TỔNG QUAN
Giải phẫu học
Khớp cổ chân là một khớp ròng rọc, bao gồm đầu dưới của xương chày và xương mác, tạo thành cấu trúc giống như gọng mộng, ôm chặt xương sên bên trong Cấu trúc này, được gọi là mộng chày mác, bao gồm mặt dưới của xương chày ở giữa và hai mắt cá ở hai bên.
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
Mặt dưới của khớp tiếp xúc với diện ròng rọc xương sên, được thiết kế với gờ phía trước và phía sau nhằm ngăn chặn sự di chuyển của xương sên ra trước và ra sau Gờ phía sau thấp hơn gờ phía trước, thường được gọi là mắt cá sau, hay còn gọi là mắt cá thứ ba của Destot.
Mặt trong của mắt cá trong có phần thấp hơn mặt dưới, tiếp giáp với mặt trong xương sên Phần này được phủ bởi da, có dây chằng dính ở bờ trước và rãnh phía sau cho phép gân cơ chầy sau và gân cơ gấp chung ngón chân đi qua.
- Mặt ngoài: Có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
Xương mác nằm ở phía ngoài cẳng chân, cách mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm, với cấu trúc xoắn từ sau vào trong, tạo thành điểm yếu dễ bị gãy Đầu dưới của xương mác có hình tam giác và nằm thấp hơn mắt cá trong 1 cm Xương mác giữ vai trò như một cột trụ, giúp kiềm hãm xương sên, ngăn không cho xương này trật ra ngoài Mắt cá ngoài có hình tháp tam giác với ba mặt, ba bờ, một nền và một đỉnh.
Mặt trong: Phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.
Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân [11]
- Xương sên có hình con sên nằm giữa xương chầy và xương mác gồm
Xương sên bao gồm ba phần chính: chỏm sên, cổ sên và thân xương sên, được hình dung như một hình hộp sáu mặt Phần trên của xương sên khớp với xương chày, trong khi phần dưới kết nối với xương gót, và hai mặt bên tương ứng khớp với hai mắt cá.
Mặt trên và hai mặt bên của xương sên có cấu trúc quan trọng trong việc kết nối với xương chày Mặt trên có hình ròng rọc, rộng phía trước hơn phía sau, dễ dẫn đến tình trạng trẹo chân mạnh, khiến xương sên trượt ra phía sau và gây gãy hai mắt cá Trong một số trường hợp, gãy luôn bờ sau xương chày, được gọi là gãy mắt cá thứ 3 Mặt bên ngoài của xương sên tiếp khớp với mắt cá ngoài, có hình tam giác với đỉnh ở dưới, trong khi mặt bên trong tiếp khớp với mắt cá trong.
+ Mặt dưới: Khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp (trước, giữa và sau). + Mặt sau: Hẹp, có mỏm sau xương sên.
Khi gấp cổ chân tối đa về phía mu, mắt cá ngoài sẽ di chuyển ra ngoài khoảng 2mm do cấu trúc xương sên, với phần phía trước rộng hơn phía sau.
Xương sên không có gân cơ nào bám vào, do đó nó di chuyển thụ động theo chuyển động của cổ chân Nhờ vào mộng chày mác giữ xương sên ở vị trí đúng, xương sên có khả năng truyền tải trọng lượng toàn thân xuống xương gót.
Điểm tỳ vững chắc của vòm bàn chân, liên quan đến xương sên và mộng chày mác, đóng vai trò quan trọng trong chức năng của cổ chân và bàn chân Khi xương sên lệch khỏi vị trí, nó có thể dẫn đến tình trạng bàn chân bẹt và đau đớn khi đứng Chỉ cần một biến dạng nhỏ của mộng chày mác cũng đủ gây ra những vấn đề nghiêm trọng, với Ramsey và Hamilton chỉ ra rằng 1 mm lệch của xương sên có thể làm giảm 42% vùng tiếp xúc khớp Hơn nữa, lệch 1 mm có thể giảm hiệu quả vùng chịu lực của khớp chày sên từ 20-40%, trong khi lệch 5 mm có thể giảm đến 80% Nếu không được can thiệp kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến thoái hóa khớp nhanh chóng.
1.1.2 Hệ thống dây chằng và bao khớp
Khu vực cổ chân được kết nối bởi bao khớp và các dây chằng, trong đó bao khớp mỏng ở phía trước và được củng cố bởi các dây chằng chắc chắn và mạnh mẽ ở hai bên.
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng.
Dây chằng bên trong, hay còn gọi là dây chằng Delta, được chia thành 2 lớp Lớp nông rộng, hình quạt, bắt đầu từ mắt cá trong và kéo dài xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe, bao gồm nhiều phần khác nhau.
Lớp sâu của dây chằng ở khớp cổ chân có vai trò quan trọng trong việc giữ vững xương sên, bám chắc từ phần sau của mắt cá trong và chạy ngang vào trục quay của xương sên Khi lớp sâu này bị tổn thương, độ vững chắc của khớp cổ chân sẽ bị giảm sút, dẫn đến nguy cơ trật khớp.
Phần sâu Chày sên sau
Phần sâu Chày sên trước
Phần sâu Chày sên trước
Dây chằng Chày gót Dây chằng
Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta ) [17]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: Từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: Từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xương sên.
+ Dây chằng mác gót: Từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.
Ba dây chằng này giúp cho việc ngăn chặn sự nghiêng của xương sên trong lỗ mộng.
Hình 1.4 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [17]
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: Dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
Dây chằng mác sên trước
Dây chằng chày mác trước
Dây chằng mác sên sau
Dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới là hai cấu trúc quan trọng, chạy từ mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác Dây chằng chày mác sau nằm ở vị trí trên, trong khi dây chằng ngang nằm ở phía dưới.
+ Màng gian cốt: Nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.
Các dây chằng giữ vai trò quan trọng trong việc cho phép sự mở rộng đàn hồi của mộng chày mác khi xương sên di chuyển ra phía sau Nếu các dây chằng bị đứt và mắt cá di lệch ra ngoài, xương sên sẽ không còn giữ được vị trí bình thường với bề mặt chịu lực của đầu dưới xương chày.
Hình 1.5 Hệ thống dây chằng chày mác dưới [17]
1.1.3 Liên quan vùng cổ chân
Động mạch chày trước là đoạn cuối của động mạch chày, chạy phía trước cổ chân và dưới mạc hãm các gân duỗi, sau đó đổi tên thành động mạch mu chân.
Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học
- Hiện nay gãy Dupuytren được mô tả với các tổn thương:
+ Gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng chày sên.
+ Gãy 1/3 dưới xương mác hoặc gãy đầu dưới xương mác ngang khớp chày mác dưới.
+ Đứt dây chằng chày mác dưới, trật khớp chày mác dưới, doãng mộng chày mác.
+ Bán trật khớp chày sên ra ngoài Nếu có gãy mắt cá sau thì kèm theo bán trật khớp chày sên ra sau
- Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt cá, đó là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
Năm 1832, G Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực tác động làm bàn chân bị dạng, dẫn đến các tổn thương như gãy mắt cá trong, gãy thân xương mác, và tổn thương dây chằng chày mác dưới Ông cũng ghi nhận hiện tượng trật xương sên ra ngoài, gây ra doãng mộng chày mác.
Huguier (1848) đã nghiên cứu về lực chấn thương có thể gây ra tình trạng xoay ngoài bàn chân, dẫn đến gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng Delta, cũng như gãy xương mác ở vùng 1/3 dưới đến 1/3 trên.
Sự ra đời của tia X đã mở ra nhiều ứng dụng trong y học, từ đó giúp các tác giả như Lauge - Hansen (1948), AO (1958) và Danis - Weber (1966) nghiên cứu cách phân loại tổn thương và cơ chế chấn thương vùng cổ chân.
Hình 1.9 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [27]
Hình 1.10 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng [27]
Hình 1.11 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [27]
Hình 1.12 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép [27]
Có nhiều cơ chế chấn thương phụ thuộc vào tư thế của bàn chân và hướng lực tác động Mỗi cơ chế chấn thương sẽ dẫn đến những hình thái tổn thương khác nhau.
- Những thương tổn thường gặp trong gãy Dupuytren là:
Gãy mắt cá trong xảy ra khi dây chằng Delta căng giãn, dẫn đến đường gãy ngang Ngược lại, nếu xương sên bị đè nén trực tiếp, đường gãy sẽ là dọc, với cơ chế ngửa - khép.
Gãy xương mác thường xảy ra ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới của xương, với vị trí gãy có thể nằm trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới Hình thái đường gãy có thể là ngang, chéo hoặc có mảnh rời, tùy thuộc vào cơ chế chấn thương.
+ Doãng mộng chày mác, trật xương sên ra ngoài và ra sau.
+ Có thể gãy mắt cá sau kèm theo.
+ Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt.
Phân loại gãy kín Dupuytren
Gãy xương mác được phân loại bởi Merle d’Aubigne thành nhiều loại, trong đó có gãy Dupuytren cao, xảy ra khi xương mác gãy ngang hoặc gãy chéo ở vị trí trên đỉnh mắt cá ngoài từ 7 đến 12 cm, kèm theo hiện tượng di lệch đoạn dưới ra ngoài.
Gãy Dupuytren thấp xảy ra khi vị trí gãy nằm ngang ở khớp chày mác dưới Hiện tại, có hai hệ thống phân loại phổ biến cho gãy mắt cá, bao gồm hệ thống phân loại của Lauge - Hansen và hệ thống phân loại của Danis.
Hệ thống phân loại thương tích mắt cá chân của Lauge - Hansen dựa trên vị trí bàn chân và lực tác động tại thời điểm chấn thương, trong khi hệ thống Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy xương mác Phân loại của Lauge - Hansen có giá trị hơn trong việc so sánh kết quả điều trị vì nó mô tả chính xác mức độ nghiêm trọng của thương tổn Ngược lại, phân loại của Weber lại hữu ích hơn trong việc xác định phương pháp điều trị phù hợp.
Weber phân chia gãy các mắt cá thành 3 loại:
Kiểu A: Cổ chân bị khép, bàn chân xoay trong gây gãy ngang mắt cá ngoài tại ngang hay dưới trần xương sên Có hoặc không gãy mắt cá trong.
Kiểu B là tình trạng cổ chân bị dạng và bàn chân xoay ra ngoài, dẫn đến gãy xương chéo mắt cá ngoài ở mức khớp chày mác dưới, kèm theo rách dây chằng chày mác dưới Ngoài ra, có thể xảy ra gãy mắt cá trong hoặc rách dây chằng Delta.
C1: Gãy dạng cổ chân làm xương mác gãy chéo, trên dây chằng chày mác dưới Dây chằng này thường bị đứt.
C2: Gãy dạng và xoay ngoài làm xương mác gãy cao hơn nữa, màng gian cốt bị rách
Mắt cá trong có thể gãy hoặc rách dây chằng Delta.
Hình 1.13 Phân loại gãy mắt cá theo Danis - Weber [35]
Theo Lauge – Hansen gồm các loại:
Loại ngửa – xoay ngoài: Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gãy chéo đầu dưới xương mác và gây rách dây chằng Delta hoặc gãy mắt cá trong.
Loại ngửa – khép: Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gãy ngang đầu dưới xương mác và gãy chéo đứng đọc ở mắt cá trong.
Loại sấp – dạng: Gãy ngang mắt cá trong và gãy chéo ngắn mắt cá ngoài.
Loại sấp xoay ngoài: Gãy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân. Gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng Delta.
Sấp và gấp cổ chân phía mu chân là một chấn thương ít gặp, nhưng có thể gây ra gãy mắt cá trong, gãy xương mác trên mắt cá ngoài Thường thì, chấn thương này dẫn đến gãy bờ trước xương chày hoặc mặt khớp xương chày phía sau.
Gãy Dupuytren cao xảy ra khi bàn chân sấp, dẫn đến lực chấn thương xoay ngoài bàn chân Tổn thương ban đầu thường là đứt dây chằng delta hoặc gãy mắt cá trong Tiếp theo, dây chằng chày mác dưới bị tổn thương, dẫn đến gãy xương mác ở vị trí cao trên khớp chày mác dưới Cuối cùng, có thể xảy ra đứt dây chằng chày mác dưới sau hoặc gãy mắt cá sau Tổn thương này tương đương với loại gãy mắt cá loại C theo phân loại Danis-Weber.
Lâm sàng và X quang
Bệnh nhân chấn thương mắt cá chân thường đến bệnh viện vì không thể chịu được trọng lượng cơ thể Đánh giá lâm sàng ban đầu cần xem xét các biến dạng như gãy trật khớp, tình trạng mô mềm (gãy kín hoặc hở, sưng, phồng rộp), loại trừ các chấn thương khác và kiểm tra mạch máu, thần kinh của chân.
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.
- Toàn thân: Thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng khác kèm theo.
Cổ chân bị sưng nề và biến dạng đặc hiệu, với bàn chân xoay ra ngoài và cổ chân trật ra ngoài Dấu hiệu nhát rìu xuất hiện ở 1/3 dưới cẳng chân Nếu để muộn, có thể thấy bầm tím và phỏng nước ở vùng cổ chân Trong trường hợp gãy mắt cá, cổ chân có thể trật ra phía sau.
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có điểm đau chói, biến dạng trục cổ bàn chân.
+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không.
Các bình diện chụp phim X quang cổ chân:
Bình diện trước sau (Anteroposterior view) là phương pháp tối ưu để đánh giá khớp chày mác dưới Trong tư thế này, cổ chân được chụp khi bàn chân đặt thẳng, với bờ ngoài của bàn chân vuông góc so với mặt phẳng nằm ngang.
Bình diện bên (Lateral View) cho thấy rằng đường cong của lưng sên cần phải đồng tâm với đường cong của trần chày trong tình trạng bình thường Nếu khe khớp này bị mất đối xứng, đặc biệt là khi dãn rộng ở phía trước, đó là dấu hiệu cho thấy có thể xảy ra mất vững khớp cổ chân.
Bình diện mặt (Mortise View) là kỹ thuật chụp cổ chân với bàn chân xoay vào trong từ 15 đến 20 độ Trên hình ảnh, mặt khớp của xương sên cần phải khớp chính xác với trần chày, đồng thời các khe khớp bên trong, bên ngoài và khe chày – sên cũng phải tương đồng.
Trong một số trường hợp, bình diện chéo (Oblique Projection) được sử dụng để chụp cổ chân ở tư thế xoay vào trong từ 30-35 độ, mang lại hiệu quả cao trong việc đánh giá khớp chày - mác dưới và khớp sên – mác.
Hình ảnh X quang cổ chân không chỉ giúp xác định vị trí và phân loại gãy xương, mà còn cho phép phát hiện các tổn thương dây chằng đi kèm thông qua các hình ảnh gián tiếp và các tiêu chuẩn đo đạc trên từng bình diện X quang.
Giúp xác định tình trạng của khớp chày – mác dưới.
Độ rộng của khe chày – mác (Tibiofibular Space) được đo tại vị trí rộng nhất của mắt cá sau, từ bờ ngoài của mắt cá sau đến bờ trong của xương mác Khe này thường có kích thước nhỏ hơn 5mm.
≥5mm là chỉ điểm của sự toác khớp chày- mác dưới.
Độ chồng chày – mác (Tibiofibular Overlap) được đo tại vị trí mắt cá sau rộng nhất, cụ thể là khoảng cách từ bờ ngoài của đầu dưới xương chày đến bờ trong của xương mác Giá trị này được coi là bất thường nếu nhỏ hơn 10mm.
Khớp chày – mác dưới được xem là bị toác nếu có một trong hai giá trị này, hoặc cả hai số đo này bị bất thường.
Hình 1.14 Khe chày – mác, độ chồng chày – mác
1.4.2.2 Trên bình diện mặt (Mortise View)
- Góc Đùi – Sên (Talocrural Angle):
+ Là góc trên trong được tạo thành bởi giao điểm của đường thẳng vuông góc với mặt khớp trần chày và đường thẳng nối đỉnh của hai mắt cá.
Góc này thường có giá trị 83 ± 4 độ Khi so sánh giá trị giữa chân lành và chân bị gãy, sự khác biệt dưới 20 độ được coi là bình thường, trong khi chênh lệch trên 5 độ là bất thường Điều này cho thấy xương mác có thể bị ngắn do chưa hồi phục hoàn toàn sau chấn thương.
- Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong (medial clear space):
Khoảng cách từ bờ ngoài của mắt cá trong đến xương sên ở vị trí ngang mức lưng sên được gọi là khe chày – sên Khe này thường có kích thước tương đương, nhưng nếu lớn hơn 4mm thì được coi là bất thường, cho thấy xương sên có dấu hiệu di lệch ra ngoài.
Hình 1.16 Khe khớp bên trong
- Độ nghiêng xương sên (Talar Tilt):
Là sự khác biệt về độ rộng của khe khớp chày – sên đo ở vị trí gờ trong và gờ ngoài của xương sên, tính bằng milimet.
Gọi là bất thường nếu độ nghiêng này >2mm.
Hình 1.17 Độ nghiêng xương sên
Độ chồng chày – mác >1mm là bình thường, nhưng nếu hai xương không chồng lên nhau, có thể chỉ ra khớp chày mác dưới bị toác Để các số đo này có giá trị, phim XQ cần được chụp đúng kỹ thuật và đạt chất lượng Đánh giá thương tổn khớp cổ chân yêu cầu chụp X quang ở 3 tư thế: thẳng, nghiêng và thẳng kết hợp xoay trong bàn chân 15 độ Tư thế chụp trước - sau kết hợp xoay trong bàn chân 15 độ giúp phát hiện thương tổn gãy dọc của mắt cá trong, đứt dây chằng Delta và bán trật ra ngoài của xương sên.
Chụp X-quang trong cấp cứu có thể gặp khó khăn trong việc xác định tư thế xoay trong của bàn chân do thương tổn gãy trật Tư thế nghiêng giúp phát hiện gãy mắt cá sau Để đánh giá tổn thương dây chằng Delta, có thể sử dụng các chỉ số trên phim thẳng như khoảng sáng phía trong và khoảng sáng mộng chày mác Khoảng sáng bình thường từ 1-2mm, nếu lớn hơn 2mm thì có thể có tổn thương dây chằng Delta và mất vững Trong nghiên cứu này, để phát hiện doãng mộng chày mác, chúng tôi dựa vào phần chồng nhau giữa xương mác và xương chày trên phim chụp X-quang thẳng; nếu phần chồng nhau nhỏ hơn 50% bề rộng đầu dưới xương mác thì được coi là có doãng mộng chày mác.
[15], [24], [22], [48] Riêng đối với những tổn thương loại C theo Danis -Weber thì doãng mộng chày mác thường có thể thấy rõ ràng trên phim thẳng.
Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren
Gãy mắt cá chân đã được ghi nhận từ thời cổ đại, với Hypocrat vào thế kỷ V trước Công nguyên đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nắn chỉnh ngay các gãy kín mắt cá chân Trước thế kỷ 18, người ta tin rằng gãy xương mắt cá thường dẫn đến biến dạng và mất chức năng chi, do đó, phương pháp điều trị duy nhất được xem là cắt cụt.
Vào năm 1771, Jean-Pierre David đã lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt cá, đó là do xoay ngoài bàn chân Bác sĩ Boyer, người chăm sóc sức khỏe cho Napoleon, đã chỉ ra hai cơ chế khác nhau dẫn đến gãy mắt cá Ông nhấn mạnh rằng để xảy ra tình trạng bán trật xương sên ra ngoài, cần phải có gãy mắt cá, tổn thương dây chằng hoặc cả hai.
Dupuytren, học trò của Boyer, đã lần đầu tiên thực hiện thành công việc gây gãy mắt cá trong thí nghiệm Năm 1832, ông mô tả một loại gãy xương ở vùng cổ chân, được đặt theo tên ông.
Lane (1894) là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật gãy mắt cá, sử dụng đinh và vít với kết quả khả quan, không có ca nào bị viêm xương Sau đó, Lambotte đã giới thiệu kỹ thuật mổ cố định bên trong cho gãy mắt cá.
Maisonneuve, học trò của Dupuytren, đã phát hiện ra tầm quan trọng của lực xoay ngoài và dây chằng chày mác trong việc xác định các kiểu gãy xương Ông nhận thấy rằng lực xoay ngoài có thể gây ra hai loại tổn thương khác nhau: nếu dây chằng chày mác vẫn còn nguyên vẹn, sẽ dẫn đến gãy xương mác ở vị trí thấp ngang mức dây chằng; ngược lại, nếu dây chằng chày mác trước dưới bị tổn thương, sẽ xảy ra gãy xương mác ở đầu gần.
Lane (1904) là người đầu tiên ứng dụng vít cố định trong điều trị gãy xương vùng mắt cá, mang lại kết quả tốt mà không ghi nhận trường hợp viêm xương nào Năm 2002, Davis Holvis và Bryan Kaiser đã sử dụng vít kết hợp xương cho 47 bệnh nhân dưới 50 tuổi bị gãy chéo mắt cá ngoài mà không có mảnh vụn, và cũng đạt được kết quả rất khả quan.
Nhóm AO (1958) đã tiến hành nghiên cứu hệ thống về phương pháp điều trị gãy mắt cá chân, phát triển kỹ thuật cố định gãy mắt cá bên trong và khám phá các vật liệu cùng kỹ thuật mới cho việc cố định xương Những đóng góp này đã nâng cao chất lượng điều trị phẫu thuật cho các trường hợp gãy vùng khớp cổ chân.
Nghiên cứu của Nilsson, Jonsson và Ekdahl (2007) trên 47 bệnh nhân trên 65 tuổi bị gãy mắt cá di lệch cho thấy, sau 27 tháng theo dõi, những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật có kết quả phục hồi chức năng và biên độ vận động khớp cổ chân tốt hơn đáng kể so với những bệnh nhân điều trị bảo tồn.
Agur, Tuncer và Gumutas đã tiến hành nghiên cứu trên 117 bệnh nhân với 118 trường hợp gãy hai hoặc ba mắt cá, với thời gian theo dõi từ 1 đến 7,5 năm Trong số 72 trường hợp được điều trị bảo tồn, có 34 kết quả tốt, 17 khá và 21 xấu Đối với 46 trường hợp được phẫu thuật, kết quả ghi nhận là 18 tốt, 6 khá và 22 xấu Tuy nhiên, các tác giả lưu ý rằng việc so sánh kết quả giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật gặp khó khăn, vì những trường hợp phẫu thuật thường là những gãy xương di lệch lớn hoặc là kết quả của điều trị bảo tồn không thành công.
Van D Bekerom (2011) nghiên cứu 25 bệnh nhân gãy hai mắt cá được phẫu thuật kết xương, theo dõi sau 10 - 14 năm thấy 52% kết quả tốt và rất tốt, 24% kết quả xấu [51].
Nghiên cứu của Herbert Beckenkamp đã chỉ ra vai trò quan trọng của mắt cá ngoài trong việc xác định chính xác vị trí giải phẫu của xương sên, cả trên tử thi và trong thực hành lâm sàng Các tác giả kết luận rằng mắt cá ngoài là yếu tố then chốt để chỉnh hình gãy hai mắt cá do sự di lệch của xương sên liên quan đến mắt cá ngoài.
Mohammed, Syed, Metikala, và Ali (2011) đã tiến hành đánh giá tác dụng của vít cố định khớp chày mác dưới trong điều trị gãy Weber C thấp trên 45 bệnh nhân, chia thành hai nhóm Nhóm đầu tiên gồm 26 bệnh nhân được phẫu thuật kết xương mắt cá ngoài kết hợp với cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp, trong khi nhóm thứ hai gồm 19 bệnh nhân chỉ thực hiện kết xương mắt cá ngoài đơn thuần Thời gian theo dõi tối thiểu là 3 năm Kết quả cho thấy gãy Dupuytren thấp không gây tổn thương nhiều đến dây chằng chày mác dưới, do đó, trong trường hợp mộng chày mác bị doãng ít, chỉ cần thực hiện kết hợp xương mắt cá ngoài mà không cần cố định khớp chày mác dưới.
Den Daas A (2012) đã áp dụng phương pháp dùng vít xốp để điều trị cho 6 trường hợp doãng mộng chày mác sau khi gãy cổ chân kiểu lật sấp - xoay ngoài, trong đó có 1 trường hợp gặp phải tình trạng cứng khớp chày mác dưới.
Biến chứng sớm trong điều trị phẫu thuật gãy kín mắt cá và ảnh hưởng của phẫu thuật muộn cũng được nghiên cứu bởi McCann, Jackson (2011)
Nghiên cứu của Ovaska và Makinen (2014) cho thấy rằng việc trì hoãn phẫu thuật gãy kín mắt cá có thể dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng phần mềm và kéo dài thời gian nằm viện.
Năm 2015, nghiên cứu của Girish N Motwani và cộng sự tại Ấn Độ về 40 bệnh nhân gãy 2 mắt cá chân được điều trị bằng phẫu thuật cho thấy tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt đạt 82,5%, trong khi tỷ lệ trung bình là 12,5% và chỉ có 5% bệnh nhân có kết quả kém.
Năm 2017, nghiên cứu của Vijay Karande và cộng sự tại Ấn Độ trên 36 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt đạt 86,2%, trong khi tỷ lệ trung bình là 8,3% và 5,5% là xấu Kết quả nghiên cứu chỉ ra mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa đái tháo đường và nhiễm trùng sau phẫu thuật gãy mắt cá chân.
Qua báo cáo của các tác giả: Trần Trung Dũng (2004), Dương Đình Toàn, Nguyễn Văn Thạch (2006), Nguyễn Văn Hiếu (2009), Ma Ngọc Thành
(2010) [3], [4], [12], [13] đã điều trị kết hợp xương cho một số trường hợp gãy mắt cá chân đạt kết quả tốt.
Nguyễn Văn Tâm (1997) cũng rút ra kết luận điều trị phẫu thuật gãy kín Dupuytren đạt kết quả tốt hơn điều trị bảo tồn [7].
Nguyễn Hữu Ngọc (2003) đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp phẫu thuật kết xương bên trong đạt kết quả tốt 10/25 trường hợp [4].
Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
1.6.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín mắt cá không di lệch hoặc di lệch ít, không thể mổ được vì toàn thân có bệnh nặng không cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm. Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu Cần phải nắm rõ cơ chế chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương Nếu gãy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua xương gót, kéo tạ.
Vào năm 1786, Percivall Pott đã phát triển phương pháp nắn chỉnh gãy xương cổ chân bằng cách gập gối, nhằm làm giảm căng thẳng cho các cơ ở cẳng chân sau Phương pháp nắn chỉnh kín thường mang lại hiệu quả tốt nhất khi áp dụng theo cơ chế ngược lại với nguyên nhân gây ra gãy xương và sự lệch lạc được ghi nhận trên phim X-quang ban đầu.
Các tác giả đồng ý rằng việc nắn chỉnh cần được thực hiện ngay trong những giờ đầu sau chấn thương Nếu để muộn, chân có thể bị sưng nề, thậm chí xuất hiện phỏng, dẫn đến khó khăn trong việc nắn chỉnh Khi da bị căng trắng nhợt do xương gãy chồi lên hoặc bàn chân bị chèn ép mạch máu trở nên nhợt nhạt và lạnh, việc nắn chỉnh cần được thực hiện ngay lập tức để ngăn ngừa hoại tử da hoặc bàn chân.
Mặc dù nắn chỉnh kín có thể phục hồi mối liên hệ giữa chày và sên, nhưng việc đưa mắt cá ngoài về đúng vị trí giải phẫu thường gặp khó khăn do di lệch ngắn hoặc di lệch xoay vẫn còn tồn tại Vì vậy, điều trị bảo tồn ít được áp dụng; đa số các chuyên gia khuyến nghị phẫu thuật kết xương sớm để khôi phục hình thể giải phẫu khớp cổ chân, cố định xương vững và giúp bệnh nhân vận động sớm nhằm phục hồi chức năng.
Điều trị bảo tồn không đúng chỉ định có thể dẫn đến nhiều di chứng nghiêm trọng, bao gồm đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, và khớp giả Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể không thể đi lại được.
Mục tiêu của phẫu thuật là khôi phục sự liên kết của khớp và duy trì sự ổn định cho hệ thống khớp cho đến khi các dây chằng hồi phục.
Dây chằng khớp đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định của khớp mắt cá chân, trong đó dây chằng delta là một yếu tố chính Đứt dây chằng delta kết hợp với gãy xương mác thường được xem là chấn thương không ổn định, cần điều trị phẫu thuật Nếu không được can thiệp kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến đau mãn tính, mất chức năng và viêm khớp thứ phát.
Thực nghiệm đã chứng minh, khi xương sên trật 1 mm, khả năng chịu lực của khớp cổ chân giảm từ 20% đến 40% Nếu khi trật 5 mm, tỉ lệ đó là 90%.
Phương pháp điều trị phẫu thuật đã chứng minh ưu thế vượt trội trong việc hạn chế di chứng so với điều trị bảo tồn, nhờ vào khả năng phục hồi giải phẫu xương gãy, làm vững chắc mộng chày mác, phục hồi dây chằng và trả lại chính xác diện khớp chày sên.
Porter chỉ ra rằng gãy cổ chân thường chỉ có sự biến đổi giải phẫu nhẹ nhưng vẫn có thể duy trì chức năng tốt của khớp cổ chân Tuy nhiên, việc duy trì cố định gãy xương cổ chân trong bột gặp nhiều khó khăn, như đã được Mittchell và Fleming, Cedell cùng Wirberg đề cập Thời gian bất động kéo dài từ 10 đến 12 tuần có thể làm cho khớp cổ chân và bàn chân khó phục hồi hoàn toàn, yêu cầu thời gian tập luyện dài để đạt được chức năng tốt Ngoài ra, nguy cơ di lệch xương gãy và di lệch khớp chày sên làm giảm sự ổn định của khớp cổ chân, trong khi việc nắn chỉnh chính xác khi cố định bằng bột vẫn còn khó khăn Nghiên cứu của Saurabh, Kishan, Lucy và Mangwani cho thấy rằng điều trị kết hợp xương mang lại kết quả tốt hơn so với điều trị bảo tồn.
Vào năm 1894, Lane lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật mổ gãy mắt cá bằng cách sử dụng vít để cố định xương gãy Kỹ thuật này sau đó đã được Lambotte hoàn thiện Tiếp theo, nhiều tác giả như Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965) đã áp dụng phẫu thuật khớp xương (KHX) cho các trường hợp gãy xương vùng cổ chân và đạt được kết quả khả quan.
Yang, Zhou, Li mổ kết hợp xương gãy kín mắt cá đạt kết quả tốt, khá là93,7% [52].
Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%; tốt là 17% [26]
Trong nước đã có một số báo cáo của các tác giả về kết quả kết hợp xương gãy kín mắt cá chân như :
Nguyễn Hữu Ngọc (2003) đã báo cáo về 38 trường hợp mổ kết hợp xương, với tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt đạt 78,12%, trung bình 15,63% và kém 6,25% Tương tự, Bùi Trọng Danh (2008) trong luận văn thạc sỹ y học đã trình bày 31 ca gãy Dupuytren được kết hợp xương, với tỷ lệ kết quả tốt và khá là 83,87%, trung bình 6,45% và xấu 9,68%.
+ Nguyễn Trung Văn (2019), trong luận văn thạc sỹ y học có nếu 39 ca gãy mắt cá chân, kết quả rất tốt và tốt chiếm 86,4%; trung bình 10,8%, kém2,8% [14].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2023, tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, đã tiến hành điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân bị gãy kín Dupuytren do chấn thương.
- BN gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
- Có hồ sơ bệnh án, phim X quang trước, sau mổ đầy đủ và được theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang.
- Gãy kín Dupuytren nhưng ở chi sẵn có các di chứng, di tật ảnh hưởng đến đánh giá chức năng của chi.
Các trường hợp gãy xương khác có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng cổ chân bao gồm gãy xương gót, xương sên, và các tổn thương phức tạp ở bàn chân Ngoài ra, gãy xương cẳng chân, xương đùi và xương chậu cũng có thể tác động đến việc đánh giá kết quả phục hồi.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2022
+ Hồi cứu từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2021
+ Tiến cứu từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 1 năm 2022.
- Địa điểm: Khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Trung Ương TháiNguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang, bao gồm cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
+ Tuổi từ 18 trở lên Chia các nhóm tuổi (≤ 20, 21- 30, 31-40, 41 -50, 51 - 60, > 60)
+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương (TNGT, TNSH,
+ Thời gian: Từ khi bị gãy đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi phẫu thuật, thời gian điều trị, thời gian khám lại.
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang
Gãy kín Dupuytren có những biểu hiện lâm sàng tại chỗ như đau nhức, mất khả năng tì đỡ, sưng nề, và cổ chân mất vững Ngoài ra, người bệnh có thể cảm nhận dấu hiệu lạo xạo xương, ấn vào sẽ thấy điểm đau chói, và có hiện tượng biến dạng trục cổ bàn chân.
Phim X quang khớp cổ chân được thực hiện ở hai tư thế thẳng và nghiêng, giúp phát hiện các chấn thương như gãy mắt cá trong, gãy xương mác, gãy mắt cá sau Ngoài ra, hình ảnh cũng cho thấy mức độ doãng khớp chày mác dưới và tình trạng bán trật khớp chày sên.
2.4.3 Đánh giá về điều trị phẫu thuật
+ Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật chia 4 nhóm: Nhỏ hơn 24 giờ, từ 1- 3 ngày, từ 4- 7 ngày và trên 7 ngày.
+ Kết xương mắt cá trong bằng vít xương xốp.
+ Kết xương xương mác: Nẹp vít.
+ Cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp đường kính 3.5mm.
+ Kết xương mắt cá sau nếu có gãy xương bằng vít xốp.
2.4.4 Đánh giá về điều trị sau mổ
+ Dùng kháng sinh: Số ngày dùng kháng sinh trung bình, số loại kháng sinh dùng (1 loại hay phối hợp).
+ Bất động sau phẫu thuật: Nẹp bột cẳng bàn chân.
+ Tập phục hồi chức năng, gồm 3 nhóm: PHCN tại bệnh viện, PHCN tại nhà và không tập luyện PHCN.
Phương pháp phẫu thuật
+ Thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng toàn thân và tại chỗ cho phép can thiệp phẫu thuật.
Để lựa chọn phương pháp và phương tiện kết xương phù hợp với từng tổn thương, cần kiểm tra mức độ tổn thương cụ thể ở các vị trí như mắt cá trong, mắt cá ngoài, mắt cá sau và mộng chày mác của từng bệnh nhân.
+ Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân và gia đình yên tâm phối hợp điều trị.
- Chuẩn bị các phương tiện kết xương.
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương thông thường.
+ Mũi khoan có đường kính 3,0mm.
+ Phương tiện kết xương dùng cho mắt cá ngoài hoặc thân xương mác. + Phương tiện kết xương dùng cho mắt cá trong.
+ Phương tiện kết xương dùng cho mắt cá sau.
+ Phương tiện cố định mộng chày mác.
- Vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, với khớp háng và khớp gối hơi gấp để lộ rõ mặt trong cổ chân Để thuận tiện cho phẫu thuật, cần kê mông bên cần mổ hoặc nghiêng bàn mổ nhằm dễ dàng thực hiện các thao tác tại khu vực mắt cá ngoài.
+ Sát trùng, trải toan Garo đùi được sử dụng để dễ bộc lộ phẫu trường, hạn chế mất máu.
Khi thực hiện thủ thuật kết xương ổ gãy xương mác, cần rạch da ở mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân với chiều dài khoảng 8 - 10cm, đảm bảo rằng ổ gãy xương mác nằm chính giữa đường mổ.
Hình 2.1 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác
Những trường hợp gãy thấp chúng tôi kết xương bằng nẹp mỏng hình lòng máng 4 lỗ hoặc 6 lỗ và các vít xương cứng đường kính 3,5 mm dài 18 –
Sử dụng nẹp 20 mm để cố định mắt cá ngoài và lắp vít xốp đường kính 3,5 mm dài 4 - 5 cm nhằm cố định mộng chày mác Đối với các trường hợp gãy cao hoặc gãy 1/3 dưới xương mác, chúng tôi thực hiện kết xương bằng nẹp vít 6 lỗ hoặc 8 lỗ.
Cố định xương mác trước rồi mới đến cố định mắt cá trong.
Hình 2.2 Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác [46]
Khi thực hiện kết xương mắt cá trong, cần rạch da theo đường vòng cung từ sau mắt cá trong xuống dưới đỉnh khoảng 1cm và vòng ra trước, đồng thời bảo vệ tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm Sau đó, bộc lộ ổ gãy, lấy bỏ máu cục và các mảnh xương vụn, làm sạch diện gãy Vén mảnh gãy để bộc lộ gân cơ chày sau và kiểm tra tổn thương gân phối hợp Sử dụng kiềm cặp giữ xương để đặt mảnh gãy về đúng vị trí giải phẫu, khoan và bắt vít Đối với mảnh gãy lớn, sử dụng hai hoặc ba vít xốp đường kính 3,0 mm dài 5cm; nếu mảnh gãy nhỏ hơn, chỉ cần một vít.
Hình 2.3 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT
Hình 2.4 Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong [46]
Kết xương mắt cá sau là quy trình quan trọng khi mảnh gãy được bộc lộ qua đường mổ mắt cá trong Đối với mảnh gãy này, cần sử dụng 1-2 vít xương xốp 3.5mm để cố định từ sau ra trước; trong trường hợp có nhiều mảnh nhỏ, đinh Kirschner thường được áp dụng Quy trình bắt đầu bằng việc cố định mắt cá sau trước, sau đó mới tiến hành cố định mắt cá trong.
Hình 2.5 Kỹ thuật cố định gãy mắt cá sau [37]
Sau khi cố định ổ gãy xương mác, cần đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đẩy xương mác ra ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân Thực hiện thử test Cotton; nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài hơn 3mm, điều này cho thấy tình trạng lỏng lẻo của khớp cổ chân doãng mộng chày mác Cần nắn chỉnh đầu dưới xương mác về khớp với diện khớp của mặt ngoài đầu dưới xương chày, sau đó cố định khớp này bằng một vít xương xốp có đường kính 3.5mm và chiều dài từ 4 đến 5cm.
Vị trí bắt vít thường nằm trên khe khớp chày sên 2 cm, với việc bắt vít xương xốp qua nẹp vít Do phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa, đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng 2mm Cần chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, đồng thời khi xiết nên để bàn chân gấp tối đa về phía mu nhằm tránh hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân.
Hình 2.6 Test đánh giá dây chằng bên ngoài
Cố định ngang khớp chày mác dưới nhằm duy trì mối quan hệ giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, giúp các dây chằng chày mác hoạt động hiệu quả Thời gian giữ vít trong quá trình điều trị là khoảng 12 tuần.
Hình 2.7 Nghiệm pháp Cotton và cố định khớp chày mác dưới [37]
+ Thì đóng vết mổ: Bơm rửa, khâu phục hồi lại dây chằng, bao khớp, cầm máu và đặt dẫn lưu kín, khâu da 2 lớp.
+ Sau mổ đặt nẹp bột cẳng bàn chân và giữ 3 – 4 tuần, kê cao chân. + Thăy băng, rút dẫn lưu sau 48h.
+ Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, kết hợp thuốc giảm đau, chống phù nề.
+ Chụp X quang kiểm tra sau mổ.
Sau khi phẫu thuật từ 5-7 ngày, khi vết mổ đã giảm đau và cổ chân bớt sưng, bệnh nhân nên bắt đầu chương trình phục hồi chức năng Chúng tôi hướng dẫn tập vận động cổ chân, bắt đầu từ các bài tập thụ động và dần chuyển sang chủ động với biên độ tăng dần Ngoài ra, cần tập vận động cho khớp gối, khớp háng và các chi không bị bất động Cường độ luyện tập sẽ tăng dần, và sau 6 tuần, bệnh nhân có thể bắt đầu tập tì đè lên chân gãy Chúng tôi khuyến cáo sử dụng nạng trong tháng đầu để đảm bảo an toàn trong quá trình tập luyện.
+ Hẹn bệnh nhân sau 3 - 4 tháng đến mổ tháo bỏ bớt vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới.
Hẹn bệnh nhân kiểm tra định kỳ sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng Việc tháo phương tiện kết hợp xương sẽ được thực hiện dựa trên kết quả liền xương.
2.6 Thu thập và xử lý số liệu
2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu:
Thực hiện ở các BN, điều trị từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2021. Quy trình nghiên cứu hồi cứu gồm các bước:
+ Lập danh sách BN theo tiêu chuẩn lựa chọn từ sổ ghi biên bản phẫu thuật và sổ thống kê BN ra vào viện.
+ Thu thập hồ sơ bệnh án, phim X quang trước mổ, sau mổ.
Thu thập thông tin liên quan đến nghiên cứu bao gồm nguyên nhân, đặc điểm tổn thương, thời điểm và cách thức phẫu thuật, cũng như diễn biến tại vết mổ và kết quả của quá trình kết xương.
+ Mời bệnh nhân đến khám lại, đánh giá kết quả xa trên lâm sàng và phim chụp X quang.
- Đối với bệnh nhân tiến cứu:
Thực hiện ở các BN, thời gian từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 1 năm 2022.
Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ để phát hiện các tổn thương kết hợp, đồng thời thực hiện chụp X quang khớp cổ chân ở hai tư thế thẳng và nghiêng, cùng với việc làm các xét nghiệm cần thiết để chuẩn bị cho ca mổ.
+ Phân loại gãy kín Dupuytren theo vị trí gãy xương mác, theo Weber. + Chỉ định phẫu thuật, chuẩn bị kế hoạch mổ.
+ Tham gia phẫu thuật và ghi chép biên bản phẫu thuật.
+ Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật.
+ Đánh giá kết quả gần.
+ Đánh giá kết quả xa.
2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu
Sau khi thu thập, thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu điều trị và cứu chữa bệnh nhân, hoàn toàn không vì lợi ích cá nhân và không gây hại cho đối tượng tham gia Đặc biệt, nghiên cứu đã nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng khoa học.
Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật.
Kế hoạch thực hiện đề tài
Bảng 2.1 Kế hoạch thực hiện đề tài
STT Nội dung Thời gian Người thực hiện
Người giám sát, kiểm tra, đánh giá
Xây dựng và bảo vệ đề cương nghiên cứu
Theo lịch nhà trường (Dự kiến tháng 6/2021)
Người giám sát, kiểm tra: Giảng viên hướng dẫn (GVHD); Đánh giá: Hội đồng khoa học nhà trường Đề cương được thông qua
Học viên Người giám sát, kiểm tra: GVHD.
Số liệu thu thập chính xác
Học viên Người giám sát, kiểm tra: GVHD.
Số liệu được xử lý chính xác
Tháng 8 - 10/2022 Học viên Người giám sát, kiểm tra: GVHD.
Hoàn thành đề tài theo kết quả NC và mục tiêu NC
Người giám sát, kiểm tra: GVHD Đánh giá: Hội đồng khoa học nhà trường
Luận văn được thông qua
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm số liệu nghiên cứu
Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2022, tại khoa Chấn thương chỉnh hình của bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, đã có nhiều bệnh nhân được phẫu thuật điều trị gãy kín Dupuytren.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
3.1.2 Nguyên nhân chấn thương và vị trí chân gãy
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương và vị trí chân gãy
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thông
Bảng 3.3: Cơ chế chấn thương
Cơ chế Số bệnh nhân Tỉ lệ %
3.1.4 Sơ cứu trước vào viện
Bảng 3.4: Sơ cứu trước vào viện
Sơ cứu trước vào viện Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng tại chỗ của gãy Dupuytren
Triệu chứng lâm sàng Tần xuất Tỷ lệ (%)
CƠ NĂNG Đau chói tại ổ gãy
Không tỳ được lên chân gãy
THỰC THỂ Sưng nề vùng cổ chân
Biến dạng cổ chân Điểm đau chói ở MCT Điểm đau chói ở MCN Điểm đau chói ở 1/3 dưới xương mác Bất lực vận động cổ chân Ngắn nửa trước bàn chân
3.1.6 Phân loại, hình thái đường gãy
Bảng 3.6: Phân loại gãy theo vị trí gãy xương mác
Không gãy mắt cá trong
Gãy mắt cá sau Dupuytren thấp
Bảng 3.7 Phân loại gãy theo Danis - Weber
Phân loại theo Danis - Weber Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Bảng 3.8: Hình thái đường gãy
3.1.7 Gãy Dupuytren với các tổn thương phối hợp khác
Bảng 3.9 Gãy Dupuytren với các tổn thương phối hợp khác
Tổn thương phối hợp Số bệnh nhân
Phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
Bảng 3.10: Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật
Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)
3.2.2 Phương pháp kết hợp xương gãy Dupuytren
Bảng 3.11: Phương pháp kết hợp xương trong gãy Dupuytren
3.2.3 Phương pháp cố định khớp chày mác dưới
Kết quả điều trị
3.3.1.1 Diễn biến tại vết mô
- Liền kỳ đầu vết mổ:
Chúng tôi đã tiến hành đánh giá kết quả kết xương sau phẫu thuật khớp cổ chân thông qua phim chụp X quang ở hai tư thế thẳng và nghiêng Kết quả cho thấy có / trường hợp đạt yêu cầu về chỉnh hình, hoàn toàn khắc phục di lệch, đảm bảo cố định vững chắc, và phương tiện kết xương được đặt đúng vị trí.
Thời gian kiểm tra kết quả xa là sau mổ trên 6 tháng.
Bảng 3.12: Kết quả xa theo triệu chứng cơ năng
Phân loại Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.13: Kết quả phục hồi biên độ vận động khớp cổ chân
Phân loại Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.14: Kết quả xa theo X quang
Phân loại Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả chung
Kết quả Cơ năng Thực thể X Quang Kết quả chung
Liên quan giữa kết quả chung và một số yếu tố
3.4.1 Kết quả chung và thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.16: Kết quả chung và thời điểm phẫu thuật
Kết quả chung Tốt Khá Trung Tổng bình Xấu
3.4.2 Kết quả chung phân loại gãy theo Danis - Weber
Bảng 3.17: Kết quả chung phân loại gãy theo Danis - Weber
Kết quả Phân loại theo Danis - Webe
3.4.3 Kết quả chung phân loại gãy theo vị trí gãy xương mác
Bảng 3.18: Kết quả chung phân loại gãy theo vị trí gãy xương mác
Kết quả chung Tốt Khá Trung Tổng bình Xấu
3.4.4 Kết quả chung và phương pháp kết xương
Bảng 3.19: Kết quả chung phương pháp KHX MCT bằng vít xốp
Kết quả phương pháp kết xương bằng vít xốp Số lượng Tỷ lệ (%)
Tốt Khá Trung bình Xấu
Bảng 3.20: Kết quả chung phương pháp KHX mác bằng nẹp vít và vít xố
Kết quả phương pháp kết xương Số lượng Tỷ lệ (%) bằng nẹp vít và vít xốp
Tốt Khá Trung bình Xấu
Bảng 3.21: Kết quả chung phương pháp cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp
Kết quả phương pháp cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp
3.4.5 Kết quả chung và tập phục hồi chức năng
Bảng 3.22: Kết quả chung và tập phục hồi chức năng
Kết quả chung Tập PHCN
Không Tại viện Tại nhà
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu
Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu
Theo mục tiêu nghiên cứu
1 Đỗ Tuấn Anh (2016) "Kết quả phẫu thuật gãy kín mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức" Luận văn thạc sĩ y học.
Bùi Trọng Danh (2008) đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren thông qua phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít và vít xốp tại bệnh viện 108 Luận văn thạc sỹ này thuộc lĩnh vực khoa học Y học, cung cấp cái nhìn sâu sắc về hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật trong điều trị tình trạng gãy xương.
Trần Trung Dũng (2004) đã thực hiện nghiên cứu về thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật đối với các trường hợp gãy - trật hở khớp cổ chân tại Bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp của tác giả đã cung cấp những thông tin quý giá về phương pháp điều trị và hiệu quả phẫu thuật trong lĩnh vực này.
4 Nguyễn Văn Hiếu (2009) "Đánh giá xa gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong tại bệnh viện 103" Luận văn thạc sỹ Y học.
5 Đỗ Xuân Hợp (1976) "Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên – chi dưới" Nhà xuất bản y học, 248–256, 363–366
6 Nguyễn Viết Huấn (2011) "Nhận xét kết quả điều trị trật hở khớp cổ chân tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức" Luận văn thạc sĩ y học.
7 Nguyễn Quang Long ((Tài liệu dịch) (1985)) "Kỹ thuật điều trị gãy xương/
8 Trịnh Văn Minh (2001) "Giải phẫu người" Đại học y Hà nội, NXB y học,
Nguyễn Hữu Ngọc (2003) đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãy xương mắt cá trong, 1/3 dưới thân xương mác thông qua phẫu thuật kết hợp xương Nghiên cứu này được công bố trong số đặc biệt của Tạp chí Y học Việt Nam vào tháng 10 năm 2003, trang 207-212 Kết quả cho thấy phương pháp phẫu thuật mang lại hiệu quả tích cực trong việc phục hồi chức năng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
10 Nguyễn Đức Phúc (2004) Gãy mắt cá, NXB Y học, 458 - 463.
11 Nguyễn Quang Quyền (Tài liệu dịch) (2001) "Atlas giải phẫu người,
Netter F.H 4th edition" Nhà xuất bản y học, 513.
13 Dương Đình Toàn, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thùy, et al (2006) "Gãy trật hở khớp cổ chân" Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc XII, số 5.
14 Nguyễn Trung Văn (2019) "Đánh gái kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul" Luận văn thạc sỹ Y học.
15 Abbas A (2013) "Open reduction and internal fixation of high fibular fractures in ankle injuries: Is it necessary? - A review of the literature".
16 Ağır İ, Tunỗer N, Kỹỗỹkdurmaz F, et al (2015) "Functional Comparison of Immediate and Late Weight Bearing after Ankle Bimalleolar Fracture Surgery" Open Orthop J, 9, 188-190.
17 Bhat S R, Garmel G M (2010) "Image diagnosis: ankle fractures and dislocations" Perm J, 14 (2), 54-55.
18 Cummings R J (2008) "Triplane ankle fracture with deltoid ligament tear and syndesmotic disruption" J Child Orthop, 2 (1), 11-14.
19 Dubin J C, Comeau D, McClelland R I, et al (2011) "Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review" J
20 Goost H, Wimmer M D, Barg A, et al (2014) "Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options" Dtsch Arztebl Int, 111 (21), 377- 388.
21 Han S M, Wu T H, Wen J X, et al (2020) "Radiographic analysis of adult ankle fractures using combined Danis-Weber and Lauge-Hansen classification systems" Sci Rep, 10 (1), 7655.
23 Hermans J J, Beumer A, de Jong T A, et al (2010) "Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach" J Anat, 217 (6), 633-645.
24 Hermans J J, Beumer A, Hop W C, et al (2012) "Tibiofibular syndesmosis in acute ankle fractures: additional value of an oblique
MR image plane" Skeletal Radiol, 41 (2), 193-202.
25 Hermans J J, Wentink N, Beumer A, et al (2012) "Correlation between radiological assessment of acute ankle fractures and syndesmotic injury on MRI" Skeletal Radiol, 41 (7), 787-801.
26 Hovis W D, Kaiser B W, Watson J T, et al (2002) "Treatment of syndesmotic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation" J Bone Joint Surg Am, 84 (1), 26-31.
27 Hunt K J (2013) "Syndesmosis injuries" Curr Rev Musculoskelet Med, 6
28 Karampinas P K, Stathopoulos I P, Vlamis J, et al (2012) "Conservative treatment of an anterior-lateral ankle dislocation without an associated fracture in a diabetic patient: a case report" Diabet Foot Ankle, 3.
29 Kiene J, Herzog J, Jürgens C, et al (2012) "Multifragmentary tibial pilon fractures: midterm results after osteosynthesis with external fixation and multiple lag screws" Open Orthop J, 6, 419-423.
30 Kosuge D D, Mahadevan D, Chandrasenan J, et al (2010) "Managing type II and type IV Lauge-Hansen supination external rotation ankle fractures: current orthopaedic practice" Ann R Coll Surg Engl, 92 (8),689-692.
32 Lee Y S, Chen S W (2009) "Lateral fixation of open AO type-B2 ankle fractures: the Knowles pin versus plate" Int Orthop, 33 (4), 1135-1139.
33 Lee Y S, Hsu T L, Huang C R, et al (2010) "Lateral fixation of AO type-
B2 ankle fractures: the Acutrak plus compression screw technique" Int
34 Leeds H C, Ehrlich M G (1984) "Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures" J Bone
35 Malek I A, Machani B, Mevcha A M, et al (2006) "Inter-observer reliability and intra-observer reproducibility of the Weber classification of ankle fractures" J Bone Joint Surg Br, 88 (9), 1204-1206.
36 Mehta S S, Rees K, Cutler L, et al (2014) "Understanding risks and complications in the management of ankle fractures" Indian J Orthop,
37 Miller A N, Carroll E A, Parker R J, et al (2010) "Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation".
38 Mohammed R, Syed S, Metikala S, et al (2011) "Evaluation of the syndesmotic-only fixation for Weber-C ankle fractures with syndesmotic injury" Indian J Orthop, 45 (5), 454-458.
39 Nasrallah K, Haim S, Einal B (2021) "Therapeutic approach to combined deltoid ligament disruption with lateral malleolus fracture: Current evidence and literature review" Orthop Rev (Pavia), 13 (1), 8987.
40 Nilsson G M, Eneroth M, Ekdahl C S (2013) "The Swedish version of
OMAS is a reliable and valid outcome measure for patients with ankle fractures" BMC Musculoskelet Disord, 14, 109. randomised controlled trial" BMC Musculoskelet Disord, 10, 118.
42 Olerud C, Molander H (1986) "Bi- and trimalleolar ankle fractures operated with nonrigid internal fixation" Clin Orthop Relat Res, (206), 253-260.
43 Ovaska M T, Mọkinen T J, Madanat R, et al (2014) "A comprehensive analysis of patients with malreduced ankle fractures undergoing re- operation" Int Orthop, 38 (1), 83-88.
44 Ozler T, Güven M, Onal A, et al (2014) "Missed isolated posterior malleolar fractures" Acta Orthop Traumatol Turc, 48 (3), 249-252.
45 Pogliacomi F, De Filippo M, Casalini D, et al (2021) "Acute syndesmotic injuries in ankle fractures: From diagnosis to treatment and current concepts" World J Orthop, 12 (5), 270-291.
46 Polzer H, Kanz K G, Prall W C, et al (2012) "Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm".
47 Ramsey P L, Hamilton W (1976) "Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift" J Bone Joint Surg Am, 58 (3), 356-357.
48 Rasi A M, Kazemian G, Omidian M M, et al (2013) "Syndesmotic
Malreduction after Ankle ORIF; Is Radiography Sufficient?" Arch
A study by Tejwani et al (2007) published in the Journal of Bone and Joint Surgery examined whether the outcomes of bimalleolar fractures are worse than those of lateral malleolar fractures accompanied by medial ligamentous injury The research, which was a randomized controlled trial, was featured in the International Orthopaedics journal, highlighting significant findings in the management of ankle fractures.
51 van den Bekerom M P (2011) "Diagnosing syndesmotic instability in ankle fractures" World J Orthop, 2 (7), 51-56.
52 Yang Y, Zhou J, Li B, et al (2013) "Operative exploration and reduction of syndesmosis in Weber type C ankle injury" Acta Ortop Bras, 21 (2), 103-108.
53 McKenna PB O s K, Burke T, (2007) "Less is more: lag screw only fixation of lateral malleolar fractures" Int Orthop 2007 Aug, 31 (4), 497-502.
54 Vijay Karande, Vivek P Nikumbha, Ashok Desai et al (2017) "Study of surgical management of malleolar fractures of ankle in adults".
International Journal of Orthopaedics Sciences 2017, 3(3), 783-787.
55 Beckenkamp P R, Lin C C, Herbert R D, et al (2011) "EXACT: EXercise or Advice after ankle fraCTure Design of a randomised controlled trial" BMC musculoskeletal disorders, 12 (1), 1-7.
56 Nilsson G, Jonsson K, Ekdahl C, et al (2007) "Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older".
Bệnh án nghiên cứu năm ……… Số NC ………
5 Địa chỉ liên lạc: Điện thoại:
8 Lý do vào viện: Giờ thứ:
1 Nguyên nhân:1.TNGT 2.TNSH 3.TNLĐ 4.TNTT 5.Khác
2 Thời gian xảy ra tai nạn: ……… giờ………/…………/………….
Bàn chân: 1 Sấp 2 Ngửa 3 Xoay trong 4 Xoay ngoài
4 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật:
1.Chưa 2 Bất động tạm thời 3.Kéo nắn bó bột 4 Bó thuốc nam
- Đau chói tại ổ gãy: 1 Có 2 Không
- Không tỳ được lên chân gãy: 1 Có 2 Không
- Sưng nề vùng cổ chân: 1 Có 2 Không
- Điểm đau chói ở 1/3 dưới xương mác: 1 Có 2 Không
- Bất lực vận động cổ chân: 1 Có 2 Không
- Ngắn nửa trước bàn chân: 1 Có 2 Không
III ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG
- Bên tổn thương: 1 Phải 2 Trái 3 Cả hai bên
+ Gãy mắt cá trong: 1 Có 2 Không
+ Không gãy mắt cá trong: 1 Có 2 Không
+ Gãy mắt cá sau: 1 Có 2 Không
+ Gãy mắt cá trong: 1 Có 2 Không
+ Không gãy mắt cá trong: 1 Có 2 Không
+ Gãy mắt cá sau: 1 Có 2 Không
- Hình thái đường gãy:
+ Gãy mắt cá ngoài: 1 Gãy ngang
+ Gãy 1/3 dưới xương mác: 1 Gãy ngang
- Các tổn thương khác kèm theo: