TỔNG QUAN
Tổng quan về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Thuốc là chế phẩm chứa dược chất hoặc dược liệu, được sử dụng cho con người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán và chữa trị các bệnh, giảm nhẹ triệu chứng, cũng như điều chỉnh chức năng sinh lý của cơ thể Các loại thuốc bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm.
Thuốc kê đơn là loại thuốc mà việc cấp phát, bán lẻ và sử dụng yêu cầu phải có đơn thuốc hợp lệ Việc sử dụng thuốc không đúng theo chỉ định của người kê đơn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng và sức khỏe của người dùng Đơn thuốc không chỉ là căn cứ để bán và cấp phát thuốc mà còn là cơ sở cho việc pha chế và cân đo thuốc.
(bốc) thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [1]
Do đó nhằm quản lý và chuẩn hóa việc kê đơn trong điều trị ngoại trú
Bộ Y tế ban hành Thông tư 52/2017/TT-BYT , ngày 29/12/2017 Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú
Thông tư số 18/2018/TT-BYT, ban hành ngày 22/8/2018, sửa đổi và bổ sung một số điều của Thông tư số 52/2017/TT-BYT, được ký ngày 29/12/2017, quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.
1.1.2 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Được quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT [8]; Thông tư 18/2018/TT-BYT [10]
1.1.1.1 Nguyên tắc kê đơn thuốc
Nguyên tác kê đơn thuốc được Quy định tại điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT [8]
1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh
2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic
4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ
Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện, đặc biệt trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị từ Bộ Hội đồng này đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng và hiệu quả của các phương pháp điều trị, cũng như hỗ trợ bác sĩ trong quá trình ra quyết định lâm sàng.
Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành c) Dược thư quốc gia của Việt Nam;
5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này
6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh
7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)
8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản
1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh
10 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam, c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm
1.1.1.2 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc
Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc được quy định tại điều 6 Thông tư 52/2017/TT-BYT [8], Sửa đổi bởi khoản 1, điều 1 Thông tư số
1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh
2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố
3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh
4 Kê đơn thuốc theo quy định như sau: a) Thuốc có một hoạt chất
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg
5 b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại
5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác
6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước
8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa
9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn
1.1.1.3 Một số chỉ số kê đơn
Tổ chức y tế thế giới WHO năm 1993 đưa ra một số chỉ số kê đơn sau [24]:
Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn tổ chức y tế thế giới WHO đưa ra
Tỷ lệ đơn kê thuốc kháng sinh là chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ sử dụng loại thuốc này, vốn thường xuyên bị lạm dụng và gây tốn kém trong chi phí điều trị.
2 Tỷ lệ đơn có kê
TPCN là một công cụ quan trọng để đánh giá mức độ sử dụng thuốc, đặc biệt là những loại thuốc thường bị lạm dụng và có chi phí điều trị cao.
3 Số thuốc trung bình trong một đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc
4 Tỷ lệ thuốc được đơn chất được kê theo tên generic Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic
Tỷ lệ thuốc được kê từ danh mục thuốc thiết yếu hoặc chủ yếu là một chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia Việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu cần được phân tích cho từng loại hình cơ sở khảo sát để đảm bảo tính hiệu quả và an toàn trong sử dụng thuốc.
Ngoài ra Bộ Y tế ban hành Thông tư số 21/2013/TT-BYT [7], đưa ra một số chỉ số sau:
* Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành
* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
Thực trạng về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.2.1 Thực trạng về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú trên thế giới
Tình trạng không tuân thủ quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú đang phổ biến ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Nghiên cứu của Almad Al-Azayzih tại Jordan cho thấy chỉ 57,6% thuốc được kê theo tên INN, thấp hơn nhiều so với tiêu chuẩn tối ưu của WHO Tương tự, một nghiên cứu ở Tây Ban Nha năm 2013 đã ghi nhận 1.127 lỗi kê đơn trong tổng số 42.000 đơn thuốc, với lỗi phổ biến nhất là đơn thuốc không đọc được, chiếm 26,2%.
Lạm dụng thuốc, đặc biệt là kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin, đang trở thành vấn đề nghiêm trọng tại nhiều quốc gia Việc sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ gây ra hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe và tính mạng người bệnh mà còn ảnh hưởng tiêu cực đến kinh tế và làm giảm lòng tin của bệnh nhân Để cải thiện tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc, Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Đông Nam Á đã triển khai các chiến lược khu vực và cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đồng thời đề nghị thực hiện khảo sát để đánh giá tình hình.
8 một hệ thống công cụ thiết kế sẵn và đưa ra các khuyến cáo đối với đối với các chỉ số kê đơn [29]
Bảng 1.2: Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn WHO
TT Chỉ số kê đơn Giá trị tiêu chuẩn
1 Số thuốc trung bình trong một đơn 1,6 – 1,8
2 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 20,0 – 26,8
3 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 13,4 – 24,1
4 Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc (INN,
5 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong DMT thiết yếu
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn kê thuốc kháng sinh ở nhiều quốc gia cao hơn mức tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới Cụ thể, một nghiên cứu tại Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ này đạt 81,1%, trong khi một nghiên cứu khác ở Ethiopia cho thấy tỷ lệ lên tới 82,5%.
1.2.2 Thực trạng về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành nhiều quy định nhằm tăng cường giám sát kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Hầu hết các bệnh viện hiện nay đã triển khai kê đơn điện tử, giúp giảm thiểu sai sót trong việc kê đơn cho bệnh nhân Tuy nhiên, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam vẫn phản ánh xu hướng chung của thế giới.
Tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin, cùng với việc kê quá nhiều thuốc trong đơn thuốc, đang gây ra nhiều vấn đề trong quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Việc kê đơn theo tên thương mại cho các thuốc không có nhiều hoạt chất vẫn diễn ra, trong khi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân còn sai sót và thiếu sót về hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời điểm sử dụng Thông tin bệnh nhân cũng chưa được cập nhật đầy đủ Những bất cập này cần được khắc phục kịp thời để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và tiết kiệm.
Nghiên cứu gần đây về thực hiện quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Châu Đức, Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 cho thấy tỷ lệ đơn thuốc ghi số tháng tuổi cho trẻ em dưới 72 tháng chỉ đạt 2,7%, trong khi đó tỷ lệ kê đơn thuốc hóa dược đơn thành phần theo tên thương mại lên tới 15,8% Tại Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo, Bình Dương năm 2018, tỷ lệ đơn thuốc ghi số tháng tuổi cho trẻ em dưới 72 tháng là 0% Tại Bệnh viện Công An TP Hồ Chí Minh năm 2018, chỉ 7,5% đơn thuốc ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân, và tỷ lệ kê đơn thuốc hóa dược đơn thành phần theo tên thương mại là 9,05%.
Gần đây, nhiều nghiên cứu tại các Bệnh viện và Trung tâm Y tế trong nước đã được thực hiện để thống kê và so sánh với các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về các chỉ tiêu kê đơn Những kết quả này cung cấp cái nhìn sâu sắc về sự tuân thủ các tiêu chuẩn quốc tế trong thực hành kê đơn tại Việt Nam.
Bảng 1.3 Một số chỉ số kê đơn tại một số bệnh viện trong nước
Giá trị tiêu chuẩn WHO
2 Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh
3 Tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm
4 Tỷ lệ thuốc đơn chất được kê theo tên
5 Tỷ lệ thuốc được kê thuộc DMT thiết yếu
Ngành Y tế đã nỗ lực ban hành nhiều văn bản pháp quy liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc, đồng thời triển khai đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017 – 2020 Các bệnh viện và trung tâm y tế trong nước đã ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh, cùng với các nghiên cứu về kê đơn trong điều trị ngoại trú, cho thấy những tiến bộ đáng kể trong quản lý và thực hành kê đơn thuốc.
Số lượng thuốc trung bình trong một đơn thuốc tại bốn cơ sở khám chữa bệnh đều vượt quá mức khuyến cáo, với Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi có chỉ số cao nhất là 3,75 thuốc/đơn, gấp hai lần so với khuyến nghị Việc kê nhiều thuốc trong một đơn không chỉ làm tăng chi phí khám chữa bệnh mà còn gia tăng nguy cơ tương tác thuốc, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và chi phí điều trị.
Tại huyện Lạc Sơn, Trung tâm Y tế là cơ sở duy nhất có tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh phù hợp với khuyến cáo Trong khi đó, ba cơ sở y tế còn lại đều có tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh vượt quá khuyến cáo, đặc biệt Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải, tỉnh Thái Bình ghi nhận tỷ lệ cao nhất với 83,7%.
Tại Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn, thuốc tiêm không được sử dụng trong điều trị ngoại trú Trong khi đó, Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi ghi nhận tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm chỉ đạt 2,24%, thấp hơn mức khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Trong nghiên cứu về kê đơn thuốc đơn chất theo tên chung quốc tế (INN, Generic) tại ba trong bốn cơ sở y tế, kết quả cho thấy rằng việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh đã được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây Cụ thể, Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn và Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải đạt tiêu chuẩn WHO với 100% thuốc đơn chất kê theo tên chung quốc tế, trong khi Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn có tỷ lệ này đạt 95%.
Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải tỉnh Thái Bình và Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình đã đạt được kết quả tích cực trong việc xây dựng danh mục và kê đơn thuốc thuộc danh mục Dược phẩm thiết yếu (DMT) mặc dù vẫn chưa hoàn toàn đáp ứng các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Một vài nét về Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê được thành lập theo Quyết định số 830/QĐ-UBND ngày 14/04/2017 của UBND tỉnh Phú Thọ, nhằm sáp nhập Trung tâm Y tế và Bệnh viện Đa khoa huyện Trung tâm này phục vụ cho 05 huyện: Cẩm Khê, Đoan Hùng, Hạ Hòa, Thanh Ba và Thanh Sơn Đặc biệt, vào ngày 27/8/2020, Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê đã được xếp hạng I theo Quyết định số 2007/QĐ-UBND, khẳng định chất lượng và sự phát triển của đơn vị trong hệ thống y tế tỉnh Phú Thọ.
Chúng tôi cung cấp các dịch vụ chuyên môn và kỹ thuật trong lĩnh vực y tế dự phòng, khám và chữa bệnh, đảm bảo an toàn thực phẩm, cùng với nhiều dịch vụ y tế khác, tất cả đều tuân thủ theo quy định của pháp luật.
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê được trang bị 04 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, cùng với 31 Trạm Y tế trực thuộc Trung tâm có kế hoạch 500 giường bệnh, thực kê 570 giường bệnh và đội ngũ 469 cán bộ, bao gồm 293 nhân viên trong khối điều trị, 32 nhân viên khối dự phòng và 146 nhân viên khối y tế xã Trong năm 2019, Trung tâm đã thực hiện khám cho 171.381 lượt bệnh nhân và điều trị nội trú cho 28.709 lượt bệnh nhân.
* Các phòng chức năng gồm: 04 phòng
- Phòng Tổ chức Hành chính;
- Phòng Kế hoạch Tài chính;
- Phòng quản lý chất lượng - Công tác xã hội
* Các khoa lâm sàng gồm: 08 khoa
- Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản;
- Khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Thận nhân tạo;
- Khoa Gây mê hồi sức;
- Khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng
* Các khoa cận lâm sàng và các khoa khác gồm: 06 khoa
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Thăm dò chức năng;
- Khoa Dược - Trang thiết bị - Vật tư y tế;
- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn;
- Khoa Kiểm soát bệnh tật và HIV/AIDS;
- Khoa Y tế công cộng - Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm
1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức Khoa dược Trung tâm
Khoa Dược là bộ phận chuyên môn trực thuộc Giám đốc bệnh viện, có nhiệm vụ quản lý và tư vấn về công tác dược Khoa đảm bảo cung cấp thuốc chất lượng đầy đủ và kịp thời, đồng thời giám sát và tư vấn việc sử dụng thuốc một cách an toàn và hợp lý trong bệnh viện.
Lập kế hoạch cung ứng thuốc là cần thiết để đảm bảo đủ số lượng và chất lượng, đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các nhu cầu chữa bệnh khác, bao gồm phòng chống dịch bệnh, thiên tai và thảm họa.
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị
- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”
- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện
Thực hiện công tác dược lâm sàng bao gồm việc cung cấp thông tin và tư vấn về sử dụng thuốc, đồng thời tham gia vào công tác cảnh giác dược Điều này bao gồm việc theo dõi và báo cáo các thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược
Phối hợp giữa khoa cận lâm sàng và lâm sàng là rất quan trọng để theo dõi, kiểm tra và đánh giá việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, đặc biệt là trong việc sử dụng kháng sinh Đồng thời, cần giám sát tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện để đảm bảo hiệu quả điều trị và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
- Tham gia chỉ đạo tuyến
- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc
- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định
Khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê có 14 cán bộ trong đó 05 Dược sĩ đại học; 09 dược sĩ cao đẳng và trung cấp
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức khoa dược Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Tính cấp thiết của đề tài
Để nâng cao chất lượng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và tạo hành lang pháp lý cho quản lý chuyên môn, sử dụng thuốc và quỹ bảo hiểm y tế, nhà nước đã ban hành nhiều văn bản pháp quy Trong những năm gần đây, Bộ Y tế liên tục cập nhật, sửa đổi và bổ sung các quy định liên quan đến hoạt động kê đơn thuốc.
Trưởng khoa, Phó trưởng khoa dược
Kho vật tư, hóa chất
Thuốc chương trình mục tiêu y tế
Trong điều trị ngoại trú, có 15 đơn thuốc quan trọng được quy định bởi các văn bản như Quyết định số 2004/2008/QĐ-BYT và các Thông tư 05/2016/TT-BYT, 52/2017/TT-BYT, 18/2018/TT-BYT Những quy định này thể hiện sự quan tâm và chỉ đạo chặt chẽ của Đảng, Nhà nước và Bộ Y tế trong việc thực hiện công tác kê đơn thuốc.
Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, việc thực hiện quy chế kê đơn và ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc đã được triển khai, nhưng việc theo dõi và giám sát các chỉ số kê đơn chưa được thực hiện thường xuyên Hiện chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, trong khi thực trạng tại Việt Nam và trên thế giới cho thấy vẫn tồn tại nhiều vấn đề trong việc thực hiện quy định về kê đơn thuốc và lạm dụng thuốc Do đó, nghiên cứu này nhằm đánh giá thực trạng thực hiện các quy định của Nhà nước về kê đơn thuốc BHYT trong điều trị ngoại trú, phân tích các chỉ số kê đơn tại đơn vị, từ đó đưa ra các kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc, đảm bảo chỉ định sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và kinh tế.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc BHYT ngoại trú được kê tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê năm 2019
Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc BHYT ngoại trú được kê tại Trung tâm
Y tế huyện Cẩm Khê từ ngày 01/01/2019 đến hết ngày 31/12/2019
Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc rách nát, không đọc được
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/8/2020 đến ngày 25/12/2020
- Địa điểm: Khoa Dược – Quầy phát thuốc BHYT ngoại trú – Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ.
Phương pháp nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu
TT Biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Các biến số về thực hiện quy chế kê đơn
1 = Có: Đơn thuốc có họ tên BN
0 = Không: Đơn thuốc không có họ tên
1 = Có: Đơn thuốc có tuổi hoặc năm sinh
0 = Không: Đơn thuốc không có tuổi BN
3 Ghi giới 1 = Có: Đơn thuốc có giới tính BN Biến phân Tài liệu
17 tính BN 0 = Không: Đơn thuốc không có giới tính
Ghi thông tin ba mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh với trẻ dưới 72 tháng tuổi
1 = Có: Đơn có ghi rõ số tháng tuổi, cân nặng và tên của bố/ mẹ/ người đưa trẻ đến khám bệnh
0 = Không: Không có ít nhất một trong các thông tin trên
Ghi cân nặng trẻ với trẻ dưới 72 tháng tuổi
Ghi số nhà, đường phố (tổ dân phố)
1 = Có: Đơn thuốc có ghi chính xác số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ ấp/ bản trong phần địa chỉ BN
0 = Không: Đơn thuốc không ghi thông tin trên
Ghi (xã, phường, thị trấn)
1 = Có: Đơn thuốc có ghi xã/ phường/ thị trấn trong phần địa chỉ BN
0 = Không: Đơn thuốc không thông tin trên
(quận/ huyện/ thị xã/ thành phố)
1 = Có: Đơn thuốc có ghi quận/ huyện/ thị xã/ thành phố trực thuộc tỉnh trong phần địa chỉ BN
0 = Không: Đơn thuốc không ghi thông tin trên
1 = Có: Đơn thuốc có ghi tỉnh/ thành phố trong phần địa chỉ BN
0 = Không: Đơn thuốc không ghi thông tin trên
Để đảm bảo thông tin bệnh nhân đầy đủ, cần ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính, cũng như tháng tuổi, cân nặng và tên của bố/mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi Ngoài ra, địa chỉ của bệnh nhân cũng phải chính xác, bao gồm số nhà, tên đường, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản.
0 = Không : ĐT không có ít nhất một trong các nội dung trên
11 BS kê đơn ký tên
1 = Có: Bác sỹ kê đơn có ký tên vào đơn
0 = Không: Bác sỹ kê đơn không ký tên vào đơn
Họ tên người kê đơn
1 = Có: Bác sỹ có ghi/đánh máy hoặc đóng dấu họ tên vào đơn
0 = Không: Bác sỹ không ghi/đánh
19 máy/đóng dấu họ tên vào đơn
Thông tin của người kê đơn
1 = Đầy đủ: ĐT có đánh máy (hoặc đóng dấu) đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ kê đơn
0 = Không: ĐT không có ít nhất một trong các nội dung trên
Ghi tên thuốc đơn chất
1 = Đúng theo TT 52 (Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất
Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế)
Ghi nồng độ/ hàm lượng của thuốc
1 = Có: Có ghi nồng độ/ hàm lượng của thuốc
0 = Không: Không ghi nồng độ/ hàm lượng của thuốc
Ghi số lượng/ thể tích của thuốc
1 = Có: Có ghi số lượng/ thể tích của thuốc
0 = Không: Không ghi số lượng/ thể tích của thuốc
Ghi liều dùng 1 lần của thuốc
Ghi liều dùng 24 giờ của thuốc
Ghi đường dùng của thuốc
1 = Có: Có ghi đường dùng của thuốc
0 = Không: Không ghi đường dùng của thuốc
Ghi thời điểm dùng của thuốc
1 = Có: Có ghi thời điểm dùng của thuốc
0 = Không: Không ghi thời điểm dùng của thuốc
Các biến số về chỉ số sử dụng thuốc
Là số lượt thuốc được kê trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú
(Phân loại theo thông tư số 30/2018/TT- BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế)
(Phân loại theo thông tư số 30/2018/TT- BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế)
0 = Không (Phân loại theo thông tư số 30/2018/TT- BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế)
Là tổng số lượt thuốc trong tất cả các đơn thuốc khảo sát có trong danh mục thuốc Bệnh viện
Chí phí thuốc kháng sinh
Là tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)
Chí phí thuốc vitamin, khoáng chất
Là tổng giá trị tiền thuốc vitamin, khoáng chất trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)
Là tổng giá trị tiền thuốc corticoid trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)
Chi phí thuốc cho một đơn
Là tổng giá trị tiền thuốc trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)
Mô hình thiết kế nghiên cứu trong đề tài: Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu:
Dữ liệu lấy từ đơn thuốc theo biểu mẫu thu thập số liệu gốm những thông tin sau:
- Mẫu đơn thuốc: Gồm mẫu đơn thuốc thường, mẫu đơn thuốc “N”, mẫu đơn thuốc “H” tra cứu theo Thông tư 52/2017/TT-BYT
- Thông tin của bệnh nhân: Họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ ấp/ bản
- Thông tin của bác sĩ kê đơn: Họ và tên, chữ ký, ngày kê đơn
- Chẩn đoán bệnh theo ICD: mã bệnh theo ICD gồm bệnh chính và các bệnh mắc kèm
- Số thuốc thuộc danh mục thuốc bệnh viện tra cứu theo danh mục thuốc bệnh viện
Theo quy định tại Thông tư số 52/2017/TT-BYT, số thuốc cần ghi tên hoạt chất đúng cách Cụ thể, tên thuốc phải được ghi theo tên chung quốc tế (INN, Generic), và nếu có tên thương mại, cần ghi thêm trong ngoặc đơn ngay sau tên chung quốc tế.
- Thuốc độc: Phân loại theo Thông tư 06/2017/TT-BYT, ngày 03/05/2017 Ban hành danh mục thuốc độc và nguyên liệu độc làm thuốc
- Thuốc độc ghi đúng quy định tại Thông tư số 52/2017/TT-BYT: Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác
- Thuốc kê số lượng thuốc có một chữ số (nhỏ hơn 10)
Theo quy định tại Thông tư số 52/2017/TT-BYT, thuốc kê đơn phải ghi số lượng thuốc bằng một chữ số duy nhất, tức là số lượng phải nhỏ hơn 10.
10) thì viết số 0 phía trước
- Thuốc đơn thành phần một hoạt chất ghi hàm lượng/ nồng độ của thuốc
- Thuốc có ghi liều dùng 1 lần; ghi liều dùng 24 giờ
- Thuốc có ghi đường dùng
- Thuốc có ghi thời điểm dùng
- Thuốc vitamin và khoáng chất
- Chi phí thuốc kháng sinh
- Chi phí thuốc vitamin và khoáng chất
- Chi phí thuốc trong đơn
Theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế, danh mục thuốc kháng sinh, vitamin, khoáng chất và corticoid đã được ban hành, quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán cho thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong phạm vi bảo hiểm y tế.
Chi phí thuốc trong đơn được ghi nhận tại bảng kê chi phí khám bệnh và chữa bệnh, được in từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện của Trung tâm.
Y tế huyện Cẩm Khê và chiết xuất dữ liệu trên hệ thống phần mềm của Trung tâm Y tế
Công cụ thu thập số liệu bao gồm biểu mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân, thông tin người kê đơn, và việc ghi tên thuốc đúng theo quy định của Thông tư 52 Ngoài ra, biểu mẫu còn yêu cầu ghi số thuốc trong đơn và thông tin về kháng sinh theo các phụ lục I và II.
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính mẫu trong xác định cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả theo biến phân loại N = Z (1 2 / 2) x P (1 2 P )
N: cỡ mẫu nghiên cứu (số đơn thuốc cần có để khảo sát)
: mức ý nghĩa thống kê; chọn = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%
Để xác định cỡ mẫu tối đa, ta sử dụng độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy Z1-α/2, với α = 0,05, tương ứng với Z = 1,96 Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể được chọn là d = 0,1 Do chưa có nghiên cứu nào trước đó, tỷ lệ nghiên cứu ước tính p được gán là 0,5.
Thay vào công thức ta có N = 96 Chọn 100 mẫu đơn thuốc để khảo sát
Chọn mẫu: chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019 có 94.800 đơn thuốc BHYT ngoại trú được đánh số thứ tự tương ứng từ 1 đến 94.800
100 đơn thuốc được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống
Trong đó: k: khoảng cách mẫu
X: tổng số đơn thuốc trong thời gian nghiên cứu n: Là cỡ mẫu
Trong khoảng từ 1 đến 948, kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đã được áp dụng, và số 8 đã được chọn Đơn thuốc đầu tiên có số thứ tự 8, tiếp theo đó, các đơn thuốc sẽ được lấy lần lượt.
2.2.5 Phân tích và xử lý dữ liệu
- Phần mềm nhập số liệu: Microsoft Excell 2016
- Xử lý sau khi nhập số liệu: Sắp xếp dữ liệu theo mục đích phân tích;
So sánh, mô hình hóa dưới dạng biểu đồ, đồ thị
Để tổng hợp số liệu theo các chỉ số nghiên cứu, bạn có thể sử dụng các hàm như SUM, IF, COUNT, giúp tính toán tỷ lệ phần trăm hoặc bình quân giá trị số liệu cho một hoặc nhóm đối tượng trong tổng số.
Để đảm bảo tính chính xác trong phân tích số liệu, cần kiểm tra các tổng số khoản mục chi tiết so với tổng số tất cả các khoản mục, cũng như tổng số đơn thuốc thành phần đối chiếu với tổng số đơn thuốc nghiên cứu Dữ liệu phải được nhập độc lập và đạt được kết quả trùng khít ít nhất hai lần.
KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
Đánh giá Thực trạng kê đơn thuốc BHYT trong điều trị ngoại trú
Chúng tôi khảo sát 100 đơn thuốc điều trị ngoại trú thu được kết quả cụ thể như sau:
Kết quả thực hiện mẫu đơn thuốc được trình bày trong bảng 3.1
STT Nội dung Số đơn Tỷ lệ (%)
Trong số 100 đơn thuốc được khảo sát, tất cả đều thực hiện đúng theo quy định mẫu đơn thuốc tại Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT.
3.1.2 Ghi thông tin người bệnh
Kết quả ghi thông tin bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.2 và bảng 3.3
Bảng 3.2 Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc BHYT ngoại trú
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 100 100
2 Ghi đầy đủ tuổi bệnh nhân 100 100
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
3 Ghi đầy đủ giới tính bệnh nhân 100 100
4 Ghi địa chỉ bệnh nhân
4.1 Ghi số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ ấp/ bản
4.2 Ghi xã/ phường/ thị trấn 100 100
4.3 Ghi quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh
4.5 Ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân theo quy định
5 Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 0 0
6 Tổng số đơn khảo sát 100 100
Bảng 3.3 Ghi thông tin người bệnh với đơn thuốc cho trẻ em dưới 72 tháng tuổi
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Ghi số tháng tuổi với trẻ dưới 72 tháng tuổi
2 Ghi thông tin ba mẹ với trẻ dưới 72 tháng tuổi
3 Ghi cân nặng với trẻ dưới 72 tháng tuổi
4 Tổng số đơn cho thuốc trẻ dưới 72 tháng tuổi
Trung tâm Y tế sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện hiệu quả, với hệ thống quản lý người bệnh ngoại trú và tiếp đón qua thẻ quẹt mã vạch, giúp nhập thông tin bệnh nhân đầy đủ Thông tin về họ tên và tuổi bệnh nhân (đối với trẻ dưới 6 tuổi là số tháng tuổi) đạt 100% Tuy nhiên, các thông tin bổ sung cần thiết như thông tin ba mẹ/người đưa trẻ đến khám bệnh đạt 0%, thông tin cân nặng của trẻ dưới 6 tuổi chỉ đạt 20%, và địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản cũng đạt 0%.
3.1.3 Ghi thông tin người kê đơn
Kết quả ghi thông tin người kê đơn được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Ghi thông tin người kê đơn trong đơn thuốc BHYT ngoại trú
STT Chỉ tiêu Số lượng đơn thuốc
2 Chữ ký người kê đơn 100 100
3 Ghi hoặc đóng dấu họ và tên người kê đơn
4 Ghi đầy đủ thông tin người kê đơn 100 100
5 Tổng số đơn thuốc khảo sát 100 100
Trung tâm Y tế thực hiện kê đơn điện tử, giúp cải thiện quy trình thủ tục hành chính với thông tin người kê đơn và ngày tháng được tự động cập nhật ngay khi kê đơn trên hệ thống máy tính Họ tên bác sĩ kê đơn được cài đặt mặc định theo tài khoản sử dụng trên phần mềm, đảm bảo 100% đơn thuốc có đầy đủ chữ ký của bác sĩ.
3.1.4 Ghi thông tin về thuốc
Kết quả ghi thông tin về thuốc được trình bày từ bảng 3.5 đến bảng 3.8
Bảng 3.5 Phân loại thuốc theo thành phần
STT Chỉ tiêu Số lượt thuốc được kê
1.1 Thuốc hóa dược đơn thành phần 150 57
1.2 Thuốc hóa dược đa thành phần 66 25
3 Tổng số lượt thuốc được kê 263 100
Nhận xét: Trong 263 lượt thuốc được kê có 150 lượt thuốc hóa dược đơn thành phần chiếm 57%; 66 lượt thuốc hóa dược đa thành phần chiếm 25%; 47 lượt thuốc cổ truyền chiếm 18%
Bảng 3.6 Ghi nồng độ/ hàm lượng của thuốc với thuốc hóa dược đơn thành phần
STT Chỉ tiêu Số lượng đơn thuốc
1 Số lượt thuốc hóa dược đơn thành phần được kê
2 Số lượt thuốc hóa dược đơn thành phần ghi nồng độ/ hàm lượng của thuốc
Trong khảo sát 100 đơn thuốc, có tổng cộng 150 lượt thuốc hóa dược đơn thành phần được kê Trong số này, 139 lượt thuốc có ghi nồng độ/hàm lượng, chiếm tỷ lệ 93%.
Bảng 3.7 Thuốc hóa dược đơn thành phần ghi thông tin thuốc theo quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Số lượt thuốc đơn thành phần ghi theo tên chung quốc tế (INN, Generic)
2 Số lượt thuốc đơn thành phần ghi theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)
3 Số lượt thuốc đơn thành phần ghi theo tên thương mại
4 Số lượt thuốc đơn thành phần ghi tên đúng theo quy định thông tư
5 Số lượt thuốc đơn thành phần 150 100,0
Mặc dù Trung tâm Y tế đã triển khai hệ thống phần mềm kê đơn điện tử, nhưng tỷ lệ thuốc đơn thành phần được kê đúng quy định chỉ đạt 92,7% Điều này cho thấy có 7,3% số thuốc được kê theo tên thương mại không đúng theo quy định.
Bảng 3.8 Ghi số lượt thuốc theo quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Số thuốc có số lượng thuốc có một chữ số (nhỏ hơn 10)
2 Ghi số “0” trước số lượng thuốc có một chữ số (nhỏ hơn 10)
3 Số lượt thuốc được kê 263 100
Trong tổng số 263 lượt thuốc được kê, có 24 lượt thuốc có một chữ số (dưới 10) Đáng chú ý, trong số 24 lượt thuốc này, không có bất kỳ lượt nào kê số “0” ở phía trước, chiếm tỷ lệ 0%.
3.1.5: Kết quả ghi hướng dẫn liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng
Hướng dẫn sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị, đặc biệt là việc tuân thủ thời điểm sử dụng thuốc Đối với những loại thuốc yêu cầu sử dụng đúng thời gian, việc ghi rõ hướng dẫn liều dùng, đường dùng và thời điểm sử dụng theo đơn thuốc là rất cần thiết, được trình bày cụ thể trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
3 Ghi đầy đủ liều dùng (liều dùng 1 lần, liều dùng 24 giờ)
6 Ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng (liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng)
7 Tổng số lượt thuốc được kê 263 100
Trong 100 đơn thuốc khảo sát, có tổng cộng 263 lượt thuốc được kê, với 100% liều dùng và đường dùng được ghi đầy đủ Tuy nhiên, thông tin về “thời điểm dùng thuốc” chỉ đạt tỷ lệ 31%, cho thấy sự thiếu sót trong việc ghi chú Nguyên nhân chính là do bác sĩ kê đơn thường ghi hướng dẫn sử dụng thuốc một cách chung chung, không rõ ràng, như chỉ định uống 4 viên chia 2 lần mà không cung cấp thông tin về khoảng cách thời gian giữa các lần dùng.
Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT trong điều trị ngoại trú
Kết quả khảo sát số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100 100%
2 Tổng số lượt chẩn đoán 207
3 Số chẩn đoán trung bình 2,07
4 Số đơn thuốc có 1 chẩn đoán 24 24
5 Số đơn thuốc có 2 chẩn đoán 53 53
6 Số đơn thuốc có 3 chẩn đoán 16 16
7 Số đơn thuốc có 4 chẩn đoán 6 6
8 Số đơn thuốc có 5 chẩn đoán 1 1
Trong 100 đơn thuốc khảo sát, tổng số lượt chẩn đoán là 207, với trung bình 2,07 chẩn đoán mỗi đơn Đơn thuốc có 2 chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 53%, trong khi đơn thuốc có 1 chẩn đoán chiếm 24% Đơn thuốc có từ 3 chẩn đoán trở lên có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 23%.
3.2.2: Tần suất bệnh theo ICD 10
Kết quả khảo sát tần suất bệnh theo ICD – 10 được trình bày trong bảng 3.11
Bảng 3.11 Tần suất bệnh theo ICD
1 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (A00-B99) 1 0,5
3 Bệnh máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch (D50-D89) 1 0,5
4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa (E00-
6 Bệnh mắt và phần phụ (H00-H59) 14 6,8
7 Bệnh của tai và xương chũm (H60-H95) 16 7,7
11 Bệnh của da và tổ chức dưới da (L00-L99) 2 1,0
12 Bệnh hệ cơ, xương khớp và mô liên kết (M00-
13 Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu (N00-N99) 4 1,9
14 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản (O00-O99) 1 0,5
15 Các triệu chứng, dấu hiệu và những bất thường lâm sàng, cận lâm sàng chưa được phân loại ở 37 17,9
16 Vết thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân từ bên ngoài (S00-T98) 2 1,0
Tổng số lượt chẩn đoán: 207 100,00%
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa tuyến huyện, phục vụ một loạt các chuyên khoa với nhiều loại bệnh tật Trong số các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, tỷ lệ bệnh lý thường gặp khi kê đơn điều trị ngoại trú bao gồm bệnh hệ tuần hoàn (20,8%), bệnh hệ tiêu hóa (13,0%), bệnh nội tiết dinh dưỡng chuyển hóa (10,5%), và bệnh hệ hô hấp (11,1%) Ngoài ra, có 17,9% trường hợp triệu chứng, dấu hiệu và bất thường lâm sàng chưa được phân loại ở nơi khác.
3.2.3: Số thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc
Kết quả khảo sát số thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc được trình bày trong bảng 3.11
Bảng 3.11 Số thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100 100%
2 Tổng số lượt thuốc được kê 263
3 Số thuốc trung bình trong một đơn
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
4 Số đơn thuốc có 1 thuốc 7 7
5 Số đơn thuốc có 2 thuốc 45 45
6 Số đơn thuốc có 3 thuốc trở lên 31 31
7 Số đơn thuốc có 4 thuốc trở lên 17 17
Trong 100 đơn thuốc khảo sát, tổng số thuốc được kê là 263, với trung bình 2,63 thuốc mỗi đơn Đơn thuốc có 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 45%, tiếp theo là đơn thuốc có 3 thuốc với tỷ lệ 31%.
3.2.4: Đơn thuốc có kê kháng sinh
Kết quả khảo sát đơn thuốc có kê kháng sinh được trình bày trong bảng 3.12 và bảng 3.13
Bảng 3.12 tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100
2 Tổng số lượt thuốc được kê 263
3 Tổng số lượt kháng sinh được kê 42 16
4 Số kháng sinh trung bình/ đơn thuốc có kê kháng sinh
5 Tổng số đơn có kê kháng sinh 36 36
6 Số đơn thuốc kê 01 kháng sinh 30 30
7 Số đơn thuốc kê phối hợp 02 kháng sinh 6 6
Trong 100 đơn thuốc khảo sát, có 36 đơn thuốc kê kháng sinh, chiếm tỷ lệ 36% Trong số đó, 30% đơn kê một loại kháng sinh, trong khi chỉ 6% đơn kê phối hợp hai loại kháng sinh Không có đơn thuốc nào kê từ ba loại kháng sinh trở lên Trung bình, mỗi đơn thuốc có kê kháng sinh chứa 1,17 loại kháng sinh.
Bảng 3.13 tỷ lệ các thuốc kháng sinh và các nhóm kháng sinh được kê đơn
STT Tên thuốc kháng sinh Nhóm kháng sinh
Số lượt thuốc được kê
STT Tên thuốc kháng sinh Nhóm kháng sinh
Số lượt thuốc được kê
1.2 Amoxicilin + acid clavulanic beta-lactam 17 40,5 1.3 Amoxicilin + sulbactam beta-lactam 2 4,8
Tổng số lượt kháng sinh được kê 42 100
Có 05 nhóm kháng sinh được kê là beta-lactam, aminoglycosid, nitroimidazol, macrolid và quinolon trong đó nhóm beta-lactam có tỷ lệ cao nhất với 27 lượt kháng sinh được kê chiếm 64,3% các nhóm khác có tỷ lệ không đáng kể Các thuốc kháng sinh được kê nhiều có Amoxicilin + acid clavulanic chiếm 40,5%; Tobramycin chiếm 14,3%; Cefaclor chiếm 11,9%;
3.2.5: Đơn thuốc có kê Vitamin & khoáng chất
Kết quả khảo sát đơn thuốc có kê vitamin & khoáng chất được trình bày trong bảng 3.14
Bảng 3.14 tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc Vitamin và khoáng chất
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100 100%
2 Tổng số lượt thuốc được kê 263
3 Tổng số đơn có kê Vitamin & khoáng chất
4 Số lượt Vitamin & khoáng chất được kê 27 10
Trong cuộc khảo sát 100 đơn thuốc, có 27 đơn kê thuốc Vitamin và khoáng chất, chiếm tỷ lệ 27% Tổng số lượt kê thuốc Vitamin và khoáng chất là 27 trong 263 lượt kê thuốc, tương đương với 10%.
3.2.6 Đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Kết quả khảo sát đơn thuốc có kê thuốc tiêm được trình bày trong bảng 3.15
Bảng 3.15 tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100 100
2 Tổng số đơn có kê thuốc tiêm 1 1
Trong số 100 đơn thuốc khảo sát, chỉ có 1 đơn (chiếm 1%) có kê thuốc tiêm, và loại thuốc tiêm duy nhất được ghi nhận là Insulin trộn, cụ thể là hỗn hợp 3ml Wosulin 30/70, được sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tuýp II.
3.2.7 Đơn thuốc có kê Corticoid
Kết quả khảo sát đơn thuốc có kê corticoid được trình bày trong bảng 3.16
Bảng 3.16 tỷ lệ đơn thuốc có kê Corticoid
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100 100
2 Tổng số đơn có kê Corticoid 0 0
Trong 100 đơn thuốc khảo sát không có đơn nào kê thuốc corticoid
3.2.8 Thuốc được kê trong DMT Trung tâm y tế
Kết quả khảo sát thuốc được kê trong DMT Trung tâm Y tế được trình bày trong bảng 3.17
Bảng 3.17 tỷ lệ thuốc được kê trong DMT Trung tâm y tế
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 100
2 Số lượt thuốc được kê 263
3 Số lượt thuốc được kê trong DMT Trung tâm
Trong 100 đơn khảo sát có 263 lượt thuốc được kê, 100% thuốc được kê nằm trong DMT Trung tâm Y tế
3.2.9 Chi phí sử dụng thuốc
Kết quả khảo sát chi phí sử dụng thuốc được trình bày trong bảng 3.18
Bảng 3.18 Chi phí thuốc bình quân trong một đơn thuốc
STT Chỉ tiêu Giá trị
1 Chi phí thuốc thấp nhất cho một đơn 11.900
2 Chi phí thuốc cao nhất cho một đơn 703.200
3 Chi phí thuốc bình quân cho một đơn thuốc 165.984
4 Tổng chi phí tiền thuốc trong 100 đơn khảo sát 16.598.398
Chi phí trung bình cho một đơn thuốc là 165.984 VNĐ, với mức chi phí thấp nhất là 11.900 VNĐ và mức chi phí cao nhất lên tới 703.200 VNĐ.
Bảng 3.19 Cơ cấu chi phí thuốc với thuốc kháng sinh, thuốc vitamin và khoáng chất, thuốc Corticoid
STT Chỉ tiêu Giá trị
1 Chi phí thuốc kháng sinh 4.257.959 25,7
2 Chi phí thuốc vitamin & khoáng chất 1.038.364 6,7
4 Tổng chi phí tiền thuốc trong 100 đơn khảo sát
Nhận xét: Tổng chi phí trong 100 đơn thuốc được khảo sát là
16.598.398 VNĐ, trong đó chi phi thuốc kháng sinh là 4.257.959 VNĐ chiếm 25,7%; chi phí thuốc Vitamin & khoáng chất là 1.038.364 VNĐ chiếm 6,7%; chi phí thuốc Corticoid là 0 VNĐ chiếm 0,0%
BÀN LUẬN
Về thực trạng kê đơn thuốc BHYT trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ năm 2019
4.1.1 Mẫu đơn thuốc: Đơn vị đã ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh, Trong số 100 đơn khảo sát 100% đơn thuốc đều thực hiện theo đúng mẫu quy định của thông tư theo thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 và Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2018 bổ sung một số điều của thông tư số 52/2017/TT-BYT
4.1.2 Thông tin liên quan đến người bệnh
Thông tin về người bệnh là yếu tố quan trọng giúp bác sĩ và cơ sở y tế theo dõi tình trạng sức khỏe, cung cấp hướng dẫn về thuốc, và thông báo những vấn đề cần thiết cho bệnh nhân.
Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện cho phép cập nhật thông tin bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) thông qua máy quẹt mã vạch trên thẻ BHYT Những thông tin không có trên thẻ được nhập từ dữ liệu khai thác trực tiếp từ bệnh nhân và giấy tờ tùy thân như chứng minh thư và giấy phép lái xe Kết quả cho thấy thông tin bệnh nhân được nhập đầy đủ 100%, với 100 đơn khảo sát về họ tên, tuổi, giới tính được ghi nhận chính xác Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu gần đây tại các cơ sở y tế khác trong nước như Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An (2019), Bệnh viện đa khoa Sốp Cộp (2018), và Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo (2018).
Thông tin địa chỉ của người bệnh được ghi nhận đến mức xã/phường/thị trấn, nhưng việc ghi đầy đủ chi tiết như số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản chưa được thực hiện tốt, dẫn đến tỷ lệ đạt 0% Việc thiếu thông tin địa chỉ bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến khả năng cung cấp thông tin và theo dõi trong quá trình điều trị Thẻ bảo hiểm y tế chỉ cập nhật thông tin đến cấp xã/phường/thị trấn qua hệ thống quét mã vạch, trong khi các giấy tờ tùy thân như CMND và giấy phép lái xe không có thông tin chi tiết này, buộc các bệnh viện phải dựa vào thông tin do người bệnh cung cấp để nhập vào hệ thống Điều này gây ra tình trạng thiếu thông tin, một vấn đề phổ biến tại nhiều bệnh viện, ví dụ như Bệnh viện đa khoa Tiền Hải tỉnh Thái Bình năm 2018 cũng đạt tỷ lệ 0%.
An Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018 đạt 7,5% [19]
Thông tin về người bệnh đối với trẻ dưới 6 tuổi (72 tháng tuổi) đã được quy định rõ ràng trong Thông tư số 52/2017/TT-BYT, yêu cầu ghi số tháng tuổi cùng với tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố, mẹ hoặc người giám hộ Điều này được sửa đổi trong Thông tư số 18/2018/TT-BYT, nhấn mạnh việc ghi số tháng tuổi, cân nặng và tên của bố, mẹ hoặc người đưa trẻ đi khám bệnh Kết quả khảo sát 100 đơn cho thấy việc ghi số tháng tuổi được thực hiện hiệu quả.
Nội dung đã được mặc định trên hệ thống phần mềm, tuy nhiên việc ghi cân nặng trẻ đạt 20% vẫn chưa được thực hiện tốt, đặc biệt là việc ghi tên bố, mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh Theo quy định mới tại Thông tư 18/2018/TT-BYT, đã có sự sửa đổi về việc bỏ ghi số CMTND hoặc sổ căn cước công dân của bố, mẹ hoặc người giám hộ, nhưng việc thực hiện các sửa đổi này tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê vẫn còn hạn chế.
Thông tin của người bệnh không trực tiếp ảnh hưởng đến kết quả sử dụng thuốc trong đơn, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin chính xác cho người bệnh, đảm bảo thực hiện đúng quy định của Nhà nước và làm căn cứ cho việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).
4.1.3 Thông tin về người kê đơn
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê đã thực hiện tốt việc ghi nhận thông tin người kê đơn, với 100% đơn thuốc được khảo sát đều đầy đủ thông tin như họ tên bác sĩ, ngày tháng kê đơn và chữ ký bác sĩ Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh và kê đơn điện tử đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp kê đơn tay trước đây Hệ thống phần mềm tự động cài đặt họ tên bác sĩ và ngày tháng kê đơn, chỉ cần bác sĩ ký xác nhận sau khi in đơn thuốc Kết quả khảo sát tại Bệnh viện đa khoa Sốp Cộp tỉnh Sơn cũng cho thấy tình hình tương tự.
La năm 2018 [17], Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2018
[18], Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi năm 2018 [20]
Thông tin về thuốc trong kê đơn là yếu tố quan trọng, cung cấp hướng dẫn sử dụng chính xác cho bệnh nhân và hỗ trợ nhà quản lý giám sát việc sử dụng thuốc theo quy định Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, công nghệ thông tin đã được ứng dụng trong kê đơn điều trị ngoại trú từ năm
Năm 2009, thông tin về thuốc như tên, hoạt chất, nồng độ, hàm lượng và đường dùng đã được cập nhật vào hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện Việc này diễn ra sau khi có kết quả trúng thầu thông qua việc khai báo danh mục và ánh xạ danh mục thuốc bảo hiểm y tế trên hệ thống giám định của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Để đảm bảo thông tin về thuốc khi kê đơn là đầy đủ và chính xác, bác sĩ sẽ nhập các thông tin quan trọng như hướng dẫn liều dùng, thời điểm sử dụng và các lưu ý cần thiết vào phần mềm kê đơn.
4.1.4.1 Thực hiện ghi tên thuốc với thuốc hóa dược đơn thành phần
Mặc dù Trung tâm đã áp dụng công nghệ thông tin trong kê đơn điều trị ngoại trú, tỷ lệ thuốc đơn thành phần ghi đúng quy định tại Thông tư số 52/2017/TT-BYT chỉ đạt 92,7%, thấp hơn so với Trung tâm y tế huyện Lạc Sơn với tỷ lệ 95%.
4.1.4.2 Thực hiện ghi nồng độ/ hàm lượng thuốc với thuốc hóa dược đơn thành phần
Trong 100 đơn khảo sát, có 150 lượt thuốc hóa dược đơn thành phần được kê, trong đó tỷ lệ ghi đầy đủ nồng độ/hàm lượng đạt 93% Kết quả cho thấy việc ghi nồng độ/hàm lượng thuốc vẫn chưa được thực hiện tốt, mặc dù có quy định tại khoản 5 điều.
Thông tư số 52/2017/TT-BYT quy định rõ ràng về việc ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng và thời điểm sử dụng cho từng loại thuốc Đặc biệt, nếu đơn thuốc có chứa thuốc độc, cần ghi rõ thuốc độc trước các loại thuốc khác Tuy nhiên, quy định này có thể gây khó khăn trong việc thực hiện đối với các loại thuốc đa thành phần và thuốc cổ truyền, do sự kết hợp của nhiều hoạt chất và vị thuốc khác nhau.
4.1.4.3 Thực hiện ghi số lượng thuốc
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê chưa tuân thủ quy định ghi số “0” trước các thuốc có số lượng một chữ số (dưới 10) theo khoản 7, điều 6 của Thông tư số 52/2017/TT-BYT Kết quả này tương đồng với Bệnh viện.
Phân tích một số chỉ số kê đơn trong điều trị ngoại trú
4.2.1 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, để đảm bảo an toàn và hợp lý trong việc sử dụng thuốc, mỗi đơn thuốc chỉ nên kê từ 1,6 đến 1,8 loại thuốc.
Số lượng thuốc kê trung bình trong mỗi đơn càng cao thì nguy cơ tương tác thuốc và tác dụng phụ cũng tăng lên Một khảo sát tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê cho thấy trung bình mỗi đơn có 2,63 loại thuốc, con số này vẫn cao hơn so với khuyến cáo của WHO Tỷ lệ đơn thuốc có từ 2 đến 3 loại thuốc vẫn cần được chú ý để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 48 loại thuốc trong đơn chiếm 73,75% Tỷ lệ thuốc trung bình trên mỗi đơn của chúng tôi là thấp hơn so với Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2016 (2,74 thuốc/đơn), Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2019 (3,29 thuốc/đơn), và Trung tâm y tế huyện Kỳ Sơn, tỉnh Hòa Bình năm 2018 (3,2 thuốc/đơn).
4.2.2 Đơn thuốc có kê kháng sinh
Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh đạt 36%, cao hơn mức khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ 20-26,8% Việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn và hợp lý không chỉ giảm thiểu các tác dụng phụ như dị ứng thuốc và tiêu chảy, mà còn ngăn chặn sự gia tăng hiện tượng kháng kháng sinh tại Việt Nam và toàn cầu Tỷ lệ này tương đồng với Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2018 (33,5%) nhưng thấp hơn nhiều so với một số bệnh viện khác như Trung tâm Y tế huyện Châu Đức (52,25%), Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thế (64,6%), Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi (64,84%) và Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn (70,8%).
4.2.3 Đơn thuốc có kê Vitamin & khoáng chất
Việc sử dụng vitamin và khoáng chất để hỗ trợ sức khỏe trong quá trình điều trị là cần thiết, nhưng nếu sử dụng quá mức sẽ gây lãng phí nguồn lực bảo hiểm y tế và tốn kém chi phí không cần thiết Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỷ lệ đơn thuốc có vitamin và khoáng chất chỉ đạt 27%, thấp hơn so với Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương (56,5%) và Bệnh viện đa khoa Sốp Cộp tỉnh Sơn La (40,25%), nhưng cao hơn so với Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An (8,25%) và Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (22,69%).
4.2.4 Đơn thuốc có kê Corticoid
Lạm dụng Corticoid có thể gây ra nhiều tác hại nghiêm trọng, bao gồm tăng mọc lông, dễ bị nhiễm khuẩn và nấm trên da khi sử dụng thuốc bôi Ngoài ra, tác dụng toàn thân của Corticoid có thể dẫn đến tăng huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn chuyển hóa đạm và chất béo, cùng với tình trạng giữ nước và muối khoáng, gây phù nề và loãng xương Nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm đã chỉ ra những hậu quả này.
Tỷ lệ đơn thuốc kê corticoid tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê năm 2019 chỉ đạt 1%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 8,3% tại Trung tâm Y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 và 2,5% tại Bệnh viện Công an Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018 Điều này cho thấy có sự kiểm soát tốt trong việc sử dụng corticoid tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê.
4.2.5 Chi phí sử dụng thuốc
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chi phí trung bình sử dụng thuốc cho một đơn thuốc là 165.984 VNĐ, với mức thấp nhất là 11.900 VNĐ và cao nhất là 703.200 VNĐ Kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu trước đó, như Trung tâm y tế huyện Kỳ Sơn năm 2018 (148.455 VNĐ/đơn), Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (159.323 VNĐ/đơn) và Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo (89.545 VNĐ/đơn) Do đó, Hội đồng thuốc và điều trị cần chú trọng hơn đến vấn đề kinh tế trong y tế, đảm bảo thuốc không chỉ hiệu quả trong điều trị mà còn phù hợp với chi phí, nhằm bảo vệ nguồn lực của bảo hiểm y tế.
Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, cơ cấu chi phí tiền thuốc cho thấy thuốc kháng sinh chiếm 25,7%, trong khi thuốc vitamin và khoáng chất chiếm 6,7%, và thuốc corticoid chiếm 0% Mức chi phí cho thuốc kháng sinh tại đây cao hơn so với Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi năm 2018 (17,86%) nhưng thấp hơn so với Trung tâm y tế huyện Kỳ Sơn, tỉnh Hòa Bình (29,4%) và Bệnh viện đa khoa Sốp Cộp tỉnh Sơn La (29,47%) cùng năm.
50 vitamin & khoáng chất cao hơn Bệnh viện đa khoa Sốp Cộp tỉnh Sơn La năm
Năm 2018, Trung tâm y tế huyện Kỳ Sơn, tỉnh Hòa Bình ghi nhận tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 6,06%, trong khi Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi có tỷ lệ 3,67% Chi phí thuốc kháng sinh tại các cơ sở này cao hơn so với khuyến cáo của WHO, và chi phí sử dụng vitamin & khoáng chất cũng vượt mức so với một số đơn vị khác cùng tuyến.
