tắt

Nhóm ức chế enzym protease

Các PI ức chế sự trưởng thành của virus

Amprenavir Atazanavir Cobisistat Darunavir Fosamprenavir Indinavir

APV ATV CoBI DRV FPV IDV LPV/r NFV RTV SQV TPV

Nhóm ức chế enzym tích hợp

Các INSTI (thuốc ức chế enzym integrase) ngăn chặn enzym tích hợp ADN của virus vào ADN của tế bào chủ, từ đó cản trở quá trình sao chép và sản xuất virus mới.

Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng

Ngăn cản sự xâm nhập và ngăn cản hoà màng

Ghi chú: Các thuốc in đậm đang được sử dụng trong Chương trình Phòng, Chống HIV/AIDS tại Việt Nam

1.2.5.3 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn Ở Việt Nam, các phác đồ điều trị HIV cũng có sự thay đổi theo hướng dẫn của WHO, phác đồ ưu tiên được chuyển đổi từ TDF+3TC+EFV (năm 2015) sang TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG (năm 2019) Sự thay đổi phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Bộ Y tế được trình bày ở bảng 1.3

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS” của Bộ Y Tế

Phác đồ Năm 2015 [1] Năm 2017 [3] Năm 2019 [4][54]

Phác đồ ưu tiên TDF + 3TC/FTC

TDF + 3TC (hoặc FTC) +EFV

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

AZT + 3TC/FTC + NVP/ EFV

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP

Không có Không có TDF + 3TC (hoặc

FTC) + EFV 600mg AZT + 3TC + EFV

600 mg TDF + 3TC (hoặc FTC) +PI/r

Phác đồ bậc hai ưu tiên

Sử dụng TDF trong phác đồ bậc 1:

Sử dụng TDF trong phác đồ bậc một:

AZT + 3TC +LPV/r (hoặc ATV/r)

Phác đồ Năm 2015 [1] Năm 2017 [3] Năm 2019 [4][54] trị

AZT + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

AZT + 3TC + LPV/r hoặc ATV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

Phác đồ bậc hai thay thế

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1:

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng TDF trong phác đồ bậc một:

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r) TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)

Gồm các chất ức chế men tích hợp raltegravir (RAL), NNRTI và PI thế hệ hai như

Darunavir/Ritonavir (DRV/r), etravirine (ETV)

DRV/r + DTG (hoặc RAL) ± 1–2 NRTI

Darunavir/ritonavir (DRV/r) có thể phối hợp với DTG và một đến hai thuốc NRTIs

1.2.5.4 Thất bại điều trị ARV

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị [4]

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV

Các loại thất bại Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thất bại lâm sàng Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

CD4 giảm xuống ≤ 250 tế bào/mm3 kèm theo thất bại lâm sàng, hoặc mức CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) mà không có nguyên nhân nhiễm trùng gần đây dẫn đến sự giảm CD4.

Thất bại vi rút học

Tổng quan về tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

1.3.1 Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc bệnh nhân cần uống thuốc đúng loại, đúng liều lượng, đúng thời gian và đúng cách theo chỉ định của bác sĩ Ngoài ra, bệnh nhân cũng cần đến khám và thực hiện xét nghiệm theo lịch hẹn để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Tuân thủ điều trị tốt có tác dụng:

- Ức chế sự nhân lên của HIV, cải thiện tình trạng lâm sàng và miễn dịch;

- Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;

- Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác [4]

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp khách quan

Nhóm phương pháp chủ quan là một cách đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin từ bệnh nhân, dễ dàng áp dụng trong thực tế lâm sàng và nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về mức độ tuân thủ thông qua câu hỏi hoặc phỏng vấn Mặc dù kết quả có thể thiếu chính xác, phương pháp này vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc theo dõi điều trị bệnh nhân và được sử dụng phổ biến trong nhiều nghiên cứu.

Trên toàn cầu, mặc dù đã có một số bộ câu hỏi được phát triển cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng, nhưng vẫn chưa có bộ công cụ chuẩn nào để đánh giá tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi này thường được chia thành hai phần chính: phần đầu hỏi về mức độ tuân thủ của bệnh nhân và phần còn lại tập trung vào các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ.

* Phần câu hỏi về tuân thủ

Common tools used in studies on adherence to antiretroviral therapy (ART) include the Visual Analog Scale (VAS), the Case Adherence Index Questionnaire (CASE), the Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), and the Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG).

VAS là một phương pháp đơn giản để đánh giá mức độ tuân thủ, sử dụng thang điểm từ 0 đến 100% Bệnh nhân cần đánh dấu một điểm trên tỷ lệ tương ứng với mức độ tuân thủ của họ trong một khoảng thời gian nhất định, chẳng hạn như một tháng hoặc từ khi bắt đầu điều trị.

Bộ câu hỏi AACTG, được phát triển bởi Adult AIDS Clinical Trials Group, được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV và hiện đang được nhiều nhà khoa học áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong vòng 4 ngày, bao gồm các câu hỏi về số lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày và đối với từng loại thuốc, trong đó cả những lần uống thuốc không đầy đủ theo hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc.

Bộ công cụ SHCS-AQ được phát triển dựa trên nghiên cứu thuần tập lớn tại Thụy Sĩ, gọi là Swiss HIV Cohort Study Nghiên cứu này đã áp dụng hai câu hỏi trắc nghiệm nhằm đánh giá tần suất người bệnh bỏ lỡ việc uống thuốc trong vòng 4 tuần qua.

Trong khảo sát, người tham gia được hỏi về tần suất sử dụng thuốc trong 20 lựa chọn khác nhau, bao gồm hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2 tuần 1 lần, 1 lần/tháng, và không bao giờ Ngoài ra, câu hỏi cũng đề cập đến việc liệu trong vòng 4 tuần qua, họ có từng bỏ thuốc trong hơn 24 giờ hay không, với các lựa chọn có/không.

Chỉ số CASE bao gồm ba câu hỏi nhằm đánh giá thói quen uống thuốc của người dùng Câu hỏi đầu tiên hỏi về tần suất gặp khó khăn trong việc uống thuốc đúng giờ, với các lựa chọn từ "không bao giờ" đến "luôn luôn" Câu hỏi thứ hai yêu cầu người dùng cho biết trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần họ bỏ lỡ ít nhất một lần uống thuốc, với các tùy chọn từ "hàng ngày" đến "4-6 ngày/tuần".

Bài khảo sát yêu cầu người tham gia trả lời về tần suất uống thuốc của họ, với các lựa chọn như "1 lần/tuần", "ít hơn 1 lần/tuần", "không bao giờ" và thời gian gần nhất họ bỏ lỡ một liều thuốc Các khoảng thời gian bao gồm "trong tuần trước", "1-2 tuần trước", "3-4 tuần trước", "1-3 tháng trước", "hơn 3 tháng trước", và "chưa bao giờ" Mỗi đáp án tương ứng với một số điểm, và sau khi bệnh nhân hoàn thành ba câu hỏi, tổng điểm sẽ được tính để đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị của họ.

Điểm số từ 10 trở lên cho thấy tuân thủ tốt, trong khi điểm số dưới 10 cho thấy tuân thủ kém Các bộ câu hỏi được thiết kế với cấu trúc tương tự, nhưng khác nhau về thời gian hồi cứu Nghiên cứu có thể sử dụng thời gian hồi cứu ngắn, chẳng hạn như 1 hoặc 3 tháng.

4, 7 ngày hoặc thời gian hồi cứu dài như 1 tháng [52]

Nghiên cứu của Lu và cộng sự cho thấy rằng phỏng vấn bệnh nhân về mức độ tuân thủ trong khoảng thời gian một tháng mang lại kết quả chính xác hơn so với việc hồi cứu trong 3 và 7 ngày, mặc dù thời gian hồi cứu ngắn thường được cho là giúp giảm sai số nhớ lại.

Nghiên cứu so sánh các bộ công cụ cho thấy khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào vượt trội hơn hẳn.

Một điểm khác biệt trong các nghiên cứu về tuân thủ thuốc là định nghĩa về việc uống thuốc “đúng giờ” Chỉ số CASE xác định “đúng giờ” là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch trình mà nhân viên y tế hướng dẫn Trong khi đó, các bộ công cụ khác không cung cấp tiêu chuẩn thời gian cụ thể Một nghiên cứu gần đây của Gill và cộng sự cho thấy bệnh nhân uống thuốc đúng giờ, tức là không sớm hay muộn hơn 1 giờ so với lịch trình, có hiệu quả ức chế virus cao hơn so với những bệnh nhân chỉ tuân thủ số lần uống thuốc.

* Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Các bộ câu hỏi thường được sử dụng để thu thập thông tin nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, đồng thời phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hành vi tuân thủ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng một số yếu tố nhất định có mối liên hệ với hành vi thiếu tuân thủ của bệnh nhân.

- Các yếu tố cá nhân

- Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện

- Kiến thức về điều trị ARV

- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội

Nhóm phương pháp khách quan bao gồm các phương pháp sau:

Một số nghiên cứu về thuốc ARV trên bệnh nhân người lớn

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên (2017) tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị HIV/AIDS trong 1 tuần trước phỏng vấn đạt 68,4% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quý (2018) tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS Trung tâm y tế Trấn Yên – Yên Bái ghi nhận tỷ lệ tuân thủ ARV là 62,9% Đặc biệt, nghiên cứu của Trần Thị Kim Huế (2019) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy 88% bệnh nhân đạt mức tuân thủ tốt trong vòng 30 ngày.

≥95% liều thuốc được chỉ định), 9,9% BN đạt mức độ tuân thủ trung bình (đã uống

25 80-94% liều thuốc được chỉ định) và 2,1% BN tuân thủ kém (uống ít hơn 80% liều thuốc được chỉ định) [27].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng phác đồ ARV tại Khoa Phòng, Chống HIV/AIDS thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Phú Thọ.

+ Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn điều trị theo hướng dẫn của Bộ y tế [1][2][3][4] + Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

+ Bệnh nhân điều trị thuốc ARV được ít nhất 6 tháng

+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

+ Bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn hoặc bỏ dở phỏng vấn

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và bộ câu hỏi phỏng vấn

Bước đầu tiên trong nghiên cứu là hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Các thông tin cần thiết từ bệnh án sẽ được ghi nhận vào mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1).

Từ ngày 01/9/2020 đến 30/9/2020, các bệnh nhân có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được mời phỏng vấn về tình trạng tuân thủ điều trị Người phỏng vấn sẽ giải thích mục đích nghiên cứu và nội dung phỏng vấn Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia, họ sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã được xây dựng (Phụ lục 2).

Quy trình nghiên cứu được thể hiện trong hình 2.1

Các chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích tình hình sử dụng thuốc ARV ở bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại Khoa Phòng, Chống HIV/AIDS thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Phú Thọ Việc này nhằm đánh giá hiệu quả và tính tuân thủ trong việc sử dụng thuốc ARV, từ đó đưa ra các giải pháp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Mẫu nghiên cứu được phân tích dựa trên các đặc điểm như phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính, đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch tại thời điểm bắt đầu điều trị, tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm HBV/HCV, cũng như thời gian điều trị Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu rõ hơn về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và hiệu quả điều trị.

- Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc ARV

Thu thập HSBA của BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (mã hóa BA)

Bác sĩ điều trị khám và kê đơn, đưa mã số

BN và mời sang gặp ĐTV (mã trùng với mã bệnh án) ĐTV mời BN tham gia trả lời phỏng vấn

Thu lại mã số và ghi vào sổ theo dõi, ĐTV điền mã số vào phiếu phỏng vấn và tiến hành phỏng vấn theo mẫu đã in sẵn Sau đó, ĐTV kiểm tra lại các thông tin đã ghi trong phiếu và cảm ơn sự tham gia của bệnh nhân.

BN nhận thuốc, ra về

+ Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

+ Các thuốc sử dụng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội, thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội cho bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

+ Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Việc đánh giá các tác dụng không mong muốn (ADR) mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị là rất quan trọng để cải thiện hiệu quả của các phác đồ điều trị Những ADR này được ghi nhận thông qua hồ sơ bệnh án, giúp các bác sĩ và nhân viên y tế có cái nhìn rõ hơn về phản ứng của bệnh nhân đối với thuốc Điều này không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị HIV/AIDS, bao gồm tỷ lệ bệnh nhân theo phác đồ điều trị ban đầu, tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ và các lý do dẫn đến sự thay đổi này Kết quả cho thấy sự cần thiết phải điều chỉnh phác đồ điều trị để nâng cao hiệu quả điều trị và đáp ứng tốt hơn nhu cầu của bệnh nhân.

- Đánh giá tính hiệu quả điều trị dựa vào: Đáp ứng miễn dịch, đáp ứng về virus học [3][29]

Đáp ứng miễn dịch ở người nhiễm HIV được đánh giá qua chỉ số tế bào CD4, đặc biệt là sự thay đổi giữa hai lần xét nghiệm CD4 liên tiếp.

+ Đáp ứng về virus học: Thông qua kết quả xét nghiệm tải lượng virus HIV

Mục tiêu 2 của nghiên cứu là đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân và phân tích các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ này trong mẫu nghiên cứu.

* Công cụ và cách tiến hành

Nghiên cứu sử dụng thang đo Visual Analog Scale (VAS) 100 điểm để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân trong tháng trước Bệnh nhân sẽ tự đánh giá vị trí phù hợp nhất trên thang đo, phản ánh việc sử dụng thuốc ARV trong 3-4 tuần qua.

Bệnh nhân được xem là tuân thủ điều trị khi tự đánh giá theo thang VAS và uống ít nhất 95% số thuốc được kê Ngược lại, nếu không đạt mức này, bệnh nhân sẽ bị coi là không tuân thủ.

Bên cạnh đó, thông tin về việc quyên liều trong 4 ngày trước và việc trì hoãn uống thuốc trong 7 ngày qua cũng được báo cáo [38]

* Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

- Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị

+ Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập bình quân

+ Đặc điểm về điều trị ARV: phác đồ điều trị, thời gian điều trị, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch và tác dụng phụ của thuốc

Bệnh nhân được coi là có kiến thức đầy đủ về điều trị ARV khi đạt từ 9/13 điểm trở lên trong phần trả lời câu hỏi Mỗi câu trả lời đúng trong phần kiến thức sẽ được tính 1 điểm.

Dịch vụ y tế và sự hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong trải nghiệm của bệnh nhân, bao gồm thời gian chờ khám và nhận thuốc, thông tin tư vấn từ cán bộ y tế, cũng như mức độ hài lòng với thái độ và sự tư vấn của họ Ngoài ra, sự hỗ trợ điều trị tại nhà cũng góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, giúp bệnh nhân cảm thấy an tâm và được chăm sóc tốt hơn.

Để nâng cao sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, cần xác định các yếu tố quan trọng như đặc điểm chung của bệnh nhân, phương pháp điều trị ARV, kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị ARV, cũng như các yếu tố liên quan đến dịch vụ y tế và mức độ hỗ trợ mà bệnh nhân nhận được.

Đạo đức trong nghiên cứu

Thông tin thu thập được bảo mật chỉ người làm nghiên cứu mới được tiếp cận

Thông tin chỉ phục vụ cho nghiên cứu Nghiên cứu được đồng ý cho tiến hành bởi

Khoa Phòng, Chống HIV/AIDS Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Phú Thọ

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel2007

Kết quả được xử lý theo thống kê mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân được thực hiện bằng cách nhập và mã hóa số liệu vào phần mềm SPSS 20 Kết quả được xử lý và phân tích, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV

Bảng 3.1 trình bày phân bố bệnh nhân theo các tiêu chí như tuổi, giới tính, đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm HBV/HCV và thời gian theo dõi.

Bảng 3.1 Đặc điểm của BN khi bắt đầu điều trị ARV Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ %

Tuổi trung bình ± SD (năm) 39,8±9,2

Tuổi nhỏ nhất: 20; tuổi lớn nhất 75

Nữ 62 33,9 Đường lây nhiễm HIV

31 Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ %

Nấm+ lao 1 0,5 Đồng nhiễm HBV/HCV

Thời gian theo dõi bệnh nhân (tháng): Thời gian theo dõi trung bình: 28,4±14,5 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 60 tháng

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 66,1%, cao hơn so với nữ là 33,9% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị là 39,8±9,2, với bệnh nhân trẻ nhất 20 tuổi và lớn nhất 75 tuổi Nhóm tuổi từ 18-40 chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,8%, trong khi nhóm trên 70 tuổi chỉ chiếm 1,1%.

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân nhiễm HIV, 53,0% trường hợp nhiễm HIV do tiêm chích ma túy, 39,9% do quan hệ tình dục, và 7,1% không rõ nguyên nhân lây nhiễm Về giai đoạn lâm sàng, 54,6% bệnh nhân bắt đầu điều trị ở giai đoạn lâm sàng 2, trong khi chỉ có 6,6% bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4.

Tại thời điểm bắt đầu điều trị, có 2 bệnh nhân mắc lao (1,1%), tất cả đều đã được điều trị lao trước khi bắt đầu ARV Ngoài ra, có 16 bệnh nhân đồng nhiễm HCV (8,7%) và 2 bệnh nhân đồng nhiễm HBV (1,1%), không có bệnh nhân nào đồng nhiễm cả HCV và HBV Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân (92,9%) không mắc nhiễm trùng cơ hội khi bắt đầu điều trị.

Trong nghiên cứu, thời gian điều trị của bệnh nhân dao động từ 6 tháng đến 60 tháng, với thời gian theo dõi trung bình là 28,4 ± 14,5 tháng.

Các thuốc ARV có trong mẫu nghiên cứu

3.1.2.1 Các nhóm thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 thể hiện các nhóm thuốc ARV được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu

Nhóm thuốc ARV Dược chất Ký hiệu

Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI)

Thuốc ức chế men sao chép ngược

Thuốc ức chế enzyme protease (PI) Lopinavir/ritonavir LPV/r Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI) Dolutegravir DTG

Các thuốc điều trị ARV chủ yếu bao gồm nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI), tiếp theo là nhóm ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTI) và nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI).

Thuốc ức chế enzyme protease (PI) Lopinavir/ritonavir, được đưa vào sử dụng từ năm 2019 theo Quyết định số 5456/QĐ-BYT của Bộ Y tế, là một phần của phác đồ ưu tiên điều trị cho bệnh nhân tại Việt Nam.

3.1.2.2 Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều trị

Khảo sát phác đồ bắt đầu điều trị cho bệnh nhân và các thuốc dùng kèm cho kết quả như trong bảng 3.3.

Bảng 3.3 Các phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời khi bắt đầu điều trị Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ

Phác đồ ARV khi bắt đầu điều trị

Phác đồ bậc 2 TDF+3TC+LPV/r 1 0,5

Các thuốc sử dụng đồng thời

Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điều trị với phác đồ 1f (TDF+3TC+EFV) chiếm 87,4%, theo quyết định 3047/QĐ-BYT và 5418/QĐ-BYT của Bộ Y tế Tiếp theo, phác đồ 1d (AZT/3TC/NVP) chiếm 7,7%, phác đồ 1c (AZT/3TC/EFV) chiếm 3,8%, trong khi phác đồ 1e (TDF/3TC/NVP) và phác đồ bậc 2 (TDF+3TC+LPV/r) mỗi phác đồ chỉ chiếm 0,5%.

Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân đã sử dụng Cotrimoxazol và Isoniazid để phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội, với tỷ lệ lần lượt là 25,1% và 44,8% Thuốc trị nấm đứng thứ ba trong danh sách các loại thuốc được sử dụng, chiếm 2,2% trong mẫu nghiên cứu.

3.1.2.3 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

* Phân bố BN theo phác đồ điều trị

Phân bố bệnh theo phác đồ điều trị ban đầu và thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 9/2020) được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Phân bố BN theo phác đồ điều trị

Thời điểm ban đầu Thời điểm kết thúc nghiên cứu

Tần suất Tỷ lệ (%) Tần suất Tỷ lệ

Phác đồ 1f (TDF+3TC+EFV) 160 87,4 172 94,0

Phác đồ 1e(TDF+3TC+NVP) 1 0,5 1 0,5

Phác đồ 1c (AZT+3TC+EFV) 7 3,8 2 1,1

Phác đồ 1d (AZT+3TC+NVP) 14 7,7 0 0,0

Phác đồ 1(TDF+3TC+DTG) 0 0 5 2,8

Phác đồ bậc 2 AZT+3TC+LPV/r 0 0 1 0,5

Phác đồ bậc 2 TDF+3TC+LPV/r 1 0,5 2 1,1

Tại thời điểm ban đầu, 87,4% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ 1f (TDF+3TC+EFV) Đến khi kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân điều trị theo phác đồ 1f tăng lên 94,0%, trong khi 2,8% bệnh nhân chuyển sang phác đồ TDF+3TC+DTG và 3,2% bệnh nhân áp dụng các phác đồ 1e, 1c và phác đồ bậc 2.

* Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị

Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu

Số lần thay đổi phác đồ

Số BN thay đổi phác đồ

Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị (n3)

Trong tổng số 183 BN nghiên cứu có 27 BN phải thay đổi phác đồ điều trị (14,7%) trong đó có 23 BN (12,6%) phải thay đổi phác đồ điều trị 01 lần, 03 BN (1,6%) phải

35 thay đổi đồ điều trị 02 lần và 01 BN phải thay đổi phác đồ 03 lần (0,5%) do những lý do khác nhau

* Lý do thay đổi phác đồ điều trị

Bệnh nhân có thể cần điều chỉnh phác đồ điều trị vì nhiều nguyên nhân khác nhau Tại phòng khám, lý do thay đổi phác đồ điều trị của bệnh nhân đã được ghi nhận và được trình bày trong bảng 3.6 của hồ sơ bệnh án.

Bảng 3.6 Lý do thay đổi phác đồ điều trị

Lý do thay đổi phác đồ điều trị Tổng BN Tỷ lệ (%)

Thất bại điều trị (thất bại virus) 2 18,2

Theo báo cáo từ HSBA, tác dụng không mong muốn chiếm 81,8% nguyên nhân khiến bệnh nhân phải điều chỉnh phác đồ điều trị, trong khi 18,2% bệnh nhân thay đổi phác đồ do thất bại trong điều trị.

* Sự thay đổi giai đoạn lâm sàng

Sự thay đổi giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân trong quá trình điều trị được trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị

Bắt đầu điều trị 6 tháng 12 tháng

Trong quá trình điều trị, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4 giảm dần, trong khi số bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 2 lại tăng lên theo thời gian Điều này cho thấy thuốc ARV đang có hiệu quả trong việc giảm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đồng thời cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

* Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị được trình bày trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị

Giai đoạn miễn dịch Bắt đầu điều trị 6 tháng 12 tháng

Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm nặng (số tế bào CD4/mm 3 < 200) giảm dần, tỷ lệ

Bệnh nhân HIV có sự tiến triển trong hệ miễn dịch, với tỷ lệ suy giảm nhẹ và hệ miễn dịch bình thường tăng từ 7,7% lên 16,9% sau 12 tháng điều trị ARV Sự cải thiện này cho thấy sự phục hồi của hệ miễn dịch sau khi điều trị Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ lớn bệnh nhân không rõ về giai đoạn miễn dịch, với các con số lần lượt là 76%, 73,2% và 67,2%.

- Tải lượng virus trong máu của bệnh nhân

Kết quả xét nghiệm tải lượng virus của bệnh nhân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm tải lượng virus của bệnh nhân

(bản sao/ml) Tần suất Tỷ lệ (%)

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 43,7% bệnh nhân có tải lượng virus dưới 200 bản sao/ml, trong khi chỉ có 1,6% bệnh nhân có tải lượng virus từ 1000 bản sao/ml trở lên Kết quả xét nghiệm tải lượng virus là chỉ số phản ánh hiệu quả tốt nhất của việc điều trị ARV.

Hơn 54,6% bệnh nhân trong nghiên cứu không có xét nghiệm tải lượng virút vào thời điểm kết thúc, cho thấy mức độ tuân thủ điều trị còn thấp.

3.1.2.5 Khảo sát về các TDKMM của các phác đồ điều trị

Trong quá trình sử dụng thuốc ARV, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều tác dụng không mong muốn (TDKMM), được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu Các TDKMM phổ biến bao gồm tiêu chảy, buồn nôn, phát ban da, rối loạn thần kinh trung ương như rối loạn giấc ngủ, đau đầu, ác mộng và choáng váng, cùng với các triệu chứng khác như thiếu máu và tê bì chân tay.

Bảng 3.10 thể hiện tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị ARV

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân gặp TDKMM trong quá trình điều trị

Tác dụng không mong muốn Tần xuất Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ BN không gặp TDKMM được ghi nhận từ HSBA là 69,9%, tỷ lệ gặp TDKMM khá cao (30,1%)

Bảng 3.11 Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn theo triệu chứng

Tác dụng không mong muốn Tần suất (n3) Tỷ lệ (%)

Phát ban da, dị ứng thuốc 4 2,2 Đau đầu 1 0,5

Theo HSBA: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là thiếu máu (26,2%), tiếp đến tăng Creatinin (3,8%), phát ban, dị ứng thuốc (2,2%), BN đau đầu chiếm tỷ lệ nhỏ (0,5%)

Đánh giá tuân thủ điều trị và một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.2.1 Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân điều trị ARV

Có 171 bệnh nhân đồng ý tham gia vào trả lời câu hỏi về tuân thủ và các yếu tố ảnh hưởng

- Kết quả theo thang điểm VAS

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được ghi nhận thông tin qua mẫu phiếu điều tra về việc tuân thủ uống thuốc ARV trong 3-4 tuần gần đây, sử dụng thang đánh giá VAS như đã trình bày trong Chương 2 Kết quả chi tiết được thể hiện trong bảng 3.12.

Bảng 3.12 Tỷ lệ BN tuân thủ uống thuốc

Mức tuân thủ của BN Tần xuất Tỉ lệ (%)

Tại thời điểm nghiên cứu tỷ lệ BN tuân thủ điều trị cao (96,5%), chỉ có một số ít bệnh nhân không tuân thủ điều trị (3,5%)

- Tình trạng bệnh nhân quên liều thuốc trong 4 ngày trước được thể hiện ở bảng 3.13

Bảng 3.13 Tỷ lệ BN quyên liều trong 4 ngày trước

Quyên liều trong 4 ngày trước

Trong mẫu nghiên cứu số BN uống đủ thuốc trong 4 ngày trước cao (95,9%), chỉ có 07 BN là có ít nhất 1 lần quên thuốc ( 4,1%)

- Số bệnh nhân ngừng uống thuốc 7 ngày trước khi đến khám, lấy thuốc được trình bày trong bảng 3.14

Bảng 3.14 Tỷ lệ BN trì hoãn uống thuốc trong 7 ngày qua

Trì hoãn uống thuốc trong 7 ngày qua Tần xuất Tỉ lệ (%)

BN trì hoãn uống thuốc 4 2,3

BN uống đầy đủ thuốc 167 97,7

Theo ghi nhận tại thời điểm nghiên cứu số BN tuân thủ uống thuốc trong 7 ngày trước cao (97,7%), 04 BN trì hoãn việc dùng thuốc 07 ngày trước đó

3.2.2 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

3.2.2.1 Đặc điểm BN có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tổng số BN tham gia trả lời câu hỏi phỏng vấn là 171, thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn được tổng hợp qua bảng 3.15

Bảng 3.15 Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn Đặc điểm Tần số (n = 171) Tỷ lệ (%)

Trình độ học vấn cao nhất

Tình trạng hôn nhân Độc thân, ly dị, góa, ly thân 69 40,4 Đang sống với vợ/chồng 102 59,6

Thu nhập bình quân người/ tháng

Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu có trình độ học vấn là trung học phổ thông (50,4%), trong khi không có bệnh nhân nào mù chữ (0,0%) Đối với tình trạng hôn nhân, hơn một nửa số bệnh nhân đã kết hôn.

40 phỏng vấn hiện đang sống cùng vợ/chồng (59,6%), số BN độc thân, ly dị, góa, ly thân chiếm tỷ lệ cao (40,4%)

- Kiến thức của BN về điều trị ARV

Kiến thức điều trị ARV của BN được tổng hợp trong bảng 3.16

Bảng 3.16 Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV Đặc điểm Tần suất

Kiến thức về điều trị ARV

Nêu được thuốc ARV là thuốc kháng virus HIV 166 97,1 Biết thuốc ARV được dùng kết hợp từ ít nhất 3 loại thuốc 127 74,3

Biết điều trị ARV là điều trị suốt đời 168 98,3

Biết phải uống đúng và đủ ít nhất 95% để đảm bảo hiệu quả điều trị

Biết cách xử lý khi quên thuốc 168 98,3

Kiến thức tuân thủ điều trị ARV

Khái niệm tuân thủ điều trị ARV Uống đúng thuốc 95 55,6

Tác hại của không tuân thủ điều trị ARV

Không ức chế được HIV 83 48,5

Bệnh tiếp tục phát triển nặng hơn 86 50,3

Gây ra sự kháng thuốc 165 96,5

Làm hạn chế cơ hội điều trị sau này 79 46,2

Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết đúng về điều trị ARV rất cao, với 97,1% bệnh nhân nhận biết thuốc ARV là thuốc kháng virus HIV Đặc biệt, 74,3% bệnh nhân biết rằng thuốc ARV phải được sử dụng kết hợp từ ít nhất 3 loại khác nhau Hơn nữa, 98,3% bệnh nhân hiểu rằng điều trị ARV là một quá trình kéo dài suốt đời Đáng chú ý, 69,6% bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng của việc uống thuốc đúng và đủ ít nhất 95% liều lượng để đảm bảo hiệu quả điều trị, và 98,3% bệnh nhân biết cách xử lý khi quên liều thuốc.

Tỷ lệ bệnh nhân nắm vững kiến thức tuân thủ điều trị ARV cho thấy sự tích cực, với 76,6% biết uống thuốc đúng giờ, 57,9% uống đúng liều lượng và 55,6% uống đúng loại thuốc.

Không tuân thủ điều trị có nhiều tác hại nghiêm trọng, trong đó 96,5% bệnh nhân nhận thức được rằng điều này có thể dẫn đến sự kháng thuốc Hơn nữa, 50,3% bệnh nhân hiểu rằng việc không tuân thủ sẽ làm cho bệnh trở nên nặng hơn, trong khi 48,5% nhận biết rằng điều này sẽ không ức chế được virus HIV Đặc biệt, 46,2% bệnh nhân cảnh giác rằng việc không tuân thủ sẽ hạn chế cơ hội điều trị hiệu quả trong tương lai.

Chấm điểm kiến thức về điều trị ARV cho từng BN: Kết quả có 97/171 (56,7%) BN trả lời đúng từ 9/13 tiêu chí

- Các yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ

+ Các yếu tố về dịch vụ y tế

Thông tin một số yếu tố dịch vụ y tế liên quan đến điều trị ARV của ĐTNC tại đơn vị được trình bày tại bảng 3.17

Bảng 3.17 Thông tin về các yếu tố cung cấp dịch vụ tại Khoa Phòng, Chống HIV Đặc điểm Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian chờ khám và lĩnh thuốc

Nhận thông tin tư vấn từ CBYT

Hiếm khi/hoàn toàn không có 0 0

Hài lòng với thái độ của CBYT

Mức độ hài lòng với thông tin tư vấn của CBYT

Theo khảo sát, 87,1% bệnh nhân đánh giá thời gian chờ khám và lĩnh thuốc là nhanh chóng, trong khi chỉ có 0,6% bệnh nhân cho rằng thời gian chờ là quá lâu Điều này cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân về quy trình khám chữa bệnh.

42 các thông tin từ CBYT (99,4%), BN rất hài lòng với thái độ của CBYT (85,4%) và thông tin tư vấn từ CBYT (87,1%)

+ Yếu tố về hỗ trợ tại nhà của ĐTNC

Thông tin về các yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC được mô tả ở bảng 3.18

Bảng 3.18 Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC Đặc điểm Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Người hỗ trợ điều trị tại nhà

Nội dung được hỗ trợ (n1-601)

Hiện nay, 64,9% bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ từ người nhà, trong đó chủ yếu là vợ hoặc chồng (45,6%), và phần còn lại là bố, mẹ, anh, chị, em Đặc biệt, trong số những người được hỗ trợ tại nhà, 87,4% được nhắc nhở uống thuốc, 68,5% nhận được sự an ủi và động viên, 44,1% được chăm sóc ăn uống, trong khi chỉ có 9,9% bệnh nhân nhận được hỗ trợ tài chính.

3.2.2.2 Xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

- Yếu tố nhân khẩu học: Liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học với TTĐT được trình bày tại bảng 3.19

Bảng 3.19 Đặc điểm nhân khẩu học liên quan đến tuân thủ điều trị Đặc tính Tuân thủ điều trị ARV, n (%)

Tình trạng hôn nhân Độc thân/ly dị/góa

Thu nhập bình quân người/ tháng

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có trình độ học vấn dưới trung học phổ thông có mức độ tuân thủ điều trị kém hơn so với những bệnh nhân có trình độ từ trung học phổ thông trở lên, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,044) Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân không tuân thủ rất ít so với nhóm tuân thủ, do đó chưa thể đưa ra kết luận chắc chắn.

Nghiên cứu không phát hiện mối liên hệ thống kê đáng kể giữa việc tuân thủ điều trị và các yếu tố như tuổi tác, giới tính, tình trạng hôn nhân, cũng như thu nhập bình quân của đối tượng tham gia.

Trong việc điều trị tăng huyết áp, các yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc tuân thủ điều trị Bảng 3.20 phân tích những yếu tố này, cho thấy rằng việc lựa chọn thuốc phù hợp và hiểu rõ đặc điểm điều trị sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng tuân thủ của bệnh nhân Việc cải thiện thông tin về thuốc và hỗ trợ từ nhân viên y tế cũng là những yếu tố cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị.

Bảng 3.20 yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị ARV liên quan đến TTĐT Đặc tính Tuân thủ điều trị

Thời gian điều trị ARV

Giai đoạn lâm sàng trước điều trị

Bảng trên cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị giữa các phân nhóm không có sự chênh lệch đáng kể, bao gồm các yếu tố như phác đồ điều trị uống 2 lần/ngày so với 1 lần/ngày, thời gian điều trị, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch trước điều trị và sự xuất hiện tác dụng phụ trong quá trình điều trị (P>0,05).

Nghiên cứu đã phân tích mối liên hệ giữa kiến thức về điều trị ARV và mức độ tuân thủ điều trị, với kết quả được trình bày trong bảng 3.21.

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV

Kiến thức về điều trị ARV

Tuân thủ điều trị ARV, n (%) OR

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở nhóm bệnh nhân có kiến thức đạt 99%, trong khi nhóm không đạt chỉ là 93,2% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p